Ictericia Neonatal

Dr. José L. Castro.

Neurólogo infantil.
 Introducción
⚫ Aproximadamente el 90 % de los RN tienen BT
sérica mayor que los adultos.

⚫ 2/3 de RNAT y 100 % de RNPT presentan ictericia

clínica (BT: 5mg/dl).

⚫ En el recién nacido aparece ictericia cuando la

bilirrubina sérica sobrepasa los 6 a 7 mg/dl.
 Definición:
⚫ Coloración amarilla de piel y
mucosas, de grado variable en las
primeras dos semanas de vida.

⚫ Determinada por concentración

elevada de bilirrubina en su fracción
indirecta.
 Metabolismo
⚫ Bilirrubina
– Producto final de la degradación del “hem”
– Insoluble en plasma.
– Requiere unión con albúmina.
– Después de conjugarse en el hígado se excreta en
la bilis.
– Producción 6-8 mg/kg/día.
– A los 14 días disminuye a niveles del adulto.
 Catabolismo de los eritrocitos
(SRE) = 75% factor hem (Hematopoyesis inefectiva) = 25% factor hem

Hemo oxigenasa Biliverdina reductasa

Biliverdina + CO
Bilirrubina indirecta, no conjugada libre
(liposoluble)

Albúmina sérica

Bilirrubina indirecta, no conjugada unida a la albúmina

Hígado
Ligandinas X – Y
Glucuronil transferasa
Glucurónido de bilirrubina,
Bilirrubina directa o conjugada (hidrosoluble)

Canaliculos biliares -intestino

Circulación enterohepática Eliminación,

(B-glucuronidasa) Urobilinogeno bilirrubina fecal
Clasificación
⚫ Ictericia Fisiológica

⚫ Ictericia por Leche Materna

⚫ Ictericia NO Fisiológica (patológica)

⚫ Ictericia Prolongada (duración mayor

de 7 días)
Ictericia no Fisiológica
⚫ Aumento de la carga de bilirrubina

⚫ Disminución de la depuración de bilirrubina

⚫ Formas Mixtas de ictericia

 Ictericia Fisiológica
Se divide en dos fases:
⚫ Fase I: incluye los primeros 5 días de vida, por aproximadamente 3 a 4
días, prematuros 6 a 7 días.

⚫ Fase II: niveles de bilirrubinas estables pero elevados, durante 2 semanas.

Ictericia Fisiológica
⚫ Aumento gradual de Bilirrubina Total e Indirecta > 2mg/dl en la primera
semana de vida.
⚫ Ictericia comienza en RNAT: 24- 72 horas y RNPT: 3 – 5 días.
⚫ Niveles: < 13 mg/dl con leche de formula y < 16 mg/dl con LME.
⚫ Duración PAEG: < 10 días. BPEG: 15 días.
⚫ Descartar signos clínicos que sugieran hemolisis.
 Criterios que descartan Ictericia fisiológica
⚫ Ictericia clínica en las primera 24 horas de vida.
⚫ Aumento en la concentración de bilirrubina sérica total en mas 5 mg/dl por
día.
⚫ Concentración de bilirrubina sérica total superior 12,9 mg/dl en RN
atermino o 15 mg/dl en RN pretermino.
⚫ Concentraciones bilirrubina sérica directa 1,5 a 2 mg/dl.
⚫ Ictericia que persiste por mas 1 semana en RN atérmino y 2 semanas en
pretermino.
Mecanismos Responsables
⚫ Vida media mas corta del eritrocito (30% > adulto).

⚫ Insuficiencia del complejo enzimático conjugatorio.

⚫ Mayor actividad de la circulación y derivación enterohepática.

⚫ Insuficiencia de las proteínas transportadoras intracelulares.

Ictericia Prolongada
Toda ictericia > 1 semana es patológica y debe estudiarse.
Causas mas frecuentes:
⚫ Prolongación de ictericia precoz por isoinmunización de grupo o Rh.
⚫ Prolongación de ictericia precoz por infección prenatal.
⚫ Ictericia por leche materna.
⚫ Sangre extravasada (cefalohematoma)
Causas menos frecuentes
⚫ Cuadros congénitos de
Obstrucción intestinal
⚫ Hipotiroidismo
⚫ Síndrome de Down
⚫ Estenosis hipertrófica del píloro.
⚫ Deficiencia de Glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa.
⚫ Atresia de vías biliares
⚫ Hepatitis B
⚫ Síndrome de Bilis espesa
⚫ Prematurez
⚫ Alimentación parenteral en
prematuros
Mucho menos frecuentes
⚫ Galactosemia.
⚫ Síndrome de Crigler Najjar.
⚫ Síndrome de Gilbert.
⚫ Deficiencia de α1 – antitripsina.
⚫ Pancreas anular.
Ictericia por Leche Materna
Ictericia por leche materna
Ictericia fisiológica
en niños a termino Comienzo Comienzo
temprano tardío
Edad de comienzo 1 – 3 día 3 – 4 día 4 – 5 día

Edad de nivel máx 3 – 4 día 4 – 5 día 10 – 15 día

Nivel Maximo 6 – 12 mg/dl 12 – 20 mg/dl 10 – 30 mg/dl

Edad de 1.5 – 2 semanas - 3 – 12 semanas
Normalizar
Incidencia 50 % 25 % 2 – 30 %
Hipótesis de Ictericia por leche materna
⚫ Metabolismo de la progesterona.
⚫ Ácidos grasos insaturados compiten con la proteína
transportadora Z.
⚫ Ácidos grasos insaturados inhiben la UDPG-T

⚫ Leche materna favorece la circulación enterohepática de

bilirrubina.
 Manejo
⚫ Prevención: estimular LME en mayor frecuencia (#
veces/día).

⚫ Suspender temporalmente por 48 horas: BT en

RNAT: >18mg/dl y RNPT: >15 mg/dl.

⚫ Alternar la alimentación con LM y leche de formula.

La disminución dramática de niveles de BT es

diagnostico.
 Ictericia NO Fisiológica
⚫ Ictericia de aparición <36 horas y < 24 HORAS.

⚫ Bilirrubina Sérica: RNAT > 13 mg/dl y RNPT: >15 mg/dl.

⚫ Bilirrubina Sérica: aumento > 5 mg/dl/día.

⚫ Ictericia persistente: RNAT: > 10 días y RNPT: >15 días.

⚫ Bilirrubina Directa >1.5 – 2 mg/dl o mas del 20% de la BT.

 Aumento de la Producción
• Incompatibilidad de sangre materno fetal: Policitemia:
- Rh, ABO y otros - Transfusión materno-fetal y feto-fetal
- Pinzamiento Tardío del Cordón
• Esferocitosis Hereditaria. - RN de BPEG
- Anemias hemolíticas no esferociticas: Deficiencias
de glucosa GPD y fármacos • Sangre deglutida.
- Deficiencia de piruvato quinasa
- Alfa – talasemia
• Aumento del circuito enterohepatico:
- Beta y Gamma talasemia
- Hemolisis inducida por Vitamina K3
obstrucciones intestinales, estenosis pilórica,
íleo meconial.

• Sepsis •Hijo de madre diabética

• Extravasación de sangre; petequias; hematomas;
hemorragia pulmonar, cerebral u oculta
Disminución de la Depuración
• Errores innatos del metabolismo.
• Ictericia familiar no hemolítica tipos I y II y Síndrome de Gilbert.
• Galactosemia, Tirosinemia, Hipermetioninemia. (BD)

• Drogas y hormonas
•Hipotiroidismo
•Síndrome de Lucey – Driscoll
•Ictericia por Leche Materna
 Mecanismos Mixtos

⚫ Sepsis
⚫ Infecciones Intrauterinas
⚫ TORCH
Toxicidad de la Bilirrubina
Kernicterus/ encefalopatía hiperbilirrubinemica. .
Kern: núcleo - Icterus: amarillo
⚫ Rechazo del alimento.
20 mg/dl
⚫ Letargo.
⚫ Succión débil.
⚫ Llanto agudo.
⚫ Hipotonía.
⚫ Irritabilidad.
⚫ Opistótonos.
⚫ Convulsiones
Secuelas
Neurológicas severas:
⚫ Parálisis Cerebral.
⚫ Sordera.
⚫ Retardo mental.

Leves
⚫ Disfunción cognoscitiva leve.
⚫ Hiperquinesia.
⚫ Trastornos del aprendizaje.
 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

⚫ La EHP es consecuencia de la incompatibilidad eritrocitaria

feto-materna que ocasionaría Ac. Maternos con efecto sobre los
hematíes fetales produciendo anemia hemolítica.
 EHP:Condiciones
⚫ Ac.maternos IgG circulantes.

⚫ Que pasen a la circulación fetal.

⚫ Hematíes fetales con Ag.correspondiente.

⚫ Desarrollo de éstos Ag.prenatalmente.

 EPH: Etiología

⚫ Incompatibilidad Rh(D): 90-95%

⚫ Tipo C,c,E,e,Kell: 7-10%

⚫ Otros:ABO,Duffy,Kidd
 EPH:Etiología(Inmunización anti-D)
⚫ Madre Rh D (-) e hijo Rh D (+)

⚫ Puede ocurrir por:

⚫ Transfusión de sangre Rh D(+) a la madre.
⚫ Hemorragia fetomaterna durante la gestación.
⚫ Aborto espontáneo o provocado.
⚫ Embarazo molar (mola embrionada)
 EPH:Etiología(Inmunización anti-D)
⚫ Embarazo ectópico
⚫ Amenaza de aborto(muy raro)
⚫ Biopsia corial
⚫ Amniocentesis,cordocentesis
⚫ Muerte fetal en 2ºy 3º trimestre
⚫ Traumatismo abdominal
 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RN
Patogenia
Exposición materna
▪ Transfusión de sangre incompatible
▪ Transfusión fetomaterna
▪ Amniocentesis
▪ Aborto.
Producción de Anticuerpos
▪ IgG
▪ IgM

Paso de Anticuerpos por la placenta

 Diagnostico.

Coombs directo
(RN)

Coombs indirecto
(madre)
 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA RN

Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales

Hemólisis

Anemia Ictericia

Eritroblastosis
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N. CLÍNICA
Ictericia---Kernicterus
Anemia
Hydrops fetalis
Anemia tardía
Hepatoesplenomegalia
Hemorragias
Trombocitopenia
Daño anóxico capilar
CID
Defecto de síntesis de factores de coagulación
Ante un RN Icterico
⚫ ¿ Cuan ictérico esta el
RN?
⚫ ¿ Es o no fisiológica esta
ictericia?
⚫ ¿ Cual es su etiología?

⚫ ¿ Requiere tratamiento?
¿Que RN requiere evaluación diagnostica?
⚫ Ictericia en primeras 24 horas de vida.
⚫ Aumento de la bilirrubina serica: > 5 mg/dl/día.
⚫ Bilirrubina sérica: > 12mg/dl y > 15 mg/dl con LME.
⚫ Todo RNPT con bilirrubina sérica: > 15 mg/dl.
⚫ Todo los niños en que se emplee fototerapia.
⚫ Bilirrubina Directa: > 2mg/dl o mayor del 20% de la total.
⚫ Ictericia clínica en RNAT: > 1 semana y RNPT: > 2 semanas
Historia Clínica.
⚫ Antecedentes prenatales y
obstétricos.
⚫ Familiares: Anemias
⚫ Raciales.
⚫ Aparición de la ictericia.
⚫ Ingesta de LME.
⚫ Intolerancia a la vía oral.
⚫ EXAMEN FISICO
- Peso y Talla
- Hepatoesplenomegalia
- Piel: palidez
- Cefalohematomas
- ICTERICIA.
Valoración Clínica
⚫ Ictericia grado I: tinte amarillento discreto en piel, no compromete plantas ni
palmas, puede haber coloración amarilla en escleras y mucosas. BT: < 10
mg/dl.

⚫ Ictericia grado II: tinte amarillo mas intenso, las palmas y las plantas se
encuentran rosadas, a la presión se observan amarillas, escleras y mucosas mas
amarillas. BT: < 15 mg/dl.

⚫ Ictericia grado III: tinte amarillo muy intenso en escleras, piel y mucosas,
plantas y palmas amarillas sin hacer presión. BT: > 15 mg/dl
Zonas de Kramer
Zona I: Cabeza y Cuello. (4-7)
Zona II: Tronco hasta el ombligo. (5-8,5)
Zona III: Hemiabdomen inferior, coxis
hasta rodillas. (6-11,5)
Zona IV: Incluye MsSs hasta la muñeca y
piernas hasta el tobillo. (9-17)
Zona V: Manos y pies. (>15)
HIPERBILIRRUBINEMIA DEL PREMATURO SANO Y
ENFERMO
HIPERBILIRRUBINEMIA DEL RNAT SANO
EDAD (HORAS) FOTOTERAPIA (mg/dl) EXANGUINO
TRANSFUSION (mg/dl)

0 – 24 10-12 20
25- 48 12- 15 20 - 25
49- 72 15- 18 25 - 30
≥72 18 - 20 25 - 30
 HIPERBILIRRUBINEMIA DEL RNAT
ENFERMO
EDAD (HORAS) FOTOTERAPIA (mg/dl) EXANGUINO
TRANSFUSION (mg/dl)

0 – 24 7- 10 18
25- 48 10-12 20
49- 72 12- 15 20
≥72 12- 15 20
Laboratorios
⚫ Bilirrubina Total y Fraccionada.
⚫ Hemoclasificación del RN.
⚫ Hemoclasificación de madre y padre.
⚫ Prueba de Coombs directa en el RN.
⚫ Hemoglobina y Hematocrito.
⚫ Frotis de sangre periférica: morfología eritrocitaria y recuento de
reticulocitos.
Tratamiento
3 mecanismos:
⚫ Eliminación de la bilirrubina por vías alternas de excreción. (fototerapia).

⚫ Remoción mecánica de la bilirrubina y anticuerpos. (exanguinotransfusión).

⚫ Aceleración de la eliminación por vía fisiológica. (inductores enzimáticos).

Luminoterapia o fototerapia
Reacción fotoquimica productos no tóxicos.

⚫ Fotooxidación: productos incoloros pequeños

excretados por la orina.

⚫ Fotoisomerización: conversión por la luz en una

molécula con diferentes propiedades fisicoquimicas.
 Efectos adversos
Anomalía Mecanismo Propuesto
Diarrea Secreción intestinal aumentada por bilirrubina y Ac. Biliares

Eritema Cutáneo Lesión de los mastocitos cutáneos con liberación de histamina

Aumento pérdidas insensibles Aumento del flujo sanguíneo cutáneo.

Sx del Bebe Bronceado Reducción de la excreción hepática de fotoproductos de Bil.

Quemaduras cutáneas Exposición excesiva a emisiones de ondas cortas de lámparas

¿Intolerancia a la Lactosa? ¿Lesión de la mucosa del epitelio intestinal?

Hipocalcemia Concentración baja de melatonina

Daño retiniano Perdida de conos y bastones
Apneas Compresión ocular u obstrucción nasal por el parche ocular

Distensión abdominal
 Recomendaciones Generales
⚫ Exponer toda la piel: cubrir
gónadas.
⚫ Ocluir los ojos.
⚫ Cambio de posición c/4 h.
⚫ Control de BT y F c/12-24 h
⚫ Curva térmica c/6 h.
⚫ No utilizar fototerapia en RN
con enfermedad hepática o
ictericia obst.
⚫ Incubadora: ubicar tubos de
8-10 cm para evitar
sobrecalentamientos.
Exanguinotransfusión
Indicaciones:
⚫ Isoinmunización Rh con prueba de coombs positiva, bilirrubina de cordón >
4mg/dl y Hb <13 gr%.

⚫ Enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh cuando bilirrubina

aumenta > 0.5 mg/h.

⚫ Otras indicaciones: eritroblastosis grave, guía AAP.

 Aceleración de Eliminación
⚫ Fenobarbital: inductor enzimático aumenta la conjugación y excreción de
bilirrubina. (5 mg/kg/día) x 5 días.

⚫ Protorpofirinas: inhibidores de la enzima hem-oxigenasa que han demostrado

buenos resultados en estudios(No FDA).

⚫ Gammaglobulina: reducen los niveles de Bilirrubina en RN con enfermedad

hemolítica por incompatibilidad ABO y Rh. (o.5 – 1 gr) en 2 horas.
Otros
⚫ Albumina: Fija la bilirrubina indirecta libre. Está indicada antes si existe
hipoalbuminemia.(1 g/kg)

⚫ Laxantes: Actúan impidiendo la nueva absorción de bilirrubina al interferir

el círculo enterohepático. . Los enemas o supositorios de glicerina facilitan
la evacuación del meconio y las heces.
BIBLIOGRAFIA
⚫ Jose Luis Tapia I, manual de Neonatología 2da edición, editoria
Mediterraneo, 2000
⚫ Gomella, Cunnungham, Neonatología. 5° Edición, editorial panamericana,
2009.
⚫ Tricia Lacy Gomella, Neonatología, Mc Graw Hill, 2009.
⚫ Taeusch Ballard, Tratado de Neonatologia de every, 7° edición.
Gracias…..