Exploracion Fisica Del Abdomen

SEMIOLOGÍA MÉDICA
SESIÓN N° 01: EXPLORACIÓN DE ABDOMEN

Dra. Giuliana Soriano Cabrera.
Médico especialista en Gastroenterología – Universidad
Nacional de Trujillo.
Diplomado en Gerencia de Servicios de Salud.
Giuliana Médico Asistente del Hospital Belén de Trujillo.
Docente de Semiología Médica – Facultad de Medicina
Soriano de la Universidad Privada Antenor Orrego.
Past Tesorera del Colegio Médico del Perú – Consejo
Cabrera Regional I.
Miembro de la Sociedad de Gastroenterología del Perú
– Past Secretaria de la Filial Trujillo.
Miembro de la Asociación Peruana del Estudio del
Hígado.
Experiencia profesional: 14 años.
Objetivos
Aprender cómo realizar el examen físico del
abdomen.
Distinguir los hallazgos normales de los patológicos,

cuando se examina abdomen.
Interpretar los hallazgos patológicos en el examen

físico del abdomen.
“El abdomen es como un escenario metido en una jaula carnosa,
los síntomas son los actores que, aunque son un elenco variopinto,
a menudo actúan como un arte consumado durante la mayor parte del acto
principal,
no suelen decir quien es el autor de la obra,
es a usted a quien le toca averiguarlo.
Un problema que, debo confesar,
se hace menos fácil por el hecho de que usted casi nunca ve el primer acto,
y en el momento en que llega la víctima puede estar ya medio muerta"
The Acute Abdomen in Rhyme, 5° ed. Londres, HK Lewis, 1972.

Sir Zachary Cope
"Observar, recopilar, clasificar y comunicar.
Usad vuestros cinco sentidos.
El arte de practicar la medicina sólo se aprende con la
experiencia, no es una herencia, ni puede ser revelado.
Aprended a ver, oír, palpar y oler; sabed que sólo merced
a la práctica se puede llegar a ser un experto.
Mirar, razonar, comparar y controlar. Pero primero
mirar. Dos ojos no ven igual la misma cosa, ni dos
reflejos reflejan la misma imagen. Permitid que la
palabra sea vuestra esclava, pero no vuestra dueña"
"Vivid en la clínica"
Young Pablo, Finn Bárbara C, Bruetman Julio E, Emery John D. C, Buzzi Alfredo. William Osler:
el hombre y sus descripciones. Rev. méd. Chile [Internet]. 2012 Sep [citado 2020 Mayo 18]
; 140( 9 ): 1218-1227. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
98872012000900018&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872012000900018. Dr. Sir William Osler.
Lo que examino
cuándo quiero
evaluar aparato
digestivo.
Sistema gastrointestinal
MacGilchrist, Alastair, Macleod. Exploración clínica, 8, 165-194
(no summary available)
Copyright © 2014 Copyright © 2014 Elsevier España, S.L.

Derecho Izquierdo
Cuadrante superior Cuadrante superior
Hígado Hígado, lóbulo izquierdo
Vesícula biliar Bazo
Píloro Estómago
Duodeno Páncreas: cuerpo
Hígado: Páncreas: cabeza Glándula suprarrenal izquierda
- Borde superior: 5° EIC der, en espiración completa Glándula suprarrenal derecha Riñón izquierdo: polo superior
- Borde inferior: margen costal, LMC en inspiración completa Riñón derecho: polo superior Ángulo esplénico
Ángulo hepático del colon Colon transverso: porción
Colon
Bazo: ascendente:
Bajo El abdomen
porción
las costillas
Colon transverso: porción
Colonposteriores
9-11 izquierdas, descendente: porción
a la LAM.
Cuadrante inferior se divide Cuadrante inferior
Páncreas: El Riñón
cuelloderecho: polo inferior
está situadoRiñón izquierdo: polo inferior
Ciego
la cabeza está en 4 cuadrantes
del páncreas
situada debajo y a la izquierda;
Apéndice
a la altura
Colon sigmoide
de L1;
encima y a la derecha Colon descendente: porción

