ICTERICIA NEONATAL

DEFINICIÓN
Es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de la piel y mucosas
ocasionada por el depósito de bilirrubina.
La hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que indica una cifra de bilirrubina
plasmática superior a la normal. Clínicamente se observa en el RN cuando es superior
a 5 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia precoz: bilirrubina total antes de las 24hs superior a 7 mg/dl.
Hiperbilirrubinemia severa:
- > 20 mg/dl en RNT
- > 18 mg/dl en RNPT con 1500-2500 gr
- > 15 mg/dl en RNPT con 1250 – 1500 gr
- > 12 mg/dl en RNPT con < 1250 gr
Hiperbilirrubinemia prolongada: persiste más de 15 días
ETIOLOGÍA
Sospecha etiológica según la edad de aparición de la ictericia:
CLASIFICACIÓN
La ictericia se divide en fisiológica y patológica.
ICTERICIA FISIOLÓGICA:
1. La ictericia comienza entre las 24-72 hs en niños a término y entre 3-5 días en
prematuros
2. Los niveles de bilirrubina no exceden los 13 mg/dl en alimentados con fórmulas
y 16 mg/dl en alimentados con pecho
3. No dura > 10 días en niños con peso adecuado ni > 14 días en los niños de
bajo peso
4. No existen signos clínicos que sugieran hemólisis
CAUSAS:
- Lactancia materna: puede causar una disminución de la unión
albúmina/bilirrubina
- Hemólisis fisiológica
- Hipoalbuminemia
- Inmadurez hepática
- Aumento de la circulación entero hepática
La ictericia fisiológica es una situación muy frecuente (60% de recién nacidos) en el
neonato a término, y se caracteriza por ser monosintomática, fugaz (2º a 7º día), leve
(bilirrubinemia inferior a 12,9 mg/dL si recibe lactancia artificial o a 15 mg/dL si recibe
lactancia materna), y de predominio indirecto.
ICTERICIA PATOLÓGICA:
1. Ictericia clínica en las primeras 24 hs
2. Concentración de bilirrubina sérica total que se incrementa > 0,2 mg/dl/hora o 5
mg/dl/día
3. Concentración de bilirrubina sérica total que se exceda el percentil 95 para la
edad en horas
4. Ictericia clínica que persista más de 2 semanas en RNT
5. Concentración de bilirrubina directa > 1 mg/dl, si la bilirrubina es < 5 mg/dl o
>20 % de la bilirrubina total, cuando esta es > 5 mg/dl
6. Ictericia que se acompañe de acolia o coluria
CAUSAS:
Bilirrubina No conjugada:
- Hiperbilirrubinemia fisiológica
- Incompatibilidad ABO
- Ictericia asociada a leche materna
- Infección
- Hematoma subdural o cefalohematoma
- Hijo de madre diabética
- Policitemia
- Isoinmunización Rh
- Hipotiroidismo
- Hemoglobinopatías
- Enfermedad de Crigler-Najjar
Bilirrubina Conjugada:
- Hepatitis idiopática
- Atresia de vías biliares
- Hiperalimentación
- Infección bacteriana
- Infección intrauterina
- Estasis biliar
- Quiste coledociano
- Galactosemia
Una ictericia será patológica (6% de recién nacidos) cuando se inicie en las primeras
24 horas, se acompañe de otros síntomas, la bilirrubina aumente más de 5 mg/dL
diarios, sobrepase los límites definidos para ictericia fisiológica, la fracción directa sea
superior a 2 mg/dL o dure más de una semana en el RN a término (excepto si recibe
lactancia materna, en cuyo caso puede durar tres semanas o más) o más de dos
semanas en el pretérmino.
EVALUACIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA ICTERICIA (ZONAS DE KRAMER)
Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presión con el dedo, lo que pone de
manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutáneo. La ictericia se observa en
primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y
extremidades. La progresión cefalocaudal puede ser útil para la valoración del grado
de ictericia.

ZONA SEGMENTO CORPORAL BILIRRUBINA SÉRICA

ICTÉRICO
I Cabeza y cuello 6 – 8 mg/dl
II Tronco superior 9 – 12 mg/dl
III Tronco inferior 12 – 15 mg/dl
IV Brazos y piernas 15 – 18 mg/dl
V Manos y pies >18 mg/dl

PRUEBAS DE LABORATORIO
1. Grupo sanguíneo y coombs. Independientemente del grupo Rh materno, hacer
siempre grupo, Rh y coombs directo al niño. Si el Coombs directo es negativo,
pero la sospecha diagnóstica de aloinmunización es alta, solicitar Coombs
indirecto.
2. Hemograma con fórmula leucocitaria, plaquetas, fórmula manual y reticulocitos,
PCR y si es preciso, procalcitonina.
3. Proteínas totales y albúmina
4. Cultivos de sangre y orina
5. Gasometría
6. Comprobar pruebas metabólicas (hipotiroidismo)
7. Niveles de bilirrubina directa: patológicos cuando supera el 20% del valor de
bilirrubina total o cuando es mayor a 1 mg/dl. Valorar coluria y acolia.
8. Otros: glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, sustancias reductoras en orina o
ecografía abdominal
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
En toda ictericia patológica interesa valorar los antecedentes maternos y familiares, y
el momento de inicio de la ictericia. El tinte ictérico no sólo está presente en la piel y
conjuntivas, sino que también puede apreciarse en el LCR, lágrimas y saliva,
especialmente en los casos patológicos. Es conveniente valorar la presencia de coluria
y acolia, ya que son datos de gran valor diagnóstico. La presencia de hepatomegalia
precoz es sugestiva de infección prenatal o de enfermedad hemolítica por
incompatibilidad Rh; cuando ésta es dura y de aparición más tardía, hará pensar en la
posibilidad de afectación hepática primitiva (hepatitis, atresia), si bien en estos casos
el resto de signos clínicos son diferentes. La esplenomegalia hará sospechar que
actúa como un foco hematopoyético extramedular o bien que el RN padece una
infección prenatal con manifestaciones clínicas. Por la frecuencia con que se presenta
a partir del tercer día de vida una hiperbilirrubinemia secundaria a la reabsorción de
hematomas, se deberán buscar colecciones de sangre extravasada (cefalohematoma,
hematoma suprarrenal).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ICTERICIAS PATOLÓGICAS DE APARICIÓN MUY PRECOZ (1º DÍA DE VIDA)
ICTERICIAS PATOLÓGICAS DE APARICIÓN PRECOZ (2º - 7º DÍA DE VIDA)

ICTERICIAS PATOLÓGICAS DE APARICIÓN TARDÍA (>8º DÍA DE VIDA)

TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA PATOLÓGICA

Paso 1: Medidas generales
Hospitalización: deberá procurarse una hidratación correcta, adecuándose
posteriormente la alimentación si se sospecha una enfermedad hepatobiliar o
metabolopatía
Lactancia materna: se recomendará aumentar la frecuencia de las tomas de la
lactancia, pero si a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 mg/dl, con
tendencia a ascender, se puede considerar la sustitución de la lactancia materna
durante 2-3 días por una fórmula de inicio y si al reintroducirla se presenta
hiperbilirrubinemia importante, se suprimirá definitivamente.
Paso 2: Manejo de la ictericia
Fototerapia: ver imagen abajo
Fenobarbital:
 - Indicaciones: prematuros, sme de Crigler-Najjar, sme de bilis espesa, tanto de
forma profiláctica como terapéutica
- Dosis: 10 mg/kg/día y se vigilará la depresión neurológica y el riesgo de
aspiración alimentaria
Quelantes:
- Indicaciones: especialmente en prematuros al interferir en el círculo entero
hepático
- Presentación: el más recomendado es el agar al 1% por vía oral. Los enemas o
supositorios de glicerina facilitan la evacuación del meconio y las heces
Seroalbúmina:
- Indicaciones: se administra antes de la exanguinotransfusión o si existe
hipoalbuminemia, especialmente en los prematuros extremos
- Dosis: 1 g/kg. Contraindicada si la PVC esta aumentada
Gamma-globulina EV: 500 mg/kg en 4 hs.
Exanguinotransfusión: ver indicaciones en imagen de abajo. Debe evitarse en el
prematuro muy inmaduro, o hemodinámicamente muy inestable o con enfermedad
respiratoria grave.
Paso 3: Tratamiento específico
1- Tratamiento quirúrgico: indicado en casos de atresias de vías biliares y otras
ictericias obstructivas
2- Trasplante hepático: es una opción terapéutica en casos de anomalías de vías
biliares intrahepáticas, cirrosis hepática, metabolopatías y enfermedad de
Crigler-Najjar
3- Tratamiento complementario: antibioticoterapia (si hay infección), suplementos
vitamínicos y fenobarbital
4- Prevención de la ictericia nuclear: se debe evitar la HTA, meningitis,
deshidratación, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia, traumatismos craneales
o trastornos que produzcan acidosis
5- Tratamiento de la isoinmunización: transfusión de sangre, fototerapia, gamma-
globulina EV, seroalbumina al 5% y exanguinotransfusión
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR ICTERICIA GRAVE EN UN RN >35
SEMANAS
1) Hermano previo con ictericia
2) Edad gestacional: 35-37 semanas
3) Isoinmunización
4) Ictericia en las primeras 24 hs
5) Niveles de bilirrubina previos al alta en zona de riesgo
6) Sangre extravasada como cefalohematoma, caput, hematomas y fractura de
clavícula
7) Lactancia materna, especialmente si es inadecuada o hay pérdida de peso
8) Otros: pérdida de peso elevada, hematocrito mayor del 60%, asiáticos,
macrosómicos e hijos de madre diabética