Clínica Infanto Juvenil:

EXAMÉN DE TÍTULO

Carla Molina Jerez

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 CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOLOGÍA INFANTIL

- Psicopatología del niño (y del adolescente) tiene 3 características importantes:

1.- Genética: Eso quiere decir que los orígenes de las alteraciones del desarrollo
psicológico son sumamente importantes. Para saber dónde intervenir debemos
saber de dónde viene. Determina estrategia de intervención. SIEMPRE ESTAR
MIRANDO GENETICA. Disposiciones y la maduración. Ver el origen de la
disposición o si es ambiental. Cuando hay una causa madurativa es reversible.
Cuando es de un problema cerebral o un daño neurológico es más difícil. Nos da
una manera de intervenir diferente; es ambiental, madurativo o genético.
Maduración proviene de lo genético.

Si es cerebral tiende a permanecer más y se deberá posiblemente trabajar con

fármacos, un daño orgánico o trastorno neurológico.

(En general veremos los que son parte del neurodesarrollo y del funcionamiento
cerebral)

- Cuadros clínicos se diferencian desde lo madurativo. Un niño que no hable

puede tener poca estimulación, algún trastorno severo del lenguaje que a los 2
años se le dirá "retraso". Antes de hablar de un trastorno (cualquiera sea, del
desarrollo de la personalidad, del aprendizaje) antes debemos darle tiempo al
desarrollo, la maduración de cada niño es importante. 1 año de diferencia, si va
más de un año es preocupante. Pero todos tienen tiempos distintos. Siempre
diagnostica como un retraso de algo o una inmadurez en algún aspecto, sin sobre
- diagnosticar. Si hay retraso en cualquier aspecto (lenguaje, psicomotor,
aprendizaje) son más generales (es decir, en más de un aspecto) se está frente
a un trastorno más global, se debe ver en qué contexto se está dando este
retraso. SE DEBE CONTEXTUALIZAR EL RETRASO. El retraso se da cuando es
especifico de un aspecto del desarrollo.

Trastorno y Retraso*

• Discapacidad intelectual parte llamándose retraso global del desarrollo.

• Retraso o trastorno --> global o especifico.

• Retraso madurativo es generalmente cuantitativos

• Podemos pensar en un trastorno cuando cualitativamente hay cosas que

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 no corresponden a un niño de otra edad. Son más generalizados e
intensos.

• Problemas madurativos son específicos: no hay alteración de TODAS las

funciones del desarrollo. Puede que otras áreas estén mínimamente
alteradas. Son periodos acotados. SIEMPRE TIENDE A NORMALIZARSE.
Es reversible, SIEMPRE es un retraso.

• Cuando es trastorno se necesita intervención mayor y compromete poco

a poco otras áreas.

• Terrores nocturnos --> comunes si es que aparecen antes de los 5 años.

• Trastornos globales --> alteración es en todas las áreas del desarrollo

por igual, alterado lenguaje psicomotricidad, desarrollo cognitivo

• Trastorno especifico --> solo una función alterada, lo que no quiere decir
que no puede justificar otras.

2.- Evolutiva: Los cambios que experimenta la patología son variados en

función del desarrollo. Puede que esta se supere espontáneamente (como
el tema de la maduración), puede que se atenúe por un buen tratamiento o
manejo ambiental. Pueden atenuarse, desaparecer o persistir (por mal
tratamiento o porque el trastorno es más severo), depende de los factores
protectores del mismo niño. Los más graves persisten, los más específicos
pueden evolucionar mejor. Síntoma se presenta de distintas formas en las
etapas del desarrollo --> base es la ansiedad. Lo evolutivo tiene que ver
con cómo avanza el síntoma o como se manifiesta el síntoma en las distintas
etapas del desarrollo (miedo, ansiedad, depresión)

• Madurativo ‒ Biológico - Ambiental

3.- Dialéctica: O ambiental. Siempre un niño lo debemos estudiar y entender a

propósito del ambiente en el que vive. Dependiendo del ambiente la
sintomatología puede mejorar o superarse, mantenerse o acrecentarse.
Entenderé al niño en función de ese ambiente. No puedo descontextualizar
un cuadro del niño.

Además de diagnosticar un cuadro clínico, debemos estudiar cómo prevenir,

como puede afectar en distintos ámbitos del desarrollo.

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Factores a considerar a la base de la psicopatología àConsideración
etiopatogenias:

- Cuando hablamos de salud mental y psicopatología nos referimos a la

presencia o ausencia de factores de riesgo o protectores. Cuando ocurre
salud mental? Cuando hay mayor cantidad de factores protectores.

- Factores protectores:

• Biología: El cuerpo funciona de acuerdo con lo esperado. Salud. Buena

maduración.

• Temperamento: Reactividad frente a estímulos del medio, umbral de

excitación.

• Funcionamiento cognitivo.

• Familia, vínculo y relaciones interpersonales en general. Tener buena

relación con los hermanos, limites claro al interior de la familia.

• Buenas experiencias con el lugar físico primario, adecuado. Donde se

hayan tenido experiencias de vida más bien satisfactorias. Redes de
apoyo. Recursos económicos. Es protector tener una ideología. Que los
padres se lleven bien. Que los colegios sean adecuados para cada niño.
TODOS LOS SISTEMAS.

- Factores de riesgo

• Biología: Mala salud, maduración retrasada. Dificultades, un niño no

deseado. Con una familia. Enfermedades crónicas en general

• Temperamento difícil o de lenta adaptación

• Familia. mala relación, trastornos en la vinculación. Niños con

dificultades importantes en el sistema fraterno (hermano)

• Malas experiencias con el lugar físico. Experiencias traumáticas.

Trastornos psiquiátricos de los padres. Conflictos maritales permanentes,
separación. Colegio disfuncional o amenazante o poco protector o muy
exigente para ese niño.

Siempre separar factores biológicos, psicológicos y socioculturales y así

poder ir determinando que factor es (a propósito de los factores de riesgo):

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 • Predisponente à aquellos relacionados con la vulnerabilidad biológica.
Apoyo médico, hospitalización, dietas. Diabetes, hipoxia (dificultades a
nivel de psicomotricidad en general). Temperamento puede ser una
vulnerabilidad biológica.

• Precipitantes à Contexto social, diversas experiencias de vida, difíciles

(no necesariamente traumatogénicas). Separación de los padres (para
algunos niños no constituye mayor problema, depende del temperamento,
como se esté sobrellevando la situación). Adopción podría ser también.
Todo depende del niño, de su temperamento y como se sobrelleva la
situación.

• Mantenedor y agravantes à Como se maneja en el ambiente lo que ya

está sucediendo, como se mantiene y agrava la situación.

• Determinante à Sujeto mismo. No asumir o no resolver situaciones

perturbadoras.

•“Me doy cuenta que esto te afecta” “¿Qué sientes al respecto?”

Pasos

1. Motivo de consulta à Desde ahí se empiezan a buscar antecedentes

pasados, biológicos, de los padres, hijo y familia.

2. Estudio en 5 o 6 sesiones

3. Devolución

Caso Beth, analizar postura del terapeuta y factores de riesgo o protectores

• Adoptada a los 19 meses y su hermano a los 7

• 6 años y medio

• Pensamiento pre operacional à egocentrismo predominante

• Preguntas directas, insistente sin hacerla sentir rara.

• Se acercaba, estaba a la par de la niña, como a la misma altura.

• La aleona o refuerza cuando la nota complicada, le da apoyo cuando se ve

complicada.

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 • Precipitante à Abuso, abandono, muerte de la madre

• Mantenedor à Encerrarla en su cuarto, aunque sea para proteger a Jon.

Agravante, no haberla llevado a terapia apenas se dieron la conductas
extrañas, aun asi aunque no se haya presentado síntomas de abuso.
Madre no la retaba, dejaba que las cosas pasarán

Factores protectores:

• Biología: El cuerpo funciona de acuerdo a lo esperado. Salud. Buena

maduración.

• Buen Funcionamiento cognitivo.

• Familia, vínculo y relaciones interpersonales en general

• Luego de haber sido adoptada, tiene redes de apoyo. Tiene buenos

recursos económicos. Es protector tener una ideología católica, el papá
era cura.

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 TRASTORNO DE LA VINCULACIÓN

© Winnicott, Bion, Bowlby, Spitz, Piaget, Conrad Lorens

© Desde el vientre materno el bebé puede responder a estímulos agradables o

desagradables.

© La audición se desarrolla a la semana 20 en el vientre.

© Plantean los autores una importancia coordinación Inter sensorial o

capacidad para coordinarse Inter sensorialmente y ordenar los estímulos del
medio ambiente. Niño ordena su mundo desde lo placentero y displacentero.
El niño llora cuando se enfrenta a estímulos displacentero. Movimientos de
cabeza del niño indican displacer ante algo, ante una persona, por ejemplo.
Sonrisa social tres meses.

© Coordinación Inter sensorial --> miradas, voces, tactos. Base del apego y de
la regulación. Es una especie de baile en que se aprende la diada a
coordinarse (dice B. Brazelton). Aprendemos a leer y a entender las señales
de nuestros hijos. Esto, es la base del vínculo. Y desde ahí se generan los
trastornos del apego, cuando no hay buenas lecturas de estas señales. Buena
coordinación es la base de un buen vinculo. Enseñarles de comunicación es
fundamental.

© Características del bebé en equipamiento innato, está:

1. Capacidad intersubjetiva: Bebé tiene la capacidad desde el nacimiento

de regular a otros y de ser regulado. Nos regula para cambiar una acción.
Sonrisa, llanto y movimiento de cabeza. Nosotros regulamos al bebé,
leyendo las señales y cambiando la acción, por ejemplo. Aquí se genera
un proceso bidireccional de señales, de comunicación donde el bebé es
una parte fundamental en este sistema de interacción o diada. En el
sistema diada ambos protagonistas son igualmente activos.

2. Spitz, al igual que Bowlby, Piaget y Conrad Lorens fue uno de los primeros
que estudió la comunicación entre el bebé y su figura de apego. Él dice
que este sistema de comunicación se basa en las miradas, forma en que
se sostiene al bebé, la sonrisa. Esta comunicación se empieza a ver desde
el embarazo, con el lenguaje, música, masajes. Cuando el bebé no tiene

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 imaginación ni movimiento, la comunicación es atreves de imágenes.
Desde el primer semestre se empieza a coordinar e imaginar con el bebé.
Mayor coordinación, mayor correlación con un apego seguro. Más
consciente la madre de su bebé (en el vientre) mayores posibilidades de
generar un apego seguro.

© Desde el principio la diada va interactuando, se va conociendo y va

sintonizando y en general las madres con sensibilidad normal o
corrientes, se van adaptando rápidamente a los ritmos del bebé. Tienden
a sintonizarse rápidamente y cuando esto pasa, la guaguita se comienza
a regular fácilmente, el bebé se siente leído y coordinando. Confía en un
mundo que es impredecible, que lo acoge, que lo lee y se va regulando.

© A los 3 meses, ocurren los trastornos de regulación (por la no

coordinación en la diada).

© Eje conceptual: visión intersubjetiva y vincular. Por lo tanto los estudios

revelan que el desarrollo en general de la personalidad va aumentando o
va siendo cada vez más sano en la medida de los vínculos afectivos de
apego, intersubjetivos y mentalizadores. Pensando en las relaciones
primarias entre el cuidador y el bebé. Es decir, que hay un espacio mental
y psicológico y como es este espacio mental es el tema que nosotros
estudiaremos. Cuáles son los mensajes, las creencias, los mensajes que
tiene una madre/padre de su hijo y un hijo de sus padres. Trabajaremos
con las representaciones que tenemos del apego. La idea es evaluar las
representaciones que tienen las personas de su historia vincular. Porque
desde ahí es donde se estructura la identidad, las relaciones
interpersonales y la adaptación en el ambiente en general.

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 TEORIA DEL APEGO

Fin del apego: Cuando el niño se estresa, DEBE haber una figura disponible que
lo regule y lo vuelva a la homeostasis

Buena interacción --> Niño es capaz de explorar el mundo porque se siente

protegido

1.- Intersubjetividad: Concepto abordado por muchos enfoques, por el

psicoanálisis por ejemplo. Se refiere al proceso o procesos que implican una
motivación o una preparación innata en los bebés para coordinarse y
sintonizarse con las personas de distinta manera que con los objetos.

1. Nacemos con patrones expresivos que permiten regular la conducta de la

madre o del cuidador y que desde un primer momento somos muy
sensibles a regular nuestros propios estados frente a las variaciones de la
conducta del cuidador. Bebé es sensible a regular sus estados.

2. La descoordinación o disintonización el patrón regular de la conducta de

un cuidador, provoca en el bebé la aparición de patrones de estrés y
angustia, que si se mantienen en el tiempo pueden provocar una
desregulación o desorganización de la experiencia de la persona.

3. Los estudios han revelado que los bebés RN pueden expresar o imitar
expresiones de adultos. Los investigadores quieren demostrar que desde
que nacemos tenemos la habilidad de coordinarnos (impresiones,
respuestas frente a la conducta de los cuidadores) con un otro. Innato.

2.- Teoría de la mente: Cuerpo conceptual relacionado con la mentalización.

Aspecto fundamental en el funcionamiento psicológico, social. La
mentalización --> inferir/leer los estados mentales, creencias,
motivaciones, deseos, expectativas, emociones en general en uno mismo y
en otros. Esta capacidad de lectura de la mente está a la base de la
coordinación social, de la comunicación. A la base de la autoconsciencia,
de la regulación emocional. Concepto acuñado por Peter Fonagy y él dice
que es una capacidad. Aprendemos a leer y ser leídos porque tenemos la
capacidad de intersubjetividad. A partir de los 4 años se comienza a

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 mentalizar. Capacidad APRENDIDA. Este aprendizaje se relaciona con la
calidad del apego. Padres con mayor mentalización tendrán hijos con
apegos más seguros. Tendrán una diada más segura, que también se podría
desarrollar más precozmente. Mentalización va entendiendo lo que es propio
y lo que es de otros. Afecta y organiza la continuidad y coherencia del
desarrollo del sí mismo, por lo tanto la mentalización es en sí un mecanismo
auto - regulador.

3.- Teoría del apego: J. Bowlby --> Psicólogo evolutivo, medico. Organiza esta
teoría basándose en distintas teorías del estudio del hombre y la naturaleza.
Trabajó con Harlow (etólogo que trabajaba con animales). Se basa mucho
en la teoría psicoanalítica, en los estudios de Darwin acerca de la
sobrevivencia. Fue armando este cuerpo teórico y define el apego como "el
proceso en que se va organizando una relación específica donde el niño
establece y mantiene un sentido de seguridad que se convierte en la base
para lograr la separación posterior de su cuidador y la exploración cognitiva
del ambiente" . No se mete en las representación que van quedando. Para
Bowlby la relación con un otro no depende solo de la pulsión oral, de la
necesidad de alimentación. Si no que el apego es una función evolutiva y
que tiene que ver con la protección en contra de la depredación. Para Bowlby
el apego implicaría buscar a la figura de protección y que esta se convierte
en una base segura que le entrega la cama o que regular y vuelve a la
homeostasis, lo que es central para continuar explorando el ambiente.

© Conductas de apego: cualquier forma de conducta que busca mantener la

proximidad con otro individuo que es claramente identificado y al que se le
considera más capacitado para enfrentarse al mundo y que es
solicitado/llamado particularmente en situaciones de estrés

© Niño va aprendiendo de esta figura de apego. Va aprendiendo a regularse y

comienza a organizar sus propias estrategias de regulación (en relación a la
disponibilidad que esta figura de apego ha tenido). Dependiendo de la calidad
del apego el niño desplegará estrategias de regularización que serán
estratégicas para la formación del sí mismo.

Apego à contexto donde se forman las habilidades de autorregulación.

Regulación: Proceso de iniciar mantener, modular o cambiar la ocurrencia,

intensidad o duración de estados afectivos internos o procesos fisiológicos

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 para alcanzar una meta. Se le debe entregar a los hijos esta regulación.

© Dependiendo del temperamento de cada niño, habrá mayor o menor

tolerancia a postergar la ocurrencia de ciertos hechos o acontecimientos.
Regulación pasa por un proceso biológico, de temperamento.

© Habilidades de mentalización, de regulación de los padres.

Estrategias de regulación están moldeadas por nuestra historia de apego pero

con una buena base biológica también.

Mary Answorth Estudia el apego, desde si los padres pueden regular las
situaciones de estrés de sus hijos.

1. Apego Seguro: Adultos con apego seguro son descritos como personas
más cálidas, empáticas, capaces de regular sus estados emocionales.
Estos padres expresan toda la gama de emociones y responden también
a toda vivencia afectiva. Responden a todo tipo de expresión y vivencia
afectiva en sus hijos. Son madres/padres sensibles en ese sentido.
Sintonizan sus respuestas para modular estados emocionales. Cuidador
seguro ayuda al niño a ponerle nombre a estas emociones, por lo tanto
pueden presentar a su vez, distintos tipos de emociones. Que sean
capaces de reconocer estas emociones en otros y de modularlas
(MENTALIZACIÓN). Estos niños tienen poco riesgo de trastorno de
personalidad. Aparecen con esquemas cognitivos positivos frente a la
percepción del mundo, de los otros y de ellos mismos. Por lo tanto,
exploran, se relacionan adecuadamente con los demás, tienen un buen
autoconcepto y por esto, se van alejando de la patología. Padres
predecibles y disponibles afectivamente. Les entregan a sus hijos muchas
herramientas para la regulación emocional. Esto, es algo
transgeneracional. Personas con apego seguro, tienen una mayor
capacidad de respuesta ante imprevistos, porque se regulan más.
Bastante resilientes, suelen hacer frente a los problemas, positivizar lo
que ocurre, buscar soluciones, a diferencia del resto de los tipos de apego,
que en general tienen muchas dificultades a la hora de solucionar
problemas de manera afectiva.

2. Apegos ansiosos ambivalentes:. Niño va incorporando esto por mucho

tiempo, por lo menos un año. Son generalmente impulsivos, tensos y
buscan excesiva atención, ya que no pueden regularse solos. Niños que

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se frustran muy fácilmente, tensos y en general no exploran en este
periodo (año más o menos), Estos niños van armando una imagen de sí
mismos bastante negativa, ya que se sienten poco queridos, con poca
atención. Mundo es inestable para ellos, por lo que se genera una
sensación de desconfianza tremenda para ellos.. Identidad se va formando
a través de devaluación, critica. Interfiere en las relaciones
interpersonales del niño. Característica principal de los trastornos
limítrofes es la pobreza del yo, no hay una buena construcción de una
identidad integrada, no hay desarrollo de los mecanismos de defensa más
sanos o altos. Atención puesta en la figura de apego.

• Padres: No están seguro de si su progenitor será sensible o accesible

cuando lo necesite, si lo ayudará cuando necesite ser contenido y a raíz
de esta incertidumbre que se le genera al niño aparece la separación
ansiosa y la ansiedad permanente. Estos niños buscan lograr predecir
a sus padres exacerbando sus emociones, manifestando un desajuste
conductual, sabe que si se desborda emocionalmente la madre estará
ahí, bien o mal, pero estará. Exacerba el miedo y la ira. Los padres no
responden cuando el niño está mañoso, se porta bien... si no que
responden cuando el niño entra en estas emociones y se desajusta..
No sueltan a la madre por la incertidumbre si la madre está presente o
no (disponibilidad afectiva). Los padres son muy poco predecibles en
general y ambivalentes y utilizan el abandono como medio de control.
Muchas veces se mezcla con una sobreprotección, están o no están.
La disponibilidad de los padres para mentalizar. Dificultad en la
mentalización de los padres, que leen las pataletas como algo en
contra mío. Intimidad siempre pone a prueba el yo. Además los padres
enganchan mucho con la conducta negativa y prestan poca atención a
la afectividad positiva del niño, así los niños entienden que esa es la
forma de predecir a sus padres, amplifican la atención de lo negativo.

• Relaciones de pareja: En general no tienen buenas relaciones de

pareja, ya que aprenden que las relaciones son difíciles, complicadas,
malinterpretan las conductas de otros, desconfiados, temerosos,
angustiados. Inestables, mucho acting, tienden a ser más
dependientes. Pero de todos modos buscan asimilación y apoyo
intensos. Llaman permanente, se aparecen en lugares, etc. Se pierden
en lo que es mío y lo que es tuyo al no ser hábiles en la mentalización,

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 no entienden lo que le pasa al otro o a el mismo, poder entender que
le pasa al otro y que esas emociones no son mías. Se pegotean mucho
en las relaciones, dejan de ver el mundo interno propio y el del otro.

3. Apego Inseguro Evitativo: El niño evitativo funciona a través de esta

memoria episódica. Niño no responde ni reclama, no se afecta en la
reunión (pensando en la situación extraña) ya que aprendió que no hay
disponibilidad afectiva de los padres. Estos niños exploran sin ningún
problema (pensando en la situación extraña) y si se encuentran con
alguien que nunca han visto van, comparten, se vinculan de manera
indiscriminada. Estos niños muestran poco malestar, se quejan poquito.
Saben en el fondo que los afectos negativos pueden ser mal recibidos por
los padres y la forma de predecirlos es sobre regulándose, se portan muy
bien, es más, a veces estos niños están a cargo de los padres. Mucha
somatización que empieza en la etapa escolar, ansiedad, cortes,
conductas autolesivas en general. Sintomatología internalizante (se ve
poco, no tiene manifestación interna). Disocian la experiencia afectiva, la
conexión de la emoción a través de un mecanismo disociativo. Evitan la
cercanía y por tanto, no entienden las necesidades de los otros.
Antisociales tienen un apego evitativo a la base. El niño aparece
absolutamente centradas en el entorno y en los demás, pero más que nada
en el entorno. Aprenden a lo que de ellos no es importante, en la
adolescencia dan cuenta de que lo suyo no es importante. Están más
puestos en el ambiente que a sus figuras de apego, sin embargo, son muy
hiper - alerta con ellos. Están siempre expectantes de lo que para los
padres es expectante, cumplir con expectativas, siempre atentos a las
miradas de los padres, para no tener problemas, lo que ellos necesitan es
que sus padres estén contentos. Seudo empatía à necesidad de cumplir
con las necesidades del otro.

• Atención puesta en el ambiente, en lo externo, tratando de predecir cómo

debe portarse para generar cercanía.

• Padres: No existe disponibilidad afectiva, padres racionalizan

permanentemente, invierten tiempo en explicar desde la razón lo que al
niño le pasa y nunca ponen atención al sentimiento y a la vivencia. El
afecto se disocia. Los padres son más bien rechazantes (afectos están
disociados que no los incorporan en la cotidianeidad), con una cierta
aversión por el contacto físico, no buscan proximidad. Padres

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 rechazantes o evitativos. Activan emoción negativa (hijos) à padres no
pueden con ello. Padres fueron tratados de esta manera, por tanto
cuando se trabaja con los niños, en realidad se trabaja con el sistema
completo, existe una pauta de intervención.

En los tres apegos vistos, pueden predecir de cierta forma, hay regulación,
en cambio en la siguiente que veremos, no hay.

4. Apego desorganizado: Es tanto el temor, la carencia de apego, de

predictibilidad que el niño es incapaz de formar una estrategia de
regulación. Para el niño la presencia de la figura de apego, es un peligro
inminente, sin embargo el niño aprende que es eso. El peligro, la violencia.
En general, la psicopatología más grave, está descrita con patrones de
apego desorganizado. Muchos trastornos limites tienen como historia,
apegos desorganizados. Se podría hablar que los niños sienten terror,
porque han tenido experiencias aterradoras con sus experiencias de
apego. Relación interpersonal es patológica, donde no hay intimidad, con
mayor intensidad, no se puede mentalizar a los demás. Se dan conductas
bastante bizarras. Esquizotípico no se vincula mucho, el límite de manera
lábil, pero no son buenas experiencias de apego. Se debe reparar el yo, así
los mecanismos de defensa pueden “subir”. Vínculos desorganizados no
hay capacidad de mentalización, no hay función reflexiva, hay muy poca
(función reflexiva: función que permite que un individuo piense en sí
mismo, a propósito de la mentalización).

¿Por qué es importante mirar cómo se relaciona esta diada?

• Nos da información de como el niño se está empezando a relacionar con

el ambiente.

• Como el niño estará empezando a relacionar con el ambiente.

• Como este niño se vinculará

• ¿Es capaz este niño de conocer, de poder usar como base segura de
regulación?

• Empezamos a conocer estrategias de regulación que tiene el niño.

• Si existe o no la función de mentalizar, de teoría de la mente. (como

la madre reacciona frente a los estados emocionales del niño, ver el

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 nivel de concordancia entre ellos)

• Puedo hacer una laboral preventiva, previa.

• Nos permite saber qué está pasando y poder ayudar a los padres,
evitando trastornos posteriores.

- Niño tiene un trastorno de la regulación cuando vemos un niño que utiliza

estrategias de regulación sobre - reguladas o sub - reguladas. Es solo en
el niño. (0 a 3 años)

- Trastornos de la diada es de la vinculación, (0 a 3 años à de ahí en

adelante es una base de donde puedo explicar trastornos)

- Manifestaciones que encontraré en un niño con trastorno de la regulación,

(en ausencia de elementos orgánicos) por ejemplo son:

• Madre consulta porque niño no para de llorar

• Niños que se golpean en la cabeza, manifestaciones motoras.

• Niño que no come. (Trastornos alimenticios)

• Niño que no duerme.

• Niño que vomita mucho.

• Podría ser un retraso en el desarrollo.

• Alergias, urticarias.

• Trastornos emocionales, depresión, por ejemplo.

- Madre puede estar pasando por una situación la que le impide poder
regular a su hijo.

- Lo que pone el niño, lo que pone la madre y lo que se ve en la díada.

Care index (3 a 10 meses) à Evaluación de la diada, se busca concordancia

entre ambos.

- Expresión verbal à Los sonidos que se emiten van de acuerdo al

momento, el tono, el ritmo y siempre mirando que hay una sintonía. Que
haya respuesta al sonido del niño. Que haya expresión verbal.

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 - Expresión facial à Que la madre responda a lo que le ocurre al niño. Que
las caras sean concordantes.

- Afectividad à Poder captar el clima afectivo que hay, poder captar si está
muy contento, plano, llanto, madre angustiada. Qué pasa afectivamente
cuando esta diada está reunida.

- Juego o actividad à ¿Esta actividad es acorde a la edad del niño? Madre

debe ser sutil, debe leerlo y jugar acorde con él. Concordancia.

- Posición à Posiciones que tiene que la madre con el niña. Tratar de estar
de frente. También debe haber una distancia prudente. Muy distantes y
jamás se tocan.

- Turnos à Interacción, cuando se está en relación, debe haber un baile

entre madre e hijo. Bidireccional, va y viene.

- Control à ¿Quien lleva la relación? La idea es que sea de ambos, pero si

la madre no lee al niño, el control lo tiene la madre,

Dependiendo de esto, se calificaran las diadas de la siguiente manera.

1. Madres no responsivas ‒ Niños pasivos: No responden ninguno de los dos,

de repente puede haber juego, pero en realidad no hay mucha interacción.
Afectividad plana.

2. Madres controladoras ‒ Niños difíciles; niños reclaman frente a falta de

turno, al poco espacio que deja la madre, a la imposición del juego. Alega,
se queja, no le gusta y la madre lo sigue “molestando”. (Trastorno Del
vínculo inseguro ambivalente)

3. Madres controladoras ‒ Niño compulsivo: Niños se empiezan a quedar

callados, no dicen nada frente a la falta de turno, al poco espacio que deja
la madre, a la imposición del juego, pero no alega. Posible diada evitativa.

4. Madre sensible ‒ Niño cooperador: Tipo de apego seguro.

Procesos regulativos en temas biológicos

En lo biológico que consideramos de los niños:

- Están los factores constitucionales, miraremos dentro de esto los

procesos regulatorios como parte de su biología y que sabemos que en sí

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 mismos, pueden ser un factor de psicopatología: Si se tiene una
predisposición constitucional, esto puede ser un factor importante para el
desarrollo de la personalidad.

En el año 1975 una terapeuta ocupacional Ayers, comienza a hablar de la

terapia ocupacional y dificultades de la integración sensorial y la relación de
esta con los patrones regulatorios. Esta terapeuta observa como la
integración sensorial influye en la capacidad de regularse desde los
primeros meses de vida.

Los patrones regulatorios permiten percibir el mundo externo, interesarse por

imágenes, sonidos, olores, el tacto, reaccionando a esta estimulación y
balanceándola o modulándola procesando sensaciones y permaneciendo
cambiado. Este patrón regulatorio ya aparece a los 2 meses, la capacidad o
incapacidad de ir modulando o balanceando este impacto frente a la
estimulación del medio. Es decir, tiene que ver con la capacidad en la
modulación de la reactividad sensorial, de las capacidades atencionales y
de las respuestas emocionales. Poco a poco, desde los 2 meses, podemos
ir identificando los patrones regulatorios de los niños, si son hiperreactivos
o hiperreactivos. Esos son los elementos constitucionales que aporta el
bebé. Evidentemente la experiencia ambiental y relaciones tempranas
acentúan o reducen estos patrones de regulación.

La integración sensorial va a ser el procesamiento sensorial que tenemos

nosotros de la estimulación (tanto externa como interna) que va a permitir
la hiperreactivo o hiperreactividad (el patrón regulatorio). Integración
sensorial tiene que ver con la reactividad visual, reactividad auditiva, táctil,
al movimiento en el espacio. La reactividad propioceptiva, es como respondo
a mis estímulos internos, sueño, hambre, dolor. Lo olfativo, gustativo.
También tiene que ver con la atención (ejemplo del déficit atencional, los
estímulos del medio ambiente no los logro fusionar). Tiene que ver con el
alerta (relacionado con atención). Procesamiento visoespacial, auditivo, el
tono muscular y las habilidades de planeamiento motor. Diferentes
actividades para lograr un objetivo. Capacidad para modular los estímulos
y el ambiente (experiencia vincular) ayuda en este modulación.

Disfunciones de integración junto con ambientes o experiencias vinculares, nos

enfrentamos a la patología.

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Stanley Greenspan à investigador y psiquiatría infantil que desde el año 1997
ha desarrollado una línea de trabajo relacionada con integración sensorial,
especialmente con niños autistas y trabaja en una modalidad llamada “floor
play”.

- Aparece muy necesario estudiar y observar los procesos regulatorios

tempranos de un niño. El cómo regula el ciclo sueño ‒ vigilia, capacidad
de consolarse a sí mismo, modular estados de alerta, capacidad de actuar
con estímulos en general.

- En esta última década hay muchas investigaciones con bebes con mucha
dificultad en alimentación, sueño, en irritabilidad, pataleta y donde ya
podemos definir patrones de hiper o hiporreactividad, frente a estímulos
visuales, estimulares, auditivos. Empezaremos a hablar de trastornos
regulatorios (2 meses), niños que a medida quedan creciendo sus
dificultades para regularse van siendo más evidentes, intolerancia al
cambio, severa ansiedad, atención con dificultades, muy hiperalerta,
incluso pueden empezar a notarse estos trastornos regulatorios más
adelante en el desarrollo, en la medida que se empieza a complejizar el
mundo, se pueden presentar más dificultades (también recordando
siempre las experiencias vinculares del niño).

- Evaluaciones precoces nos pueden ayudar a prevenir y ayudar a los padres

a manejar estas dificultades a nivel de la regulación.

- Todo esto en ausencia de problemas orgánicos (neurológicos severos,

urológicos, etc). Cambia el diagnostico, por ejemplo un niño que llora
porque no puede digerir la leche porque tiene dolores fuertes.

