ICTERICIA NEONATAL

RESUMEN DEL CTO 11ª EDICIÓN MIR:

 Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas que

aparece cuando la cifra de bilirrubina es de >5 mg/dl en el
RN.
 Cuando las cifras de bilirrubina INDIRECTA son muy elevadas,
se acumulan en el sistema nervioso central, produciendo
encefalopatía grave no reversible (Kernicterus)
o Bilirrubina directa (conjugada) aquella que ya se
procesó en el hígado y está unida al acido glucurónico.
Este si se disuelve en agua (da coluria)
o Bilirrubina indirecta (no conjugada)  no está unida al
acido glucurónico y no se disuelve en agua
 Lo primero que hay que hacer en un RN ictérico es determinar
si se está ante un caso de hiperbilirrubinemia directa o
indirecta.
o Directa: como en colestasis
o Indirecta: como en hemólisis por incompatibilidad.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA (CONJUGADA)
o Suele indicar colestasis
o Se considera colestasis cuando la bilirrubina directa es
>2 mg/dl o supone el 20% de la total (independientemente
de las horas de vida)
o Sospechar ante:
 Ictericia prolongada (mayor a 15 dias)
 Coluria
 Hipocolia/acolia
 Ictericia verdínica
 Debido a compromiso de la salida de los
ácidos biliares
 Déficit de vitaminas liposolubles
 A  alteraciones visuales
 D  raquitismo
 E  ataxia, neuropatías periféricas
 K  coagulopatías.
o Causas de la colestasis: 2 principales, extra o
intrahepáticas.
 Intrahepáticas
 Infec
 Colestasis intrahepática familiar
 Glactosemia
  Déficit de alfa 1 antitripsina
 Hemocromatosis neonatal
 *síndrome de Alagille*: síndrome heredable
recesivo que se asocia a malformaciones
cardiacas, fascies típica (cara de pájaro),
defectos vertebrales (vertebra en mariposa),
y oculares.
 Extrahepáticas
 Atresia de vías biliares extrahepáticas
 Quiste de colédoco
o TRATAMIENTO
 La causa de colestasis + fármacos que faciliten el
flujo biliar (fenobarbital, ácido
ursodesoxicólico) + vitaminas liposolubles
(A,D,E,K)
o ATRESIA DE VIAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS
 Es la obliteración progresiva de los conductos
biliares extrahepáticos
 Es la principal indicación de trasplante hepático
infantil
 Etiología desconocida, pero no es hereditaria
 CUADRO CLÍNICO:
 Rn sano y normal que posteriormente
DESARROLLA ictericia con acolia en las
primeras 2 semanas de vida.
 Exploración: hepatomegalia y signos de
hipertensión portal
 Puede generar cirrosis e insuficiencia
hepática.
 DIAGNÓSTICO
 el de certeza es mediante laparotomía
exploratoria, con realización intraoperatoria
de colangiografía, que de confirmar una vía
biliar atrésica permitiría continuar en el
mismo acto la cirugía correctora.
 TRATAMIENTO
 El definitivo es el trasplante hepático
 Como tratamiento antes del trasplante se
realiza la porto-enterostomía de Kasai.
o Su complicación más común: calangitis
aguda bacteriana.
 Sin cirugía la mortalidad es del 100% antes
de los 3 años.
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA:

 Se puede dividir en:

 o Hemolítica
o No hemolítica (esta se subdivide según la prueba de
Coombs)
 Inmune: isoinmunización por no compatibilidad del
grupo sanguíneo
 No inmune (esta se subdivide)
 Morfológica: esferocitosis, elipotocitosis)
 Metabólica: (déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa)
 Mecánica: microangiopática, CID
 Test de coombs:
o DIRECTO: localiza anticuerpos adheridos a la membrana
del eritrocito que se está hemolizando (se hace con
sangre del neonato)
o INDIRECTO: detecta anticuerpos plasmáticos circulantes
en la sangres (se hace con la sangre de la madre)
 Otras causas de hiperbilirrubinemia indirecta:
o Reabsorción de hematomas
o Policitemia
o Infecciones
o Lactancia materna
o Disminución de la circulación enterohepática
o Hipotiroidismo
o Enfermedades metabólicas
 TRATAMIENTO
o Fototerapia
 Se indica tomando en cuenta cuatro factores con
los que se interpretan los normogramas:
 Edad
 Cifras de bilirrubina
 Edad gestacional o posmentrual
 Presencia/ausencia de factores de riesgo y
etología.
o Si los niveles de bilirrubina superan ciertos límites se
realiza una exanguinotransfusión como terapia de
rescate