Vesícula biliar: punta del 9° cartílago costal
la cola se encuentra
Ovario derecho
o en 9 regiones.
Colon ascendente: porción Ovario izquierdo
Trompa de Falopio izquierda
(Intersección del plano vertical lateral derecho y el margen Trompa de Falopio derecha Uréter izquierdo
costal). Riñones: Polo superior situado en la profundidad de la 12.ª
Uréter derecho Cordón espermático izquierdo
costilla en la parte posterior, a 7 cm de la línea media; el derecho
Cordón espermático derecho Útero (si está aumentado de
está 2-3 cm Útero
más bajo que el izquierdo
(si está ↑ de tamaño) tamaño)
Vejiga (si está aumentada de Vejiga (si está aumentada de
tamaño) tamaño)
Reynolds, James C., MD, Netter Collection of Medical Illustrations: Digestive
System: Part I - The Upper Digestive Tract, The, Section 1, 1-67
(no summary available)
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Examinamos el abdomen en el siguiente orden:
inspección,
auscultación,
percusión
y palpación (superficial y profunda).
INSPECCIÓN
Empezamos con la INSPECCIÓN del abdomen
Forma
Contorno
Simetría
Color
Lesiones.
Abdomen
Swartz, Mark H., md, facp, Tratado de semiología, Capítulo 14, 437-477
Técnica para la inspección del abdomen.
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Buscamosdistensión de todo el abdomen
AT
ATAL CANCER
LUID
ECES
LATUS
ETUS
Distensión
generalizada +
Ombligo
invertido Distensión
inferior
• Obesidad
• Gestación
• Gas
D.G. + Ombligo • Mioma
evertido • Tumor uterino u
ovárico
• Ascitis
• Retención vesical
• Tumor
• Hernia umbilical Distensión
superior
Escafoideo • Carcinomatosis
• Quiste pancreático
• Malnutrición
• Dilatación gástrica
The Abdomen
Mangione, Salvatore, MD, Physical Diagnosis Secrets, Chapter 15, 445-487 aguda
A, Visible peristalsis. Peristaltic waves in the stomach or small bowel sometimes can be seen in the upper abdomen. They usually appear as oblique ridges in the wall that begin near the
left upper quadrant and gradually move downward and rightward...
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Obesidad
Valoración del estado nutricional 1

Paciente con síndrome de Prader-Willi.

Exploración física general
Douglas, Graham, Macleod. Exploración clínica, 3, 41-62
Obesidad abdominal y obesidad generalizada. (A) Obesidad abdominal (forma de manzana). (B) Obesidad generalizada en la que el depósito de grasa se produce principalmente en las
caderas y en los muslos (forma de pera).

Ascitis
Distensión abdominal por ascitis.

Ascitis
Abdomen
Ascitis.

Ascitis secundaria a un
carcinoma metastásico
de la mama, así como
una hernia umbilical.
Distensión del
colon
The Abdomen
Mangione, Salvatore, MD, Physical Diagnosis Secrets, Chapter 15, 445-487
The appearance of moderate distention of the large gut. (From Silen W: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 19th ed. New York, Oxford University Press, 1996, with permission.)

“Obstrucción del
ileon distal”
The Abdomen
The ladder pattern of abdominal distention dictating obstruction of the lower ileum. (From Silen W: Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 19th ed. New York, Oxford University
Press, 1996, with permission.)

En “arco de Cupido”
Contornos
abdominales
laterales
The Abdomen
Lateral abdominal contours. A, Cupid's bow of pancreatitis. B, Fat. C, Bladder distention. (Adapted from Sapira J: The Art and Science of Bedside Diagnosis. Baltimore, Williams & Wilkins,
1990.)

Buscamos “prominencias localizadas”
Hernias
Lipomas
Diástasis de rectos
Tumores
Diástasis de
rectos
The Abdomen

Peristaltismo
visible
The Abdomen

Buscamos cambios en el color
Hematoma en los flancos
(signo de Grey-Turner).
Hematoma periumbilical
(signo de Cullen).
Pancreatitis aguda. (A) Hematoma en los flancos (signo de Grey-Turner). (B) Hematoma alrededor del ombligo (signo de Cullen).

Estrías
Abdomen
Estrías abdominales.