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 TRASTORNO DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA
© Corresponde a un grupo complejo de trastornos con implicancias físicas,
psicológicas y sociales que se dan en todas las edades con distinta gravedad
pero que compromete todas las áreas o distintos aspectos de la vida del
niño/adolescente. Puede ser un cuadro central o acompañar a otros trastorno
o aparecer como síntoma, como un síntoma aislado (baja o aumento en el
apetito).

† Patrones alimentarios van cambiando con la edad.

† Se debe tomar en cuenta que el tema alimentario es una expresión del

desarrollo psico ‒ social

† Hábitos alimentarios relacionados con el modelo familiar. (1)

† Madres que tienen trastornos alimentarios se preocupan del peso.

† El primero vinculo madre e hijo es el pecho.

† Tenemos que tener una perspectiva evolutiva del trastorno alimentario.(2)

† Etapa del desarrollo en la que está el niño (3)

† Experiencias o gatillantes que brotan este síntoma.

† TCA se establecen muy precozmente en la infancia (por eso tienen un

componente vincular o social muy importante). En familia se come, en
familia hay hábitos de alimentación.

† Es importante ver la historia vincular.

† Se diagnostica como TCA cuando se está asociando a un retraso al

crecimiento. Un niño que no aumenta o pierde peso en una cantidad
significativa por no comer en forma adecuada (o aumenta bruscamente).
Siempre y cuando esto NO se deba a una disposición orgánica.

† Se debe hacer una buena anamnesis.

† Pre - pubertad à tienden (por ansiedad y preocupación excesiva) a bajar

de peso. Cuerpo tiende a estar expuesto a enfermedades. Etapa de riesgo
para la conducta alimentaria. Ensalza los modelos de belleza de la flacura.

19
 † Qué rol tiene en la familia la comida. Hay familias que relacionan la comida
con placer, disfrute, goce. Hábitos alimentarios de la familia juegan un rol
importante.

† Tres aspectos específicos de la situación de alimentación que afectarían

la gratificación que siente el niño al comer y que son importantes a
considerar a la hora de la anamnesis.

1. Fuente de alimento: ¿Qué come el niño? Saber qué come el niño y que
le da la familia

2. Flexibilidad del esquema alimentario: En etapa de obstinación dar dos

opciones de comer. Debe haber un hábito y se debe ser “relativamente
” flexible.

3. Técnica de alimentación: Cómo es la forma en que esa familia se

alimenta, ¿Come con la tele? ¿Con la Tablet? Ritual social, con horarios
y que el niño debe aceptarlos y aprenderlos, pero no debe ser obligado
nunca.

© TCA se puede organizar por rigores físicos, como por ejemplo, que afectan el
vigor y la succión. Niños con retardo mental o daño orgánico son proclives a
desarrollar este tipo de alteraciones. Sucede además con madres inexpertas
con dificultades o niveles socioculturales más bajos, que pueden presentar
dificultades para alimentar a sus bebés (ya sea porque ellas están mal
alimentadas, porque no les dan la importancia que amerita). Niños pueden
desarrollar trastornos alimentarios a muy temprana edad y en el transcurso
del desarrollo pueden ir reapareciendo.

© Este tipo de dificultades provocan mucha ansiedad en los padres, por lo que
el síntoma se agrava o se mantiene (factor mantenedor y agravante).

© En la lactancia hay un gran riesgo cuando se producen este tipo de trastornos

de que se genere un trastorno generalizado del desarrollo, un niño que baja
de peso, que se está desnutriendo y en general este tipo de dificultades en la
lactancia tiene que ver con factores ambientales (dificultades de la madre o
el padre) a no sé qué el bebé nazca con una alteración de por sí. Este tipo de
trastorno cuando el bebé comienza a bajar de peso y se comienza a detener
el desarrollo, se le conoce como “failure to thrive” (alteración que se produce

20
 en los lactantes, un trastorno generalizado del desarrollo a propósito de una
alteración en las dificultades para comer).
© Rumiación, pica, sobrealimentación à trastornos que pueden aparecer en la
lactancia.

© En el segundo y tercer año de vida es normal que disminuya el apetito,

muestran oposición y sus gustos o disgustos de manera muy intensa.

© Periodo preescolar y escolar en general hay un buen apetito, sin embargo los
niños podrían llegar a utilizar el tema alimentario como una herramienta en
contra de los padres si hay una alteración vincular con los padres de base.

© Adolescencia aparecen desordenes realmente serios como; anorexia y

bulimia nerviosa (Anorexia puede estar presente desde la lactancia).

Trastornos relacionados con la inseguridad alimentaria

• Mala alimentación

• Desnutrición: Dos alteraciones:

1) Marasmo à Típica de países pobres, india por ejemplo. Enfermedad del

primer año de vida donde la madre no produce leche. Tiene que ver con
una dieta muy pobre en nutrientes esenciales. El niño pierde peso de
manera abismante, se ven irritables y apáticos. La piel se arruga, se torna
flácida, hay atrofia muscular e hipotonía. Hay un pulso lento y es una
enfermedad con peligro de muerte.

2) Kwashiorkor à Se da entre el año y los tres años. Implica un crecimiento

inadecuado, falta de energía, apatía, obnubilación (tendencia a estar “ido
” , poco focalizado), disminuye la masa muscular, estomago inflado.
Vulnerabilidad a infecciones, vómitos, diarrea y anorexia. Edemas,
flacidez, dermatitis, despigmentación, descamación, que termina con
estupor y la muerte. Los niños que sobreviven a este Kwashiorkor quedan
con bajo CI, baja concentración, atención, alteraciones en el lenguaje, la
motricidad. Talla muy pequeña en general.

3) Obesidad: Enfermedad crónica donde hay un incremento anormal del

peso, debido a la acumulación excesiva de la masa muscular. Desbalance
entre consumo y gasto de energía. Aumento al superior al 20% del peso

21
 medio y más o menos de un 25% de los niños de 2 a 5 años, ya tienen
sobrepeso u obesidad. 80% de los niños que tienen sobrepeso terminan
con una obesidad en la adultez. La mayoría de estos niños son bastante
sedentarios y con malos hábitos alimenticios. Tiene graves consecuencias
para salud física y psíquica. Estos niños tienden a sufrir “bullying” o que
se puede transformar en aislamiento, baja del rendimiento, baja
autoestima. Es importante revisar los hábitos alimentarios de la familia.

Alteraciones de la conducta alimentaria del primer año de vida

• Para los padres que el bebé deje de comer, es un gran estrés que puede
provocar a nivel del vínculo.

• Que el bebé rechace el pecho, pone en riesgo el vínculo y la salud mental

de la madre.

• Doltó habla de que los bebés beben la angustia de la madre. Bebés

pueden empezar a rechazar la lactancia porque perciben la angustia de la
madre, es necesario que para dar pecho la madre esté tranquila, tanto en
su situación de vida como de manera específica.

• La idea es hacer un llamado a la madre, de forma que pueda alimentar a

su bebé sin problemas.

• Puede aparecer por este mismo tipo de situación, vómitos recurrentes,

mericismo y anorexia del lactante (no es lo mismo que la anorexia
nerviosa)

• Anorexia del lactante: aparece más o menos en el segundo semestre del

nacido (puede aparecer posterior). Un niño que se había alimentado de
manera normal comienza a negarse, aceptar el pecho de manera parcial o
total. Aquí el niño rechaza el alimento en sí, oposición al alimento, pero
también puede ser una oposición a la persona que alimenta o a la
circunstancia en la que se le ofrece la comida. Se descarta el trastorno
orgánico.

• Irene Chatoor à propone una clasificación de los trastornos alimentarios

bastante relacionada con el vínculo con la madre. Construye una
clasificación multifactorial, donde considera tanto factores orgánicos,
inorgánicos que pueden inducir exacerbar, o aparecer a consecuencia de
los problemas de la alimentación y del crecimiento. Se basa para esta

22
 clasificación en las fases del desarrollo de Greenspan y Lourie a partir del
concepto de Margaret Mahler.

Se establecen tres fases del desarrollo de la ingesta en que podían aparecer

comportamientos desadaptativos, tanto de la madre como del bebé, TCA
pueden aparecer en cualquiera de estas fases, TCA por vínculo con la
madre. Estas fases son:

1) Homeostasis: trastorno relacionado con la regulación de la ingesta de

alimentos que se da entre los 0 y 3 meses. En el primer momento, cuando
se establecen patrones de sueño vigilia, alimentación, eliminación de heces,
orina. Establecer una buena regulación de esos ritmos es la tarea principal.
Se supone que es la madre la que ayuda a modular, a regular estos estados
fisiológicos pero también afectivos. Entonces el lactante va respondiendo a
esta regulación que la madre le ofrece y transmite sensaciones de saciedad,
placer, displacer, calma para alimentarse. Sin embargo, hay factores que
predisponen una situación desventajosa y alterado (temperamento difícil,
poca capacidad de lectura, madres con trastornos psiquiátricos, situaciones
de vida caóticas o difíciles). Esto puede dar pie a un Feeding disorder (FD)
o trastorno alimentario. Hay dificultades para mantener un estado de calma,
para alimentarse en el bebé. O el bebé está muy somnoliento o muy agitado,
nervioso, irritable. Dificultades comienza casi del nacimiento y el niño
comienza con una dificultad para ganar peso y sufre una pérdida importante.
Aparece como un patrón irregular de alimentación, ritmos del niño son
desordenados, ingesta de alimentos es pobre y la regulación también. Llora,
esta irritado, somnoliento, pero la madre y el niño no logran llegar el
momento de tomar la leche. No aparece esta capacidad de regular este
sueño de ciclo vigilia, de hambre o sueño, etc. Dificultades en el peso
producen más ansiedades en la madre o deprimirse y esto le hace más difícil
leer las necesidades del bebé. Dificultades en la regulación temprana tienen
consecuencias importantes en el desarrollo posterior.

2) Vínculo: feeding disorder o trastorno alimentario de la vinculación.

Relacionado con la reciprocidad de la cuidadora o cuidador con el lactante.
¿Cuáles son los criterios?

a) Ausencia de signos de reciprocidad social entre la diada.

b) Falta de compromiso mutuo o de placer (no hay sonrisa, balbuceo, contacto

23
 visual). Bebé prácticamente no responde, hay una ausencia en la reactividad
social. Esto aparece durante el primer año de vida (más grande, va
aumentando). El niño comienza a mal nutrirse, se altera el tono corporal, hay
laxitud, evita contacto visual y aparece un retraso en el desarrollo. Bebé
comienza a acomodarse al cuerpo de la madre. Esto se ve mucho en madres
que atrasan una depresión o trastornos de personalidad. Alcohólicas,
drogadictas y con dificultades de alimentación ellas también. 45% y 93% de
estos niños presentan vínculos inseguros, ambivalentes o evitativos. Existe
un tema transgeneracional importante.

3) Separación, Anorexia infantil relacionada con la separación.

Criterios:

a) Niño rechaza ingestión de cantidades suficientes de alimentos

(suficientes para el cuerpo, para la nutrición) por lo menos durante un
mes.

b) Se da antes de los 3 años (hasta los 3, parte como a las 10

aproximadamente) y generalmente en la fase en que el niño comienza
a comer solo, a autoalimentarse.

c) No comunica señales de hambre.

d) Falta de interés por el alimento.

e) Interesado en quién o en qué. Atento a la interacción con el cuidador

f) Niño que no explora.

g) Hay un retraso significativo del crecimiento

h) A pesar de que el niño es grande, no se relaciona con un episodio

traumático. El niño se empieza poco a poco a desinteresar por el
alimento (no se debe a una enfermedad médica).

i) Autonomía v/s dependencia. Intentar negociaciones posibles en

ámbitos de dependencia y autonomía. Se produce un conflicto
importante con los padres.

j) Emergencia del yo, autonomía, primera volición.

k) Cuando los padres son muy sobreprotectores, comienzan a haber

24
 conflictos con este niño y si el niño no quiere comer o a no manifestar
hambre, se puede establecer un trastorno de alimentación relacionado
con la separación (Postulado por Irene Chatoor)

l) Postura opositora u obstinada frente a la alimentación. Padres se

vuelven manipuladores, lo distraen para comer. Termina en una
especie de alimentación forzada. Niño comenzará a tener un conflicto
con la alimentación y con quien lo alimenta.

m) Aparece un retraso en el crecimiento, pérdida de peso. Si bien no hay

dificultades en el crecimiento cerebral ni dificultades cognitivas
severas pero se atrasa edad ósea y desarrollo motor. El niño empieza
a tener confusiones en las señales apetito/saciedad.

n) Señal que se manda es que la ingestión de comida se regula por

experiencias emocionales con la persona que cuida, más que por las
necesidades fisiológicas de hambre y saciedad.

o) Alteración en el vínculo à madres poco mentalizadoras, intrusivas,

niños con temperamento más difícil, más dependientes. Dificultades
para aceptar el control

4) Aversiones alimentarias de origen sensorial: tiene que ver con que el niño
rechaza de manera constante el consumo de alimentos determinados, por
ejemplo, relacionados con el color, textura, olor o con el sabor.
Generalmente el rechazo se relaciona con algún tipo o momento de
introducción de un alimento diferente. Ejemplo: niño que va a empezar a
comer por primera vez zanahoria y al niño no le gustó el color y no quiere
comerlo. Pero no tiene problemas para comer otro tipo de alimentos. Muy
común en niños con dificultades en niños que tienen problemas con la
integración sensorial. Muy propio de los niños con trastorno generalizado
del desarrollo. Niños hipersensibles. Se les llama a estos niños también
niños con alimentación selectiva. Puede tener origen genético o también
por gustos o preferencias en medida que no sea tan grave y altere el régimen
nutricional. El medio influye en las preferencias alimentarias y el cuerpo se
va acostumbrando y también los padres que obligan la ingesta de algunos
alimentos.

25
5) Trastornos de alimentación de origen post traumático: El rechazo al
alimento se produce después de un episodio traumático, a nivel faríngeo o
gastrointestinal. Se desencadena una situación de tensión frente al
alimento. Debe ser un trauma con la “comida”, por ejemplo, una sonda, que
le duela la guata, se intoxico, etc. El niño podría rechazar la mamadera pero
puede comer otro tipo de alimentos, al revés o rechaza por completo la
alimentación. El recuerdo del episodio traumático dificulta la alimentación,
hay una ansiedad anticipatoria, una resistencia a la deglución del alimento,
introducido por la boca y esto implica una amenaza en el desarrollo del niño
también. Aquí hay un inicio súbito, gatillado por la situación traumática. Por
lo tanto puede aparecer en cualquier momento del desarrollo. El temor a
comer supera el hambre y el niño deja de sentir el hambre, con mucho riesgo
de desnutrición e incluso de inanición o de deshidratación. Esto es
permanentemente retroalimentado con la ansiedad del ambiente. No hay
relación con el vínculo, sino más bien orgánicos y psicológicos.

6) Trastorno de la alimentación asociado a una enfermedad médica: El niño

no ha tenido ninguno problema alimentario, si no hasta que el niño se
enferma y le altera sus hábitos alimentarios. Tratamiento médico disminuye
la alteración, pero no por completo. Niño no pierde peso pero tampoco lo
gana y en general tienen buena relación con el cuidador, porque han iniciado
bien la alimentación. No hay relación con el vínculo, sino más bien orgánicos
y psicológicos. Manejo puede cambiar sintomatología.

Trastornos de la conducta alimentaria de acuerdo al DSM ‒V

Tienen que darse más de un mes*

1) Trastorno de Pica:

Se refiere a la ingestión persistente de sustancias no nutritivas por lo menos

durante un mes. La sustancia ingerida tiende a variar con la edad, hay niños
que comen por ejemplo, hormigas, bichos. Niños con más edad pueden
comer incluso excremento de animales o de personas, arena, hojas. Los
adolescentes y adultos pueden comer tierra, estiércol. Comportamiento
absolutamente inadecuado en cualquier etapa del desarrollo y en general
está asociado a otro trastorno mental, esquizofrenia, autismo, por ejemplo.
Si aparece dentro de otro diagnóstico, no se diagnostica solo. Si está aislado

26
 se diagnostica en eje 1. Es bastante común que se ve en situación de
pobreza extrema, abandono y ausencia de supervisión de los padres. Por
eso, es una trastorno de la conducta, porque no tiene problema de la ingesta,
si no de la conducta.

2) Trastorno de Rumiación:

Se refiere a la regurgitación repetida y nueva masticación del alimento.

Comienza entre los 3 y 12 meses de edad. Al año ya no es normal. Niño
regurgita y lo vuelve a masticar. No aparece disgusto ni malestar en esta
situación. No hay problema orgánico o gastrointestinal y tampoco aparece
en el contexto de una bulimia, ni como una purga (inducir el vómito).
Síntomas aparecen en trastornos severos del desarrollo, graves. Para
desarrollar esta maniobra adoptan una conducta especial. Muy relacionado
con problemas psicosociales. Mezcla de factores ambientales y relacionales
importantes. Casos de abandono, maltrato, negligencia. Debe factor
obsesivo o compulsivo como parte de rutina alimentaria.

Trastornos de la ingestión

• Incapacidad de comer de manera persistente, se pone de manifiesto en

una baja importante del peso significativa, durante por lo menos un mes.

• No hay afecciones médicas.

• Inicio del trastorno en general es antes de los 6 años, ha venido habiendo

un problema en la ingesta

1) Trastorno restrictivo o por evitación en la alimentación:

Falta de interés en la ingestión de los alimentos (aparente), pasan hambre
pero se resisten de comer. Aquí hay una preocupación acerca de las
consecuencias repulsivas de la acción de comer. Lo que trae como
consecuencia una dificultad para cumplir las necesidades nutritivas o
energéticas. Se pierde peso, aparece una deficiencia nutritiva. Hay una
interferencia en el funcionamiento psicosocial y este tipo de conducta
aparece dentro del contexto de una anorexia o bulimia. En el caso de la
bulimia puede ser:
a. Purgativo à vomito autoinducido, diuréticos o laxantes.
b. No purgativo à conductas compensatorias, como uso regular del ayuno,
ejercicio intenso.

27
2) Anorexia:

Enfermedad grave, frecuentemente crónica. Provoca severa incapacidad y

puede ocasionar la muerte. Ha aumentado de mono alarmante en este
momento, sobre todo en adolescentes (refiriéndose a edad juvenil). El origen
etiológico no tiene mucha claridad y el tratamiento es tremendamente
complejo. Parte como un régimen para bajar de peso y poco a poco se va
acompañando de una baja de peso importantísima, amenorrea y siempre
una actitud distorsionada hacia la comida y el peso corporal. Tres criterios
diagnósticos importantes para clasificar como AN:

• Marcada pérdida de peso producto de la restricción alimentaria

autoinducida.

• Evitación patológica por subir de peso (purga, ejercicio compulsivo).

• Cambios endocrinos; que tienen que ver con la amenorrea y pérdida del
deseo sexual en adolescencia y adultez.

• Dismorfobía.

Existe distintos tipos de anorexia:

1.- Forma restrictiva pura: anorexia clásica, restricción alimentaria

autoinducida.

2.- Forma purgativa: diurético, laxante, vómitos. No hay atracones.

3.- Forma purgativa con características bulímicas: atracones importantes y

luego inducen el vómito o purga.

4.- Incompleto o atípico: posibilidad de que sea atípico, no necesariamente

cumple todos los criterios clínicos, pero si los más importantes.

Los cambios conductuales derivados de esto, se relacionan con aislamiento,

irritabilidad, cambios frecuentes de humor, depresión. Rendimiento escolar
se mantiene. Necesitan estudiar más porque en términos atencionales
fallan. Desarrollan un sistema obsesivo de reglas o rituales en torno a la
alimentación y consumo. Manejo enciclopédico de las calorías e incluso
tienen creencias mágicas de ciertos alimentos o grupos de alimentos.
Alrededor del 90/95% de los pacientes son mujeres. En términos de
epidemiología, las mujeres de raza blanca presentan mucho más este

28
 trastorno. Cuando se acompaña bulimia con anorexia son justamente estos
alimentos los que generan la crisis en el consumo, la ingesta descontrolada.
Cuando se consume este consumo descontrolado de estos alimentos que
ellos restringen, sigue el esfuerzo por contrarrestar esta ingestión calórica y
ahí parte la purga. Sigue posteriormente la restricción severa del alimento
con conductas compensatorias intensas.

Alteración nutricional puede tener repercusiones a nivel irreparable. Trastornos

obsesivo compulsivo, trastornos ansiosos y limítrofes de personalidad. Con
trastornos del ánimo y abuso de alcohol y drogas. La tasa de suicidabilidad
es alta. Baja del apetito puede presentarse en otros trastornos para poder
ver si estamos frente un trastorno de anorexia. Muchos factores ambientales
relacionados con madres que tienen dificultades en el peso, controlan y le
muestran a los niños la importancia de la delgadez.

Tratamiento: derivar a especialistas, médicos.

3.Bulimia:

Preocupación continúa por la comida, deseos irresistibles de comer. El enfermo

sucumbe a estos deseos, a veces hay periodos de polifagia. Consume
grandes periodos de comida. Se requiere tratamiento hospitalario.

- Preocupación excesiva y polifagia

- Contrarrestar el aumento del peso producido por esa polifagia. (vómito,

laxante, purga, diurético)

- Miedo mórbido a engordar.

29
 TRASTORNO DE LA ELIMIACIÓN O EVACUACIÓN
Tienen que ver con el control de esfínter, enuresis y encopresis, que son
patologías o cuadros clínicos relacionados con la emisión, de orina o
deposición en lugares o momentos inadecuados, en forma voluntaria o
involuntaria sobre la edad que normalmente se logra.

Diurno Nocturno

- 2,5 o 3.5 medio control de esfínter - 5/6 años máximo de control

vesical esfínter vesical

- 6 años máximo deberían estar - 4 años máximo deberían estar

controlando esfínter anal. controlando esfínter anal.

Este tipo de trastorno son materia de estudio para distintas especialidades,

pediatras, gastroenterólogos, nefrólogos, urólogo.

Neurología, psiquiatría y psicología:

En general la encopresis es diurna y la enuresis es nocturna y claramente el

síntoma más perturbador es la encopresis y requiere un enfoque más
multidisciplinario e integrador, en general tiene base medica pero que no lo
explica 100%, esta base médica puede ser la constipación.

Enuresis:

Eliminación repetida de orina en lugares o momentos donde no es aceptado. En

ausencia de patología orgánica. Después de alcanzar la edad se espera se
controle, luego de esa edad hablaremos de enuresis. Como epidemiología es un
cuadro de alta frecuencia y evidentemente va disminuyendo en la medida de la
edad. Tiene procesos neurológicos, atencional, perceptivo, hay muchos factores
a la base. Se va viendo que en la lactancia no hay control vesical y cada vez va
aumentando la percepción del “llene” vesical. Se habla siempre del sistema
nervioso, por lo tanto en general el 25/27% de los niños no controlan en la noche
a las 5 años. La resolución de la senso - percepción del llene vesical ocurra
entre los 4 o 5 años. Se clasifica como diurno, nocturno o mixta y de acuerdo
al control, se clasifica con lo primario o secundario.

30
 • Enuresis primaria: Cuando el niño nunca ha controlado. puede ser
médico. Cuando un niño no fue entrenado y ha seguido pasándole
cosas “traumáticas” el niño puede mantener la enuresis. Síntoma no
ha sido controlado.

• Enuresis secundaria: Cuando el niño logró controlar un año y después

recae y esto si es claramente psicológico o causa de estrés. Pero la
más común es la primaria.

Factores de riesgo en la enuresis.

- Castigadores, poco refuerzo, ridiculizar, humillar al niño.

- Hay un 40% de riesgo que un hijo tenga enuresis si uno de los padres
tuvo y un 70% si ambos lo tuvieron

- Hay mayor prevalencia en el sexo masculina por la maduración “

retrasada” del sistema nervioso

- Eventos estresantes

- Disfunción familiar

- Ambientes de riesgo.

- Niños con trastorno del sueño y de lenguaje, por un tema madurativo,

tiene ritmos de maduración más lentos.

- Trastornos severos del desarrollo.

1. Factores biológicos a la base de la enuresis y que está dado por lo

madurativo:
- Alteración en la sensopercepción.

- Alteraciones del sueño (a veces en las etapas del sueño son muy
profundas y el niño no se despierta y no les llega a la conciencia la
sensación de llene vesical.

- Alteración de la hormona antidiurética à madurativo

2. Factor sistema de entrenamiento, si no hay uno bueno será muy difícil que
se puede regular y controlar esfínter. Los padres en general toman distintas

31
 actitudes frente al síntoma o rutina, por ejemplo, si el niño es expuesto a un
entrenamiento muy precozmente o muy intempestivamente.

Si los padres empiezan con el entrenamiento antes de los 2 años es más común
el riesgo de enuresis.

Retraso en el entrenamiento: no dejan que los niños no usen pañales o no lo

sacan de la cama por ejemplo. Esto favorece la dependencia por que los
padres han sido flojos, inconsistentes, negligentes. Presión, el castigo, las
amenazas o burlas no sirven para nada. Pueden perpetuar el síntoma.

Sistema de refuerzo: el refuerzo siempre es un buen aliado.

3. Factores psicológicos: Existen situaciones estresantes que pueden

desencadenar una enuresis secundaria o mantener la enuresis primaria.
Una enuresis secundaria puede producirse por cualquier trauma, abuso,
alguna enfermedad, el colegio, muerte, accidente. Estrés psicológico
produce una inhibición en la capacidad de controlar la micción.
Preocupaciones disminuye la percepción del llene vesical (sensopercepción,
niños con trastornos más generalizados del desarrollo).

Cuadro clínico (enuresis):

Este cuadro clínico se presenta más frecuente como enuresis nocturna primaria
o en forma intermitente, un par de días a la semana, días de buen control.
Generalmente ocurre durante la primera mitad del sueño. Niños se orinan
dormidos, no se dan cuenta del llene vesical. Además es un cuadro clínico
que se origina antes de los 8 años. Es menos frecuente la enuresis diurna
(secundaria o primaria). En general cualquier tipo de enuresis tiene una
evolución con periodos de mayor o menor sintomatología. En general las
remisiones son parciales, no totales. Si el niño lo presenta una vez a la
semana es enuresis y ES SIEMPRE DESPUÉS DE LOS 5 AÑOS. Antes de los
5 años el niño no ha podido manejar o controlar esfínter por mal
entrenamiento o por un tema biológico, no se habla de enuresis.

Se puede presentar como parte de otro trastorno. Puede ir acompañando de un

trastorno ansioso o adaptativo (cambio de casa, bullying, separación de los
padres). Depresión, trastornos generalizados, trastornos ansiosos en
general y también como un trastorno psicofisiológico.

Evaluación clínica de estos cuadros:

32
 Elementos a considerar en la anamnesis que se hace con los padres y el
examen que se hace a los niños.

• Se debe delimitar el síntoma: diurno, nocturno (o mixto), secundario o

primario.

• Evaluar el método de entrenamiento de los padres, si le dan mucha

importancia o no.

• Cuál ha sido la reacción de la familia ante este síntoma.

• Antecedentes de la familia, historia familiar. Algún trastorno del desarrollo

o directamente antecedentes de enuresis.

• Presencia de alguna patología psiquiátrica en el niño, presencia de algún

problema médico para el diagnóstico diferencial.

• Detección de eventos estresantes.

Tratamientos:

• Psicoeducación respecto al cuadro clínico, comentarle a los padres lo que

está pasando y explicarles. Es importante explicarles que se necesita una
maduración del cerebro (en el caso de que los niños sean muy chicos)

• Psicoeducación al niño. Esto con la intención de tratar de bajar la intensidad

en cuanto a la reacción frente al síntoma por parte de la familia o del colegio.

• Manejar los síntomas ansiosos, depresivos y funcionamiento de la familia.

• Medidas generales: disminuir ingesta de liquido 3 horas o 2 horas antes que

el niño se acueste. (tratando de manejar el síntoma o en un periodo de
entrenamiento)

• Técnicas conductuales pero son muy invasivas: alarma en el colchón que con
la primera gotita suena la alarma. Ejercicios esfinteriano. Calendario de soles
y paraguas.

Farmacología: Antidepresivo: Imipramina. Efectos secundarios es disminuir las

ganas de orinar.

33
 Encopresis

Al igual que la enuresis, corresponde a la eliminación repetitiva en lugares

inapropiados para la cultura y edad. Puede ser en el día o en la noche con o
el sin el propósito de hacerlo. La función esfinteriana se logra máximo a los
4 años (siendo ya muy avanzado). Se clasifica igual que la enuresis, Diurna,
nocturna o mixta y primaria o secundaria. Es más común la secundaria. Debe
haber podido controlar un año y luego “recaer”. Hay distintos tipos de
encopresis. Subtipos:

• Constipación (tracto anal se va tapando) o estreñimiento (estancado)

• Sin constipación o estreñimiento.

2 a 4 años controlan las deposiciones (control nocturno primero). Tiene que ver
con un tema madurativo a nivel fisiológico importante. Aumenta la
capacidad de retener y posponer. Motivación es importante, de alguna
manera, el desarrollo moral está relacionado con lo que esperan los padres
del niño, motivación que tiene con cumplir las expectativas de sus padres.

Se da con mayor frecuencia en el sexo masculino (5:1). El pic de prevalencia es

en niños de 7,8,9 años.

1. Factores biológicos: Se relacionan con lo madurativo, maduración del

sistema gastrointestinal. Distractibilidad, labilidad del sistema del tracto
gastroenterológico. Son más de ámbito MADURATIVO. Constipación, puede
ser un factor predisponente o mantenedor y ahí el tratamiento es diferente.

2. Sistema de entrenamiento: Valoración que los padres le dan al síntoma,

qué han hecho para controlar? Como ha sido el método de enseñanza? Uso
del castigo. Padres hayan generado una rutina, horario para que el niño haga
sus deposiciones. Ahí se debe estar atento a cual es la hora en la que el niño
puede ir. La limpieza debe ser por ellos mismos, ellos deben hacerlo por si
mismos, solo se debe supervisarlos. Dieta balanceada, alimentos.

3. Factores psicológicos: Dificultad en el reconocimiento de las emociones.

Pasividad, tendencia a somatizar la angustia (trastorno psicofisiológico) se
ven algunos rasgos ansiosos e incluso obsesivos con el tema de la retención,
control. Oposicionismo. Conductas fóbicas y trastornos severos del
desarrollo.

34
4. Factores familiares: familias que tienden a asociar sintomatología
encopretica. Sobre protección ansiosa que dificulta el proceso de autonomía
o pasividad en la relación con el hijo. Trastornos vinculares, ambivalencia o
evitación. Disfunciones familiares importantes. Es un síntoma grave y por
tanto se sospecha de disfunciones severas en funcionamiento familiar o
situaciones de mucho estrés.

En general la interacción de todos estos factores es lo que finalmente redunda

en un síntoma encopretico.

Cuadro clínico:

Se presenta generalmente de manera diurna y secundaria. También

intermitente como en la enuresis y la defecación ocurre en la ropa del niño.
Puede ser en lugares, en cantidad, en consistencia distinto, puede ser
variable y en general los niños son super indiferentes al síntoma. En ese
sentido aparecen muy herméticos, imperturbables. Los niños pueden andar
sucios. Puede ser también que jueguen y unten las murallas, eso sucede en
trastornos más severos, sensación de que no se ensucian, no hay una
preocupación social, no tienen una repercusión social. Niños esconden sus
heces muchas veces y desde ahí se preocupen de las preocupaciones que
tengan los padres.

Otra manifestación clínica Soiling à manchar permanentemente la ropa

interior, siempre, es una forma de presentación de la encopresis.