 ICTERICIA FISIOLÓGICA:
o Es un proceso normal de transición, secundario a un
aumento de producción de bilirrubina en un momento en
que la capacidad excretora del hígado no está
completamente desarrollada, el cuerpo produce hemolisis
fisiológica con el objetivo de destruir el exceso de
hematíes, esta hemolisis libera gran cantidad de
bilirrubina la cual deberá ser conjugada y eliminada por
 el hígado de forma que transitoriamente los niveles de
bilirrubina aumentan (a expensas de la fracción
indirecta).
o Características de la ictericia no fisiológica:
 Inicio dentro de las primeras 24hrs de vida
 Duración superior a 10-15 días
 Incremento de la bilirrubina superior a 5 mg/dl/24
hrs
 Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl o superior al
20% de la bilirrubina total
 Síntomas como vómitos, letargia, excesiva pérdida
de peso.
o En los RN pretermino, la ictericia fisiológica suele ser
de inicio algo más tardío que en el RN a término,
también más prolongada y con valores más altos de
bilirrubina.

o
o DIAGNÓSTICO:
 Se hace por exclusión
 Menos de 15 días
 Asintomático
 Inicio al 2do o 3er día.

 ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA

o ETIOLOGÍA
 Se cree que por los pregnanos, que interfieren con
el metabolismo de la bilirrubina, en concreto, con
la enzima glucuroniltranserasa.
o CLÍNICA
 Se manifiesta entre el 5to y 7mo día
 Ictericia moderada, con vamores < 15 mg/dl
 El pico maximo de bilirrubina se alcanza a la
tercera semana de vida, a partir de entonces las
 cifras descienden hasta que la ictericia
desaparece en al mes de vida.
o TRATAMIENTO
 La lactancia no debe suspenderse
o DIAGNÓSTICO
 Por exclusión

 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD RH

o 90% de los casos se debe al factor Rh
o Se produce cuando una mandre Rh (-) tiene un feto Rh
(+). La madre se sensibiliza contra el antígeno D cuando
la sangre del feto pasa a la circulación materna.
 La madre produce anticuerpos anti-D que atraviesan
la placenta y destruyen los hematíes fetales.
o El feto del primer embarazo no se afecta.
 Ya que los primeros anticuerpos sin de tipo IgM
(QUE NO PASAN LA PLACENTA)
 En partos posteriores ya habrá IgG (que atraviesa
la placenta)
o CLÍNICA
 Ictericia
 Anemia hemolítica
 Hydrops fetal.
o DIAGNÓSTICO:
 Prenatal
 Test de coombs indirecto: si es positivo
indica que la mamá ya está sensibilizada al
antígeno D
 Seguimiento ecográfico: en madres
sensibilizadas se vigilara que no aparezcan
signos de alarma:
o Polihidramnios y aceleración del flujo
de a la arteria cerebral media (indican
anemia fetal)
o Edemas generalizados que señalan
hydrops fetal.
 Posnatal:
 Grupo y Rh del RN
 Hemoglobina y hematocrito
 Coobms directo
 Bilirrubina
o PREVENCIÓN
 Se hace mediante la “inyección de inmunoglobulina
anti-D (de tipo igG) a partir de las 28 semanas de
gestación y en las primeras 72 horas después del
parto, de un aborto o cualquier procedimiento
 intrauterino (son dos dosis diferentes), si se
confirma que el RN es Rh positivo con mandre Rh
negativo.
 La profilaxis se hará solo si el test de coobs
indirecto de la gestante es NEGATIVO, de ser
positivo la madre ya está sensibilizada y la
profilaxis es inútil.
 El efecto solo dura cierto tiempo, por lo que es
necesario repetir en gestaciones posteriores.