Buscamos circulación venosa colateral
Patrones
venosos Normal Hipertensión
portal
Obstrucción
De la v. cava
abdominales inf
The Abdomen
Abdominal venous patterns. A, Expected. B, Portal hypertension. C, Inferior vena cava obstruction. (From Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW: Mosby's Guide to Physical
Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995.)

El flujo sanguíneo se produce en la dirección del flujo más rápido.
Se libera la presión de
El examinador presiona
Los dedos índices se uno de los extremos del Se repite el
la sangre de las venas
separan deslizándose, segmento para observar procedimiento desde el
con sus dedos índices
ordeñando la sangre el tiempo de relleno otro lado.
en oposición
desde esta dirección.
The Abdomen
Testing direction of blood flow in superficial veins. The examiner presses the blood from the veins with his or her index fingers in apposition (1). The index fingers are slid apart, milking the
blood from the intervening segment of vein (2). The ...

Hipertensión portal
intrahepática
Abdomen
Estrías abdominales.

Buscamos
cicatrices
quirúrgicas.
¿Trauma , cirugía?/
Adherencias→ obstrucción!
Abdomen
Swartz, Mark H., md, facp, Tratado de semiología, Capítulo 14, 437-477 Sistema gastrointestinal
Lugares de cicatrices quirúrgicas frecuentes.
Algunas incisiones abdominales. Las incisiones de la línea media y oblicuas evitan el daño de la
Copyright © 2015 Copyright © 2015 Elsevier España, S.L.U. inervación de la musculatura abdominal y el desarrollo posterior de hernias incisionales. Sin
embargo, estas incisiones han sido ampliamente sustituid...

Buscamos
estomas
quirúrgicos.
Ileostomía
Colostomía
Colostomía

Hallazgos normales
El abdomen suele ser plano o ligeramente escafoideo y simétrico.

En reposo la respiración es principalmente diafragmática;
la pared abdominal se mueve hacia fuera y
el hígado, el bazo y los riñones se mueven hacia abajo durante la inspiración.
El ombligo suele estar invertido.
Abdomen

AUSCULTACIÓN
Se debe auscultar de la siguiente forma …
Coloque el diafragma del estetoscopio a la
AORTA:
derecha del ombligo y no lo mueva.
Escuche 2 min encima del
ombligo
A. RENAL:
2-3 cm por HÍGADO
encima y lateral
al ombligo
EL CHAPOTEO
Paciente en decúbito supino
El diafragma sirve para auscultar ruidos hidroaéreos.
Tintineo
Aumentados:
agudo: gastroenteritis, inicio de
obstrucción. obstrucción intestinal.
5-35/min
Borborigmos
NO hay hallazgos patognomónicos. Disminuidos (0/1 min):

No es útil si el resto del examen físico es íleo adinámico, peritonitis.
normal. Ausentes (0/5 min): mal
El contexto clínico es importante. pronóstico.
La campana sirve para auscultar soplos.
Aórtico
Arteria renal
Iliaca/femoral
Fricción del hígado.
La técnica de «chapoteo de
sucusión» sirve para valorar
la distensión de las vísceras
abdominales.
Abdomen

Hallazgos normales
Los sonidos intestinales son ruidos de gorgoteo provocados por la actividad peristáltica
normal del intestino.
Normalmente se oyen cada 5-10 segundos, pero la frecuencia varía.
Abdomen

PERCUSIÓN
Anatomía superficial. (A) Marcas superficiales de vísceras abdominales no pertenecientes al tracto alimentario. (B) Marcas
superficiales del tracto alimentario.

PERCUSIÓN
Esta es la trayectoria
de la percusión
abdominal
Abdomen

¿Cómo percutimos el hígado?
4-8 cm
6-12cm http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/images/Exame
nAbdomen3.jpg
Abdomen

La prueba de la matidez desplazable es útil para evaluar ascitis.
Sensibilidad del 83-88%

Especificidad del 56%.
Abdomen

Otra prueba para evaluar ascitis es la
“oleada líquida”.
Especificidad del 82-92%.
Falso + Falso -
Ascitis leve/mod
Abdomen

Signo del charco (en desuso)
The Abdomen
Patient positioning for eliciting the puddle sign. (From Dioguardi N, Sanna GP: Moderni Aspetti di Semeiotica Medica. Milan, Societa Editrice Universo, 1975.)

Características de los signos físicos (datos
combinados) para la detección de la ascitis *
Sensibilidad Especificidad
Signo físico % Intervalo % Intervalo CV+ CV−
Flancos protuberantes 81 69-93 59 50-68 2,0 0,3
Matidez en el flanco 84 80-94 59 47-71 2,0 0,3
Matidez cambiante 86 64-90 72 63-81 2,7 0,3
Oleada líquida prominente 62 47-77 90 84-96 6,0 0,4
CV + , Cociente de verosimilitud positivo; CV − , cociente de verosimilitud negativo.

* Intervalo de confianza del 95%; datos combinados de Cummings y cols. (1985), Simel y cols. (1988), Cattau y cols. (1982) y Williams y Simel (1992) .
.
Lateral: Línea medio axilar izquierda
Superior: 6ª costilla izquierda

El Espacio de Traube es
un área triangular
The Abdomen
Percussion of the spleen. A, Nixon's method ( see text). B, Castell's method. The examiner percusses at the intersection of the left anterior axillary line and ninth intercostal space
(marked). The lower diagonal line points to the normal spleen. ...

Hallazgos normales
El hígado normal es identificado como una zona de matidez

a la percusión sobre el tórax anterior derecho entre la
quinta costilla y el margen costal.
El bazo normal se identifica como una zona de matidez a la
percusión posterior a la línea axilar media izquierda debajo
de las costillas 9-11.
Abdomen
*Otros: tumor gástrico o pancreático que transmite la pulsación aórtica Swartz, Mark H., md, facp, Tratado de semiología, Capítulo 14, 437-477
subyacente o un aneurisma aórtico. Técnica para la inspección del abdomen.

PALPACIÓN
Masas palpables fisiológicas, no patológicas.

Dolor abdominal. La percepción del dolor visceral está localizada en la región epigástrica, umbilical o suprapúbica, de acuerdo con el origen embriológico del órgano afectado.

Palpación Palpación Palpación Palpación Palpación
superficial profunda del hígado del bazo del riñón
Manos templadas.
Mesa de exploración
¿Dónde le duele?
P: Brazos a lo largo del cuerpo.
Dr: Mano derecha.
Cara del paciente.
Palpación superficial: lejos del dolor.
Palpar zonas por turnos
Tono de la musculatura abdominal.
Características de la “masa”
Paciente debe elevar su cabeza.
¿Organomegalia o está separada de los órganos? Abdomen

La palpación superficial se utiliza para detectar
zonas de hipersensibilidad dolorosa
y zonas de espasmo o resistencia muscular.
Abdomen

La palpación profunda se utiliza para evaluar
Abdomen
órganos intraabdominales,
y masas anómalas.
PALPACIÓN SIMPLE O
MONOMANUAL
Hígado de consistencia
blanda y elástica
Borde hepático romo
Superficie lisa
Indoloro
• Cuántos centímetros se proyecta
por debajo del reborde costal
Mangione, Salvatore, MD, Physical Diagnosis Secrets,•Chapter
The Abdomen
Lóbulo
15, 445-487izquierdo
Palpating the liver. A, Fingers are extended, with tips•on the

Lóbulo de Riedel
right midclavicular line below the level of liver tenderness and pointing toward the head. B, Alternative method with fingers
parallel to the costal margin. C, Palpating the liver with...

Abdomen

The Abdomen
Palpating the liver. A, Fingers are extended, with tips on the right midclavicular line below the level of liver tenderness and pointing toward the head. B, Alternative method with fingers

PALPACIÓN BIMANUAL DE MATHIEU
(DE GANCHO o DE ENGANCHE)
The Abdomen
Palpating the liver. A, Fingers are extended, with tips on the right midclavicular line below the level of liver tenderness and pointing toward the head. B, Alternative method with fingers
Abdomen