Elementos importantes para limitación del síntoma

• Antecedentes familiares

• Eventos estresantes que el niño está pasando

• Delimitación del sistema de entrenamiento à Alimentación

• Actitud de parte de los niños o de los padres frente al trastorno.

• Patología psiquiátrica, exámenes físicos,

• Enfermedades gastrointestinales y neurológicas (como diagnostico

diferencial)

35
Tratamientos

• Psicoeducación padres y al niño

• Trabajar con síntomas emocionales que rodean el cuadro clínico tanto en

niños como padres.

• Fomentar la autonomía.

• Ayudarles a organizar un sistema de habito de defecación.

• Abundante liquido

• Dieta rica en fibra.

• En términos psicoterapéutico: se debe trabajar en el tema de las

emociones.

36
 TRASTORNO DEL SUEÑO

Sumamente comunas y pueden presentarse como síntomas aislados y también

como cuadro clínico, psicológico o fisiológico. Es un problema de salud pública,
implica que las personas tenemos en general problemas para dormir y cuando
el niño tiene problemas para dormir, la familia entera lo tiene. En general
durante el primer año de vida se espera que una guagüita duerma entre 16 y 14
horas. Después de los 2 años bajan las horas de sueño. Alrededor de los 9 años
un niño debe dormir 10 horas.

1 año aprox. 16 a 14 horas

2 años aprox. Bajan horas (12 - 11)

9 años aprox. 10 horas

18 años 8 horas

Buen manejo e higiene del sueño

- Tomar ciertas medidas ambientales

1. Pieza o cama confortable,
2. Temperatura adecuada.
3. Ambiente de baja luminosidad
4. Evitar asociaciones de castigo con la cama o la pieza. Idea de irse a dormir
debe ser como una necesidad fisiológica, una rutina que el niño debe
respetar.
5. Evitar alimento o bebida después de casi las 17:00hrs.
6. Rutina beneficiosa para el niño al iniciar al sueño.
- Medidas para realizar con el niño
1. Debe haber una rutina predecible para el niño. Sobre todo los RN
2. Acostar y levantar a los niños a la misma hora.
3. Promover la capacidad de que los niños se duerman sin los padres, en sus
camas.
4. Generar espacio adecuado para que el niño se vaya a acostar. Realizar
actividades relajantes antes de acostarse.

37
 Trastornos del sueño

De acuerdo al DSM V se dividen en 3 grupos:

1. Trastornos primarios del sueño: disomnias y que se refieren a alguna

alteración en la duración, en el tipo y patrón del sueño. Y las parasomnias:
experiencias que el niño tiene dentro del sueño.

• Disomnias: insomnio (iniciación y mantención del sueño)

§ Narcolepsia: somnolencia diurna excesiva. Si pasa, pasa más en el adulto

joven y en la adultez.
§ Cataplecsia: Persona se desploma, se cae.
- Amnea del sueño: se pierde por 10 segundos la respiración y luego le
sigue un ronquido fuerte. Muy relacionado con el reflujo. Se necesita
tener al niño monitoreado durante la noche.
• Parasomnias: Sonambulismo

§ Somniloquia (hablar dormido) son de los más comunes en niños.

§ Terrores nocturnos à 2 y 4/5 años. Inmadurez. Se da generalmente
cuando el niño ha tenido una sobreestimulación (navidad, cumpleaños).
Están durmiendo. Son antes de las 12 de la noche. (Pesadilla o sueño
angustioso à Los terrores nocturnos están en una etapa del sueño no rem,
a diferencia del SA que es en etapa rem. Es pasado la medianoche, niño es
consolable en la pesadilla y al día siguiente se acuerda, en el terror nocturno
no)
- Arritmia del sueño à niños se despiertan porque saltan mucho.
- Bruxismo: Ocurre en los niños, 15 o 20%. Tiene que ver con algo
madurativo, se ha visto que es demasiado común.
Tratar de hacer una exploración respecto a la higiene del sueño en la casa.
Sacarlos al año de la pieza de los padres. Explorar proceso de sueño del
niño, como son los hábitos, como duermen los padres. Siempre averiguar el
desarrollo del niño y de la situación actual del niño (cambio de colegio,
enfermedad) y eventos estresantes. Lo que vemos es que los niños tienen
dificultades de sueño cuando están frente a un cuadro más amplio, por
ejemplo, un trastorno adaptativo. Problema de sueño aparece a propósito
del trastorno.

38
 DISCAPACIDAD INTELECTUAL
© Cuando hablamos del desarrollo del niño, hablamos en todos los aspectos.
Biológicos, cognitivos (intelectual, psicomotricidad, pensamiento, etc),
socioemocional, etc. Y que nosotros sabemos que este desarrollo se va dando
en un proceso coordinado y armónico. Biológico y ambiental de las
posibilidades. Ambiente debe estar en estas crisis del desarrollo.
© Este desarrollo va desde el periodo prenatal hasta las complejas
interacciones del individuo con su familia, con el ambiente, que terminan por
configurar la personalidad.
© Alterado a nivel cognitivo, pero se ve afectado el desarrollo completo. Es un
trastorno global del desarrollo. Mientras más elementos biológicos hay a la
base de un trastorno, mayores son las alteraciones.
© Inteligencia: actividad mental que permite al ser humano rendir, adaptarse,
actuar con propósito, aprender, conocer y utilizar el saber. Para adaptarse y
dominar el mundo, Inteligencia tiene que ver con las exigencias del ambiente,
dependiendo de la edad, el poder adaptarse.

Evaluación de la inteligencia:
1. Método más psicométrico o cuantitativo à pruebas de desempeño que
cuantifican de alguna manera el nivel de inteligencia en relación a las
individuos de su edad.
2. Complementario, a través del método mas clínico o cualitativo à tiene que
ver con cual es la estrategia que organiza cada individuo para adaptarse
(no en que nivel se encuentra) entender la organización y estructura del
razonamiento. Piaget. Comprender en el momento actual la organización
de su razonamiento.
© Método clínico, psicométrico, historia del desarrollo, anamnesis de los
padres, comprensión de como estos niños se han ido desarrollando.
© Debemos basarnos en el WISC y poder comprender, entender
dependiendo de la etapa del desarrollo que esté cruzando el niño. El test
nos da una visión, nos orienta para poder ir descartando todas nuestras
hipótesis. Evaluación de la inteligencia, tiene un tema ético importante.
Se deben tomar en cuenta distintos factores, por ejemplo, el nivel
sociocultural.
© Batería que mida a un niño con autismo (en lo cognitivo) à dibujo de la
figura humana, Raven y Columbia. Se evalúa potencial cognitivo sin el

39
 sesgo del lenguaje. Niño dibuja lo que sabe, no lo que quiere. Menos
desarrollado el dibujo, o hay algún déficit cognitivo o emocional.
© WPPSI à desde los 3 años.
© Niños no tienen ganas de hacer las pruebas. Si no logramos la
estimulación, no se debe hacer.

Categorías de nivel cognitivo.

130 o + à muy superior<
120 - 129 à superior
110 - 119 à normal superior
90 ‒ 109 à normal promedio.
80 ‒ 89 à normal lento
70 - 79 à limítrofe
§ 70 à discapacidad intelectual.
• 50 -70 à discapacidad intelectual leve. En general es del 85% de las
discapacidades intelectuales.
• 50/55 ‒ 35 à discapacidad intelectual moderada. En general es del 10%
de las discapacidades intelectuales.
• 20 -35 à discapacidad intelectual grave. Representa entre el 3 y 4% de
las discapacidades intelectuales
• - 20 à discapacidad intelectual profunda, representa al 1 y 2% de las
discapacidades intelectuales.

© Hablaremos de la inteligencia limítrofe hacia abajo, pero antes debemos

hablar de la disarmonía cognitiva, tiene que ver con un funcionamiento
cognitivo, con una disminución notable y perturbadora en un área de la
inteligencia. Disarmonías se pueden distribuir interescalar (manual y
ejecución) o intraescalar (información, semejanza y comprensión). Cual es
el funcionamiento cognitivo que el niño tiene.
© Disarmonías cognitivas se dan al interior del análisis de los test cognitivos
donde hay una disminución notable y perturbadora de un área de la
inteligencia, respecto de otra u otras que permanecen normales.
© Cuando las disarmonías son muy profundas y (por ejemplo) se tienen
puntajes de más de 15 puntos, de 20 de diferencias, tanto intraescala como
interescala. Disarmonía evolutiva à todas las áreas del desarrollo se ven
afectadas. (clase de prox. semana). Es una área, pero es tan fuerte que afecta
a las otras. No mas allá de los 8 años. Puede afectar el trastorno del desarrollo
de la personalidad.

40
©

Nivel de inteligencia limítrofe: 70 ‒ 79

© Aquí el funcionamiento cognitivo está ubicada en un área intermedia, entre
la discapacidad intelectual e inteligencia normal.
© Los individuos que rinden en esta categoría presentan funcionamientos
menos severos que la discapacidad intelectual, pero que tiene
características clínicas que uno lo sospecharía.
© Aparece entre un 6 y 7% de la población.
© En este caso el factor biológico es bajo. Se da en niveles socioculturales
bajos, tiene que ver más con lo ambiental que con lo biológico
(generalmente).
© Características clínicas:
§ Retraso del desarrollo psicomotor (marcha, control de esfínteres,
camino después del año y 2, adquisición del lenguaje expresivo, esto
quiere decir, lenguaje pobre, lentitud grafomotora, baja capacidad de
abstracción)
§ Dificultades en la integración social, son más dependientes, pasivos,
lentos.
§ Poco autónomos, pobre desarrollo moral, poco responsables.
§ Etiología es desconocida, pero se tiende a dar un peso más ambiental
AUNQUE siempre con factores más genéticos. Teratógenos: mala
nutrición materna, pobre cuidado pre natal, post natal, neo natal y
perinatal (pegado después de lo neonatal, hasta los 3 o 6 meses).
Calidad de los estímulos. Cantidad de estímulos y todo lo que tiene que
ver con periodos críticos de los primeros años.
§ Diagnostico en general es tardío.
§ Se reconocen más en la adolescencia. Desde lo académico o
socioemocional.
§ Importante diferenciarlo con el déficit atencional, trastorno del ánimo,
trastorno especifico.
§ Pronostico es variable, cambios de colegio, exigencias más bajas.
Desempeñan carreras técnicas, trabajos más rutinarios.

Discapacidad intelectual: -70

41
© Asociación americana de la DI à funcionamiento intelectual muy por
debajo del promedio, que se origina en el periodo del desarrollo y se
acompaña de una alteración en una o más de las siguientes áreas:
o Maduración.
o Capacidad de aprendizaje.
o Adaptación social.
© Dos desviaciones estándar por debajo de la media, por lo tanto menor de
70. Prevalencia en Chile es de un 4%, relación entre hombre:mujer es 1.5:1.
Es un trastorno global del desarrollo, no solo afecta al aprendizaje y
rendimiento, sino que impide la maduración y desarrollo de la
personalidad y por lo tanto con alteraciones en todas las áreas.
© Mientras más severo, más temprano.
© Hablaremos de Discapacidad Intelectual cuando se trate de niños
mayores de 6 años, por temas madurativos, le daremos tiempo al niño para
que se homogenice. Antes de los 6 años se llama Retraso global en el
desarrollo. Siempre debe ser en el contexto del desarrollo y no por un
tema ambiental ocurre un corte, sino por un tema lesional o alguna
enfermedad.

© Etiología de la discapacidad intelectual: siempre hay factores biológicos

involucrados, como ambientales y socioculturales. Como se combinan es
lo que difiere.
§ En cuanto a lo biológico, el 50% son factores genéticos o hereditarios.
Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario (útero) un 30%.
§ Problemas en la gestación y perinatales 10%. Por un trastorno durante
la infancia un 5%.
§ 30 y 40% por causa desconocida. Mientras mayor la severidad del
déficit y por tanto, mas temprano, la causa es mas conocida y biológica.
Se relacionan con síndrome de down, x frágil, alteraciones
cromosómicas y la neurofibromatosis, metabólicas, hipotiroidismo
congénito. Aquellas adquiridas: teratógenos, alcohol, drogas, tóxicos,
radiación, infecciones de la madre, rubiola, malnutrición y algunos tipos
de herpes. En niños ya nacidos: prematuros es un riesgo, traumatismos
durante el parto. Infecciones perinatales, después de nacer o al
momento de nacer. Ya nacido: post natal, meningitis, exposición a
tóxicos, encefalopatía.

42
 © Discapacidad intelectual sociocultural, de alguna manera representa a
niños que tienen niveles intelectuales entre 70 y 50, que en el fondo es la
discapacidad leve. Predomina mucho el factor sociocultural. Se da con
madres mal nutridas, con poco cuidado prenatal, cuidados en general,
perinatal y postnatal, embarazos no planificados y no deseados. Niños han
estado expuestos a múltiples teratógenos.

Discapacidad intelectual leve (50 ‒ 70)

© Representa el 85%
© Pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación durante el
periodo prescolar. No tiene mucho impacto en los primeros años, todo lo
que tiene que ver con el área sensorio motriz funciona relativamente
normal, por lo tanto el diagnostico se hace casi en la etapa escolar,
comienza a tener problemas en la etapa prescolar.
© En la vida adulta pueden adquirir mas habilidades de tipo social que les
permitan una independencia mínima. En general necesitan ayuda frente a
algún estresor, para resolver problemas. Pueden vivir bien adaptados con
redes de apoyo.

Discapacidad intelectual moderada (35 ‒ 50/55)

© Constituye el 10% de las discapacidades.
© Parte en la etapa prescolar
© Un niño que no es capaz de comunicarse, con un nivel de atención e interés
por el ambiente muy pobre, con una capacidad para captar las normas
sociales muy pobre, de 2 a 5 años.
© Requieren algún grado de apoyo en habilidades sociales y autonomía.
© Sin apoyo es muy difícil seguir más allá de 2 básico.
© En la adolescencia pueden aprender más actividades de manera autónoma,
pero de lugares familiares.
© Tienen muchas dificultades en reconocer convenciones sociales, por tanto
aparecen bien desajustados en algunos casos, el ejemplo es el tema de la
hipersexualidad.
© Les cuesta controlar impulsos.
© Relaciones con los demás, con los pares y la sociedad pueden estar bastante
interferidas.

43
© Como adultos pueden contribuir a su propio mantenimiento y pueden
trabajar en oficios muy concretos, protegidos, con trabajo supervisado, sin
mayor complejidad y los logra integrar.
© Siempre necesitan orientación y supervisión, especialmente para lidiar con
los estresores de la vida.

Discapacidad intelectual grave (20/25 - 40)

© Representa entre el 3 y 4%
© Los pacientes requieren de mayor supervisión social, emocional.
© Aquí las dificultades se comienzan a ver desde el periodo sensorio motriz
y está tremendamente empobrecida.
© Casi ningún desarrollo del lenguaje.
© Capaces de aprovechar la supervisión para integrarse con mucho
entrenamiento laboral y en general viven con otras personas, no pueden
vivir solos.

Discapacidad intelectual profunda (-20/25)

© Mínima capacidad de funcionamiento sensoriomotor desde el primer
momento.
© Podemos verlo desde el test de apgar.
© Requieren de entornos totalmente estructurados
© Peso biológico importante.
© No hay habilidades de comunicación
© Usan pañales, se les debe dar de comer.
© Puede o no tener comorbilidad médica à presencia paralela de dos
cuadros clínicos o médicos.
© Lo psiquiátrico se subdiagnostica.
© Estereotipias motoras, autoagresiones. Psicosis, depresión.
© Es una condición de riesgo para los abusos.
© Siempre se debe diferenciar de otras áreas, otros trastornos específicos,
como por ejemplo, T.E. del aprendizaje, puede confundirse con una
discapacidad leve, un déficit atencional. Dificultades sensoriales y
cualquier demencia (se pierde lo que alguna vez se logró). Discapacidad
intelectual se da antes de los 2 años.
© Tratamiento es multidisciplinario, se trabaja en centros con terapia
ocupacional, fonoaudiólogos, psicopedagogos.

44
 PSICOSIS
© Preocupación por la psicosis se debe a que es un cuadro clínico, que implica
una serie de perturbaciones de la realidad, Ajuria Guerra lo define como un
trastorno de la organización de la realidad, que depende de la organización
del yo y de la relación del niño con su entorno y su mundo circundante. La
preocupación por la psicosis data desde el siglo IXX con Kraepelin, quien
habla de demencia precoz a fines del siglo IXX y lo describe como un
trastorno serio y global que parte en la adolescencia o adultez temprana con
severas alteraciones de la conducta y del pensamiento.
© 1906 à Desanctis à, identifica estas alteraciones aun mas temprano que la
adolescencia, pero es una “demencia precocisima”, la asemeja con la
psicosis del adulto. La identifica en niños más pequeños pero al asemeja con
el trastorno que aparece en los adultos.
© 1908 à Heller à Identifica una diferencia entre este trastorno de niños y de
adultos y habla de demencia infantil. Hasta antes todo era lo mismo, si bien
la identificaban como precoz, precocisima. Se da cuenta que existen una serie
de funciones neuropsicológicas que el niño empieza a perder o se empiezan
a manifestar de manera distinta en este trastorno. Fue el primero en
diferenciar la psicopatología infantil de la psicopatología de adulto en este
cuadro tan severo.
© 1911 à Bleuler à La identifica como esquizofrenia.
© 1933 à Potter à Comienza a diferenciar otro cuadro distinto a la demencia.
Define la esquizofrenia infantil y la psicosis infantil. Para la época, todos
los niños eran psicóticos o esquizofrénicos (eran lo mismo).
© 1943 à Leo Kanner à Descubre/reconoce el autismo infantil precoz.
Reconoce en el autismo dos síntomas centrales para diferenciarlos.
© Aislamiento extremo
© Preocupación por detalles inusuales del ambiente.
© Le atribuye una etiología más bien relacionada con la vinculación con los
padres. Padres rechazantes y abandonadores eran la razón de la psicosis
autística conocida hasta este momento.
© 1945/1946 à Asperger à realiza una diferencia entre el autismo y la
esquizofrenia infantil y señala que el autismo no es una esquizofrenia
precoz.

45
© Además realiza una clasificación del autista y poco a poco empieza a aislar
dentro del autismo a un grupo de niños que si bien tienen características
similares, son de mejor nivel de adaptación.
© Esquizofrenia empieza a separarse de otro tipo de psicosis y en 1971 aprox.
empieza a ser reconocida como un cuadro clínico similar a la del adulto pero
con ciertas particularidades propias de la psicopatología infantil.
© Paralelamente a esto, en la década de los 50 aparecen aproximaciones
psicoanalíticas del desarrollo infantil que valoran mucho la significación
psicológica del síntoma y la conceptualización de los mecanismos
psicológicos, (super yo, yo, ello). Por ejemplo Margaret Mahler, quien
identifica un tipo de psicosis, la psicosis simbiótica. Es decir que para ella
el proceso esta a la base de la separación individuación. Toda la
aproximación más psicoanalítica está centrada en el desarrollo de una
psicosis, una alteración de la personalidad, caracterizada por una dinámica.
© 1977 à Asociación psiquiátrica americana, plantea una clasificación que
llama DSM III. Clasifica todos los cuadros que hablamos, los ordena y los
llama trastornos generalizados del desarrollo. Estos trastornos tenían como
criterio de agrupación la existencia de una perturbación severa en diversas
áreas del desarrollo.
© 1992 à Clasificación internacional publicada por la OMS, que generalmente
es el CIE X (utilizado en hospitales públicos ya que viene de la OMS), también
habla de trastornos generalizados del desarrollo (hace lo mismo que el DSM
III). Diferencia cada cuadro clínico.

DSM IV CIE X Clasificación Francesa

Trastornos Trastorno Autismo y trastornos psicóticos
generalizados generalizado del
del desarrollo desarrollo
Trastorno autista • Autismo 1. Psicosis precoces
infantil • Autismo de Kanner (más
• Autismo atípico puro y severo)
Trastorno de Rett Síndrome de Rett • Psicosis deficitaria (niños
Trastorno Trastorno que parten con déficit
Desintegrativo Desintegrativo importante en el
de la desarrollo y el yo se va
Personalidad organizando de manera
Trastorno Síndrome de psicótica en torno a esto).
asperger Asperger

46
 Trastorno Trastornos Disarmonías psicóticas
generalizado generalizados no (disarmonías psicóticas)
del desarrollo especificado • Psicosis de expresión
no tardía (esquizofrenias)
especificado • Trastornos
desintegrativos, desarrollo
se va perdiendo.
• Esquizofrenia
©
En la escuela francesa hay una mirada más psicoanalítica, toma más
el desarrollo, nos da muchas más posibilidades.
© En el DSM V ya no se habla de trastorno generalizado en el desarrollo, se
habla ahora de trastornos global. CIE X no ha cambiado tanto y la
clasificación francesa se ha mantenido.

DSM V
Trastornos desarrollo neurológico
Discapacidad intelectual
Trastorno del espectro del autismo
Espectro de la esquizofrenia
Otros trastornos psicóticos.
Psicosis Precoces: Misés define las psicosis precoces como aquellas que se
manifiestan en los primeros 4 años de vida y reconoce dos psicosis
precoces:
1. Psicosis autística: derivada de la descripción de Kanner.
2. Psicosis simbiótica: derivada de la descripción de Mahler. Implica una
desorganización dentro del segundo y tercer año (A los dos años emerge
el yo, el niño se siente y vive como diferente, entonces aparece la
separación). Luego de un suceso traumático (no importa la intensidad)
que al niño le resulte traumático, se produce un cambio inmediato que
registran los padres, donde el niño manifiesta una perdida de muchas
habilidades. Interés, lenguaje. Y lo que nos ayuda a diferenciar de otro tipo
de patologías es la angustia TREMENDA de separase de la madre, es
como una regresión al estado simbiótico del periodo sensorio motor.
Aparecen irregularidades en el curso del desarrollo. Niños muy vulnerables
que se frustran mucho con cualquier estrés. Angustias exageradas,
pueden aparecer problemas de sueño, hipersensibilidad, llantos. Síntomas
pueden aparecer de forma brusca o de manera más progresiva. Pero

47
 siempre debe haber una relación muy clara con la separación con la
madre. Niños que van generando alteraciones en la conducta. Perdidas en
el limite con si mismos. Reacciones de pánico. Ecolalias. Ecopraxias.

© Psicosis deficitarias: Misés se refiere a estos cuadros como que hay una
significación de síntomas atribuibles a una deficiencia o retraso en el
desarrollo del niño. Y también hay síntomas que se expresan en la forma de
ser del niño con el entorno, al forma que tiene de reaccionar. El reconoce dos
tipos de psicosis
1. Psicosis de expresión deficitaria: donde la psicosis, expresión de
psicosis va generando un déficit en el neuro desarrollo. Es decir, este
trastorno psicótico evoluciona y hace un déficit general. Unas parten de lo
afectivo, con núcleo psicótico que afectará en el neuro desarrollo.
2. Síndrome deficitario: se relaciona con las disarmonías evolutivas y que
se refiere a que la insuficiencia de las funciones instrumentales (lenguaje
y psicomotricidad). Alteración e insuficiencia en funciones instrumentales
hace que la personalidad se estructure de manera patológica, ya sea
patológica, limítrofe e incluso, psicopática. Primero lo cognitivo, luego
lo afectivo.

Estas disarmonías son absolutamente movibles, es decir, el desarrollo se va

reorganizando y organizando en función del déficit o funciones
instrumentales.

© Psicosis de expresión tardía, se asemejaban a la esquizofrenia (SON LO

MISMO). Estas psicosis ocurren alrededor de los 7 años. Estas psicosis son
difíciles de diagnosticar, pero existen. Es bastante típica en la edad escolar,
antes es prácticamente imposible hablar de una esquizofrenia. En general son
niños que si bien se pueden diagnosticar en la etapa escolar, generalmente
dado a la presencia de síntomas positivos, pero son niños que vienen
arrastrando problemas en el desarrollo, de la personalidad, conductual, de
control de impulsos, social que es inusual. Son niños que desde el primer
momento tienen un contacto curioso. Lo vemos en la postura, en el lenguaje,
los contenidos, en la forma de aproximarse, en como organiza el lenguaje, en
su afectividad. Es el contacto lo que nos da señales y además nos nutrimos
de la conducta, afectividad. Tiene un contacto inusual. En general cuando es
posible poder detectar delirios y alucinaciones, en niños tienen algo en
común, con temas próximos (ejemplo, niña que veía números, en el escolar

48
 es normal), de alguna manera se muestra una angustia adherida a contenidos
o temas próximos pero que generan una angustia que no es normal y están
adheridos a ese contenido.

© Los delirios en niños no son tan complejos como en los adultos, pueden tener
que ver los delirios con el propio cuerpo, con la identidad. Los más pequeños
(7 años) aún pueden tener asociaciones laxas, facilidad para romper el delirio
pero la convicción es igual de fuerte que en el adulto.

© Hay otros cuadros en los que podemos ver alucinaciones o delirios. Por
ejemplo, estados maniacos en los desordenes bipolares. Hay alucinaciones
recurrentes y puede confundirse con esquizofrenia. Depresiones psicóticas
también pueden presentar alucinaciones o delirios. La alucinación es muy
concurrente con el humor del depresivo.

© Hay otras patologías donde también pueden aparecer alucinaciones,

orgánicos como epilepsia (visuales, es más común).

Características comunes de las organizaciones psicóticas.

© En las clasificaciones que vimos (no la francesa) no sale mucho la palabra
psicosis.
© Núcleo psicótico: lo que estudiaremos, exploraremos a la hora de poder
diagnosticar a un niño con organización psicótica. Este tiene que ver con un
conjunto de fenómenos, que conforman las características comunes a todos
los pacientes que muestran este desarrollo global, donde podemos ver que
se ve alterado el desarrollo del pensamiento, del lenguaje, la motricidad, el
desarrollo social, la personalidad completa. (LEER TEXTO PSICOSIS ‒
ALMONTE)
1. Existencia de angustia primaria de aniquilación à temor permanente,
fantasía recurrente de destrucción, angustia destructiva, que de alguna
manera implica la aniquilación del yo y que puede presentarse en grados
extremos en niños. Si se ve en el Rorschach mucha sangre, y la distancia
de la lámina (4 o 5 años).
2. No distinción entre el yo y no yo à Tiene que ver con la dificultad para
poder distinguir entre el mundo externo e interno. Se puede ver en el
dibujo, en el Rorschach.

49
 3. Ruptura con la realidad à Juicio, con el examen de la realidad. Con
distorsiones que se hacen del mundo interno que hacen que la realidad
deje de ser objetiva y consensual. Debe tener claridad respecto
4. a la fantasía.
5. Existencia del proceso primario por sobre los secundarios à En la
medida del desarrollo vamos pudiendo ir controlando, modulando el
mundo interno, los afectos e impulsos. En la psicosis, esto no ocurre, por
tanto la adaptación a la realidad se ve interferida por el proceso primario
descontrolado, sin regulación, ni modulación. No hay filtro ni limite, como
debiera ser el proceso secundario. Niño hace pataleta pero el niño
psicótico queda adherido a ese sentimiento, no lo deja pasar, no hay
regulación.
6. Ausencia de nexo entre pulsiones libidinales y agresivas à Tiene que
ver con que en general la fantasía de los niños es permanentemente
invadida por lo agresivo (thanatos) por la destrucción. Permanentemente
en el juego, se ve una temática de destrucción, violencia, agresión,
destrucción. Aniquilación.

7. Mecanismos de defensa à Estamos hablando de mecanismos de

defensa MUY bajos. Arcaicos incluso, que no son capaces de mediar entre
toda esta pulsión, procesos primarios, angustia primaria. No puede
generar la fortaleza al yo para lograr una buena adaptación, un buen
desarrollo de personalidad.

Antroposofía

50
 TRASTORNO ESPECTRO AUTISTA

© Cuando Bleuer habla de esquizofrenia identifica un síntoma muy importante,

el síntoma autista. El refiere que es uno de los síntomas más importantes de
la esquizofrenia. Se refirió a él como una retirada hacía uno mismo.

© Leo Kanner à había clasificado y categorizado el autismo y describió estas

características en niños que veía muy ensimismados. Cero relación con el
mundo externo. Esta desconexión tiene que ver con que ellos están
pendientes solo de sus pensamientos, vivencias, etc. Con severos problemas
sociales (desde el ensimismamiento) pero también de comportamiento y de
comunicación. Son niños que responden a un medio ambiente inanimado. Son
niños que parecieran disfrutar mucho más hacer un objeto girar que de la
conversación o contacto con otro o por ejemplo, alineando objeto. Están muy
pendientes de ciertos aspectos de la realidad que son muy peculiares. Apegos
atípicos a lo inanimado y además se muestran sumamente intolerantes al
cambio.

© Más adelante (1968) Rutter à libro de psicopatología. Dice que:

1. Se trata de niños que primero tienen ausencia de interés social e
interacción.
2. Alteraciones del lenguaje: desde ausencia a un lenguaje más rico, mejor
organizado pero bastante peculiar en cuanto a los temas, en cuanto a la
prosodia (aspecto de la entonación en el lenguaje) y muchas veces en
cuanto a cómo organizan las frases.
3. Niños con conductas bizarras (en términos motrices)
4. Juegos rígidos à repetitivo.
5. Comportamientos compulsivos, se impone una rigidez por sobre todas las
otras capacidades para flexibilizarse.
6. Detección o comienzo de este cuadro clínico es MUY temprano, se puede
reconocer a un niño autista alrededor de los 2 años y medio.

Se reconocen tres criterios centrales según el DSM, CIE X.

1. Severa alteración de la reciprocidad en la interacción social. (el otro tiene
un fin utilitario)

51
 2. Severa alteración de la comunicación, del lenguaje comprensivo y
expresivo. Claves sociales.
3. Repertorio conductual, es decir mucha rutina, rígida. Muy difícil sacarlos de
ahí. Estereotipias motoras y destrezas imaginativas muy rígida.
Autismo ha tenido distintos nombres à reacción esquizofrénica à trastorno
pervasivo del desarrollo à trastornos generalizados del desarrollo à
trastornos del espectro autista.
© Epidemiología
† Prevalencia del trastorno del espectro autista es entre 70 y 100 por cada
10.000.
† Entre 1970 ‒ 1990 à entre 4 y 5 por cada 10.000
† Proporción entre hombres y mujeres es entre 3,7:1.
† En el 2010 à Flora de la Barra planteó que la prevalencia del autismo de
Kanner (clásico) era de 15 casos por 10.000 niños. Y entre espectro en
general es de 60 por 10.000.
† Se ha visto también que el autismo es un cuadro clínico que sale
independiente de factores sociológicos, de raza, cultural.
† Dentro de la etiología, hay varios factores, en este caso:
§ Factores genéticos
§ Factores inmunológicos.
§ Neurobiología
§ Sistema de neuronas espejo à Neuronas que te hacen sentir y
neurológicamente vivir lo que otros están viviendo. Cerebro se activa
explicando lo que es la empatía.

© Genético:
† Los estudios demuestran que el TEA es principalmente hereditario, se
ha visto que la tasa de autismo entre hermano es entre un 30 y un 50%.
Y en general, en gemelos, la concordancia es entre un 60% y un 90%.

