Ips Genera: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Fórmula 2727-14990512 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ene 31 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LUIS ALEXANDER VALDERRAMA QUINTERO Identificación CC 11955655 Teléfono: 3282528
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (21273) NIFEDIPINO - 30 MG TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA EN 24 HORAS

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 31 de 2022
Prescribe: ELIANA MARIA ARENAS MEJIA - CC 1037630374 - RM: 1037630374 Fin jun 10 de 2022
Recomendación: Próxima mar 02 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 771090
código del tratamiento.

Transcribe: ELIANA MARIA ARENAS MEJIA CC 1037630374 - RM: 1037630374 Firma:

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 31 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286
O
Datos de 00 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/03/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027270014990512000(92)001000000011955655(93)
 Ips Genera: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Fórmula 2727-14990512 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ene 31 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUIS ALEXANDER VALDERRAMA QUINTERO Identificación CC 11955655 Teléfono: 3282528
IPS Afiliado: (2727) CIS COMFAMA CITY PLAZA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (21273) NIFEDIPINO - 30 MG TABLETA DE LIBERACION PROLONGADA EN 24 HORAS

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 31 de 2022
Prescribe: ELIANA MARIA ARENAS MEJIA - CC 1037630374 - RM: 1037630374 Fin jun 10 de 2022
Recomendación: Próxima mar 02 de 2022

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 771090
código del tratamiento.

Transcribe: ELIANA MARIA ARENAS MEJIA CC 1037630374 - RM: 1037630374 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 31 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 36 D SUR # 27 A - 105 LCAL 286 F
Datos de 00 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/03/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0027270014990512000(92)001000000011955655(93)