o TRATAMIENTO:
 Se realiza en función de si es fetal o posnatal
 FETAL:
 Si aun no se a alcanzado la madurez pulmonar
(<35 semanas de gest) está indicado la
transfusión intrauterina de concentrado de
hematíes Rh negativos.
 Si ya se ha alcanzado la madurez  parto.
 POSNATAL:
 Fototerapia o exanguinotransfusión.
 Pueden requerirse administrar
inmunoglobulinas, ya que reducen la necesidad
de exanguinotransfusión y reducen el tiempo
de fototerapia.
 ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD ABO
o ES LA FORMA MÁS FRECUENTE Y MENOS GRAVE DE
ISOINMUNIZACIÓN
o Aparece con madres O y RN A o B o AB
o En esta el primer feto si puede resultar afectado, ya
que existen anticuerpos IgG naturales frente a los
grupos contrarios.
o CLÍNICA:
 Manifestaciones poco importantes, puede aparecer
ictericia o anemia leve
o DIAGNÓSTICO:
 Grupo sanguíneo materno y Rh
 Coobms indirecto positivo
 Coobms directo ligera o moderadamente positivo, en
algunos casos es negativo.
o TRATAMIENTO:
 Fototerapia cuando es necesario
 Es excepcional que se precise realizar
exanguinotransfusión.
o la incompatibilidad de grupo ABO puede afectar a
primogénitos. La isoinmunización anti-D nunca se da en
el primer embarazo.

o
 GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ICTERICIA NEONATAL 2019
DIAGNÓSTICO:

 Investigar factores asociados que predisponen al nacido para

desarrollar hiperbilirrubinemia
 Examinar al recién nacido para detectar ictericia en cada
oportunidad especialmente en las primeras 72 hrs
 Inspección hacer bajo luz natural preferiblemente
 Donde inspeccionar buscando ictericia esclerótica, encías y
piel blanqueada
 No solo basarse en la inspección visual para asumir niveles
de ictericia, tambien tomarle bilirrubinas séricas totales.
 Apoyar la lactancia materna del RN durante el tiempo que dure
la observación y aún durante el tratamiento de la
hiperbilirrubinemia.
 si el RN tiene factores de riesgo para el desarrollo de
hiperbilirrubinemia, deberá ser monitorizado por un PERSONAL
DE SALUD durante las primeras 48 hrs.
 Si el RN presenta ICTERICIA DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HRS DE
VIDA se debe medir URGENTE los niveles de bilirrubinas.
 Si no hay ictericia visible  no medir de rutina los niveles
séricos de bilirrubinas
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS:

 Bilirrubinometro transcutáneo:
o Usar en RN con edad gestacional > o igual a 35 semanas y
edad posnatal mayor de 24 hrs
o Si no está disponible, se deben medir las bilirrubinas
séricas
o Si el bilirrubinometro transcutáneo marca un valor mayor
a 14.7 mg/dl se deberá corroborar el resultado midiendo
las bilirrubinas séricas.
o En rn con ictericia en las primeras 24 hrs siempre se
deben medir los valores de bilirrubinas séricas
o En recién nacidos menores de 35 semanas de edad
gestacional con ictericia siempre se medirán las
bilirrubi séricas
o En Rn con bilirrubinas por arriba del nivel que requiere
iniciar tratamiento y que considera la edad posnatal,
siempre se medirán las bilirrubinas séricas incluso en
el periodo de seguimiento.
 No se recomienda ninguno de los siguientes métodos para
predecir la hiperbilirrubinemia grave:
o Nivel de bilirrubina en sangre de cordón umbilical
o Medición de monóxido de carbono
o Prueba de antiglobulina directa (coobs directa) en la
sangre del cordón umbilical
 PROTOCOLO EN RN ICTÉRICO DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HRS:
o Medir las bilirrubinas dentro de las primeras 2 hrs!!
o Continuar midiendo la bilirrubina sérica cada 6 hrs
hasta que el nivel se encuentre por debajo del umbral de
tratamiento y se encuentre en reducción continua.
o Los rn con niveles de bilirrubina sérica en continuo
incremento deberán ser evaluados por un médico con
experiencia dentro de las primeras 6 hrs de vida.
o Los niveles de bilirrubina se deberán de interpretar
según la edad posnatal en horas y seleccionar el
tratamiento según los cuadros de la GPC.
o Si presenta Ictericia DESPUES de las primeras 24 hrs, se
deberán medir los niveles de bilirrubina dentro de las
primeras 6 hrs a partir de la detección de la ictericia.
 Los recién nacidos con ICTERICIA PROLONGADA con BILIRRUBINA
CONJUDA >1.47mg/dl Podrían estar cursando con enfermedad
hepática grave.
 PROTOCOLO Para detectar enfermedades subyacentes en rn con
HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICATIVA. (niveles iguales o
superiroes al umbral para iniciar el tx)
o Medir la bilirrubina ANTES de iniciar el tx y durante,
para seguimiento de la respuesta al tx.
o Para detectar enfermedad subycente realizar:
 Bh completa
 Reticulocitos
 Grupo sanguíneo y Rh de madre e hijo
 Prueba de coobs
o Hacer las siguientes pruebas SOLO si existe sospecha de
una enfermedad en específico:
 Frotis de sangre
 Niveles de glucosa 6 fosfato
 Deshidrogenasa en sangre
 Cultivos de sangre, orina, liquido cefalorraquideo
o Los recién nacidos con BILIRRUBINA CONJUGADA >1.47 mg/dl
Pueden tener enfermedad hepática grave  vigilarlos
 MEDICIÓN DE NIVELES DE BILIRRUBINA DURANTE LA FOTOTERAPIA
o INICIO DE LA FOTOTERAPIA:
 Antes de iniciar se deben de tener los valores
séricos por los cuales se decidió iniciar el tx
 En RN de 38 sem de gest o más con bilirrubina en
categoría “VALORAR INDIVIDUALMENTE” se deberá
 repetir la medición de bilirrubinas a las 6 hrs,
independientemente de si se decidió iniciar o no
con la fototerapia.
o Durante la fototerapia:
 Despues de iniciada ,las bilir seric se repetirán
cada 4-6 hrs.
 Cuando los niveles se estabilicen o comiencena
disminuir, la medición podrá ser cada 6 a 12 hrs.
o RETIRO DE FOTOTERAPIA:
 Detenga la fototerapia cuando los valores hayan
bajado a almenos 2.92 mg/dl por debajo del umbral
para inicio de fototerapia
 Despues de retirar la fototerapia se medirán las
bilirrubinas a las 12-18 hrs, por la posibilidad
de presentar rebote.
 Para esta medición no es necesario que los Rn
permanezcan hospitalizados.
TRATAMIENTO:

 para determinar el tratmaiento, utilizar bilirrubinas séricas

totales y ver en las tablas de las GPC.
o No usar la proporción albumina/creatinina
o No restar las bilirrubinas conjugadas de las
bilirrubinas séricas totales.
 FOTOTERAPIA:
o Para decidir si el RN es candidato a fototerapia se usan
los criterios de la tabla dede RN mayores a 38 semanas
de gestación o las gráficas por semana de edad de
gestación
o LA RESPUESTA MAXIMA A LA FOTOTERAPIA SE OBSERVA EN LAS
PRIMERAS 2-6 HRS
o El tipo de fototerapia dependerá del nivel de
bilirrubinas
 En rn con enferm hemolítica requiere FOTOTERAPIA
MÚLTIPLE
o Si el nivel de bilirrub séricas total cae durtante la
FOTOTERAPIA MULTIPLE CONTINUA a un nivel 2.94 mg/dl por
debajo del umbral para iniciar exanguinotransfusión se
deberá retirar la fototerapia multiple continua e
iniciar la fototerapia simple.
o En RN mayores de 38 sem gest en la zona de “repetir
medición de bilirrubina” la medición se hará en las
siguientes 6 a 12 hrs.
o No se recomienda fototerapia profiláctica para prevenir
ictericia
o TRATAMIENTO CON FOTOTERAPIA SIMPLE EN RN A TERMINO
  Tx de elección  fototerapia con luz azul,
excepto en:
 Hay aumento rápido de bilirrubinas (>
0.5mg/dl por hora)
 Cuando bilirrubinas están 3 mg/dl por debajo
del nivel para exanguinotransfusión despues
de 72 hrs de haber iniciado la fototerapia.
 NO usar fototerapia de fibraóptica como
tratamiento de primera linea para la
hiperbilirrubinemia
o TRATAMIENTO CON FOTOTERAPIA SIMPLE PARA RN PREMATUROS
 Luz azul sigue siendo el tx de primera linea
 Se puede usar tanto luz azul o fibra óptica,
excepto en las condiciones iguales a RN
o La fototerapia con luz azul puede ser interrumpida
durante la alimentación (porque es fototerapia simple.
o TRATAMIENTO CON FOTOTERAPIA MULTIPLE CONTINUA EN RN A
TERMINO Y PREMATUROS
 Se recomienda iniciar este tx cuando:
 Bilirrubinas aumenten rápido (0.5 mg/dl/hora)
 bilirrubina 3 mg/dl por debajo del nivel de
exanguinotransfusión despues de 72 hrs de
tratamiento con fototerapia
 NO SE DEBE INTERRUPIR, INCLUSO DURANTE LA
ALIMENTACIÓN
o SUSPENCIÓN DE FOTOTERAPIA MÚLTIPLE
 Si disminuye el nivel de bilirruibnas séricas
duentate la fototerapia multiple y las
bilirrubinas se mantienen 3 mg/dl por debajo del
umbral para exanguino se debe suspender la
fototerapia múltiple y seguir con fototerapia
simple.
o ALIMENTACIÓN DURANTE FOTOTERAPIA SIMPLE
 Pausas breves de 30 min (lactancia, cambio de
pañal o terapia afectiva).
 NO administrar líquidos adicionales, solo los
indicados medicamente
 De no ser posible la alctancia materna, se tiene
que dar leche extraída de la madre
 Alimentar al RN entre 8 a 12 veces al día.
o ALIMENTACIÓN DURANTE FOTOTERAPIA MULTIPLE
 No interrumpir para alimentar
 La alimentación se da por via paraenteral o
enteral (con leche extraída de madre, si no hay,
con sucedaneo de la leche)
  La alimentación con seno materno se reanudará
cuando termine el tx con esta modalidad de
fototerapia
o Colocar PROTECCIÓN OCULAR EN TODO PX EXPUESTO A
FOTOTERAPIA
o TEMPERATURA DURANTE FOTOTERAPIA  AMBIENTE TÉRMICO
NEUTRO.
EXANGUINOTRANSFUSIÓN:

 Se debe hacer en UCI neonatales

 Usar los criterios de las tablas para su inicio
 Realizar si hay signos de encefalopatía aguda como
opistótonos y rigidez AUNQUE EL NIVEL DE BILIRRUBINA SE
ENCUENTRE EN RANGO DE FOTOTERAPIA
 Se realziará siempre y cuando el estado general y
hemodinámico del paciente estén estables
 El DOBLE VOLUMEN para exanguinotransfusión se calcula:
o RN a termino (80ml/kg) x2
o RN prematuro (90 ml/kg) x2
 La duración es de 1 a 2 hrs


 SELECCIÓN DEL CONCENTRADO DE HEMATIES:
o Si es RN con isoinmunización anti-D
 El Concentrado de hamties será:
 Grupo del RN
 Factor Rh negativo
 Plasma del grupo del RN
o Si es RN con incompatibilidad A,B u O:
 El concentrado de hematíes será:
 Hematíes grupo O
 Rh igual al del RN
 Plasma igual al del RN
o en hiperbilirrubinemia no inmunitaria la sangre se cruza
con los hematíes y el plasma del recién nacido.
o 2 hrs despues de haber iniciado la exanguinotransfuisión
de miden los niveles de bilirrubina
 o Durante la exanguino SE DEBE MANTENER LA FOTOTERAPIA
MULTIPLE
o Durante la exanguino no se administrará de rutina calcio
y albúmina
o Al término de la exanguino se mide el calcio sérico, en
caso de hipocalcemia indicar tratamiento sustitutivo.
DAÑO NEUROLÓGICO

 Factores relacionados con kernicterus:

o Bilirrubina sérica > o igual a 20 mg/dl en RN > a 7
semanas de edad gestacional.
o Aumento de bilirrubina rápidamente, mayor a 0.5mg/dl en
una hora
o Clínica de encefalopatía

Seguimiento de RN que presentó hiperbilirrubinemia

 Asesorar a los padres sobre condiciones que indicaran que

debe llevar al niño a valorar por un médico:
o Ictericia en las primeras 24 hrs
o Ictericia persistente, despues de 14 días de vida
o Incremento de la icericia
o Evacuaciones claras y orina obscura
o Rechazo al alimento
o Signos de deshidratación
 Fechas para revaorar al niño, de acuerdo al tiempo de
estancia hospitalaria:

o
 NO egresar si tienen ictericia dentro de las primeras 24 hrs
 No egresar si tienen hiperbilirrubinemia conjugada sin haber
investigado la causa.
  En todo paciente que presentó ictericia se debe dar
seguimiento a:
o Salud auditiva
o Desarrollo neurológico
o Presencia de anemia dentro de las primeras 4 a 6 semanas

ANEXOS: