Ips Genera: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Fórmula 26-197397212 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: jun 02 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: JUAN PABLO ROJAS MARTINEZ Identificación TI 1040880863 Teléfono: 5536091
IPS Afiliado: (33) CIS COMFAMA LA CEJA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (16066) FLUOXETINA - 20/5 MG/ML JARABE X 70 ML

Dosificación: 5 ML cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 2)
Cantidad: 3 (TRES) FRASCOS Fecha Inicio: jun 02 de 2022
Prescribe: CLINICA SAN JUAN DE DIOS - NI 890905154 Fin ago 11 de 2022
Recomendación: Próxima jul 02 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 312146
código del tratamiento.

Transcribe: LAURA CRISTINA DUQUE JIMENEZ CC 1152202884 - RM: 1152202884 Firma:

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jun 04 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 19 - 56 LCAL 103
O
Datos de 6045682292 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/07/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000260197397212000(92)008000001040880863(93)
 Ips Genera: (26) CIS COMFAMA ITAGUI Fórmula 26-197397212 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: jun 02 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUAN PABLO ROJAS MARTINEZ Identificación TI 1040880863 Teléfono: 5536091
IPS Afiliado: (33) CIS COMFAMA LA CEJA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (16066) FLUOXETINA - 20/5 MG/ML JARABE X 70 ML

Dosificación: 5 ML cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 2)
Cantidad: 3 (TRES) FRASCOS Fecha Inicio: jun 02 de 2022
Prescribe: CLINICA SAN JUAN DE DIOS - NI 890905154 Fin ago 11 de 2022
Recomendación: Próxima jul 02 de 2022

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Válido correo electrónico

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 312146
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Transcribe: LAURA CRISTINA DUQUE JIMENEZ CC 1152202884 - RM: 1152202884 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: jun 04 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 19 # 19 - 56 LCAL 103 F
Datos de 6045682292 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/07/01. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000260197397212000(92)008000001040880863(93)