Otras técnicas para palpar el hígado
• PALPACIÓN BIMANUAL DE GLENARD (PULGAR)
• PALPACIÓN BIMANUAL DE GILBERT
• PALPACIÓN BIMANUAL DE CHAUFFARD (PELOTEO).
• PALPACIÓN DE DEVOTO
Cuando el hígado está aumentado de tamaño
pero es difícil determinar su borde real,
puede ser útil realizar la prueba de escarificación
o “del arañazo”.
The Abdomen
Scratch technique for auscultating the liver. With the stethoscope over the liver, lightly scratch the
abdominal surface, moving toward the liver. The sound will be intensified over the liver. (From Seidel
Abdomen HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW: Mosby...
Buscar sensibilidad dolorosa
Abdomen

• Borde es más cortante
Cirrosis hepática
• Consistencia es más dura
• Grande
Hígado tumoral • Firme
• Nodular.
Insuficiencia • Borde redondo, blando y podría ser

cardiaca algo sensible a la palpación
• Borde inferior blando y doloroso a

Hepatitis aguda
la palpación.
• Lengüeta del lóbulo derecho del

Lóbulo de Riedel hígado que desciende hasta al
cresta ilíaca (variante normal).
La palpación del bazo es más difícil que la del hígado.
Abdomen

Decúbito lateral derecho: el efecto de la gravedad hace
descender al bazo en dirección anterior e inferior hasta una
posición más favorable para la palpación.
Abdomen

Esplenomegalia severa
Abdomen

¿Estoy palpando el bazo o el riñón izquierdo?
“Masa” LISA y de forma regular. Borde más afilado Los riñones poliquísticos son “masas” bilaterales IRREGULARES
Con la inspiración: se desplaza en Con la inspiración: se desplaza en la

sentidos superficial y diagonal profundidad y verticalmente.
RIÑON
SE PUEDE PALPAR POR DEBAJO de la “masa” BAZO IZQ
NO se puede palpar por debajo de la “masa”
MUESCA palpable en la superficie medial No muesca palpable en la superficie medial
No pueden haber masas bilaterales palpables Pueden haber “MASAS” BILATERALES PALPABLES
MATE A VECES: RESONANTE
A VECES SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DE LA LÍNEA MEDIA *No se extiende más allá de la línea media
Linfoma
Enfermedades mieloproliferativas
Cirrosis con hipertensión portal
Amiloidosis, sarcoidosis, enf. con almacenamiento de glucógeno
Hígado no palpable: Cirrosis
HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA
Hepatitis
Cirrosis
Ictericia obstructiva
Ictericia obstructiva
Tumores
Cirrosis: CBP, hemocromatosis, etc.
Patrones de agrandamiento progresivo del hígado y el bazo. (A) Dirección del agrandamiento del hígado. (B) Dirección del agrandamiento del bazo. El bazo se mueve hacia abajo y hacia la
línea media durante la inspiración.

Manifestaciones de la enfermedad hepática crónica.

Causas de tumefacción palpable en la ingle
• Hernia inguinal: indirecta y directa
• Hernia femoral
• Ganglio(s) linfático(s)
• Variz safena (una varicosidad de la vena safena larga)
• Nódulos cutáneos y subcutáneos; por ejemplo, lipoma, quiste
sebáceo
• Hidrocele del cordón espermático
• Testículo no descendido
• Aneurisma femoral
Alteraciones palpables en el abdomen.

Hallazgos normales
Una masa pulsátil palpable en el abdomen superior puede

ser una pulsación aórtica normal en un individuo delgado*.
Abdomen
*Otros: tumor gástrico o pancreático que transmite la pulsación aórtica
subyacente o un aneurisma aórtico.
Colecistitis aguda Apendicitis aguda
Sensibilidad 50-97% Sensibilidad 20-70%
Especificidad 50-80% Especificidad 40-96%
Mc
Murphy Rovsing Aaron
Burney
Blumberg Markle Ballance Dance
Romerg Grey
Cullen
Howship Turner
Signo del psoas positivo
Apendicitis retroileal,
Abdomen absceso del iliopsoas,

absceso perirrenal
Signo del obturador positivo
Abdomen

Hay maniobras y factores que calman el dolor
abdominal
Maniobra Órgano afectado Ejemplo clínico
Eructos Estómago Distensión gástrica
Comidas Estómago, duodeno Úlcera péptica
Vómitos Estómago, duodeno Obstrucción pilórica
Inclinación hacia delante Estructuras Cáncer de páncreas
retroperitoneales Pancreatitis
Flexión de las rodillas Peritoneo Peritonitis
Flexión del muslo derecho Músculo psoas derecho Apendicitis
Flexión del muslo izquierdo Músculo psoas izquierdo Diverticulitis
Swartz MH. Abdomen. En: Swartz. Tratado de semiología ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA. 7ª ed. New York: ElSevier; 2015.
Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-B9788490227954000149
Modelo de registro normal del examen
abdominal normal
Inspección: abdomen plano (excavado), simétrico, con musculatura bien desarrollada. No
hay zonas de pulsación ni de peristaltismo visible. Piel intacta, sin lesiones.
Auscultación: ruidos hidroaéreos activos, audibles, 15 - 20/minuto, en todos los
cuadrantes. No ruidos vasculares.
Percusión: timpánico sobre el epigastrio y resonante en el resto del abdomen. Altura
hepática (LMC D): 12 (10) cm.
Palpación: En la inspiración, el borde hepático se palpa (a dos traveses de dedo por debajo
del reborde costal derecho) romo, firme, liso, indoloro. El vértice del bazo se palpa por
debajo del borde costal izquierdo (o no se palpa el bazo, o no esplenomegalia).
Musculatura blanda y relajada a la palpación superficial (sin signos de defensa, rigidez ni
hipersensibilidad dolorosa). No masas ni áreas de dolor a la palpación profunda.
Conclusiones
• El examinador debe tener las manos limpias y tibias, con uñas cortas.
• Preguntar al paciente si se siente cómodo, si ha orinado. Colocarlo en
decúbito dorsal, con las rodillas dobladas. Usar almohada.
1. Observar: forma, contornos, color, cicatrices, etc.
2. Auscultar el abdomen: RHA (diafragma), soplos (campana).
3. Percutir el abdomen: hígado, bazo.
4. Palpar los 4 cuadrantes: superficial y profunda.
5. Registrar los hallazgos.
Referencias bibliográficas
• Mangione S. The abdomen. En: Physical Diagnosis Secrets. 2ª edition.
Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 445-487. [citado 16 may 2020]. Available from:
https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9780323034678100158?scrollTo=%23f0150
• Swartz MH: Abdomen. En: Swartz MH. Textbook of physical diagnosis, history, and
examination. 7ª edition. Philadelphia: Elsevier; 2015. p. 437-477. [cited 17 may
2020]. Available from: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9788490227954000149
• Alastair MacGilchrist, John Iredale y Rowan Parks. Sistema gastrointestinal. En:
Macleod. Exploración clínica. 13ª edition. ElSevier; 2014. p. 165-194. [cited 18
may 2020]. Available from: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9788490225424000084
“Buscad y hallaréis”
Mateo 7:7

Exploracion Fisica Del Abdomen

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SEMIOLOGÍA MÉDICA

SESIÓN N° 01: EXPLORACIÓN DE ABDOMEN

Distinguir los hallazgos normales de los patológicos,

Interpretar los hallazgos patológicos en el examen

The Acute Abdomen in Rhyme, 5° ed. Londres, HK Lewis, 1972.

(no summary available)

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encima y a la derecha Colon descendente: porción

Técnica para la inspección del abdomen.

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Valoración del estado nutricional 1

Paciente con síndrome de Prader-Willi.

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Distensión abdominal por ascitis.

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El abdomen suele ser plano o ligeramente escafoideo y simétrico.

Técnica para la inspección del abdomen.

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NO hay hallazgos patognomónicos. Disminuidos (0/1 min):

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Técnica para la inspección del abdomen.

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Sensibilidad del 83-88%

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Especificidad del 82-92%.

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Matidez en el flanco 84 80-94 59 47-71 2,0 0,3

Matidez cambiante 86 64-90 72 63-81 2,7 0,3

Oleada líquida prominente 62 47-77 90 84-96 6,0 0,4

CV + , Cociente de verosimilitud positivo; CV − , cociente de verosimilitud negativo.

Superior: 6ª costilla izquierda

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El hígado normal es identificado como una zona de matidez

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Masas palpables fisiológicas, no patológicas.

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Palpating the liver. A, Fingers are extended, with tips•on the

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