© Estructural:
† Aparecen dificultades en el sistema límbico, un aumento en el tamaño
del hipocampo, un aumento en el tamaño de las amígdalas, pero con
disminución del tamaño neuronal y con mayor densidad de ellas,
disminuye la actividad de estas neuronas.
† En cuanto al cerebelo, hay una disminución de las células de Purkinje,
hay un aumento del tamaño del cerebelo y hay unas alteraciones en la

52
 forma de los lóbulos, hay alteraciones en la estructura de la corteza
cerebral, con neuronas que aparecen con mínimo nivel de
funcionamiento.
† Todas estas alteraciones son muy tempranas en el desarrollo, por lo
que se manifiestan de manera muy temprana en el desarrollo con
dificultades a nivel de la vibración neuronal, de la mielinización, de
sinapsis, de crecimiento de las neuronas, entonces aparece el
neurodesarrollo bastante alterado.

© Criterios centrales del TEA:

1. Alteracion de la reciprocidad social:
§ No establecen contacto visual, o es muy pobre o fugaz, incluso con las
figuras de apego. No hay iniciativa en la búsqueda de interacción con
los demás.
§ No comparten el gozo del juego.
§ Tampoco establecen interacción conjunta.
§ Uno debe hacer el esfuerzo para seguirlo. Se siente lo utilitario en esta
relación.
§ No hay evidencia de movimientos anticipatorios.
§ Hay niños que evitan el contacto social.
§ Otros niños ante la presencia de extraños se perturban.
§ Presentan una angustia frente a lo nuevo, solo toleran y conocen la
intimidad física con sus padres.

2. Severa alteración de la comunicación:

§ Severa dificultad en la comprensión de gestos y en el lenguaje también.
§ La intención comunicativa esta ausente o es muy esporádica.
§ Todo lo que tiene que ver con la imitación social es deficiente
§ Retraso en el lenguaje es una expresión bastante común.
§ Hay autismo con discapacidad intelectual.
§ Aparece ecolalia (palabras que aparecen en un contexto sin sentido)
§ Hay inversiones prominal, el niño utiliza un pronombre que no es el yo.
§ Alteraciones en la prosodia (entonación)
§ Déficit en la comunicación pragmática.
§ Solo hablan de temas que les interese a ellos.
§ Lo no verbal no lo entienden, ni lo utilizan.
§ El juego simbólico esta ausente, o es muy rígido y esta restringido.

53
 3. Repertorio conductual:
§ Niños con mucha rutina
§ Apegos anormales en general
§ Apego a objetos o a partes de los objetos.
§ Tienden a seleccioanar mucho lso objetos o juguetes con los que juegan,
en base al placer sensorial que les produce.
§ Son niños que tienen muchísima resistencia al cambio.
§ La insistencia también tiene un papel importante
§ Estereotipias motoras.

© ¿Qué otras manifestaciones se pueden apreciar?

§ Los trastornos de la maduración sensorial à aparecen entre el 70 y el
90% de estos niños, dan respuestas desproporcionadas frente a ciertos
estímulos, el ruido es muy perturbador para ellos. Hay una hiperactividad
o hipersensibilidad.
§ Dispraxias à Como se organiza el movimiento en espacio y tiempo. La
primera praxia es mamar, planeamiento motor. Dificultad para reproducir
actos complejos.
§ Alteraciones con la coordinación en general à
§ Hiperactividad e impulsividad à la inquietud en estos niños se ve como
un constante deambular.
§ Cognición:
§ Discapacidad intelectual alta más del 50%
§ Los rangos de CI son predictores de la evolución del niño
§ Aspectos super desarrollado, la memoria, aritmética, música, artes,
arquitectura
§ Crisis convulsivas
© Interacción con los pares:

§ Muy poco abstractos

§ Procesamiento de información, secuencias bajas

§ Humor, chiste, doble sentido es literal para ellos, no lo logran entender

54
 SINDROME DE ASPERGER

Trastornos del desarrollo de base neurobiológica, que afecta al funcionamiento

social y al comportamiento de actividades e intereses, se caracteriza
también porque el CI y el lenguaje, son cercano a lo normal. Nunca es
normal. Tanto en lo cognitivo y en el lenguaje los rendimientos son mucho
mejor que otros trastornos del desarrollo.
Características clínicas:
© Similares al autismo, pero tienen un mejor nivel

1. Comportamiento social:

a. Interacción social inapropiada y unidireccional. Tiene que ver que ellos

están a favor de sus propios intereses. No salen de sus intereses

b. Tienden a aislarse

c. Pueden no mostrar interés en los otros niños, y son bastante pasivos en

general.

d. Si interactúan lo hacen en relación a los propios intereses, muchas

veces cuando son más chiquititos tienen mucha motivación en
participar, pero siempre y cuando sea en base a sus intereses

e. No reconocen el espacio personal de los otros

f. No hay teoría de la mente

g. Establecen relaciones con otro, pero no de manera afectiva

h. Organización de personalidad limítrofe

i. No son capaces de pensarse a si mismos y cuando se piensas lo realizan

de forma muy racional

j. No son capaces de ver al otro a no ser que sea desde sus propias
necesidades

k. Baja función reflexiva

l. Disociación

m. No pueden conectar ni coordinar con otro, no modifican su propia

conducta en post de relacionarse con el otro

55
 n. Mal interpretan las situaciones sociales

o. Son vistos como extraños, atípicos.

p. Intereses muy peculiares y que no corresponden a su edad

2. Lenguaje

a. Hablar sobre elaborado

b. Aparecen con un lenguaje expresivo, gramaticalmente bueno,

pronunciación buena.

c. Diferencia con niño normal problemas en la pragmática lenguaje

expresivo solo para comunicar sus necesidades. no utilizan bien el
lenguaje en contexto social. Problemas en la semántica que es el
significado de las palabras en este sentido los niños no reconocen mas
de un significado en las palabras, ni en las frases y la prosodia es la
entonación. Diferencias en la prosódica, la pragmática y la semántica.
Inflexiones de la voz y conversaciones unilaterales.

d. Interpretan literalmente.

e. Lenguaje sobre elaborado y muchas veces parecen pedantes,

excesivamente formales. Palabras idiosincráticas, originales en el uso
de las palabras.

f. Algunos son muy hiperverbales, dificultades en el sentido del humor.

3. Intereses

a. Alta capacidad de memoria.

b. Generalmente los pasatiempos suelen hacerlos bastantes

solitarios, intereses que dominan sus pensamientos, juegos.

c. En general aprenden todo lo que es posible sobre el tema de interés,

pueden llegar a cambiar sus intereses, pueden ir evolucionando y a
veces continúan hasta la adultez

4. Cognitivo

a. Buena memoria a largo plazo.

56
 b. Pensamientos muy rígidos, poca capacidad para aprender de las
experiencias.

c. Hiperlexia capacidad de leer mucho o aprender a leer muy

tempranamente. La comprensión de las palabras no siempre es la
mejor.

d. En general modo de pensar idiosincrático.

e. Resuelven de manera rara.

f. Funcionamiento disarmonico, esto se plasma en el rendimiento

escolar.

g. Funcionamiento en rango promedio.

h. C.I verbal siempre mejor que el manual.

i. Los juegos son solitarios de creación de mundos imaginarios de

muchas fantasías. Mundos irreales.

j. Dificultades a nivel sensorial, perciben de otro modo, en general muy

hipersensibles. Los ruidos comunes se perciben de manera muy
desproporcionada.

k. Dificultades en el colegio, primero por el tema relacional, los molestan

muchos y los rendimientos son disarmonicos en general.

5. Motricidad

§ Problemas en la coordinación visomotora, mas bien regidos. En

momentos de estrés pueden presentar movimientos estereotipados.

6. Diagnósticos diferenciales

§ Trastornos severos del lenguaje, esquizofrenia infantil, problemas

sensoriales hándicaps sensoriales, toc, síndromes de red y
desintegrativos en primera etapa

7. Comorbilidad

a. Déficit atencional, hiperactividad 60 o 70 porciento.

b. Trastorno oposicionista desafiante niños que desafían la autoridad

permanentemente. Depresión. Tratarnos adaptativos depresivos.

57
 c. Trastornos específicos del lenguaje.

d. Trastornos ansiosos, tics y psicosis.

Se reconoce mas tardíamente que el autismo ya que necesito un mayor nivel

de desarrollo, alrededor de los 5 años se diagnostica. Por tanto, se
diagnostico dentro del espectro autista.
TEA general
© Mientras más tardía sea el proceso de diagnosticar el pronóstico es peor. La
recuperación depende de la intervención temprana y se trabajo con grupos
multidisciplinarios.

© La evaluación esperamos que sea multidisciplinaria, confirmada por

fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, neurólogo.

© El pronóstico de TEA depende la de intensidad, la precocidad y permanencia.

© Objetivos

a. Que el niño pase el menor tiempo ensimismados. Ampliar intereses

b. Interacción bilateral, con reciprocidad social

c. Padres aceptación del diagnóstico y comprensión. En la necesidad

de tratamiento intensivo.

Se pueden utilizar fármacos dependiendo de la sintomatología comórbida.

58
 DISARMONIAS EVOLUTIVAS

© Disarmonía cognitiva: concepto que se ha construido para describir

funcionamiento cognitivo en niños que en un test de inteligencia, muestran
una dispersión importante entre los puntajes, pero que en general no tiene
repercusiones en el desarrollo global. Son repercusiones de tipo más bien
especifico, como por ejemplo, problemas de aprendizaje, que a la base tienen
dificultades en el área verbal y en el área nosopraxica o motriz. Que han sido
retrasos leves durante la vida del niño. Se relaciona con un desempeño
disarmonico con una prueba de inteligencia. Se relaciona con retraso y
trastorno del desarrollo

© Disarmonías evolutivas: Cuando hablamos de psicosis de expresión tardía,

hablamos de como se iba organizando este proceso psicótico y hablamos de
dos tipos de psicosis: psicosis de expresión deficitaria y síndromes
deficitarios disarmonicos. Psicosis de expresión deficitaria tiene que ver
con una dinámica subyacente, mas bien emocional y psicológica, con una
psicosis precoz, un yo desorganizado y que irá evolucionando de manera
deficitaria, arrastra otras funciones cognitivas. Parte por lo psíquico y luego
arrastra las funciones cognitivas y luego están las psicosis o síndromes
deficitarios disarmonicos, estos tienen evoluciones muy diversas, parten
con insuficiencias o deficits importantes en las funciones cognitivas,
generalmente relacionado con las funciones instrumentales (lenguaje y
psicomotricidad) y arrastran a la personalidad completa, estructurándola
patológicamente. Parten con una baja de las funciones cognitivas, un déficit
o alteración y esto lleva a la organización de personalidad.

© Síndrome deficitario disarmonico y disarmonía evolutiva (o verdadera)

† Disarmonía evolutiva se trata de un desarrollo de las funciones cognitivas,
afectivas, sociales, que se está desarrollando de manera disarmonica, que
pueden cursar de manera bastante variada, dependiendo de la edad del
niño en que ha sido diagnosticado, de la función que esté con mayor déficit,
es decir, de la severidad (o intensidad). Esta disarmonía, puede estar a la
base de organizaciones de personalidad limítrofes, psicóticas,
prepsicóticas y psicopáticas. El rol del ambiente es tremendamente
importante para la evolución del cuadro, la edad en que se detecte, la
intervención terapéutica es súper importante, aquí la precocidad nos

59
 servirá para intervenir lo antes posible, pero también, mientras mas precoz
detectemos una alteración, mas grave. El apoyo de los padres, su rol en
el manejo de la sintomatología y de la expresión del cuadro también es
importante y todos los factores protectores de los que en general hemos
hablado. La biología, el temperamento, el CI. Este es un diagnostico
absolutamente evolutivo. Es decir, describe el nivel de funcionamiento del
niño, en un momento especifico. Eso quiere decir que al año siguiente
podemos tener otro cuadro, tanto para mejor como para peor.
Generalmente hasta los 5/6 años (pensando en la maduración) hablamos
de un síndrome deficitario disarmonico (SDD). Muy descriptivo de la
función o funcionamiento del niño porque estamos dando tiempo que se
organice la personalidad. Después en adelante (antes de la pre - pubertad)
hablaremos de la disarmonía evolutiva. Después de lo 10/11 años podemos
diagnosticar un trastorno del desarrollo de la personalidad, que es lo que
sigue la disarmonía evolutiva. Después de los 12 años nos quedamos solo
con la personalidad.

† Cesárea de urgencia, preclamsia, crisis hipertensiva producto del

embarazo. Latidos cardiacos del bebé disminución, apgar 4/5. Quedo
hospitalizado con la mamá. Desarrollo, es hijo único, difícil y de pataleta.
Inquieto. Le costaba el manejo a ambos. Tuvo un retraso para caminar, aun
le cuesta lavarse los dientes, no se abrocha los zapatos.

60
 PSICOMOTRICIDAD
Tiene que ver con una noción de un dominio de conocimiento, que considera
la inteligencia, la capacidad de adaptarse, el desarrollo de procesos
mentales en general. A través del movimiento el niño tiene experiencia de
su propio cuerpo, luego del mundo y de los demás. Implica que la
psicomotricidad la debemos considerar como una entidad indisoluble entre
aspectos neurológicos, cognitivo (intencionalidad) y afectivos, que viene a
dar la motivación y estilo al movimiento. Es importante hacer una
observación clínica desde el estilo psicomotor de los padres y del paciente.
© Distintas dimensiones de la psicomotricidad para poder entender de donde
vienen los trastornos de la psicomotricidad:

1. Motricidad: movimiento desde un punto de vista más fisiológico, lo externo.

Más neurológico. Tonicidad muscular, equilibrio, coordinación visomotora y
motora en general y con habilidades motoras en general. Lo neurológico, lo
que permite el movimiento, solo movimiento.
2. Cognitiva: Como se organiza el movimiento, tomando en consideración el
esquema corporal, el espacio, el tiempo, en relación con la secuenciación
espacio - temporal. Como se organiza el movimiento en torno a una meta.
Gnosopraxico se refiere a como el individuo organiza el comportamiento de
acuerdo a su esquema corporal, de acuerdo a la secuenciación espacio
temporal y tomando en cuenta también los sentidos. Fundamental en el
movimiento. Organiza el movimiento, le da intención y estructura.
3. Afectiva: Tiene que ver la actitud, motivación y determina la manera en que
nos movemos. La actitud y la motivación que se dará al acto motor es
importante y decisivo para lograr la meta que me propongo.

Psicomotricidad gruesa y fina

• Gruesa: tiene que ver con movimientos relacionados con extremidades
superiores e inferiores, movimiento amplios, correr, trepar, andar en
bicicleta, jugar a la pelota.
• Fina: Movimientos mas finos, por ejemplo, los dedos que implica mucha
precisión, coordinación fina y desde el desarrollo es mas tardío en cuanto
a la posibilidad de desarrollarlo.
• Consciencia del yo, esquema corporal, imagen corporal e identidad
• Movimiento es mucho más que lo visible

61
 • Trastornos gnosopraxicos podrían llevar a trastornos de la identidad.

Trastornos de la psicomotricidad

1. Trastornos del desarrollo psicomotor: relacionados con los aspectos más

neurológicos, biológicos y por tanto, la etiología es más médica. Estos
trastornos tienen su raíz en problemas como el equilibrio, la coordinación,
control del movimiento, a nivel del tono muscular y todos aspectos más
neurológicos y biológicos. ORIGEN EN EL NEURODESARROLLO.
a. Retraso psicomotor: se relaciona con un retraso significativo del
desarrollo de la psicomotricidad general, gruesa o fina. Cursa a la
normalidad.
b. Torpeza psicomotora: retraso y alteración del desarrollo psicomotor,
equilibrio, control postural y coordinación. Origen neurológico,
neuromotor. Trastorno más grave. Aparecen niños con dificultades a nivel
de los reflejos, sincinesias. Niños que perseveran en el movimiento y otras
dificultades a nivel de tipo y calidad de movimiento. Relacionado con la
calidad. Se denomino debilidad motriz. Dupré lo definió como niños que
manifiestan movimientos torpes, rígidos, poca fluidez en el estilo motor,
postura atípica. Niños que parecen torpes en el movimiento. Puede tener
consecuencias a nivel de escritura y por tanto con el aprendizaje.
Consecuencias afectivas y por tanto de la autoimagen. Sincinesias:
dificultades a nivel de reflejos, de la extinción de reflejos y la incapacidad
de poder separar hemisferio derecho del izquierdo. Tiene repercusiones
en la vida del niño, en lo social, en lo afectivo. Trastorno que necesita
mucha intervención y rehabilitación. Podría cursar a algo mas normal, pero
con mucha intervención (terapeuta ocupacional, psicopedagogia)
c. Inestabilidad psicomotriz: incapacidad para inhibir los movimientos,
relacionado con la inestabilidad psíquica, con la impulsividad. El niño no
puede separar la expresión permanente psíquica de estar siempre
pensando, solo lo hace. Estos niños fracasan en las tareas que requieren
de precisión, de mucha coordinación o rapidez, cuando hay que organizar
el movimiento de manera precisa, inhibiendo otro tipo de movimientos.
Bastante éxito en tareas de corta duración y no necesitan tanta duración.
Pueden tener en relación con los pares, no respetan los turnos, no
controlan los movimientos, empujan. No tienen buena calidad, por esta
imperiosidad de hacerlo todo altiro. Tiene origen “neuromotor”.

62
 Acompañado con un problema atencional. Se puede confundir con
impulsividad.
Formas de inhibición psicomotriz, las cuales están mas relacionadas con
la expresión motora. Niños ansiosos, dificultades en la capacidad de
socializar.

2.Trastornos de expresión psicomotora:

§ Tienen una manifestación psicomotora, a su base tiene un trastorno
emocional y por lo tanto, el diagnóstico y la intervención va en esa línea.
Estos vendrían siendo síntomas de algo mas afectivo:

1. Perturbaciones tónico-emocionales precoces que se dan en

lactantes: Niños que se balancean, aparecen como retrasos
psicomotrices, niños inmóviles, pasivos, con caras inexpresivas,
movimientos estereotipados, niños que tienen gemidos, vinculados a la
depresión anaclitica.
Estados de hiperactividad crónica o hipertonía à tiene que ver con
estados de tensión en el lactante, relacionados con la tensión de la madre.

2. Hábitos y descargas motoras: Se relacionan con preescolares, de dos a

tres años hacia arriba.
A. Ritmias motoras à movimientos rítmicos persistentes y
estereotipados, cualquier movimiento que indique persistencia y sin
ningún objetivo. Se pueden incluir las conductas masturbatorias, pero
que no tienen un fin, por lo que funcionan como una descarga motora.
B. Succión del pulgar à
C. Onicofagia à Comerse las uñas. Esta es tremendamente frecuente, y
se trata de niños muy ansiosos, que se caracterizan por ser
demandantes y autoritarios. Por lo que, la intervención debe estar
puesta en el foco ansioso. Evidentemente la mirada autoagresiva debe
estar puesta acá.
D. Tricotilomanía à Sacarse el pelo, las cejas o las pestañas. Necesidad
irresistible de enrollarse el pelo, estirárselo, arrancárselo, llegando a
presentar el individuo grandes zonas peladas. En algunos casos se
produce el tricobesoar, que es comérselos. El síntoma responde ante
situaciones de estrés, depresión. Esta tricotilomanía puede aparecer

63
 por carencia de los padres, el nacimiento de un hermano, el ingreso a
un jardín, entendiéndolo como el síntoma de algo más grande.

§ Pueden ser síntomas que a la larga den vergüenza.

E. TICS à Se caracterizan por la ejecución frecuente e imperiosa, involuntaria
y absurda, de movimiento repetidos que representan a menudo una
caricatura del acto natural. La ejecución del tic va precedida de una
necesidad de hacer el movimiento, cosa que es incomoda para la persona.
La distracción e incluso la voluntad pueden detenerlos y desaparecen en el
transcurso del sueño. Los Tics mas frecuentes son los faciales, también
son comunes a nivel del cuello, movimientos de manos o de brazos, por otra
parte, existen tics respiratorios, como toser, sonarse, soplar, bostezar. Hay
Tics fonatorios como gruñir, ladrar. Todos estos tics pueden presentarse
solos o asociados. Podría aparecer en niños de 7 años, antes de que venga
el tic el niño siente una leve tensión y el tic lo alivia. Hay que distinguir el
tic de otros movimientos anormales, los cuales no poseen ni la brusquedad
del tic, ni el aspecto estereotipado, como es el caso de las compulsiones u
obsesiones graves, ej. Frotarse las manos. Por otra parte, están las
conductas psicóticas o bizarras que están insertos en estereotipias. Los tics
pueden ser transitorios (pasajeros, se relacionan con hábitos nerviosos o
ansiosos, desaparecen espontáneamente y son los más frecuentes) Los
tics crónicos (son mas duraderos, y en general se dan en personas con una
organización neurótica, ansiosa. La significación del tic tampoco es
univoca, puede ser la primera manifestación de muchos conflictos que el
niño este teniendo. Este se empieza a enraizar en la realidad. Se plantea
que son niños muy hiperalerta, muy controlados, que tienden a reprimir
activamente la agresividad, aparece como un niño sumiso y pasivo, pero en
realidad puede ser un niño opositorio y agresivo. Es necesario poder
explorar los factores individuales y externos que hacen que este niño este
con esta ansiedad o rabia, por lo tanto, es importante trabajarlo con la
familia para enseñarles como deben trabajar el tic con el niño.

3. Trastornos de la realización motriz (cognitivo): corresponden a la

dimensión cognitiva y donde vemos que la alteración está mas bien
relacionada con la capacidad de organizar el movimiento en relación a su
cuerpo con el espacio y tiempo. Es una alteración que podría llegar a ser
bastante grave, incluso alterar el desarrollo de la personalidad desde el

64
 punto de vista de la identidad. Dado la evaluación que hace el niño de su
propio cuerpo en relación con el espacio y con los demás. Puede llegar a ser
de los más graves en los trastornos de la psicomotricidad.
a. Retraso del desarrollo de las funciones gnosopraxicas: pueden haber
retrasos a nivel de los movimientos rítmicos. Origen madurativo y evoluciona
favorablemente con estimulación adecuada. Sin embargo, puede estar a la
base de ciertos trastornos específicos del lenguaje como dislexia,
disortografías. Dificultades en el desarrollo de la lecto escritura.
b. Síndromes dispractocnocicos: desarrollo irregular o disarmonico de las
funciones gnosopraxicas (esquema corporal, manejo corporal, manejo del
tiempo). Esto se desarrolla de manera disarmonica. Estos niños representan
una dificultad para adaptar la estructura del movimiento deseado a la
estructura del objeto. Ejemplo: abrochar un botón. Aquí el niño sabe lo que
tiene que ser, puede organizar el movimiento mentalmente pero no le
resulta. Hay propósito y el niño no tiene ningún problema motor, es normal,
se mueve, pero cuando debe realizar una conducta que requiere cierta
complejidad no le resulta porque no se puede adaptar al objeto. Aquí hay
una repercusión importante en el aprendizaje de la lecto escritura.
Trastornos de aprendizaje mucho mas severos que el retraso. Son los
cuadros referentes a disarmonías evolutivas. Podrían aparecer
organizaciones de personalidad pre - psicóticas, psicóticas. Puede llegar a
estar comprometido la organización del esquema corporal.
c. Dispraxia: Neuropsicológico. Está mas alterado el esquema corporal. El
niño tiene una dificultad para adaptarse al espacio en términos de manejo
espacial y temporal. El cuerpo en sí. Pueden aparecer un poco torpes pero
que si se hacen diagnósticos más sutiles y finos, obedece mas bien a una
dispraxia. Representación del esquema corporal está alterada (a diferencia
del síndrome dispractonocico). Este niño no puede andar en bicicleta.
Cuadro muy grave y que también forma parte de una disarmonía evolutiva
con una clara organización de personalidad. Distintas formas de dispraxia:
Problema de coordinación, niño torpe y lento.
Dispraxias constructivas: problema de lateralidad importante, problemas
relacionados con relaciones espaciales, dibujos, figuras geométricas
Dispraxias topokineticas: falta de organización casi total del esquema
corporal, niños que nunca aprenden las partes de su cuerpo. Plano afectivo
y relacional estos niños tienen muchas dificultades que se traducen en
trastornos severos y organizaciones de personalidad.

65
 Apraxias y agnosias: se ve muy poco. La perdida completa de alguna de esas
funciones. Apraxia de construcción, agnosia visual, táctil. Origen lesional en
cualquier momento del desarrollo.

§ Tourette
§ Compulsiones Distinciones
§ Estereotipias

66
 LENGUAJE

© Para que existan conceptos debe haber una abstracción de lo esencial. Por
lo tanto, estamos frente a un proceso cognitivo.

© Definición: Complejo sistema convencional de signos usado de varios modos

para pensar y comunicar, esto nos permite ordenar y formular nuestros
pensamientos e ideas, aliviando la emoción. Por lo tanto, se ordena el mundo
interno y el mundo externo.

© El lenguaje necesita: Maduración.

1. Cognición à función simbólica.
2. Psicomotricidad à movimientos, articulaciones.
3. Desarrollo socioemocional à tiene que ver con la intención
comunicativa.
4. Audición à debe escuchar de forma adecuada.
5. Estimulación à que haya un medio ambiente parlante.

© El lenguaje tiene 3 componentes esenciales:

1. Forma à tiene que ver con la fonología, morfología y la sintaxis, es decir,
como se organiza el lenguaje, como son la frases,
2. Contenido à conceptos, semántica.
3. Uso se la pragmática à que tiene relación con la función de comunicar,
por lo que tiene ciertos elementos importantes como: la voz, la entonación,
lo no verbal.

© Elementos importantes para considerar en el lenguaje:

1. El habla à que se refiere al acto motor, que involucra la producción y
secuencia de sonidos para transmitir el lenguaje, como por ejemplo, la
fluidez de la expresión verbal, el ritmo.
2. La voz à tiene que ver con aspectos del tono, del timbre, del volumen.

© Trastornos del lenguaje y la comunicación

Tr. Habla è Vozà disfonía y afonía

67
 Ritmo à espasmofemia, taquilalia y bradilalia.
Articulación à dislalia y disartria.
Tr. Lenguaje àRetraso madurativo
è Retrasos
è Simple
è Disfasia à a. predominio expresivo b. predominio
comprensivo c. mixto
è Afasia
Tr. Expresion lingüística o secundaria a otros trastornos.

TRASTORNOS DEL HABLA:

A. Trastornos de la voz
† Son alteraciones que involucran problemas en el habla y en el lenguaje,
como, por ejemplo. La disfonía, la afonía, y la rinofonia.
† Disfonía à pueden haber alteraciones orgánicas localizadas en las
cuerdas vocales o problemas musculares e incluso respiratorios.

B. Trastorno en la articulación
† Dislalia à Pronunciación de los fonemas a un nivel inferior al adecuado
para la edad, pero que esta normal en las otras áreas del lenguaje. El
tema auditivo puede estar aquí presente, capaz que exista algo a nivel
psicomotor.
† Disartria à La mayoría de los sonidos aparecen poco precisos, habla
poco comprensible a momentos, lo cual tiene una base orgánica.

C. Trastorno en el ritmo:
† Espasmofemia à Consiste en una alteración de la conjugación
respiratoria y que se puede presentar como un bloqueo o imposibilidad
de emitir un sonido durante cierto tiempo. Puede ser por la repetición
espontanea (forma clónica) pueden ir de la mano con los tics. Esta suele
aparecer en personalidades con rasgos ansiosos, de introversión, a veces,
paranoides, con ambientes de madres sobreprotectoras, ansiosas,
ambivalentes. La forma de intervención a veces se puede atenuar con un
abordaje terapéutico, antes de los 5 añis, oara que de un mejor resultado
y mas rápido. A partir, de los 10 años en adelente, el pronostico no es muy
bueno, el problema es que tiene una repercusión mayor.
† Bradilalia à recurso excesivamente lento.

68
 † Taquilaliaà mas rápido

TRASTORNOS DEL LENGUAJE:

A. Retraso madurativo à retraso del desarrollo del lenguaje que va siendo
mucho mas lento, donde la calidad del lenguaje aparece como la de un
niño menor. Hay una elaboración mas tardía, con algunas pequeñas
imperfecciones, pero pueden llegar a evolucionar hacia la normalidad.
Con ayuda de una estimulación adecuada pueden salir adelante mas
rápidamente. Tiene que ver con disposiciones madurativas
(genéticamente viene un desarrollo más lento). El problema diagnostico
que tienen los retrasos madurativos es que hay otros trastornos del
lenguaje que aparecen igual, entonces, un niño a los 3 años que todavía
no hable, puede ser un retraso madurativo o apunta a un trastorno
disfásico.
§ A los 5 años un niño debe tener un lenguaje absolutamente
desarrollado.
§ Alos 2 años un niño debe ser capaz de darse a entender.

B. Disfasia leve (retraso simple) à Estas alteraciones tienen que ver con
la semántica, con la sintaxis, con el orden de las frases que utiliza el niño.
En este caso, además de las alteraciones atípicas del lenguaje, esto si
tienen consecuencias, y no necesariamente evolucionan hacia la
normalidad. Ej. Hacia un trastorno especifico de la lecto-escritura.
Necesitan una intervención de estimulación por fonoaudiología y mas
adelante psicopedagogía para trabajar el trastorno especifico del
lenguaje.
† Disfasias à Incapacidad para la decodificación y/o codificación verbal
(codificación: poner en símbolos verbales o lingüísticos lo que yo quiero
expresar) El origen no es lesional, ni tampoco hay un déficit sensorial, y
tampoco un déficit intelectual. Estas pueden ser de predominio
comprensivo, expresivo o mixto. Estas disfasias pueden desde un retraso
simple, hasta la ausencia del lenguaje o audio mudez. Y, según la severidad
se puede convertir en una disarmonía evolutiva. Si es muy severa la
disfasia, puede arrastrar la personalidad. Además de afectarse la
personalidad y el contacto. Las disfasias dependen del área comprometida
pueden ser centradas en lo nosopraxico, es decir, toda la articulación. La

69
 capacidad de simbolización esta relacionada con la capacidad de
combinación.
En general el lenguaje de estos niños es sumamente pobre, con frases
poco elaboradas, a veces, automatizadas. El vocabulario es muy
pobre, la asociación de frases es bastante laxa, también aparecen
yuxtaposiciones de frases (frases que no corresponden con lo que
estábamos hablando. Se elabora una idea. Por otra parte, aparece
una gramaticalización alterada, no hay conectores, aparece un
lenguaje muy simplificado, casi como un niño de dos años. A veces
pueden utilizar un lenguaje más telegráfico, A veces utilizan jerga
(hablar de una manera absolutamente incomprensible) Es común
que haya problemas para articular, por lo tanto, aparecen frases
mal articuladas o sonidos mal articulados. Lamentablemente, este
niño parte hablando como un niño menor, pero en medida que se
va desarrollando esto va siendo mas grave, mas severo. Mientras
mas origen simbólico, mas relacionado con la comprensión.
• El retraso termina como retraso.
• Esta debería diagnosticarse con precisión a los 5 años.
• Audiomudez: no entiende los signos lingüísticos ni pueden
expresarse.
Pueden evolucionar de distinta manera, dependiendo de la gravedad,
puede partir como disfasia leve y terminar en una audio mudez.

C. Afasias à tienen que ver con la perdida total o parcial del lenguaje (del
habla) pero por una lesión cerebral, es decir, es adquirida. El curso del
pronostico se relaciona con la localización de la patología cerebral o de la
lesión, y con la edad del niño y todo lo que ya había logrado en términos
cognitivos. En niños menores, gracias a la plasticidad, se pueden
desarrollar conductas compensatorias.

Según el DSM V:
© TEL: trastorno expresivo del lenguaje. Se manifiesta a través de síntomas
con errores verbales, dificultades en la memorización de palabras y en la
elaboración.
© TRAST. MIXTO: En los casos mas graves, hay dificultades para entender
el vocabulario básico, discriminación de sonidos. El receptivo tiene que
ver con la dificultad para identificar símbolos lingüísticos.

70
 ¿Como aparecen estos niños disfásicos?
§ Estos niños no prestan atención cuando se les habla, porque no
entienden, las disfasias tienen relación con el autismo. Pueden seguir
instrucciones, pero de manera incorrecta, pueden dar respuestas
tangenciales, las respuestas son inadecuadas y hay que ir
reformulándolas. Los niños pueden ser muy callados, o muy locuaces, en
general, las habilidades de comunicación enteras están afectadas: la
mímica, la pragmática, etc. Tienen alterado todo lo que es su
procesamiento sensorial: memoria, discriminación, secuencia, etc.
Muchas veces tienen trastornos de aprendizaje.

LA EVOLUCION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE:

† Las formas mas leves, en general, no se reconocen hasta que el niño entra
en la etapa preescolar, las actividades del jardín se le hacen mas difíciles,
los niños, por ejemplo, aprenden rimas y poemas. Todo lo que tiene que
ver con retener palabras les cuesta. En la etapa preescolar se hace más
evidente el déficit. Es fundamental estar en contacto con los profesores.
Cuando aquellos cuadros son mas graves, el diagnostico ya queda claro a
fines de la etapa preescolar, es decir, alrededor de los 5 años, lo que
coincide con el desarrollo normal completo del lenguaje d un niño. Por lo
que se les es difícil pasar a la etapa escolar. A mayor salud mental, y
factores protectores, es decir, la familia, la salud, el desarrollo cognitivo, la
evolución es distinta.

† Factores que intervienen en la evolución de un trastorno del lenguaje:

edad, la severidad del trastorno del lenguaje, factores externos (familia,
estimulación, apoyos) y factores protectores internos. Por lo tanto, el curso,
la evolución , el diagnostico o pronóstico es evolutivo. Ojo: mientras hayan
elementos de predominio comprensivo es peor. En general, lo mínimo que
puede pasar es que desarrollen un trastorno del app de la lecto-escritura.

Trastornos secundarios o de expresión lingüística:

A. Mutismo selectivo à rechazo permanente a hablar frente a determinadas
personas, o situaciones sociales específicas, frente a hacerlo en otras
situaciones. Estos niños presentan rasgos marcados de ansiedad social,
retraimiento, aislamiento, pataletas, oposición o comportamiento

71
 controlador. Rasgos obsesivos compulsivos o fóbicos, es muy frecuente
que ocurra que no quiera hablar (3-4 años). Es transitorio, no es
recurrente. En la medida que se presente en niños mas grandes, es decir,
de 5 a 6 años se hace mas grave y es mas permanente. También se puede
asociar a trastornos más severos, por ejemplo, psicosis, o trastornos del
desarrollo de la personalidad. Aquí el niño no quiere hablar desde la
oposición. Selectivo, porque el niño selecciona el ambiente en el que
habla. En otros casos mas severos, a una inhibición del habla, el niño no
habla absolutamente nada. Podría a veces tener un cierto déficit a nivel
de las habilidades psicolingüística. La alteración debe durar por lo menos
un mes y ojala no este relacionado con el primer mes de escolaridad.

B. Trastorno semántico pragmático à Aparece en el espectro autista, es

secundario. Este es un lenguaje de tipo ecolalico, repetitivo, las
dificultades tienen que ver con quedarse con frases aisladas, hablan
mucho sin decir nada, responden de forma tangencial, cambian
inesperadamente de tema de conversación, puede ser un lenguaje
pedante, en general, aprenden de la conversación de adultos, repiten las
frases, se ve en el trastorno de tipo asperger del espectro autista o mas
psicótico.

© AREAS QUE SE VEN AFECTADAS A PROPOSITO DEL TRASTORNO DEL

LENGUAJE:
§ En lo social, el rendimiento académico, en lo emocional, en lo afectivo, se
pone ansioso, problemas de autoestima. Puede presentar con dificultades
a nivel conductual. También se podría encontrar enuresis o síntomas mas
ansiosos, mas neuróticos, depende del estilo del niño, si es internalizado o
externalizador.

72
 TRASTORNO DEL APRENDIZAJE
El aprendizaje depende de varios factores: biológicos, genéticos, ambientales.

© Los trastornos específicos corresponden a un grupo heterogéneo que

responde a habilidades significativas en la adquisición y app de lectura,
escritura y razonamiento y/o calculo aritmético. Son niños que no tienen
deficiencias sensoriales, que están regulados, pero que tienen una
importancia importante entre sus habilidades cognitivas y su rendimiento
académico.

© Es importante tratar este problema lo antes posible, porque si no, se baja la

autoestima, provoca desmotivación, desinterés por el estudio, baja tolerancia
a la frustración, y se empiezan a rigidizar frente a nuevos aprendizajes.

© La prevalencia del trastorno específico del app es entre el 6% y el 10%, más

en hombres que en mujeres. Y son persistentes en el tiempo.

© Padres negligentes que no los manden al colegio.

© Este tipo de trastorno siempre son antecedidos en la etapa prescolar por

trastornos del lenguaje, (ej. retrasos simples), o trastornos psicomotores
(nosopraxicos) siempre que no haya una disarmonía evolutiva.
© El diagnostico se hace en niños de la etapa escolar, no antes, y en general de
segundo básico, y ya avanzado segundo básico, porque se le sigue dando
tiempo a la maduración.

© Primero básico y primer semestre de segundo básico à retraso del app en la

adquisición de la lectoescritura o retraso en el razonamiento aritmético.

En segundo básico se le diagnostica como un nivel de inteligencia normal.

© En general, ya en la etapa preescolar vamos a ver los siguientes índices:
1. Una historia familiar con distintos índices.
2. Son niños que en general tuvieron un retraso en el lenguaje o a nivel de la
psicomotricidad.
3. Son niños que también tuvieron retraso en el dibujo de la figura humana.

73
 4. Tienen dificultades en la copia de figuras geométricas.
5. Les costo aprender a contar. Hay serie numérica automática. A los 5 años
debería estar desarrollada la nocion de numero.
6. Hay dificultades en la secuencia.
7. Dificultades para aprender rimas y canciones infantiles
8. Crecimiento lento del vocabulario
9. Problemas para ver la hora.

© Es importante hacer una buena anamnesis, incluyendo la historia familiar, la

historia del desarrollo, información y reunión con el profesor. Considerar
hacer un informe neurológico. Además de hacer una escala de disarmonía. Es
importante que el niño lea en voz alta.
© Una vez que este claro el diagnostico tengo que pedir una evaluación
psicopatológica.

Tipos de trastornos de app:

1. Dislexia:
§ Esta dificultad se caracteriza por afectos en la precisión o fluidez de las
palabras. Representa el 80% de los trastornos del app. Generalmente
viene con un trastorno en la escritura. Es la causa mas frecuente de
fracaso escolar. Se plantea que puede existir en la consciencia
fonológica, que quiere decir, que el niño es capaz de identificar y
entender las palabras almacenadas en la memoria. En los casos más
crónicos, persiste hasta la adultez, estos no tienen una lectura
automática, se deben esforzar mucho. Sucede también, que tienen
dificultades para ver la pizarra, para aprender otro idioma, dificultades
de autoestima y síntomas ansiosos que pueden terminar en una fobia
escolar. En general, la lectura es con oscilaciones, sin puntuación ni
entonación, por lo tanto, le es difícil la comprensión tanto a el mismo,
como al que escucha. Tienen errores específicos:
§ Omisiones
§ Sustituciones o inversiones.
§ Confusiones de letra por sonidos.
§ Grafías semejantes.
§ Lectura o escritura en carro.

Estas dificultades con bastantes significativas, ya que tienen consecuencias

importantes para la comprensión lectora.

74
 2. Trastornos de la expresión escrita à
§ Disortografía: alteración persistente en las reglas ortográficas, hay
errores gramaticales, una pobre organización de los párrafos, grafías
deficitarias, puntúa mal, la sintaxis es deficiente, ligazón y disociación
arbitraria de las palabras.
§ Digrafía à La caligrafía se ve tremendamente afectada, en este caso,
tiene un elemento a la base psicomotor, dificultades en la
organización visomotora, no respetan las líneas, letras mas grandes y
otras mas chicas, letras mal hechas.

3. Discalculia o trastorno del app del cálculo:

§ Dificultad para aprender las operaciones aritméticas y la utilización
de estrategias
§ No entienden los conceptos abstractos de tiempo y orientación
espacial.
§ Confusión en los signos.

© Diagnósticos diferenciales:
§ Variaciones normales del rendimiento escolar.
§ Falta de madurez socioemocional para enfrentar las exigencias
escolares e interpersonales
§ Métodos de enseñanza deficientes (colegio, profesor)
§ Retraso por ausentismo
§ Muchos cambios de colegio
§ Condiciones adversas para estudiar
§ Déficits sensoriales
§ Discapacidad intelectual
§ Trastornos psiquiátricos
§ Déficit atencional

© Estos niños solo tienen problemas en algunas materias.

© Tienen la dificultad desde siempre, hay una historia de fracaso escolar.
© Hay que diferenciarlo de los trastornos globales de la app, esos son aquellos
problemas académicos que vienen de consecuencias de otro problema o
trastorno.
© En lo generalizado la consecuencia es un trastorno del app.

75
 © Hay que saber diferenciarlos de los trastornos globales del app, que son
aquellos problemas académicos que vienen como consecuencia de otro
trastorno. Por ejemplo, discapacidad intelectual, todos los diagnósticos
diferenciales que dijimos dan un trastorno global del app. Son trastornos
que arrastran al app.
© Los trastornos globales, pueden darse desde siempre o en algún momento
en específico.
© Diferenciar las fallas con el colegio mismo o las asistencias.

Tratamiento:
© A nivel individual apoyo psicopedagogo, hábitos de estudio, motivación.
Trabajar lo psicolingüístico o gnosopraxico. Tratar la comorbilidad.
© A nivel escolar ojalá la adecuación curricular, que todos los profesores
sepa el problema.
© Trabajar con los padres
© En este caso puede haber comorbilidad de los trastornos específicos.
© El tratamiento a nivel individual siempre es el apoyo psicopedagógico
(hábitos de estudio, coordinación) y también hay que tratar la
comorbilidad (lo angustioso)
© A nivel escolar, la adecuación curricular
© Documento curricular de evaluación diferenciada.

76
 DEFICIT ATENCIONAL

¿A qué edad un niño logra la capacidad de atención? A los 7 años. Percepción

a los 7 años, Percepción analítica, hacia el detalle. Deja de ser centrada en
un detalle (un detalle egocéntrico). Deja de ser tan egocéntrica. Parte con
el pensamiento intuitivo. Cuando el niño es capaz de ir descentrándose, ahí
podemos pensar que el niño puede hacer conceptos.
Que se necesita para que la atención se module à PERCEPCIÓN ANALÍTICA.
El déficit atencional, TDA o SDA es un cuadro complejo de manifestación muy
frecuente y precoz, de evolución crónica. Repercute en distintos contextos y
áreas de desarrollo del niño. Se caracteriza por la dificultad de mantener la
atención, modular el nivel de actividad y controlar las acciones impulsivas.
Puede haber una triada diagnostica, donde predomina uno de los tres
síntomas centrales de la atención. De acuerdo al predominio de alguno de
estos tres elementos, hay tres tipos de déficit atencional:
1. Desatento à pasa desapercibido
2. Hiperactivo/impulsivo à desatención viene de la impulsividad.
3. Combinado/mixto à Desatento e impulsivo.
Diagnostico depende de condiciones biológicas, de condiciones psicológicas y
sociales que uno debe ir trabajándolas independientemente. El cómo se
maneja el déficit atencional es importante y muy influyente.
Podemos ir viendo la clasificación, la cual tiene que ver más con un continuo.
Hay unos más graves y otros no tanto. No tiene que ver con la intensidad
del déficit, sino con los factores que le rodean, que puede ir agravando todo
este cuadro.
Es el principal motivo de consulta en Chile, sobre todo en varones en la edad
escolar y en general en los servicios de neurología y psiquiatría son
alrededor de 17-18%.

Algunos de los criterios del DSM V:

Con respecto a la desatención se habla de que:
- No prestan atención a los detalles (se equivocan mucho por descuido por
sobre todo).
- Puede pasar también que prefieren tomar atención a actividades lúdicas
en vez de actividades escolares, no pueden poner atención.
- Puede pasar que parece que no escucharan cuando se les habla.

77
 - No siguen instrucciones.
- Tienen dificultad para organizar en sus tareas (viene del déficit en
términos de funciones ejecutivas)
- Dificultad en el esfuerzo mental sostenido, no más de 20 minutos o una
hora.
- Pierden objetos, el uniforme, libros.
- Son descuidados con las actividades diarias, no siguen las rutinas.

Hiperactividad:
- Niños en permanente movimiento, se paran del asiento
permanentemente. Corren y saltan en exceso.
- En adultos estos elementos. Puede ser acompañado de cierto movimiento,
como ganas de salir corriendo. A nivel subjetivo la incomodidad.
- En general les cuesta dedicarse a actividades que exigen calma, por
ejemplo estar sentado dibujando. Son niños que permanentemente están
en una actividad y en otra. Niños que no terminan las actividades.
- Niños que hablan en exceso

Impulsividad
- Niños que responden antes que se termine la pregunta, a veces se
equivocan en la respuesta.
- Tienen dificultades para esperar los turnos en un juego.
- Interrumpe o se mete en las actividades del otro.
- Les cuesta manejar los impulsos como la rabia, la ansiedad, los impulsos
sexuales más adelante.

En todos los subtipos se espera que el niño cumpla con ese criterio más allá de
6 meses y con más de 3 de los 6/7 criterios nombrados. Mucho se habla de
que los medicamentos que se dan para el TDA se han “manoseado”. La
atención es una función cognitiva posible de alterarse. Se puede alterar la
atención desde una enfermedad o lo afectivo. Clases en grupos muy grandes
de alumnos, donde evidentemente la profesora no da abasto, hay mucho
ruido, no es apto para tener un buen aprendizaje. Todas aquellas
enfermedades sensoriales, problemas de visión, audición (diagnósticos
diferenciales).
Funciones ejecutivas
Deficit atencional como condición genética, sin embargo hay un continuo,
desde un nivel normal de alteraciones de la atención, que es más bien

78
 esporádico, sucede también cuando la gente está saturado de estímulos,
hasta nivel de alteraciones extremas que afectan negativamente el
funcionamiento pero de manera persistente.
Funciones ejecutivas como en aquellos casos en que las alteraciones son más
complicadas o graves y las alteraciones en las funciones ejecutivas son
necesarias para el control cognitivo (planificación) y conductual
(comportarme respecto a mi meta).
Se plantea que las funciones ejecutivas ya deben estar desarrolladas o
consolidadas entre tercero y cuarto básico. A veces un poco más adelante.
10/11 años à organización y control de la conducta en pro de una meta.
Se ha visto que el déficit atencional si plantea en otro tipo de actividades
muchos beneficios. Bajo control de las funciones ejecutivas, son asuntos
mas creativos, menos pegados a lo real. Tiene que ver con mejores
deportistas. No están focalizados en una sola cosa, si no que en varias, lo
que hace que sean mas ricos en temas de creatividad.
Actualmente se plantea que el 50% de los niños con déficit atencional tienen
alteraciones en las funciones ejecutivas y que esto esta mas relacionado
con el lóbulo frontal, el último en madurar, entonces las funciones ejecutivas
vendrían a ser una de las ultimas funciones en consolidarse. En general se
habla de que el problema atencional está relacionado con un mal
funcionamiento de los sistemas de neurotransmisores, que retrasan el
desarrollo de ciertas funciones ejecutivas y se les ha llamado así a este
grupo de habilidades cognitivas, que operan coordinadamente para
conseguir un fin establecido con anticipación. Se habla de que constituyen
un set de resolución de problemas, atendiendo a un objetivo futuro. Se
llaman habilidades o funciones secundarias y son muy necesarias para la
actividad voluntaria dirigida a una meta.
1. Memoria de trabajo verbal y espacial: capacidad de recibir, procesar,
actualizar información.
2. Flexibilidad: tiene que ver con la resolución de problemas, habilidad de
cambiar las estrategias.
3. Inhibir y regular las acciones motoras como verbales: no sacar
conclusiones precipitadas, esperar una buena manera de llegar a la meta,
buscar una buena forma.
4. Control de interferencias: autorregulación en general. Separar el afecto de
la cognición. Diseño de estrategias para conseguir la meta y anticipar los
problemas

79
5. Activación: la motivación para organizar el trabajo y entender instrucciones.
6. Esfuerzo: alerta, con el interés por la tarea, con el descanso. Los niños con
déficit atencional les cuesta incorporarse en una actividad nueva. Si están
haciendo una cosa y se le saca de la actividad para hacer una cosa, se
enrabian o se desmotivan.
En general el tema de las funciones ejecutivas nos ayuda a entender como ir
estimulando cada una de estas funciones, para que organice bien su trabajo,
necesita mediación (del profesor, de los padres). Necesitan estrategias.
Sintomatología clínica
1. Sintomatología clínica de la desatención.
Estos niños tienen una dificultad para que se de el aprendizaje de manera
normal, ya que hay una perturbación a nivel del proceso cerebral,
relacionado con la actividad sensorial (este niño reacciona frente a todos los
estímulos percibidos) incapacidad para organizar jerárquicamente las ideas
o lo percibido (todos los estímulos tienen la misma importancia). Niños con
el cuaderno incompleto. Les es difícil adaptarse a los códigos de los juegos
y ciertas normas de interacción. Existe un problema en la direccionalidad,
se pierden un poquitito en que hay normas desde fuera que él debe seguir
y que no tiene que ver con que le tienen “mala”. Dar una direccionalidad
“unilateral”. Estos niños tienen diferentes calidades de atención.
2. Sintomatología clínica de la hiperactividad
Hay autores que otorgan la atención como responsable de la hiperactividad,
porque en el fondo el niño no puede dejar de responder a todos los
estímulos, todos son importantes y desde ahí las conductas son incesantes
y cambiantes. Movimiento puede ser poco productivo. No terminan lo que
empiezan, es difícil mantenerlos entretenidos porque como cambian de una
actividad a otra, a no ser que la actividad sea intensa e interesante les
cuesta mucho concentrarse.
3. Sintomatología clínica de la impulsividad
El niño hace lo que el impulso le indica y no media consecuencias. Actúa sin
pensar ni evaluar el resultado. Le cuesta tolerar la demora en la satisfacción
de sus propias demandas. Estos niveles de agresividad pueden llegar a
niveles importantes.
4. Sintomatología clínica de la irritabilidad
Se liga al polo de la impulsividad o mixto.
5. Labilidad afectiva

80
 Tiene que ver con mostrarse sobrexcitado en algún momento, que de todas
maneras esta cualidad de las vivencias no tiene que ver. En otros momentos
más bien disfóricos, ansiosos, con baja autoestima. Difícilmente se les
satisface completamente.

6. Inmadurez motora: En general algunos niños que son hiperactivos no

tienen un desarrollo motor muy excelente. El movimiento cuantitativo es
alto, pero la calidad no es buena, especialmente, porque tiene que ver con
movimientos gruesos. Los movimientos finos tienden a ser mas torpes.
Muchas veces tienen dificultades para abrocharse los botones.

7. Desobediencia: Tiene que ver con el tema de la impulsividad, con

controlar la conducta. Estos niños como actúan desde el descontrol son
super “retados”. Los niños actúan no porque no entiendan la norma, no
porque no respeten la autoridad, sino, que el problema esta en que no lo
pueden controlar, ahí empiezan las ansiedades, la depresión. Consideran
que esto es tremendamente injusto, por lo que se enojan, teniendo
conductas desadaptativas, lo que hace que el adulto se enoje también. Lo
mas importante es que esta condición del niño trate de afectar lo menos
posible en la autoestima. No podemos decir que este niño no obedece, no
puede, no es que no quiera.

8. Aprendizaje: No es el trastorno específico del app, puede ser una letra

que se vea disgrafica, pero no es de lo psicomotor, es de la impulsividad,
no viene de lo cognoscitivo.

© Dependiendo de la edad y del género los síntomas van cambiando.

© Esto no lo podemos diagnosticar antes de los 6 años.

© El diagnostico se hace en la etapa escolar, en la etapa escolar, la actividad

motora decae, pero, mientras mas grande aparece una sensación de desazón,
de estar intranquilo, se va haciendo mas interno el tema de la hiperactividad,
se empiezan a poner mas impacientes.

© En los niños que tienen mas predominio de la desatención, este síntoma

tiende a mantenerse durante la adolescencia y adultez. Este es mas

81
 interferente en general, tiende a perseverar. El tipo hiperactivo impulsivo con
los años tiende a disminuir, es más fácil caer en conductas de riesgo. Tiende
a tener problemas en la relación con los compañeros, en general, son chicos
que tienen problemas con la norma.

© En la adultez el predominio hiperactivo impulsivo puede mantener cierto

factor de distractibilidad, pero la impulsividad es lo que preocupa, son adultos
que están acostumbrados a la actividad sedentaria.

© Prevalencia:
§ En los países mas desarrollados la prevalencia es menor.
§ En la adolescencia y en la adultez los datos son imprecisos.
§ Es mayor en hombres.
§ La desatención predomina en mujeres, y en hombres…
§ Alrededor del 30% del déficit atencional continua en la adultez.

© Comorbilidad: (2 cuadros que se presentan juntos)

§ Es super importante diagnosticas los cuadros, por el pronóstico.
§ Responden distinto al tratamiento, el abordaje es distinto y por lo tanto el
pronóstico.
§ Cuadros mas comunes: trastorno oposicionista desafiante (hasta el 50%)
Depresión (hasta un 25%) un trastorno ansioso (25%) puede también tener
un trastorno específico de la app, un trastorno del lenguaje. En general la
mayoría presenta dos comorbilidades.
§ En adultos la comorbilidad es: abuso de sustancias /75%) trastorno de
ansiedad (35%) trastorno del ánimo, conducta antisocial (25%) trastorno
de personalidad (15%).
© Diagnostico diferencial:
§ Alrededor del 50% de las consultas por déficit atencional son erradas.
§ La derivación puede significar: “precisemos diagnostico”.
§ Niños normales, activos o de temperamento difícil, niños irritables.
§ Niños normales sometidos a un entorno muy caótico (profesora
autoritaria, aburrida)
§ Niño con poca rutina, mucha TV, mal alimentado.
§ Niños normales, sobreprotegidos, dependientes, inmadurez, que se
ponen muy pasivos.
§ Niños que si presentan un diagnóstico diferencial:

82
 § Niños que tienen algún déficit sensorial.
§ Niños con algún déficit cognitivo leve.
§ Niños con algún trastorno especifico.
§ Niños con trastornos emocionales o conductuales. (ej.
Enfermedades ansiosas)
§ Niños que aparecen irritables, muy perturbadores en general.
§ Pueden ser niños que están pasando por un momento estresante.
§ Este tipo de niños requiere de psicoterapia que algún manejo
farmacológico.
§ Niños con trastornos psiquiatricos. (depresión, psicóticos, niño con
organizaciones mas limites, niños bipolares)

© Tratamiento:
§ Principalmente farmacológico
§ Cuando prima la impulsividad
§ Las reacciones adversas son leves y transitorias, y tienen que ver con
cefaleas, anorexia, insomnio, dolor abdominal, irritabilidad.
§ Podrían tener intervención de psicopedagogia.
§ Los déficit atencional no tratados, en geneal tienen mala evolución,
porque, pasa de ser eje 1 a ser eje2.

83
 DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
© Manera de organizar un diagnostico, que hace comprensible, y de fácil
transmisión, a los profesionales de la salud (médicos, psiquiatras, psicólogos,
fonoaudiólogos, etc.).

© Es una de las formas de presentación de diagnostico. La cual tiene como

desventaja que de repente nos deja entrampados porque aquí se trabajo con
cuadros ya consolidados. Entonces, tratamos de ubicarlo donde mas se
parezca, donde mas pueda caber.

EJE 1:
- Habla de los trastornos clínicos, y se excluyen todos los trastornos
relacionados con el desarrollo propiamente tal, ejemplo, discapacidad
intelectual.
- Trastornos adaptativos, trastornos relacionados con sustancias, y los
trastornos disociativos.
También se puede poner déficit atencional y trastorno del lenguaje.
EJE 2: Temperamento
- Trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide, antisocial, histriónico,
narcisista, obsesivo, dependencia, por evitación), y discapacidad intelectual.
- Trastornos del vinculo (hasta los 3 años).
EJE 3:
- Enfermedades medicas actuales (que forma parte de la cotidianeidad del
niño).
EJE 4:
- Problemas psicosociales y ambientales. Ej. Problemas familiares (separación
de los padres, disfunción parental, muertes, duelos, separación,)
- Problemas relativos a la situación social.
- Problemas relativos a la enseñanza. (bullying, colegio de alta exigencia)
- Problemas de vivienda, laborales, económicos o relacionados con
criminalidad.
EJE 5:
- Evaluación de la actividad global la cual se obtiene desde el EEAG (Escala de
evaluación de la actividad global) à grave, moderado (la persona es capaz de
cumplir, pero hay una molestia), leve.

84
Psicología Clínica Infanto
Juvenil II

85
 14 de marzo 2019
PRIMERA CLASE

Reacciones Trastornos Trastornos Trastornos. Trastornos

emocionales Adaptativo. Ansiosos del animo. Conducta

Reacciones emocionales normales:

© Permanentemente nos adaptamos a situaciones distintas tanto internamente
como externamente. El cambio a la pubertad amerita que usemos
herramientas que nos van a permitir ir adaptándonos sin problemas a los
cambios.

© Cuando estos cambios pueden ser manejados sin problemas por el niño,
estamos en la normalidad, pero cuando las demandas del cambio superna las
capacidades de adaptación, se generan síntomas que van a interferir en el
desempeño de las funciones de cada persona, y las capacidades.

© Cuando se habla de síntomas, de alguna manera uno ya le adjudica el

concepto de trastorno o de enfermedad y por lo tanto se hace necesaria una
intervención externa.

Crisis normativas:
© En el caso de las crisis normativas esperamos que aparezcan ciertas
reacciones emocionales y conductuales, y se espera que el ambiente
proporcione ayuda.
© Todo depende de las herramientas que existan y del ambiente.
1. Obstinación (2 años)
2. Primer cambio configuracional (5 años)
3. Irritabilidad, conflicto con los padres (10 años)

Crisis situacionales:
§ Diagnostico diferencial à duelo (donde hay otras variables que afectan)
estrés post traumático.

86
 § Son aquellas situaciones que se dan en la vida de un niño y que implican el
uso masivo de las herramientas afectivas y un apoyo ambiental. En el fondo,
amerita una adaptación, haciendo uso del ambiente y de las herramientas
cognitivas, sociales, cognitivas, biológicas.
§ Se espera que aparezcan reacciones emocionales y/o conductual sea
manejada por el niño y por el ambiente, en términos de la intensidad, y en
términos de la duración, que no sea mayor a 3 meses a 3 meses.
§ Ejemplos: Asaltos, muertes, separación, depresión, nacimiento de
hermanos, es decir, cuando se enfrentan a una situación ambientalmente
compleja.
§ Estas generan ansiedad generalizada.
§ La sintomatología debe ser proporcional al estimulo. Para ello se debe
pensar en la edad, y en que etapa del desarrollo se encuentra este.
§ Este tipo de situaciones no debe durar mas de 3 meses, excluyendo el duelo.

© Siempre los cambios físicos generan desarmonías, porque el niño no esta en

un momento de mucha estabilidad, entonces no se ha armonizado todo.
© Siempre hay que fijarse en que momento se encuentra el paciente, a nivel del
desarrollo.

87
 TRASTORNOS DE LA ADAPTACION (EJE 1)
© En general, se encuentran en el limite de lo normal y lo patológico, no se
puede hablar de que constituye enfermedad propiamente tal.

© Estas son reacciones de corto tiempo, que se pueden presentar a cualquier

edad y que son extremadamente comunes.

© También, se les ha llamado trastornos reactivos, porque siempre deben darse

a propósito de un estresor. Si bien, afectan el funcionamiento en determinado
momento, los síntomas se presentan no mas allá de 3 meses después de
haberse producido la situación estresante.

© La situación o el estresor, puede ser único (ej. un accidente,) o repetitivo (ej.

situaciones de violencia intrafamiliar).

© Si pasa los 3 meses es trastornos adaptativos, antes de eso, se encuentra

dentro de lo normal (crisis situacional), con síntomas de intensidad
manejable, por lo tanto, dependiendo de esta duración se ve si necesita de
esta intervención externa.

© El trastorno adaptativo siempre esta al limite de la normalidad.

© Los síntomas deberían desaparecer después de los 6 meses, siempre y

cuando el estresor desaparezca, si no, se cae en una sintomatología mas
intensa.
© Se supone que el cerebro y las capacidades de adaptación de las personas
tienen mas o menos ese tiempo.

© Estos se manifiestan con gran variedad de síntomas:

1. Anímicos à la tristeza, preocupación excesiva, labilidad emocional.
2. Ansiosos y psicosomáticos à insomnio, agitación, palpitaciones, dolor de
cabeza.
3. Conductual à agresividad, conductas de riesgo, incluso, aislamiento
social.

88
 © El estresor frente al cual se reacciona siempre esta en el plano consciente,
independiente de que se relacione con el síntoma.

© Los trastornos adaptativos se pueden presentar a cualquier edad en niños

con desarrollos normales, como también en niños con psicopatología. Sin
embargo, hay que tener en cuantas bastantes variables:

1. Nivel evolutivo, es decir, acorde a la edad.

2. Su capacidad intelectual
3. El temperamento
4. Rasgos genéticos y biológicos (enfermedades físicas, mentales)
5. Experiencias vinculares y ambientales.
6. Ambiente familiar (contención)

© Hay que preguntarse:

1. Si los síntomas son de la intensidad tal que nos permita hacer este
diagnostico
2. Si la sintomatología del paciente es nueva o ha estado presente
permanentemente o se ha ido agravando.
3. El evento estresante ha sido severo
4. Hay una reacción temporal entre el estresor y el síntoma. (0- 6 meses)

© Diagnostico diferencial:
a. Reacción emocional normal, la diferencia tiene que ver con la
cantidad de tiempo.
b. Duelo (eje 4)
c. Trastornos por estrés postraumático (TEP), donde se diferencia la
vivencia de trauma, expresado a través de la sintomatología.
d. Descompensaciones o desorganización de base psicótica, apelando a
la intensidad del síntoma.
e. Trastorno ansioso ej. niño con miedo en la noche.
f. Trastorno de conducta o somatización.

© Tratamiento:
§ Este se realiza por un profesional que tenga una buena relación con el niño,
en general el psicólogo o psiquiatra que lo vio por primera vez. Con un

89
 vinculo cercano, que sea propicio para ayudar a la sintomatología del
paciente.
§ Si los síntomas no ceden, podría corresponder una derivación o un cambio
en la mitología o intervención terapéutica. Incluso, se podría pedir una
intervención psiquiátrica.
§ Es importante hacer psicoeduacion a los padres.
1. Como medida general, primero hay que disminuir el estresor.
2. Aumentar la capacidad de apoyo y contención, a través de la
comunicación.
3. Fomentar una actitud de aceptación y modular los sentimientos.
4. Alentar a los niños a que hablen de sus sentimientos con los padres.

¿Como se previene?
§ Tratando de controlar las situaciones, no evitar el estrés, pero si darle
espacio para expresar sus emociones, hablar las cosas y no esconder.

CASO 2:
§ Chico de 8 años, con muchos recursos cognitivos, inteligente, colegio de
exigencias altas. Hijo de padres separados, con una mama que trabaja
mucho, sobrepasada, pero presente, el padre se desligo de sus
responsabilidades económicas y paternales (ausente). Es de pocos amigos,
introvertido, tiene un estilo evitativo. Súper responsable y bien portado. Bien
regalón y dependiente de la mama emocionalmente. Cuando la mama
pololea, es puertas afueras, y prudentemente. La mama anuncia
matrimonio, y en ese momento, este chico va mucho a la enfermería, tuvo
dos accidentes. Motivo consulta: un día este chico desaparece, lo buscaron
mas de una hora y el estaba escondido dentro de la maleta del auto. Hijo
único en ese momento, tenia buena salud, muy apegado a la madre.
Temperamento suave, no jugaba mucho. Tenia amigos, pero, no era muy
poco sociable en general.

• Eje 1 → No presenta
• Eje 2 → Elementos ansiosos.
Organización de personalidad frágil.
• Eje 3 → No manifiesta.
• Eje 4 → Trastorno del vínculo evitativo
Matrimonio madre

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 • Eje 5 → Moderado

• Datos a destacar:
• Personalidad: tímido, introvertido, de pocos amigos.
Formulación diagnóstica:
Chico de 8 años con recursos cognitivos altos. No presenta vulnerabilidad
genética. La relación con la madre es de dependencia emocional y la
relación con el padre es inexistente. Posee pocos amigos y es introvertido.
Por otra parte, la llegada abrupta de un tercero a la familia y la sorpresiva
noticia del matrimonio, sin antes informar al menor, genera inestabilidad en
este.
Hipótesis diagnóstica:
Crisis situacional

CASO 3:
§ Chica de 16 años, con un déficit atencional importante, con hiperactividad.
Es la mayor de dos hermanos, hija mayor de un matrimonio, donde ambos
son profesionales. Tenia problemas conductuales. Su madre le tenia poca
paciencia, y refiere haber estado en psicólogo desde siempre. Irritable,
agresiva, peligrosa, peleadora. Con 12 años se separan sus padres. Su
madre es critica y peleadora. Esta terminando el colegio, sus papas vuelven
a los 5 meses. Ella empieza con problemas de sueño y se aisló. A los 6 meses
los papas se separan, y esta chica se empezó a cortar, y empezó con
ideación suicida activa, por lo que la hospitalizaron. Su papá, se fue a vivir
con una polola, después esta chica salió, todo bien, terminó el colegio con
buenas notas. Se hizo amiga de la polola de su papá. Hace dos meses sus
papas volvieron y esta chica no duerme nada, odia al papá, no quiere ser
parte de eso, esta agresiva con la madre y no quiere seguir estudiando.
• Eje 1 → Déficit atencional con hiperactividad
Trastorno del animo

• Eje 2 → Tr. del desarrollo de la personalidad limítrofe - (ideacion suicida,

pre- psicotico)
• Eje 3 → No manifiesta.
• Eje 4 → Tr. del vínculo ambivalente/ desorganizado (desajuste emocional
y conductual) Famlia disfuncional
• Eje 5 → Grave

91
Formulación diagnóstica
La paciente de 16 años, es una adolescente la cual presenta problemas
conductuales, ademas de un déficit atencional con hiperactividad
importante. Junto con esto, manifiesta problemas de sueño, cortes e
ideación suicida activa, conductas agresivas y rebeldía, dichos
acontecimientos se ven agravados ante las constantes separaciones de sus
padres.
Hipótesis diagnóstica
Trastorno del ánimo depresivo.
Trastorno adaptativo cronico.

92
 TRASTORNOS ANSIOSOS

© El miedo, la ansiedad y la angustia son inherentes en la vida humana, y son

experimentados desde muy temprano. Es una emoción intensa,
desagradable.

© Las temáticas ansiosas a lo largo de la vida van cambiando, dependiendo de

la etapa evolutiva y de lo que se van enfrentando en la vida. Por lo que se liga
a los distintos periodos que el desarrollo va atravesando.

© La ansiedad es adaptativa, porque prepara para reaccionar, advierte de

ciertos peligros y además permite el uso de estrategias de enfrentamiento.

© Los miedos y ansiedades mas frecuentes durante la infancia y la adolescencia

son;
§ Lactancia à ruidos fuertes y la perdida de soporte.
§ Hacia el añoà susto separarse y lo desconocido en general.
§ A los dos años à miedo la oscuridad, separarse, los animales y los cambios
en general.
§ A los 5 y 6 años à les da miedo dormir solos, separarse, los seres
sobrenaturales, las lesiones corporales.
§ Etapa escolar à miedo al rechazo de los amigos, rendimiento escolar, y la
muerte.
§ Adolescente à rechazo de los pares, fracaso social, el rol sexual, la
identidad de genero y lo académico.
§ 18 años à lo académico, la sexualidad, la muerte y la aceptación del grupo.

© Angustia normal:
Es desencadenada por una causa externa objetivable y tiene una reacción
esperable y proporcional al estimulo.
§ Aparece con episodios poco frecuentes, no es permanente.
§ La intensidad es leve o media, con una duración limitada.
§ Muchas veces se liga a etapas del desarrollo.
§ En cuanto al grado de sufrimiento, es muy ligero y transitorio, o a veces
ni si quiera hay tanto sufrimiento.

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© Angustia patológica:
No tiene causa externa, hay una sensación de peligro inminente. Y la reacción,
es absolutamente desproporcionada, cuesta mucho reponerse.
§ Episodios muy repetidos, los niños se angustian permanentemente y por
estímulos que en general no incitan a tal angustia.
§ La intensidad es alta, con duración prolongada.
§ Aparece en momentos que no corresponden.
§ El grado de sufrimiento es alto, profundo y afecta el desempeño.
§ Puede haber a la base una vulnerabilidad genética, causas biológicas,
experiencias de vida, o contextos familiares y sociales.

© Angustia à estado de malestar.

© El niño ansioso vive permanentemente con un sentimiento de aprehensión,

de preocupación. Hay mucha diversidad en la manifestación de la ansiedad,
y mientras mas pequeño el niño, mas rica la sintomatología somática

© En la medida que el niño se va desarrollando cognitivamente, la ansiedad se

va pudiendo exteriorizar aun mas, a través de la conducta, como ponerse mas
disruptivo, no comiendo, etc.
© También, la angustia patológica tiene un orden etario,

© Es tal la angustia del niño que la ponen en objetos y en personas. Objeto

como: animales, fenómenos naturales, desempeño social.

© En general siempre los trastornos ansiosos aparecen con un sufrimiento

interno, el cual nosotros llamamos angustia y/o ansiedad, y que va limitando
al niño.
© El problema es que el niño vive esto de manera egodistonica (conducta o
sentimiento que yo reconozco ajeno a mi)

© En los periodos críticos del desarrollo pueden aparecer estos momentos de

ansiedad.

© Factores genéticos que facilitan:

1. Dotación genética

94
 2. Temperamento
3. Factores cerebrales
4. Bioquímica
5. Genero
6. Salud (historia medica)

© Factores ambientales:
1. Familia: como modelo de regulación de las emociones, del apego.
2. Medio social
3. Acontecimientos vitales

© Las formas de expresión de la infancia desde el punto de vista somático son:

1. Aparato cardiovascular
2. Aparato respiratorioà La hiperventilación, la amnea, los suspiros
3. Aparato digestivo à vómitos, diarreas.
4. SNC à mareos cefaleas, patrón de sueño, temblores.
5. Sistema articular à parálisis, hipertonía.
6. Piel à manchas

© A nivel psicológico:
1. Cognitivo à Preocupación constante, mutismo.
2. Emocional à miedo, irritabilidad, la rabia, la inseguridad, la inhibición,
la vergüenza, la culpa.
3. Conductual à hiperactividad, agresividad, rituales obsesivos, evitación,
hipersensibilidad.

© Tipos de trastornos ansiosos:

1. TAS trastorno de ansiedad por separación.
2. TAR trastorno de ansiedad generalizada.
3. Fobias múltiples, especificas (fobia escolar, social, o de un animal)
4. Crisis de angustia
5. Trastorno Obsesivo compulsivo
6. Estrés postraumático
7. Trastornos disociativos

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 1. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN:
© Trastorno especifico, que inicia antes de los 18 años. Que se caracteriza
porque el niño o adolescente presenta una ansiedad de distintos grados ante
la posibilidad de separarse de la figura de apego o de su casa.

❊ Esta ansiedad puede presentarse en forma anticipada, o una vez ocurrida la

separación. Donde aparecen múltiples síntomas de ansiedad, que podría
llegar a generar la severidad de un ataque de pánico. Por lo tanto, genera un
malestar significativo y un deterioro importante del funcionamiento normal
del niño.
❊ Es un motivo muy frecuente de consulta. Es mas frecuente en niñas, mas o
menos entre los 6 y 9 años.
❊ El niño tiene un temor permanente del bienestar de sus seres queridos y del
propio.
❊ Hay mucha fantasía de muerte, de abandono y de daño en general.
❊ Con frecuencia presentan rechazo escolar, pero, ahí se hace el diagnostico
diferencial con la fobia escolar.
❊ Rechazan el dormir solo, tienen bastantes pesadillas con respecto a esta
temática.
❊ Aparece un deseo imperioso de estar en la casa o con los padres.
❊ Factores de mal pronostico: aparición en edades avanzadas (después de los
10 años) Organización de personalidad mas frágil, familias disfuncionales:

© Etiología:
A. Vulnerabilidad en el temperamento.
B. Experiencias traumáticas relacionadas con el abandono y la separación
C. Dinámicas familiares disfuncionales.
© Se asocian mucho a depresiones (35%), ya que un niño en estado
permanente de ansiedad se va a deprimir. En un 50% se asocia a otros
trastornos ansiosos.

© Diagnostico diferencial:
A. Fobia escolar, fobia social
B. Trastorno de la ansiedad generalizado.
C. Trauma
D. Depresión

96
 2. TRASTORNOS GENERALIZADOS DE ANSIEDAD:
© En este tipo de trastorno el niño manifiesta múltiples, hay una variedad de
circunstancias de la vida que lo agobian. Ej. ir al colegio, el rendimiento, los
compañeros, el deporte, la apariencia personal, el futuro, la vejez.
Problemas económicos de los padres, fenómenos catastróficos, o
fenómenos naturales. Todas estas emociones traspasan con el
funcionamiento del niño. A nivel de no poder controlar el grado constante de
preocupación.

© El niño en la vulnerabilidad empieza a desarrollar esta sintomatología de

ansiedad generalizada, por lo que hay un fondo, que es permanente.

© Síntomas frecuentes:
❊ Llanto
❊ Inquietud
❊ Impaciencia - Irritabilidad
❊ Temores variados
❊ Reacciones exageradas y temerosas.
❊ Falta de energía, dificultad para dormir.
❊ Preocupación excesiva por el rendimiento
© La sintomatología ansiosa tiende a asociarse mucho a niños depresivos.
© Las manifestaciones de la ansiedad varean con la edad.
© El síntoma somático es mas propio de los pequeños.

© Comorbilidad:
❊ 53% con depresión
❊ 55% con otros trastornos ansiosos

© Diagnostico diferencial:
❊ Trastorno de ansiedad de separación (TAS) estos pueden se precursores de
otras ansiedades mas adelante.
❊ Trastorno adaptativo con sintomatología ansiosa
❊ Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
❊ Epilepsia
❊ Personalidades histéricas, donde la angustia es demasiado dramatizada.

© Generalizado à porque siempre hay mas de una preocupación.

97
 3.FOBIA SOCIAL:
© Hay una aprehensión temerosa, un malestar permanente frente a la relación
social. Es un temor a ser evaluado o ser el centro de atención. Miedo a
encontrarse con una situación embarazosa. Temen hacer el ridículo o ser
desaprobados.
© En la situación social, cuando ven que se acercan o al momento de
exponerse se bloqueen y empieza a aparecer el equivalente
neurovegetativo: temblor, la sudoración, ruborizacion, taquicardia,
desvanecimiento, diarrea. Y además de eso, antes la persona teme que
capte los síntomas, esto es siempre.
© Las situaciones mas temidas son hablar y actuar en publico, asistir a una
reunión social para lo mas ansiosos, hablar con desconocidos, hablar con
personas del sexo opuesto, comer en público.
© Puede ser la fobia social bien especifica también.
© Actualmente, se ha hablado de un trastorno de ansiedad social.
© Cuando es una fobia social mas generalizada y no tan especifica, es de inicio
mas precoz, mas crónico y aparece un poquito heredado.
© Los niños manifiestan la ansiedad social, con mucho llanto: ej. No quiere ir
al cumpleaños, no quiere ir al colegio, que esta bajando el rendimiento.
© En adolescentes, aparece al hablar con el sexo opuesto, educación física,
exponer en clases.
© Estos trastornos están a la base de un perfil mas inhibido, introvertidas,
personas tímidas. Esta característica es muy estable en el tiempo, por lo que
tiene un impacto en el desarrollo de la personalidad.
© El niño empieza a tener una visión muy negativa y amenazante del mundo.
© Es mas frecuente en la infancia tardía, y en la adolescencia temprana (13-
14)

© Comorbilidad:
❊ Trastorno de ansiedad generalizado
❊ Fobia escolar
❊ Síntomas obsesivo compulsivo
❊ Abuso de sustancias
❊ Ideación suicida

© Diagnostico diferencial:
❊ Trastorno adaptativo

98
❊ Trastorno de pánico
❊ Trastornos psicóticos
❊ Trastornos esquizoides

4.FOBIA ESPECIFICA:
© Se refiere a la presencia de ansiedad o miedo persistente y significativa
clínicamente como respuesta a un estimulo especifico, a una situación
concreta, ya sea por anticipación o exposición y que da lugar a conductas
evitativas.
© Es un miedo irracional, excesivo, que en general los adultos lo reconocen,
sin embargo, los niños no lo reconocen como una fobia, y no
necesariamente lo expresan como un malestar.
© La exposición a este estimulo fóbico, provoca inmediatamente una
respuesta de ansiedad intensa, que incluso puede tomar la forma de una
crisis de angustia.
© En los niños, esta crisis de angustia se traduce en llanto, berrinche,
capacidad de desapegarse de las figuras de apego.
© En general, se vive como absolutamente desproporcionada al estimulo.
© Es importante que este diagnostico se haga pensando en que implica un
deterioro en la actividad del individuo.
© Se fan comportamientos de evitación, anticipación ansiosa, en el fondo un
malestar por la situación temida.

© Estímulos fóbicos mas frecuentes:

- Infancia à animales à ambientales: tormenta, relámpagos, temblores.
- Escolar à sangre e inyecciones
- Adolescencia à tipo situacional (ascensores, recintos cerrados)

© El pick de la fobia es en la segunda infancia, y después en el adulto medio.

© Es común que una persona que tiene una fobia, puede desarrollar una fobia
de otra cosa. Puede coexistir con otro tipo de trastorno ansioso también.
© Es mas común en mujeres.

99
 5.FOBIA ESCOLAR:
© Describe la situación de niños que manifiestan mucha ansiedad frente a la
posibilidad de estar y permanecer en el colegio, se oponen, lo rechazan.
© Manifiestan un ansiedad grave y síntomas somáticos tales que le impiden
desempeñarse normalmente en el ambiente escolar.
© Se habla también de un rechazo escolar, pero, el rechazo escolar, es mas
amplio, este quiere decir no quiere ir al colegio.
© La fobia implica un temor desproporcionado.

© Diagnostico diferencial:
❊ Trastorno de la conducta
❊ Rechazo escolar (más amplio)
❊ Trastorno de ansiedad de separación
❊ Fobia social (de la fobia social à fobia escolar)
❊ Trastornos de estrés postraumático (TEP)
❊ Miedos en general

© Siempre frente a una fobia escolar, hay una situación que se esta dando
dentro del colegio, que hay que investigar, puede ser una persona del
colegio, un compañero que lo molesta, un niño que tiene una personalidad
dependiente o inhibida.

6.TRASTORNO DE ANGUSTIA: FRENTE A CUALQUIER COSA

© Se da mas en la adolescencia, implica crisis de angustia recurrentes e
inesperadas, donde hay una inquietud persistente, y un temor a sufrir
otras crisis.
© Son muy típicas en los trastornos ansiosos.
© Las crisis de pánico implican periodos discontinuos de malestar que
aparecen de forma repentina y que alcanzan rápidamente un pick de
síntomas sintomáticos y fisiológicos.
© Aparecen palpitaciones, sudoraciones, temblores, sensación de ahogo,
malestar torácico, inestabilidad, escalofrió, sudoración.
© Desde lo psicológico puede haber des realización, o despersonalización,
miedo a morir.
© Se interpreta de manera egodistonica.
© Se describe con frecuencia una necesidad imperiosa de irse del lugar
donde se esta dando la crisis

100
 © Hay 3 tipos de crisis:
1. Crisis de angustia repentina, inesperada, donde no hay ningún estimulo
que la gatille.
2. Crisis de angustia situacionales, son desencadenadas por un estimulo
ambiental.
3. Crisis mas o menos situacionales, hay una relación con un estimulo
gatillante, pero no tanto.

© Pueden aparecer con o sin agorafobia (miedo a salir a lugares)

© En general, aparece en la adolescencia o principio de la adultez.
© Síntomas:
❊ Agitación à infancia
❊ Des realización, despersonalización (cognitiva) à adulto

© Tratamiento:
❊ Fármacos y psicoterapia

101
 TRASTORNOS DE ESTRÉS POSTRAUMATICO

© Desde el siglo xix se aísla ya del trastorno, un cuadro ya relacionado con las
catástrofes, ejemplo: guerras civiles, catástrofes naturales, y el tema de los
campos de concentración. Entonces, aparecen cierta sintomatología que
definen al niño.

© Ya en 1980, el DSM-III hablo de estrés postraumático, y el CIE 10 lo planteo

como un trastorno neurótico secundario, ante una situación estresante.

© DSM IV: Plantea el TEP como la aparición de síntomas característicos, que

sufren de la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente
traumático, donde el individuo se e expuesto a hechos que representan un
peligro real para su vida, o integridad física, O es testigo de un hecho donde
se producen muertes, heridos, o existe una amenaza.

© CIE 10: Agrega a esta definición que puede ser una respuesta tardía o
diferida, y agrega que el acontecimiento estresante puede ser breve o
duradero.

© Persistencia de la sintomatología: puede durar hasta 15 años.

© Criterios para el diagnostico:

1. Haber estado expuesto a un acontecimiento traumático, es decir,
donde haya un niño que haya sufrido, haya visto o vivenciado una
situación traumática. Y, el niño entienda y sienta que su vida a estado en
peligro, o la de otros. El niño reacciona con intenso temor, y el
comportamiento se desorganiza. El niño o adolescente siente una
profunda indefensión, y por lo tanto, registra, inmediatamente una
memoria traumática. Y, es desde ese recuerdo traumático desde donde
aparece toda la sintomatología. El trauma o este registro traumático, es
un resultado mental, de haber sufrido un golpe emocional externo,
repentino, o una serie de golpes, que dejan al niño o al joven
temporalmente indefenso. Es decir, sobrepasa los mecanismos de

102
 defensa habituales. Toda la sintomatología, responde a este registro. Por
lo tanto, la psicoterapia se va a preocupar del trauma.

2. Reexperimentación del acontecimiento traumático: el niño o

adolescente presenta recuerdos recurrentes, invasores del
acontecimiento, o sueños terroríficos relacionados con el acontecimiento.
❊ Apareciendo una temática repetitiva, ej. El juego traumático, sirve para que
la persona vaya incorporando también, siempre es el mismo, o a través del
dibujo.
❊ Sensación de estar viviendo el hecho traumático: flashbacks, es decir,
ensoñaciones diurnas, o podría ser incluso un estado disociativo. (Se alejan
de la realidad).
❊ Malestar psicológico severo, con una respuesta fisiológica frente a estos
recuerdos, estas ensoñaciones. Inmediatamente se activa la respuesta
fisiológica y psicológica a propósito de un olor, ver algo, etc.

3. Evitación y embotamiento: La persona intenta a toda costa evitar

personas, lugares, pensamientos, conversaciones, que se vinculan al
trauma. Surgen muchos temores frente a la posibilidad de vivenciar
nuevamente el trauma.

4. Aumento del Arousal: Tiene que ver con toda la activación del sistema
nervioso central, que puede ser; alteraciones del sueño, taquicardia,
palpitaciones, respiración, irritabilidad, ataques de pánico, sobresaltos,
bajo rendimiento, dificultades de concentración, etc.

© Tipos de estrés postraumático:

1. Agudo à aislado, brusco, repentino
2. Cronico à Presencia prolongada y sostenida de fenómenos estresantes:
3. Mixto à Evento que aparece de manera repentina, y que se mantiene.

© Causa:
❊ Sintomatología ansiosa, depresiva, conductual.
❊ Abuso de sustancias
❊ Trastornos limítrofes (crónico)

© Factores que inciden en un estrés postraumático:

103
 1. Ver la naturaleza del evento traumático, y cual fue el nivel de
exposición.
2. Genero (hombre/mujer) las mujeres pueden tener mayor
vulnerabilidad a vivir las situaciones como ms invasivas y estresantes
3. La edad y el nivel del desarrollo.
4. Factores familiares, individuales.
5. Factores sociales: redes de apoyo, cultura.

© Tratamiento:
§ Desde el punto de vista de la prevención, tratar de no exponer al niño a
eventos traumáticos. Tratar de educar a la familia en la resiliencia.
§ En cuanto a la psicoterapia, puede ser individual o grupal, con participación
de la familia, que necesita readaptarse y reestructurarse.
§ Se pueden usar dinámicas, conductuales, cognitivas, con juegos, muñecos.
Títeres
Si se necesita farmacología, para disminuir los síntomas, se puede ocupar
fármacos para reducir la angustia y la sintomatología depresiva, todo en función
del arousal, lo que active el recuerdo.
❊ Todavía se desconocen las causas evolutivas de este trastorno a nivel
crónico.
❊ Acá están expuestos los niños, por lo que no hay muchas formas de detectar
como puede influir.

104
 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

¿Qué es la personalidad?
❊ Patrón complejo de características psicológicas, que están arraigadas, que
tienen un aspecto inconsciente, que muchas veces es difícil de modificar. Y
que se expresa en casi todas las áreas de funcionamiento del individuo.

❊ Es una organización estable, pero es dinámica, porque va cambiando o se

va enriqueciendo en función de las experiencias. Tiene que ver con sistemas
biológicos, psicológicos y sociales, determina las formas de relacionarse de
un individuo con su medio ambiente, y las experiencias subjetivas, armoniza
las necesidades internas con las exigencias del mundo externo, y tiene por
lo tanto una función adaptativa.

❊ La personalidad ya sea normal o patológica, se va estructurando desde el

nacimiento. Desde el primer momento uno empieza a ver diferencias
individuales, que se dan a través de la genética, es decir, del temperamento.
Aquí uno se da cuenta como constitucionalmente, los niños van
reaccionando de manera distinta. (Caract. Dadas, ambiente)
** A los 6 meses se configura la figura de apego.

❊ Rasgos: patrón que esta inserto en el funcionamiento de la personalidad,

dicho rasgo es duradero en el tiempo. (A los 18 años se puede empezar a
hablar de rasgos)

© La estructura de la personalidad incluye aspectos como:

1. Como se conoce: porque apunta a la identidad y como comprende la
realidad. (La identidad se consolida a los 18 años, por eso, después de
esa edad recién se puede establecer un trastorno de la personalidad). Por
lo tanto, la descripción que uno hace de si mismo, es fundamental.
❊ Identidad integradaà gustos, proyectos de vida, defectos, mi historia,
mis emociones, mis sentimientos.
❊ Niño de 8 años à describiría una identidad en base a lo concreto, lo
cotidiano.
2. Como se vivencian y expresan las emociones: mecanismos de defensa
que apuntan hacia la organización de la personalidad.

105
 ❊ Represión à neurótico
❊ Disociación à psicóticos.
3. Como se establecen las relaciones interpersonales.
4. Como se jerarquizan los valores.

Trastorno de personalidad:
© DSM: Refiere que es un patrón perdurable de experiencia interna y de
comportamiento, que se desvía notablemente de las expectativas de la
cultura del individuo. Este es un patrón que se manifiesta en algunos
ámbitos:
❊ Cognición: que orientaba a la firma en el que individuo se ve a si
mismo, se relaciona con la identidad y el sentido de realidad, en la
lectura general que se hace de las situaciones.
❊ Afectividad: en la intensidad, la labilidad, se trata de que sea idónea y
eficiente la respuesta emocional, acá no lo es, ya sea porque no la hay
o porque es exagerada.
❊ Funcionamiento interpersonal: nivel de intimidad que logra.
❊ Control de impulsos: aquellas personas que se “vuelan” con la
angustia, tienen todo tipo de sintomatología. La ansiedad hace perder
el sentido de realidad, o la rabia. Como que se disocian. La intensidad
en la que se vive la rabia es signo de una mala modulación y control de
los impulsos.

© Este patrón es persistente e inflexible, se extiende a casi la mayoría de las

situaciones personales y sociales, provocando un deterioro significativo.
Este patrón es estable, de larga duración. En general, no es manifestación o
consecuencia de otro trastorno. Y tampoco se puede atribuir a otra
sustancia.

© Diagnostico en la infancia:
❊ El eje II no contempla una forma especifica de presentar un diagnostico
en el niño. Por eso se utiliza el termino de elementos.
❊ Importante saber: Que hay una forma, patrón, o elemento de la
personalidad indicativo de desadaptación. Y que parece ser mantenido
y sostenido en el tiempo.
❊ En general, hay acuerdo entre los lectores, que la mayoría de los
trastornos de la personalidad se inician en la infancia, y otros en la

106
 adolescencia. Hay que esperar por lo menos hasta los 16, 17 años,
porque el rasgo central no puede observarse desde la infancia. La
personalidad múltiple no se puede diagnosticar en la infancia, ni
adolescencia. Pero hay rasgos que pueden sobresalir como la oposición,
el narcisismo, lo límite, lo antisocial.
❊ Evidentemente van a haber cambios en el desarrollo, por ello, hay que
fijarse en la etapa del niño.
❊ Desarrollo cognitivo, maduración del SN, nivel de desarrollo,
neurodesarrollo, porque no se ha logrado el nivel de maduración para
llamarlo como un trastorno.
❊ En la medida que yo hago un diagnostico, la intervención va a reducir el
daño adaptativo, y puede favorecer la adaptación del niño a nivel social,
de control de impulso, y porque me va a orientar para modificar ciertos
patrones de la familia. Y, porque, además, muchas veces la maduración
y si uno hace cambios ambientales, puede haber cambios bien
importantes. Favoreciendo, y mejorando la organización de
personalidad, cuando se ha hecho esto de manera oportuna.
❊ Los trastornos de personalidad se presentan muchas veces como
comorbilidad. Siempre va a existir un eje 2 y 5 en un caso.

© La mayor parte de las consultas tienen que ver con que o los mandaron del
colegio o no tiene amigos o esta encerrado en la pieza.

© Y de continuar así se cristaliza un trastorno especifico de la personalidad en

el adulto. El trastorno de desarrollo de la personalidad tienen un grupo de
elementos que n evoluciona de manera adaptativa y que repercuten en la
relación del individuo consigo mismo y los demás.

© La intervención precoz puede educir el daño adaptativo.

© La mayor parte de las consultas se dan por desestabilizaciones producidas

por crisis normativas o frente a alguna situación que debió enfrentar.

© Características básicas de los T. de personalidad según Millon:

A. Escasa flexibilidad para adaptarse

107
 B. Debilidad yoica: tiene que ver con la autorregulación, con la dificultad
en el control de impulsos, y con las manifestaciones de que la persona
no ha logrado elaborar una estrategia de regulación adaptativa.
C. Disfunción de la identidad
D. Tendencia a crear vínculos viciosos

© Factores biológicos de la personalidad:

Lo genético, lo Madurativo y como este interactúa con el medio ambiente.
Esta presente desde el nacimiento y persiste. Puede sufrir modificaciones,
pero tienden a ser un poquito mas estables.
❊ Temperamento: nivel de actividad, ritmicidad (capacidad para poder
seguir turnos), patrón de aproximación y retiro, intensidad de las
reacciones, umbral de respuesta, calidad del humor, distractibilidad,
adaptabilidad y logro de atención y persistencia. (Ches y Thomas)

© Factores cognitivos:
No garantiza un buen desarrollo de la personalidad, pero, de todas manera es
un factor protector en términos pronostico. El factor cognitivo ayuda a tener
una toma de consciencia de si mismo y la visión del mundo. La percepción
sobre estrategias de la resolución de problemas. También ayuda a lograr
expectativas mas realistas y menos frustrantes. Ayuda a evaluar los espacios
personales y relacionales.

© Factores afectivos y lo social:

En cuanto a lo afectivo y lo social, las experiencias tempranas de vinculación
configuran el modelo para futuros vínculos y su relación con el mundo. El
sistema familiar es uno de los principales factores protectores.
❊ El sistema escolar
❊ La relación conyugal
❊ Eventos vitales
❊ La edad
❊ Situaciones de abandono

© Criterios categoriales de los TP:

A. Esquizotipico ‒ Esquizoide y paranoide à Organización: Psicótico.
B. Narciso ‒ Limite ‒ Antisocial ‒ Histriónico à Organización: Limítrofe.
C. Obsesivo ‒ Evitativo ‒ Dependiente - Histéricoà Organización: Neurótica.

108
 Personalidad à
❊ examen de realidad
❊ mecanismos de defensas
❊ identidad
❊ relaciones interpersonales.

© El enfoque estructural de la personalidad: (Kemberg)

❊ Paulina Kemberg: toma los conceptos de Otto para evaluar la personalidad
y los aplica en niños y adolescentes. Plantea que este concepto tiene
utilidad clínica en niños, y los utiliza, ya que, según la organización de la
personalidad del niño, va a esta a disposición de cierto tipo de
psicopatología. Además, las estrategias de tratamiento van a ser distintas.

1. Integración de la identidad à tiene que ver con una base de continuidad

y de estabilidad a través del tiempo, del concepto de si mismo, de la
autoimagen. Evaluar de manera realista, de manera profunda a mi mismo
y a los demás. Tener relaciones interpersonales estables, empáticas, con
predominio de afectos positivos, ligados al amor.
2. Mecanismos de defensa à distinguir los que giran entorno a la
represión y a la escisión.
3. Características del examen realidad à emociones, necesidades,
sentimientos, una opinión mas objetiva. Un niño tiene problemas en el
juicio cuando no diferencia la fantasía de la realidad.
❊ El juicio es mucho mas grave, implica perder absolutamente la
objetividad, perder la capacidad para ver la realidad de manera
consensual.
❊ El sentido es cuando hay una adaptación relativamente clara, la
persona funciona adaptada, sin embargo, en momentos de estrés, la
persona le da una significación idiosincrática. Se da en los limítrofes,
se irrumpe el procesar la idea.
4. Relaciones interpersonales
❊ En niños los criterios para apreciar estos aspectos de la personalidad
son los mismo que los adultos.

109
 Descripción clínica de los Trastornos de personalidad: (Eje II)

GRUPO C: Organización neurótica

1. Obsesivo - compulsivo
❊ Patrón dominante de preocupación por el orden, por el perfeccionismo,
control mental e interpersonal, se preocupa por detalles, normas, listas, por
la programación. Muestra un perfeccionismo que interfiere.
❊ ¿Como se ve estos en niños? Estos niños en general se les describe como
demasiado buenos, son muy aceptados por los adultos, por lo tanto, no
consultan. Siempre están ansiosos por agradar, y el problema es que esto
tiene un costo súper importante para ellos.
❊ Tienden a aislarse, porque les cuesta la proximidad en las relaciones.
❊ Narrativa (poner atención en como el paciente resalta los hechos). Uno ve en
la narrativa que les cuesta analizar, son poco emotivos, su expresión
emocional se ve afectada por el enojo.
❊ Rendimientos y metas muy altas, competitivos, autocríticos, les cuesta mucho
aceptar sus errores.
❊ Tienen una serie de preocupaciones excesivas: horarios, reglas, tiene que ver
con el cumplir.
❊ Siempre están puestos en lo académico, son muy controladores. La consulta
tiene que ver con el mal manejo de la frustración. El problema es que todo
esto aparece muy egosintonico para ellos, entonces hay poca consciencia. Se
asocia a síntomas medios depresivos, berrinches.

2. Evitativas:
❊ Aquí el patrón dominante es la inhibición social, sentimientos de
incompetencia. Interesa demasiado la evaluación de otro, les preocupa el
rechazo, la critica.
❊ En niños que presentan gran inhibición social y emocional, esto se expresa
en su estilo cognitivo, su estilo motor. No rinden, se paralizan, prefieren pasar
desapercibidos.
❊ Tienen baja autoestima, inadecuación permanente.
❊ Se viven como incapaces.
❊ Son poco atractivos para los demás. Se le acercan poco, son poco asertivos.
Por lo tanto, se confirma la inadecuación en ellos.
❊ Tienen la convicción permanente de que siempre están siendo enjuiciados.
Necesitan muestras de apoyo, de aceptación. Son reprimido.

110
❊ Hay un elemento biológico ‒ temperamental importante, por lo tanto, es
persistente en el tiempo.

3. Dependientes:
❊ Necesidad de que lo cuiden.
❊ Comportamientos sumisos, de apego exagerado.
❊ Les cuesta tomar decisiones sin consejos.
❊ Necesita a los demás para asumir responsabilidades.
❊ Tiene dificultad para expresar desacuerdo, por miedo a perder su apoyo.
❊ Falta de confianza en el propio juicio.
❊ Es capaz de hacer muchas cosas, por aceptación y apoyo.
❊ Pueden hacer cosas que les desagrada.
❊ Tienen la sensación de incapacidad de cuidarse solos.
❊ En adultos, cuando terminan una relación, rápidamente buscan otra.
--- Ansiedad de separación ---

GRUPO B: Organización limite

1. Histriónico: (+ adl)
❊ Implica un patrón dominante, de emotividad excesiva, y búsqueda de
atención. Se siente incomodo, si no es el centro de atención.
❊ La interacción con los demás se caracteriza por un comportamiento seductor
o provocativo.
❊ Utiliza el aspecto físico para llamar la atención.
❊ Bastante teatralidad, expresión exagerada de la emoción
❊ Asemejable a trastorno histérico, sin embargo, el histérico podría estar
relacionado mas a la personalidad limítrofe, y el histriónico a lo neurótico.
❊ En niños aparecen con gran labilidad, buscan ser el centro de atención y
agradar.
❊ El adolescente juega con la provocación. Sin embargo, no tienen gran manejo
en el erotismo de la relación.
❊ La personalidad no es demasiado desadaptativa.
❊ Las niñas con conflictos frecuentes entre las amigas.
❊ Seductores para conseguir lo que quieren.

111
2. Limite:
❊ Lo mas marcador, es la inestabilidad en los afectos, en las relaciones, a nivel
de la autoestima, o la autoimagen. Y que evidentemente dificulta mucho la
adaptación en relación con las exigencias propias de la edad, está alternancia
extrema tiene que ver con la idealización y devaluación.
❊ La impulsividad en general es extrema, la cual es autodestructiva (Sexo,
gastos, trast. Alimentarios, sexo, atracones)
❊ Amenazas permanentes de suicidios
❊ Hay una reactividad notable del estado de animo.
❊ Pequeños estímulos, pueden generar intensos estados de disforia o
irritabilidad.
❊ O estados ansiosos intensos.
❊ Hay una sensación crónica de vacío.
❊ En niños, Paulina Kemberg, plantea que este trastorno de la personalidad se
caracteriza por la poli sintomatología. (depresivo, miedo, fantasías
aniquiladoras o destructivas, fantasia productiva)
❊ Muchos problemas en el sueño
❊ Las relaciones interpersonales son sumamente exigentes. Se simbiotizan.
Son relaciones poco predecibles, muy cambiantes.
❊ Lo intimo y lo estable no le va.
❊ Como hay tanta dificultad en el sentido, los interesas y habilidades son
discordantes.
❊ Debilidad yoica.
❊ Puede haber dificultades con la identidad de genero, a veces, indefinida.
❊ En los prescolares, hay una desproporción absoluta del estimulo, no logra
separarse de la madre. No distinguen entre el bien y el mal.
❊ Arrastran conflictos en temas de individuación y separación
❊ En el adolescente la identidad en general se ve poco integrada, tienden a
desarrollar poco pensamiento abstracto.
❊ No logran establecer intimidad, no hay una clara adaptación en términos de
sexualidad.
❊ La fantasia sexual, esta ligada a cambios en el estado de animo,
autodestrucción, incomodidad con el contacto sexual. Las relaciones son muy
superficiales, o muy patológicas.
❊ Hay una incomodidad en el contacto interpersonal mas intimo.
❊ Hay un sentido alterado de si mismo.
❊ Se sienten agobiados por sus fantasías en general.

112
5 áreas del funcionamiento psíquico alteradas en estos TP: limite
1. Fluctuación del funcionamiento psíquico à pueden tener periodos
neuropsicoticos.
2. Naturaleza de la ansiedadà mal manejo de la angustia, siempre van a
necesitar de un otro para reponerse.
3. Contenido y proceso del pensamiento, en términos de realidad y fantasia.
4. Relaciones interpersonales.
5. Déficit en el control de impulsos.

3. Narcisista:
❊ El patrón dominante es la grandeza, ya sea en la fantasia o en el
comportamiento.
❊ Falta de empatía.
❊ Están absortos en las fantasías de éxitos, poder, brillantez.
❊ Tienen una necesidad excesiva de admiración, se creen especiales, únicos.
❊ Tienden a ser explotadores en las relaciones interpersonales
❊ Bastante arrogantes (superioridad)
❊ Hay que diferenciar el narcisismo normal típico en la infancia, del
narcisismo del trastorno de la personalidad.
❊ El niño con el trastorno niega la dependencia, y recibe el afecto y cariño
como que tienen derecho a tenerlo.
❊ Un niño patológico cree que logra ser, eso que el quiere ser.
❊ Perdida en el sentido de la realidad.
❊ Devalúa bastante
❊ Inconscientemente les temen a los otros.
❊ Son demasiados vulnerables a la frustración o a la critica.
❊ No experimentaban empatía.
❊ Aparece mucha envidia, en general, en estos niños.
❊ Su forma de vincularse con los demás es bastante inestable.
❊ No confían y no dependen de nadie
❊ Su autoestima esta en un equilibrio muy precario.
❊ No toleran la amenaza a su grandiosidad.
❊ En las interacciones no empatiza, explotan, mienten.
❊ Podrían presentar conductas antisociales
❊ Aparece rechazo por parte de los otros,
❊ Es un niño poco reciproco en termino de los sentimientos.

113
❊ En cuanto a lo académico, no disfrutan, no disfrutan.
❊ Evitación de la mirada, así evitan juicios críticos.
❊ Sordera selectiva.
❊ Preocupación por la imagen, y angustia de separación.
❊ Hombres pretensiosos.
❊ Falta de valoración de las reglas y valores convencionales.
❊ En las mujeres, hay mucha reacción frente al desapego, pero, muchas
veces tienden a opacarla.
❊ La critica y la desilusión, tampoco la demuestran.
❊ En cuanto a lo sexual, tienen un alto grado de exhibicionismo, tienden a
escoger parejas por “lucirse” y no porque haya y una relación intima.
❊ Las funciones cognitivas en general están intactas.

114
 TRASTORNOS DISOCIATIVOS

© Tienen como elemento central una alteración de las funciones de

integración de la consciencia, de la identidad, de la memoria y de la
percepción del entorno. Esta alteración puede ser de inicio crónico, agudo,
gradual, incluso puede ser transitorio, y nunca se va a deber a una situación
medica o a un abuso de sustancias.

© Este proceso fue descrito por un psiquiatra francés de apellido Janett, y en

general, aparece:
1. La amnesia como síntoma central, como una dificultad en la capacidad
de recordar información.
2. La conversión, y que en general, tiene que ver con una alteración en el
funcionamiento del cuerpo, que puede ser neurológico, sensorial, motor,
que no tiene explicación medica o no es suficiente como para diagnosticar
un cuadro medico.
3. Pueden haber desde parálisis, compromisos de la actividad sensorial,
crisis pseudoepilepticas, pseudo crisis de angustias. Toda esta
sintomatología se da mas en la adolescencia.

© Todo esto sucede de manera involuntaria, no hay consciencia. Pero puede

haber una ganancia de manera que inconscientemente la persona haga
conversión.
© Otro síntoma es el escuchar voces, la despersonalización, la fuga disociativa,
la confusión de identidad. Siendo las personalidades múltiples, el extremo
mas grave dentro de la disociación.
© La amnesia localizada:
❊ Tiene que ver con la perdida de la memoria personal, la perdida de la
historia propia, que no se explica desde un olvido normal y que
tampoco se debe a un daño cerebral.
❊ Generalmente se trata de una amnesia retrograda, y que puede
afectar solo a un acontecimiento, que puede ser traumático en
general, y que también puede abarcar un acontecimiento especifico o
periodos mas amplios de tiempo.

115
 ❊ Esta amnesia puede ser localizada (mas común) y tiene que ver con
un periodo especifico de tiempo, por ejemplo, horas después del
evento traumático.
© Amnesia selectiva:
❊ Periodo especifico, corto, pero se recuerdan solo algunos hechos.

© Amnesia generalizada;
❊ Perdida completa de la memoria del paciente.

© Amnesia continua:
❊ Perdida de memoria que se extiende desde un punto concreto hasta
cierto punto

© En general es posible diferenciar una amnesia organica de una amnesia

psicógena.

❊ Para que sea psicógena tiene que:

1. Relacionarse con la identidad personal
2. No tiene que tener afectación del app.
3. La información olvidada puede ser recordada.

Fuga disociativa:
❊ Se caracteriza por un estrechamiento de la ccia, puede haber amnesia
posterior para lo ocurrido.
❊ La persona puede tener un buen contacto con el ambiente, se puede
comportar de manera apropiada, quizás un poco desinhibido.
❊ La duración de este episodio puede ser variable, pocas horas, o varias
semanas, y es donde la persona pierde absolutamente su identidad y su
historia personal.
❊ Es decir, representar un individuo que no se es.
❊ La recuperación de la fuga es a través de consciencia espontanea, como
que repentinamente toman consciencia con su……. Y cuando se recupera
generalmente hay amnesia.
❊ Factores predisponentes à estresores importantes à guerra, intento
suicido, historia de abuso de alcohol

116
 TRASTORNO DE LA IDENTIDAD / PERSONALIDAD MULTIPLE:
© Este trastorno puede iniciar en la infancia, pero la manifestación es
mucho mas tarde, es en la adolescencia o adultez. Hay una historia súper
importante, de mucho trauma.
© Se diagnostica con mas frecuencia en mujeres que hombres.
© Se pierde el sentimiento de realiad de si mismo o del entorno, pero, las
personas son conscientes de estas contradicciones.

TRASTORNO DE CONVERSIÓN:
© Grupo de síntomas relacionados con trastornos somatomorfos o
somatoformes, y que es una de las categorías centrales del trastorno
disociactivo, donde se ve una desconexión entre el yo y el cuerpo. Donde
en general no obedece a las leyes orgánicas de la biología.

© Etiología:
❊ Desde la adolescencia aparecen los síntomas.
❊ En la infancia aparece la explicación del trastorno disociativo posterior.
❊ Tienen una evolución en el desarrollo, por lo tanto, podemos ir
identificando la gravedad.

© Prevalencia:
❊ Tiene que ver con los conflictos vinculares.
❊ En general en el sexo femenino adolescente la prevalencia es del 80% de
los casos, y el 70% sufría el primer episodio en la adolescencia tardía,
principios de la adultez (17-18 años)

© Como explicación a este trastorno disociativo sabemos que se trata de un

hecho traumático, que puede ser aguda o crónica su presentación.

© Se trata de niños muy poco resilientes, y en general, no aparece como una

forma de llamar la atención, sino, como una reacción frente a la experiencia
devastadora que el niño no fue capaz de elaborar, ni comprender de manera
objetiva. No se puede reflexionar, ni mucho menos integrar.

© Tiene que ver con la capacidad de reflexionar, esta es una reacción emocional
extrema, y que si no se aborda tempranamente, significa un trastorno del
desarrollo severo de la personalidad:

117
© Tratamiento:
❊ Implica un abordaje psicoterapéutico, psiquiátrico, de larga data, pensando
siempre que el foco esta en un evento traumático. Siempre y cuando el
paciente esta preparado para tomar consciencia de esto.

118
 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

© Trastornos destructivos, del control de los impulsos y de la conducta.

© Los trastornos de expresión conductual en general vendrían a ser:

1. Oposicionismo normativo
2. Trastorno adaptativo de expresión conductual
3. Trastorno oposicionista desafiante
4. Trastorno explosivo intermitente
5. Trastorno de conducta
6. Personalidad antisocial

1. Oposicionismo normativo:
© Resulta fundamental distinguir entre oposicionismo normativo y un cuadro
clínico, lo primero que uno pregunta es sobre la edad.
© El oposicionismo es propio de algunos periodos de la vida (2-3 años y entre
los 12 y los 14)
© Es esperada esta reacción, favorece la individuación y la autonomía. Sin
embargo, sabemos que si el ambiente no maneja bien estos momentos, se
puede fijar la oposición. Esto pasa cuando el temperamento o la
personalidad es mas difícil, o tiene experiencias complicadas, y adversas.
© Fuera del periodo evolutivo, puede haber momentos de oposición, que se
dan de manera ocasional.
© Puede tener que ver con el estilo relacional de los padres; mucha vigilancia,
padres controladores, etc.
© Esta oposición (normal) tienen siempre un elemento desencadenante.
Mucha restricción o un momento critico del desarrollo. En cambio, en el
trastorno oposicionista desafiante, hay una forma de comportamiento
persistentemente oposicionista, hostil, desafiante, provocadora y
subversiva.
© Baja tolerancia a la frustración, y una actitud como de resentimiento.
© No hay complacencia hacia las figuras de autoridad, esto se pude
generalizar hacia otros ambientes y otras personas, como, por ejemplo,
profesores, hermanos, incluso los pares.

119
© Desafían la autoridad, muestran su agresión, su rabia. Sin embargo,
siempre menos que trastornos de la conducta mas severos. O la puede
demostrar de modo encubierto
© El como se manifieste, depende de la interacción entre el temperamento,
la edad, las experiencias previas, y el estilo parental.
© Puede haber trastorno de la eliminación, un mutismo selectivo,
© En la infancia temprana estos niños son irritables, y los papas se complican
con estos niños, encuentran que no son dulces. Entonces se va
constituyendo este patrón cronificado
© Una vez establecido este patrón se independiza de las acciones de los
padres, incluso si uno trabajando con los padres, logran un patrón mas
funcional, el patrón oposicionista continua.
© Estos niños presentan poca conexión lógica con el elemento que
desencadena la conducta. Puede darse porque si no mas.
© Se da mucho en niños hiperactivos, inquietos, voluntariosos y sensibles.
© Niños con impulsividad e hiperespecia sensorial, pero con bajo nivel de
reactividad a los estímulos del medio.
© Trastorno del lenguaje, del aprendizaje.
© Niños que en general tienen poca autocritica y autobservación.
© La función reparatoria y la culpa pueden aparecer inhibidos, tienen
dificultad para analizar adecuadamente los limites, para identificarse con
las necesidades de los demás, para desarrollar la empatía. Son en general,
egocéntricos e irritables.
© En cuanto a su patrón relacional, interna e inconscientemente se sienten
bastantes desamparados, sin ayuda, siempre en necesidad de frustración.
© Permanentemente provocan a los padres.
© Las figuras de autoridad controlan castigando, retando, a través del miedo
o fracaso escolar, consumo de alcohol o sustancias ilegales.
© Se puede realizar un diagnostico a partir de los 6 años de este trastorno.
© Esto generalmente tiene que ver con castigo y consecuencias.
© Generalmente aparecen pactos y castigos que no se cumplen.
© Los padres generalmente pierden el control y después se arrepienten,
dando mucha recompensa.
© Hay un manejo ambivalente, por la tanto aumenta la rabia y la conducta
opositora.

120
© Etiología:
1. Temperamento difícil
2. Hipersensibilidad à patrón mas sensitivo que dificulta el procesamiento
de los estímulos, responden de manera hiperactiva. La idea es controlar el
mundo de estimulación externo, quieren evitar verse sobrepasados por
estos estímulos.
Este control, negativismo es un modo de controlar y modular la
estimulación externa. Se dispara el input sensorial afectivo, no favorece.
Niños que no tienen una representación interna de la rabia.

© Neurología:
Niños con deficiencias prefrontales, se generan dificultades a nivel del
manejo de impulsos, de relaciones, etc.

© Factores ambientales:
❊ Practicas en el colegio rigidaz
❊ los vínculos.

© Factores familiares:
❊ Hiperexigencia correctiva
❊ Padres castigadores, un poco ambivalentes.
❊ Trabajan mucho con la culpa
❊ Sobreprotección ansiosa / Hipercorrección
❊ Responden a la actitud opositora del hijo
❊ Impotencia vs prepotencia
❊ Los padres aparecen incongruentes, mantienen el compromiso siempre.
❊ Los padres mandan mensajes muy discrepantes, las interacciones se
penen mas negativamente.
❊ Los padres siguen ambivalentes
❊ El niño controla a los padres à poder coercitivo
❊ El niño cede y obedece por un rato.

© Diagnostico diferencial:
1. Oposicionismo normativo
2. Historia de fracaso escolar
3. Trastorno de conducta antisocial
4. Déficit atencional con hiperactividad

121
 5. Trastorno oposicionista desafiante
6. Trastorno adaptativo

© Comorbilidad
1. Déficit atencional
2. Trastorno del animo o ansioso
3. Trastorno del aprendizaje

© Recomendaciones:
❊ Evitar que los padres pierdan potencia frente a los niños (cuando los
niños ven que los padres pierden el control, pierden validez)
❊ Las instrucciones se dan clara y especificas.
❊ Distancia no menos a un metro.
❊ Una instrucción a la vez
❊ Hablar tranquila y firmemente
❊ No involucrarse emocionalmente
❊ Dar un tiempo corto para cumplir lo pedido, no repetir, ni pedir otra cosa.
❊ Reforzar el cumplimiento inmediato de lo solicitado.

© Tratamiento:
❊ Terapia individual Terapia familiar

2. Trastorno de conducta: disocial

© Características:
❊ Aquí de manera persistente y repetitiva se violan los derechos básicos de
los otros, o importantes normas sociales.
❊ A partir de los 7 años se pueden hablar de conductas de robo.
❊ Se trata de una patología grave y resistente al tratamiento.

❊ Se divide en 4 grupos:
1. Comportamiento agresivo que causa daño a otras personas o animales.
2. Comportamiento no agresivo a personas, pero que causa perdidas o
daños a la propiedad. (incendiar, destruir con intención)
3. Fraudes o robos (violentar el hogar, mentir para obtener bienes o
favores, robar sin enfrentar una victima.
4. Violaciones graves a las normas, (ej. Arrancarse de la casa, vivir en
lugares sustitutivos, no ir al colegio)

122
❊ Se puede realizar a partir de los 10 ‒ 12 años

❊ Este trastorno solo se aplica cuando el comportamiento en cuestión es

sintomático de una difusión subyacente y no es una simple reacción frente
al contexto social en que vive.

© Subtipos:
❊ Inicio infantil : (9-10 años) generalmente son hombres, y manifiestan un
trastorno oposicionista desafiante
❊ Inicios adolescentes (12-13-14) se presentan de manera leve moderada o
grave.
❊ Comparte con el TOD la comorbilidad y el diagnostico diferencial
❊ Tienden a tener problemas legales
❊ Pueden haber tenido enfermedades de transmisión sexual o embarazos

© Pronostico:
❊ Este es gravísimo, en general, si tuvo un comienzo en la infancia el 50%
persiste.

123
 DISFUNCIONES SEXUALES

© La disforia de genero es fundamental en el desarrollo de la personalidad.

© La sexualidad es un tema para el desarrollo de la personalidad.

© El desarrollo psicosexual es el resultado de la interacción reciproca,

recurrente y estructurante de factores disposicionales, es decir, biológicos,
genéticos y también ambientales (culturales, sociales,).

© En su desarrollo integra aspectos cognitivos, afectivos, conductuales,

éticos y sociales de la personalidad.

© En termino de historia, el primero que hablo de los trastornos de la

psicosexualidad, o de la identidad de genero fue Money en 1957. Realizo
une estudio con adolescentes, que a pesar de su sexo biológico, no se
sentía respecto a su sexo que correspondía.

© 3 momentos dentro del desarrollo normal, cronológicamente ordenados

que van determinando la identidad final, lo que tiene que ver con la
interacción de muchos factores:
1. Identidad de genero: Se refiere al sentimiento básico, internalizado de
permanecer a uno u otro sexo, que generalmente corresponde al sexo
anatómico. Este concepto abarca la toma de consciencia, las emociones,
las fantasías, las creencias, motivaciones, que sostienen la
masculinidad o femineidad. Esta comienza a aparecer a los 2 años, por
la emergencia del yo, a través de la información que viene del exterior.
Cuando es transexualidad ¾ años es la edad. El hombre se siente
hombre o mujer, formando su identidad precoz.
2. Tipificación sexual: Se da a partir de los ¾ años, en la mediada que el
niño elige su identificación, se trata del app de la tipificación, que en
general responde a características culturales, femenino o masculino,
tiene que ver con la aceptación de los valores, actitudes y creencias, que
en general representan a través de conductas externas.

124
 3. Elección de objeto sexual: Esta ocurre a los 11/ 12 años, apareciendo
matices a lo largo de la adolescencia

© Hay diferentes formas de sexualidad, a nivel biológico:

1. Sexo genético à Es el que esta en el ADN
2. Sexo cromosómico
3. Sexo molecular
4. Sexo gonadal
5. Sexo de genitales internos
6. Sexo neuroencefalico (relacionado SNC, cerebro)
7. Sexo neuroendocrino

© Harry Benjamín, alrededor de los años 50 ocupo el termino transexualidad

para definir el deseo irreversible de pertenecer al sexo contrario al
genéticamente establecido y asumir el correspondiente rol, relacionado
con su biología. Este termino, se utiliza para aquellos que quieren cambiar
sus genitales, como para los que no toman esa decisión. Se trata de una
persona que se siente dentro de un cuerpo de otro genero. Hyde la define
como disforia de genero en el año 94ʼ.

© En los niños la identidad psicosexual sufre bastantes perturbaciones que

se manifiestan en los siguientes puntos:
1. Asunción de características del sexo opuesto à el niño quiere
pertenecer a su sexo opuesto o realizar actividades relacionadas con el
sexo opuesto. Por ejemplo, en el niño aparecería que quieren tener el pelo
largo, quieren estar con niñas. En el caso de las mujeres, en general, no
usan vestido, usan el pelo lo mas corto posible, pueden ser indicadores.
2. Malestar persistente con el sexo asignado à El niño rechaza sus
genitales, y quieren poseer los genitales del otro sexo, esto lo comienzan
a decir desde muy pequeños.
3. Las conductas se van intensificando à las conductas típicas de su sexo
biológico se van intensificando. No les interesan los juegos más bruscos,
le interesan mucho las actividades con personas del mismo sexo, dan de
amamantar a las muñecas, etc. Acá también afecta un tema cultural.

© Hay que evaluar bien el significado de estas conductas, describirlas, hay que
informarse respecto a intensidad, a la frecuencia, a la permanencia en el

125
 tiempo, al contexto en el que se dan, y al significado que se le otorga.
También es importante la reacción que provoca en los padres, en los pares,
y en el mismo niño.

© El estado de vulnerabilidad de las personas trans es importante.

© Para poder tratar se debe:

❊ Establecer un clima de confianza, para quitar las resistencias.
❊ Se debe comenzar a dialogar sobre el tema.
❊ El interrogatorio se debe adecuar a la edad el niño.

© Escolares à Mientras más chiquititos esto se abre de manera mas

espontanea

© Adolescentes à En los niños mayores, es probable que lleguen con este

tema mas resuelto. Ahí la temática esta mas asociada a la temática sexual.

© Tratamiento;
❊ El tratamiento será eficiente mientras más precoz se detecte esto. Por lo
tanto, es necesario que exista una psi coeducación para los padres.
❊ Es necesario indagar, y tener absoluta comprensión de que es un tema de
identidad de genero.
❊ Hay que ir ayudándolos, y transitar por todo el periodo de cambio. Se
recomienda no hacer el cambio muy precozmente, idealmente no antes de
los 10 años.
❊ Tema quirúrgico y hormonal à después de los 18 años.

126
 MALTRATO

© Este es un tema donde hay una variedad de discursos diferentes.

© A fines del siglo pasado empieza a legislarse el maltrato.

© Se empiezan a analizar y clasificar los derechos de los niños.

© Desafortunadamente, siempre a habido un discurso en el cual al niño se le

invisibiliza en el tema de los derechos. Pero, también ha habido un discurso
en donde se piensa que los niños están sobre empoderados, y que
sobrepasan a los adultos en su rol.

© El maltrato, es toda conducta que por acción u omisión genere daño o

interfiera con el desarrollo físico, psicológico o sexual de un niño o de una
niña. Constituyen manifestaciones de violencia relacional, que son ejercidas
por adultos significativos, y que en general, tienen un rol de cuidado y
protección. Lo que implica, una severa transgresión ética, es decir, vulneran
los derechos y la dignidad de los niños.

© Estos adultos deberían brindar la confianza y protección, pero, estas

conductas de maltrato adquieren un carácter traumático.

© Tipos de abuso que contempla la ley:

1. Maltrato físico à acciones no accidentales, que algún adulto o cercano
provoca, generando daño o enfermedad. Y que lo coloca en riesgo, por
esta negligencia o acción intencional.
2. Abandono físico à Las necesidades físicas básicas del menor
(alimentación, higiene, educación, vigilancia, etc.) no son vigiladas
adecuadamente.
3. Abuso sexual
4. Maltrato emocional à Insultos, amenazas, humillaciones, burlas,
atemorizar.

127
 5. Abandono emocional à Situación en la que el niño no recibe afecto,
estimulación, apoyo, ni protección necesaria para su desarrollo. Hay poca
repuesta, poca expresión general.
6. Síndrome de MuncHausen por poder à Someten al niño a distintas
exploraciones medicas, le dan medicamentos, alegando siempre síntomas
ficticios que no existen, o que si existen están alterados por el adulto.
Generalmente, se da en mujeres que necesitan una atención extra por
parte del padre.
7. Maltrato institucional à Tiene que ver con todos los malos tratos
institucionales (colegio, jardín infantil, consultorio) y que están
relacionados con negligencia, seguridad.
8. Testigos de violencia à El niño esta presente antes situaciones de
violencia.

© Hay que distinguir 2 tipos de conductas de maltrato: Relación abusiva

(maltrato) o interacciones especificas, que son conductas maltratadoras que
ponen en riesgo.

© En general, las dinámicas de maltratos se basan en que hay una diferencia

de poder, especialmente, en las interacciones maltratadoras, y hay un abuso
de poder.

© En estas relaciones de abuso de poder:

1. Se cosifica al niño y se ponen ahí las propias necesidades, expectativas,
creencias del padre. Pongo las creencias por sobre mis doctrinas. Por otro
lado,
2. Se invisibiliza al niño, por lo que no registran daño. Esto permite que se
aprenda que la rabia se vea como algo positivo, los conflictos se resuelvan
con violencia, etc.
3. Impostura, es decir, se anula la voluntad del niño, no hay realmente una
enseñanza.
4. Impunidad

© El castigo debe ser inmediatamente después de la conducta. Generalmente

hay un discurso que justifica al maltrato, se le culpa al niño.

128
© Paradigma 1: Se les ve como adultos incompletos, los niños no saben cuales
son las expectativas que sus padres tienen. Uno debe enseñar hábitos.
© Paradigma 2: que los niños se portan mal.
© Paradigma 3: los niños mienten, inventan.
© Paradigma 4: los niños no sufren, no escuchan, solo se preocupan por jugar.
© Paradigma 5: los niños no son propiedad de los padres.
© La idea es no pasar por alto su individualidad.

CONDUCTAS DE MALTRATO:
© Las conductas de maltrato, el maltrato es en crisis, se agotan los recursos
para regular y controlar al niño, son padres que en general, lograban o en
algún momento logran regular, pero en algún momento, ya sea por el
desarrollo, crisis situacionales, esto se hace mas complejo.
© Los padres reconocen el problema, y recurren a la violencia. Son padres
que se culpan, se arrepienten.
© En este tipo de maltrato el niño puede expresar su sufrimiento.
© Se asocia a una situación de estrés familiar.
© Hay una preocupación verdadera por el padre, ellos acepten la ayuda
externa y la piden, por lo general, el adulto ve el golpe como un problema.
© El adulto percibe el sufrimiento. Pero, pierden la paciencia.
© En el caso del maltrato crónico, aquí hay una relación de maltrato, hay una
secuencia repetitiva de interacciones que caracterizan la relación con el
niño.
© El maltrato aquí se considera legitimo, porque hay creencias que lo
justifican, Esta legitimado como un estilo de relación.
© Los padres no reconocen el problema, y el niño esta absolutamente
silenciado.
© Hay una visión negativa del niño, una queja permanente.
© El adulto piensa que el niño se merece el golpe, porque esa es la forma de
criar.
© El adulto no percibe el sufrimiento del niño, y tampoco ve el golpe como un
problema, por lo tanto, rechaza la ayuda externa.
© Es una violencia que se asocia con una ideología.

© El adulto maltratador, tiene la convicción de que los golpes son un acto

altruista y que tiene un fin educativo.

129
© Los golpes se ven como una defensa ante una amenaza del hijo, como un
desafío. O el golpe es una venganza, el niño no cumple, falla las
expectativas de los padres y no hay reparación posible.

© En el maltrato psicológico, los adultos ignoran, rechazan, amenazan,

humillan, aterrorizan, y exigen mas de la cuenta al niño.

© En el maltrato físico, los adultos golpean con distintos objetos, lanzan

objetos al niño, los patean, los empujan, los zamarrean, los pellizcan.

© Abandono à no prestar atención a las necesidades básicas.

© El niño que sufre maltrato vive experiencias de terror permanentes. Vive

experiencias de dolor, es sometido a un discurso que lo culpabiliza.

© Y se identifica desde lo negativo.

© El niño se identifica con el agresor y el empieza a agredir.

© Siempre detrás de un niño maltratado, hay un adulto que calla, el cual hay
que empoderar.

© Indicadores de maltrato:
Físicos:
1. Señales físicas repetidas: quemaduras, magulladuras, moretones.
2. Retraso en el desarrollo físico o intelectual
3. Niños sucios, mal olientes o con ropa inadecuada.
4. Niños que se quedan mas horas en el colegio.
5. Niños con sobrepeso, y enfermedades recurrentes.

Emocionales:
1. Autoimagen empobrecida
2. Sentimientos de tristezas, síntomas depresivos.
3. Pensamientos suicidas, autodestructivos.
4. Ansiedad, mucho miedo.
5. Dolores frecuentes.

130
 6. Quejas somáticas, dificultades en las relaciones interpersonales,
hostilidad hacia los demás. O por pasividad y pensamiento retraído.
7. Actitud hipervigilante.

© Todo lo centrado en la conducta, es lo externalizante.

© En la consulta aparecen como niños atemorizados, desconfiados, que
pueden hacer un testimonio abierto y claro del maltrato, como pidiendo
ayuda. Manifestando el maltrato, para que uno lo abra.
© Se interfiere la cognición.
© En el rorschach se aprecia en las repuestas de defecto, deterior, árbol
seco, respuestas depresivas.
© En el cuento y el TRO se ve el maltrato porque es algo mas consciente.

© Indicadores de maltratos en los padres:

1. No leen mucho
2. No van a reuniones
3. Cancelan citas
4. Desvalorizan al niño en publico
5. No le permiten el contacto social.
6. Avisan de sustancias toxicas en presencia de los niños
7. Hay un trato desigual entre los hermanos.
8. Inasistencias a clases que no se justifican
9. Utilizan disciplina inapropiada.

© Para evaluar la gravedad del maltrato:

1. Constatar lesiones instituto medico legal. Peritos: Félix Bulnes
2. Cercanía temporal del incidente a la fecha de investigación
3. Localización de las lesiones
4. Historia previa de maltrato

© Prevención:
❊ Primariaà El ideal es trabajar en prevención en poblaciones de riesgo.
❊ Secundaria à Abuso de mayor riesgo
❊ Terciaria à Ya ha habido maltrato. Se trabaja con la victima y el
agresor.

131
❊ Lo que se debería hacer a nivel social, tanto en escuela como familia.
Entender las dimensiones del maltrato infantil, capacitando a los
padres y profesores.
❊ Realizar talleres reflexivos, con los niños sobre todo.
❊ Desarrollar acciones de difusión, respecto al maltrato.
❊ Estimular la confianza y autoestima de los niños.
❊ Para desarrollar una función preventiva, es importante revisarse uno,
los padre, el colegio, y el como procedemos ante las conductas.
❊ Es importante ofrecerle al niño espacio y oportunidades, para que ellos
puedan experimentar y reflexionar formas de resolución de los
conflictos.

132
 ABUSO SEXUAL

© El abuso tiene que ver con el involucrar a un niño o adolescente en

conductas sexualizadas, sin contacto físico, como, por ejemplo, el
exhibicionismo, insinuaciones verbales, exposición a pornografía,
voyerismo, etc.

© Las conductas irresponsables a nivel de la sexualidad caen en abuso. Por

lo tanto, se vulneran los derechos del menor.

© Con Contacto físico à tocacion, penetración, sexo oral, masturbación.

© El ministerio de salud define el abuso sexual como toda participación de

un niño o niña en actividades sexuales que no esta en condiciones de
aprender, y que es inapropiada para la edad y para su desarrollo
psicosexual. Esto puede ser forzado, con violencia o seducción. Y
evidentemente transgrede los tabúes sociales.

© Concordancias en las definiciones:

1. Ocurre en el marco de una relación asimétrica y de abuso de poder, no
hay consentimiento obviamente y el niño se siente en una situación de
minusvalía. El niño se siente vulnerado por esta persona.
2. Hay cohesión en este acto (engaño, manipulación, presión, fuerza) por
parte del adulto hacia el niño.

© Es en esta relación de confianza (intrafamiliar) de que este poder es utilizado

para someter al niño.

© En general, el abuso sexual es realizado por un familiar, o una persona muy

cercana. Aprovechando esta cercanía para seducir al niño, e incluso a veces
a la familia también.

© Cuando las madres permiten este sufrimiento del niño, es porque

probablemente ellas también fueron abusadas, es decir, hay un patrón
generacional.

133
© Al igual que en el maltrato implica una cosificación del niño, porque lo utiliza
como objeto de satisfacción. El abusador anula su individualidad, y no registra
el daño que esto produce.

© Características del abuso sexual:

❊ Asume el carácter de un proceso, que en general, es largo. Tiene una
continuidad, y va a aumentando en términos de peligros para el niño.
Desde que se inicia va aumentando en frecuencia, y también en la
complejidad de las conductas.
❊ En Chile se ha visto que en las edades donde mas se denuncia es entre
los 6 y 8 años, y el predominio de actividad sexual, es una vez por semana.

Proceso:
1. Seducción à manipular la confianza del niño, quien abusa muestra la
actividad sexual como algo divertido, deseado, algo que no es malo, es un
juego, el problema es que el mayor daño es que el niño es vulnerado en la
confianza que tiene con el otro. Después empiezan a mostrar la actividad
sexual como algo bien normal.

2. Interacción sexual abusiva à Fase progresiva, el abusador va de a poco,

aumentando la frecuencia y el contenido erótico del abuso.

3. Secreto à Paralela a la fase anterior, a medida que el abusador va

aumentando la intensidad, instala la ley del secreto, imponiendo esta ley a
través de amenazas, mentira, culpabilizacion, chantaje, y comienza a
responsabilizar al niño del bienestar de la familia. Al niño no le queda otra
alternativa que adaptarse.

4. Crisis familiarà Se devela el abuso, 3 posibilidades de develamiento:

A. Accidental: aquí el niño por conductas atípicas, el abuso se descubre,
generalmente se da en niños menores de 5 años. Y este tipo de
develación, implica poca culpa, porque el niño no traiciono al abusador.
B. Precipitada à A través de medidas preventivas el niño señala el daño,
es decir, precipitan la develación. Acá hay mas culpa del niño,
traicionando la confianza del abusador.

134
 C. Intencionada à La victima le dice a otro de manera parcial o completa
lo sucedido. Acá el daño y la culpa son mas fuertes en el niño.
Responsabiliza al abusador, estor niños se sienten muy culpables, y este
tiene mucho miedo a represalias, ansiedad, sin embargo, lo mas
importante es la reacción de la familia. A la familia le quedan dos caminos:
1. Una familia protectora que detiene el abuso,
2. Una familia Represiva, la familia intenta recuperar el equilibrio anterior,
se retracta, y le pueden decir al niño que es un mentiroso, que esta
confundido.

© La imposición del secreto, mas la indiferencia de los padres, hace que el

abusador continúe.

© Todo esto pasa en una familia que esta funcionando en un equilibrio.

© En general, se va anulando el sentido critico de la victima, se va normalizando

el abuso. El niño guarda silencio como una estrategia de sobrevivencia. Y, va
siendo ms difícil poder hablar y abrir esta conversación. Por lo que ahí, es
súper importante como uno explora, porque son los adultos los que van a
reconocer el abuso sexual. Hay una participación activa o pasiva del abuso.
Entonces, se genera el trauma.

© Dinámicas traumatogenicas:
1. Sexualizacion traumática à app distorsionado e la realidad y de las
relación interpersonales. La sexualidad va siendo moldeada e una manera
inapropiada. Hay una erotización muy precoz. La sexualizacion se torna
disfuncional
2. La traición à el niño descubre que la persona que lo cuida, que lo protege,
lo daña. La traición se refiere al abusador y a los padres, quedando
absolutamente vulnerable.
3. La impotencia à el niño siente que pierde todo el control de lo que ocurre
con el, y este niño queda atrapado a merced del abusador, quien invade
su cuerpo. Entonces, aparece esta ineficacia, impotencia que a veces los
terceros refuerzan y se generalizan en otras áreas de su vida.
4. Estigmatización à el niño va recibiendo mensajes negativos por parte del
abusador. El se identifica con el discurso culpabilizante y denigratorio del
abusador.

135
© ¿De quien abusa?
❊ Entre el 80% y el 90% el per es de sexo masculino, heterosexual, que no
tiene algo en su modo externo que lo distinga. Cuando es extra familiar,
en general, son personas que tienen trato directo con niño, se relacionan
con ellos. En cambio, los que abusan en contexto intrafamiliar, aparecen
integrados a lo social, normales. En general, abusan simultáneamente a
mas de un niño.
❊ Su funcionamiento psicológico, dice problemas en el control de impulsos,
bajo nivel de autoestima, historia de maltrato o abuso, consumo de drogas
o alcohol. Y también muestra algunas distorsiones cognitivas en torno al
sexo
❊ Se ha hablado de dos categorías de un abusador sexual: esta el regresivo,
que es quien sale a perpetrar su crimen en momentos de estrés, de una
crisis importante, es tremendamente culposo, con mucha angustia. Sufre
dificultad en la vinculación mas intima. El abusador pedófilo obsesivo à
tiene la necesidad de satisfacer sus necesidades sexuales con niños, en
general, son los que abusan extra familiarmente, no presentan
arrepentimiento ni vergüenza. También, se lo puede llamar abusadores
primarios y secundarios.
❊ Se habla de abuso cuando el perpetrador tiene 18 años y el abusado 5
años menos.

© Características de las madres:

❊ En general presentan una anestesia emocional, rechazan y desmienten el
abuso. Dicen que los niños están mentirosos o pueden llegar a decir, que
ellas o ellos (niños) son los que están seduciendo o provocando al
abusador.
❊ Muchas veces las madres aparecen privilegiando su situación de pareja,
y privilegian al cónyuge.
❊ En la relación conyugal reevitan la impotencia,
❊ Algunas madres defienden la idea de familia normal. Aparece ahí el
maltrato, el abandono del niño.
❊ También tienden justificar al hombre.
❊ Frente a la apertura del secreto, estas madres entran en una urgencia, y
tienden a resolver de cualquier forma.

136
 ❊ En un primer momento se movilizan, luego empiezan a encontrar los otros
problemas que puede traer el abandono del padre de la casa.
❊ Estas mamas permitiendo todo esto, comienzan a tener cierta distancia
emocional con sus hijos. Entonces, se reactiva todo el problema
emocional, y el vinculo desorganizado se va perpetuando. Por lo tanto, en
el abuso sexual, se necesita si o si, una intervención disciplinaria.

© Tratamiento:
❊ Esta centrado en las dinámicas traumatogenicas, se deben resignificar los
vínculos.

137
 TRASTORNOS DEL ANIMO

© En términos generales, los trastornos del animo tanto en adultos como en

niños y adolescentes, se clasifican en:

© Trastornos depresivos:
❊ Trastorno depresivo mayor
❊ Distimia
❊ Trastorno depresivo no especificado

© Trastornos bipolares:
❊ Trastorno bipolar de tipo I Y II
❊ Trastorno bipolar mixto
❊ Trastorno bipolar no especificado

© En la década de los 80ʼ se considera que un trastorno del animo se puede

presentar a cualquier edad, en niños. Y adolescentes, Se presenta en
términos sintomatológicos en relación con la etapa evolutiva en la que se
encuentra.

© Evidentemente, que si bien se prsenta en niños y escolares, es mucho mas

común desde la pubertad. Lo que puede tener que ver con todos los camio
hormonales, morfológicos del cerebro, cambios en el procesamiento de la
información, todo el tema social.

© Al inicio de la adolescencia es mas común que hay mas depresión en mujeres,

siempre se mantiene que el mayor porcentaje de depresión es de mujer. En
general se ve que el estilo de expresión emocional y de las mujeres tiene que
ver con algo internalizante, probablemente ligado a la testosterona. La
sintomatología de los hombres generalmente apunta a lo mas conductual.
Independiente, de que las depresiones se manifiestan con bastante
disrupción de la conducta.

138
© Tanto en hombres como mujeres se ve, que cuando es diagnosticada la
depresión en la adolescencia, generalmente es precedida por trastornos
ansiosos. Y posteriormente, este cuadro se va complejizando.

© Hay un peso neurobiológico, además, se piensa que la manifestación

fenotípica del gen, se da a propósito de estos cambios. Sin embargo, cuando
aparece y se diagnostica en la adultez, se liga a maltrato severo en la infancia.
En la adolescencia, se manifiesta mas lo genético, pero en la adultez se liga
a lo ambiental.

1 T R A S T O R N O D E P R E S I V O:
© Permanente estado de animo bajo, que esta presente la mayor parte del
día, casi cada día, durante al menos 2 semanas, y que provoca alteración
en su funcionamiento diario.

© Según el DSM-V el trastorno depresivo mayor, puede empezar a cualquier

edad. Los criterios según el DSM-V son los mismos para niños, jóvenes y
adultos.

© En niños se manifiesta a través de su desregulación, están irritables, bajan

el rendimiento, se aíslan. Aparece la hipersomnia, e hiperfagia ç8comer
mucho).

© Epidemiologia: mas o menos el 2% o 3% de las depresiones aparece en

prepubers, y el 8% en púberes. Pensando que la prevalencia final en toda
la adolescencia es de un 20%. Antes de la pre-pubertad, no se hace mucha
distinción entre hombres y mujeres. De los trastornos afectivos, la
depresión, es la que tiene una prevalencia mas alta.

© Etiopatogenia: la causa especifica de la depresión no esta tan clara, sin

embargo, gracias a la neurociencia, de da cuenta que hay factores de
riesgo que dan cuenta de una vulnerabilidad biológica, donde actúan
estresores medio ambientales. Se estima que la heredabilidad, es entre un
40% y un 65%. En general, los factores genéticos en adolescentes son mas
significativos. Los factores ambientales, trastornos vinculares son otro
factor importante en una depresión, y que probablemente se manifiesten
con mas fuerza en la adultez.

139
 © Cuadro clínico:
❊ El trastorno depresivo mayor: aparece un animo depresivo o irritable, su
curso es episódico, con una recuperación total o parcial entre los episodios.
❊ En el preescolar, el principal síntoma es la anhedonia (falta de goce) en los
niños y adolescentes aparecen mas desesperanzados, disminución de la
energía, fatiga, hipersomnia, suicidabilidad. Y en adolescentes, abuso de
sustancias. Pero, en niños todo esto se manifiesta con una mayor
disgregación conductual, así se confunde déficit atencional con
hiperactividad. Son niños que aparecen muy ansiosos, especialmente, en
la separación.
❊ La presentación clínica del cuadro, esta influenciada por la edad, el
desarrollo cognitivo y emocional.

© Criterios importantes s considerar:

❊ Aparecen sentimientos de desesperanza.
❊ La autoestima y autoimagen, entre menor la autoestima, la autoimagen es
mas baja.
❊ La sensibilidad de los adultos para detectar sus estados de animo y que
hayan ideas de muerte.

© 4 dimensiones básicas en la depresión:

1. Humor disforico
2. Vaciamiento de la energía y de los impulsos
3. Aislamiento
4. Ritmopatia (sueño, comida, secreciones hormonales.
5. Baja de peso, ganancia de peso, irritabilidad, agitación psicomotora o
retardo psicomotor, anhedonia, exceso de culpa, disminución de la
concentración y pensamientos recurrentes de muerte, o ideación suicida.

© Los niños menores de 6 años bastan al menos 3 criterios de los 4 pilares, para
que se pueda diagnosticar una depresión en estos niños pequeños, sin
embargo, el humor disforico es un requisito en cualquier etapa del desarrollo.

© Depresivo mayor: episodica

❊ La duración promedio para la evolución de un proceso depresivo mayor,
podría llegar a ser mas larga, en el caso de que haya comorbilidad.

140
 ❊ Hay factores de riesgo que ayudan a que haya una mayor recurrencia, por
eso los tratamientos para la depresión son tan largos, porque debemos
evaluar la presentación episódica.
❊ Entre el 20% y 40% de niños y adolescentes que han tenido un trastorno
depresivo, pueden desarrollar un trastorno bipolar dentro de los próximos
5 años.

© Distimia: crónica
❊ Se presenta un estado de animo depresivo o disforico, pero, que es
crónico. Si bien, es menos intenso lo depresivo, menos intenso que un
episodio depresivo mayor, se normaliza la queja y la irritabilidad.
❊ Frecuentemente es desde muy temprana edad.
❊ Difícilmente lo describen como un niño alegre, contento, y si ha estado,
ha sido un par de días.
❊ Depresión doble, es estar en un estado de depresión mayor en un estado
distimico.

© Peculiaridades en niños y adolescentes:

❊ La irritabilidad aparece como: pataletas, faltas de respeto, hostilidad,
discusiones con la autoridad, las alteraciones en el sueño, además de
hipersomnia. En niños pueden aparecer como un insomnio de conciliación
(no se pueden quedar dormidos) del despertar (despiertan a las 3 de la
mañana y no pueden dormir mas). Alteración en el rendimiento escolar,
falta de concentración, disminución de la socialización.
❊ En el adolescente se presentan excesos, conductas generalmente de
riesgo, se vincula con grupos poco sanos.
❊ Puede haber una reacción fóbica.

© Detección:
❊ Los síntomas están presentes por lo menos dos semanas, excepto en la
Distimia, porque es crónico. Se ve un cambio en el funcionamiento previo,
y que afecta tanto en la casa, como en el colegio, como con los amigos.

© Diagnostico diferencial:
❊ Trastorno ansiosos
❊ Trastorno bipolar
❊ Déficit atencional

141
 ❊ Esquizofrenia
❊ Abuso de sustancias
❊ Trastorno de regulación

© Comorbilidades:
❊ Trastorno ansioso
❊ Déficit atencional
❊ Distimia
❊ Trastorno de conducta
❊ Abuso de alcohol y drogas
❊ Lo mas probable es que el trastorno depresivo ocurra después de estas
comorbilidades, excepto en el abuso de sustancias.

© Factores protectores:
❊ Relación vincular satisfactoria.
❊ Activa supervisión parental
❊ Padres presentes en las actividades académicas del niño
❊ Padres dedicados a pasar tiempo con los niños.
❊ Estar inserto en un sistema escolar, logros académicos.
❊ Conexión positiva entre la escuela y el niño.
❊ Grupos de pares prosociales y buena salud.
❊ Factores cognitivos

¿Cuándo un trastorno depresivo puede ser parte de un trastorno bipolar en

niños y adolecentes?
1. Cuando el comienzo es abrupto y severo
2. Cuando hay características psicóticas
3. Historia bipolar
4. Historia de manía
5. Retardo psicomotor

© Para la evaluación siempre hay que tener claro:

1. Determinar la comorbilidad psiquiátrica o medica à Cáncer, diabetes,
hiper o hipo tiroidismo.
2. Evaluar la presencia o exposición de algún evento negativo.
3. La historia familiar de patología psiquiátrica.

142
 4. Siempre hay que evaluar lo antes posible el riesgo de auto agresión,
suicidios e incluso homicidios.

© Tratamiento:
❊ Psicoeducacion
❊ No sobrecarga académica, un tutor en el colegio.
❊ Psicoterapia, participación de la familia en psicoterapia.
❊ Farmacología

2 TRASTORNOS BIPOLARES

© Definición:
❊ Es una enfermedad en el estado de animo, grave, que tiene un curso
variable, que es episódica, es decir, tienes distintas fases. Es de larga
evolución y tiende a ser mas bien crónica. Se manifiesta con una
sintomatología maniaca, hipomaniaca o depresiva. Que interfiere
significativamente ene l funcionamiento del niño o adolescente, que
tiende a tener residualidad (puede dejar un leve defecto) anímica o
cognitiva.

❊ Para el CIE X y el DSM V en niños y adolescentes, se da con mucha

alteración en el comportamiento, con conductas explosivas, hiperactividad
temprana y aquí la sintomatología psicótica es mas importante que en el
adulto. Aquí aparece desde chiquitito.

❊ En general es difícil poder encuadrar los criterios de niños y adolescentes

con los criterios adultos, excepto en adolescentes mas tardíos.

❊ Según el DSM V divide el trastorno bipolar tipo I Y II, además del trastorno
bipolar ciclotímico. El bipolar I es como el clásico trastorno bipolar
antiguo, que cumple con episodios maniacos y donde haya habido
episodios hipomaniacos y depresivos antes del episodio maniaco.

❊ Síntomas clásicos de manía: sensación de omnipotencia, sensación de

grandeza, influencias divinas, un poco paranoideas, no hay agotamiento
diurno. Dentro de lo biológico, aumenta el interés, actividad y el apetito
sexual. En general hay un animo muy elevado, euforia o también

143
 irritabilidad. Como síntoma psicológico hay un sentimiento de valoración
del propio valer, y mucha sociabilidad. Este episodio maniaco tiene como
duración una semana, pero en niños tiende a aparecer y desaparecer esta
presente la mayor parte del día, casi todo el día.

❊ Los bipolares tipo II, requieren de al menos un episodio a lo largo de la

vida de una depresión mayor, y al menos un episodio hipomaniaco actual.
Es mas leve. Y nunca ha habido episodio maniaco.

❊ El trastorno ciclotímico, presenta una cierta ciclicidad del animo, durante

mínimo 2 años, o un año en niños y adolescentes. Donde en general hay
hartos episodio y síntomas hipomaniacos. Pero que no cumplen los
criterios para un episodio maniaco como tal. También hay un periodo de
síntomas depresivos.

❊ Etiología: Factor genético, biológico y psicosocial importante-

A. Herencia:
❊ Que haya habido un padre bipolar (15% - 30%) y cuando ambos padres
han tenido bipolaridad (50% al 75%) y cuando son hermanos y gemelos
es de un 15 y 25%. Si son gemelos univitelinos es de un 70%.

B. Neurológico:
❊ Tienden a mostrar muchos desbalances a nivel de neurotransmisores,
relacionado con el sueño, el placer, la regulación del ciclo endógeno. Y
también en la regulación de la neurocognicion. Hay un desbalance de los
neuropeptidos, relacionados con el estrés, la ansiedad, el dolor. Hay una
desregulación… la neuroimagenes muestran una reducción del volumen
de la corteza cingulada, la cual se nutre mucho del vinculo. En general,
aparece el lóbulo temporal y la corteza frontal alterados.

C. Medico:
Se ha visto que el hipertiroidismo puede generar en niños y adolescentes,
la aparición de manía. Algún traumatismo craneal, tumores del tálamo, o
lesiones en el hemisferio derecho. Los metrinfelinato, la esclerosis
múltiple. Y el trastorno comicial

144
Síntomas en niños:
1. Euforia y animo expansivo à niño muy alegre, que a veces es inadecuado
al contexto. Muchos comentarios, bromas, risas incontrolables cantan,
bailan, y todo lo encuentran divertido. Y por otra parte, aparecen irritables
en extremo, con reacciones desproporcionadas al estimulo. Esta
irritabilidad es severa, es persistente. Y pueden haber ateroagresiones o
hetero agresiones. Por lo que esto tiene un curso crónico, siempre
descartando un evento extremo.

2. Grandiosidad à aparecen elementos psicóticos, habilidades o poderes

reales, ej. Si se creen superhéroes, intentan volar. En general. Excede la
grandiosidad a la típica fantasía e imaginación de un niño. Puede haber
robo, optan a grandes profesiones, con futuro, pero, les puede ir mal en el
colegio.

3. La agitación psicomotora à hiperactividad, se presenta como un

aceleramiento. En la hipomanía se ve mayor productividad que en la
manía.
4. Disminución de la necesidad de dormir à clásico en adultos, pero puede
estar en niños también. Duermen como 4 a 5 horas, pero se levantan con
energía. Se dice que aquí hay un insomnio activo y egosintónico.

5. Lenguaje acelerado à aumento del volumen, son difíciles de interrumpir,

el lenguaje es intrusivo. Evidentemente hay que diferenciarlo de otro tipo
de situaciones, como las personas enojadas.

6. Aceleración del pensamiento à saltan de una idea a otra. Además, el

discurso no es comprensible y comentan que “mi cerebro va como a mil
por hora”. Tienen mucha dificultan para tener en las actividades
cotidianas.

7. La distractibilidad à se da en los episodios maniacos, hay una alteración

biológica en los ritmos. Hay cambios importantes en el rendimiento
escolar y en este caso, hay que ver como responden a los
psicoestimulantes, porque pueden aumentar la manía.

145
 8. Actividades placenteras à tienden a ser de riesgo, puede haber
promiscuidad, masturbación en publico, puede usar paginas o líneas
eróticas, puede aparecer en el dibujo o en el lenguaje.

9. Síntomas psicóticos à en adolecentes: alucinaciones y delirios, y en

niños ideas donde la fantasía se pierde, se va de las manos, se
descontrola.

10. Suicidabilidad à alta tasa de suicidios consumados, alta tasa de ideación

suicida y de planificación e intentos. El mayor riesgo, se da en episodios
mixtos depresivos o con síntomas psicóticos.

© En el pre púber:
❊ Mucha irritabilidad en todos los episodios, que es severa, persistente.
❊ Violencia, hay estallidos explosivos, agresiones.
❊ Las pataletas son bastante frecuentes, hay ataque a otras personas de
manera indiscriminada.
❊ Hay un tipo de tr.bipolar de comienzo prepuberal, que presenta variantes
en primer grado (mamá, papá)

© En la adolescentes:
❊ Los episodios de manía y depresión se dan mas separados.
❊ Los síntomas parten rápidamente.
❊ Se deteriora rápidamente el comportamiento, aparece rápidamente la
sintomatología psicótica.
❊ Abuso de sustancias
❊ Alto riesgo suicida
❊ En todo adolescente que experimenta un desajuste abrupto de su
comportamiento presenta tr. Bipolar.
❊ Un episodio depre tiene u n4ʼ% mas de en 20 años desarrollar un trastorno
bipolar.

© Comorbilidad:
❊ 90% con déficit atencional con hiperactividad
76% tod
40% abuso de sustancias
36% trastornos ansiosos

146
© Déficit atencional y trastorno bipolar:
Déficit atencional Trastorno bipolar
No contempla el componente ❊ Enjuicia poco
anímico. ❊ Tiene muchas …
No tiene la grandiosidad psicopatología, tiene
psicosis un trast, de la
conducta desafiante, TOD,
trastorno alimentario

- Los adultos tienen un funcionamiento mas pobre, una evolución difícil de

preveer y difícil comorbilidad.
© Disocial: hasta un 70 % de comorbilidad.
© Tratamiento:
1. Familiar à psicoeducacion individual, terapia de apoyo, estructurar la
personalidad.
2. Escolar
3. Farmacológica
© Afecta al 1% de la población.

© Se puede diferenciar con un síndrome de déficit atencional con

hiperactividad. También se puede diferenciar con un trastorno de conducta,
y es fácil de confundir con una esquizofrenia.

© Mas o menos el 35% de los adultos presenta su primer episodio en la

adolescencia, alrededor de los 15 y 19 años. Sin embargo, se ha visto que
esta aparición de síntomas, están apareciendo muy precozmente en niños.

© Mientras mas precoz aparece la sintomatología, mas comorbilidad tiene con

otras patologías. Como por ejemplo, lo puede ser un déficit atencional,
también aparece el trastorno de conducta disocial, o trastorno limite de la
personalidad.

© Es difícil el diagnostico del trastorno bipolar, uno se reserva la clasificación

diagnostica.

147
© Evidentemente, cuando se hace un buen diagnostico, puede establecerse un
buen pronostico y un tratamiento adecuado

© Un numero significativo de paciente con tr.bipolar alcanzan un buen

tratamiento, muchos aparecen crónicos.

© Es un trastorno en el que tiende a disminuir el curso de vida, y que tiene un

costo social negativo, es decir, les cuesta adaptarse a los colegios.

© Esta ligado a conductas de riesgo, a temas legales, financieros.

© En general el 70% tiende a tener episodios maniacos, y cada episodio es un

riesgo. El 25 intenta suicidarse, y el 10 lo logra. Sin embargo, los
medicamentos tienden a reducir el riesgo suicida. Principalmente el litio.

© Controversias:
1. Los estudios corresponden mas adultos, poco se sabe respecto a los
niños. Sobretodo porque se ha visto que el trastorno bipolar es distinto en
adultos, en niños los episodios son breves, son cicladores rápidos. Se
requieren mas estudios respecto al pronostico, la evolución, es un
diagnostico difícil de hacer.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

• Se caracteriza por obsesiones o compulsiones recurrentes

suficientemente graves como para provocar mal estar o interfieren en la
vida de quien lo padece.
• Rituales obsesivos normales: por ejemplo, los niños menores de dos
años chuparse el dedo, tirar los juguetes. A los dos años los padres les
tienen rutinas a los niños y ellos se acostumbran. Forma que ordena. A
los cuatro años siguen los ritos con los padres. 5-6 años aparecen rituales
en los juegos de grupos. 7 años aparecen las colecciones. Saltar líneas,
veredas, sombras.
- Los rituales del desarrollo normal deberían desaparecer a los 9 años,
ya casi a finales de la etapa escolar.
• Rituales obsesivos compulsivo vs el normal
- Normal es placentero y el obsesivo se acompaña de angustia siempre.

148
 - Normal su interrupción se tolera bien en el obsesivo produce
irritabilidad porque aumenta la angustia
- Normal no interfiera la vida cotidiana el obsesivo si
- Normal tiene una finalidad lúdica el obsesivo la finalidad es de alivio,
disminución de la angustia.
- Normal los padres los amigos lo ven como algo normal no es atípico ni
curioso, en el obsesivo es visto como perturbador los padres profesores
se dan cuenta de esto es curioso y perturba al niño
- Normal disminuye a los 8-9 años, obsesivo se prolonga en la
adolescencia y la vida adulta
- Normal son parte del desarrollo por lo tanto contribuyen al app, en el
obsesivo no hay funcionalidad, no contribuye al desarrollo, no es
adaptativo
- Normal produce placer, no es incapacitante y sirve en el juego, en el
obsesivo produce sufrimiento, incluso puede contribuir al aislamiento

© Obsesiones:
- Involuntarios, recurrentes, egodistonicos, es decir, causan malestar
porque son invasivos. Además, que las personas reconocen que se
producen en sus procesos mentales. Son intrusivos, invasivos, llevan a
la duda y ante la duda tiene que ir a confirmarlo. Son reiterativos,
permanentes, no son útiles, son displacenteros y son ocultos
generalmente. Tienden a ser considerados como absurdos, y por es
son mantenidos en secreto.

© Compulsiones:
- Tiene que ver con los actos a los que el sujeto recurre en respuesta a
una idea obsesiva. Se deben seguir reglas rígidas, de manera estricta,
de como debe ordenarse el entorno. La conducta compulsiva, también
es excesiva, súper poco adaptativa. De todas maneras, hay
compulsiones que son mentales, y son las que parten desde una idea
obsesiva. Estas se pueden dividir en cognitivas, o mentales, que tienen
que ver con la urgencia irresistible de llevar a cabo un acto mental. Las
motoras tienen que ver con la urgencia de desempeñar determinadas
secuencias motoras, ej. Lavarse las manos, saltar los pastelones.

149
© El ciclo es el siguiente: viene la obsesión, aparece la ansiedad, viene la
compulsión. Y aparece el alivio, nuevamente la obsesión, y así el circulo
vicioso.

© En niños las manifestaciones clínicas, aparecen desde bien pequeños y se

pueden presentar como una constelación de conductas compulsivas, que son
cambiantes. Y luego se empiezan a instaurar ciertos rituales, parte de lo
motor y se instaura la idea obsesiva. Estos por ejemplo, ordenan su pieza.

© Las compulsiones además pueden ocurrir en ausencia de idea obsesiva. Por

ejemplo, comer. Sin manifestar a veces mucha angustia. Sin embargo, los
padres si lo perciben como perturbador, o las personas que lo rodean,
empieza a preocupar.

© Los síntomas mas frecuentes se presentan en la casa, van aumentando en

momentos de estrés. Muchas veces pueden existir conductas masturbatorias
para aliviar la ansiedad. En estas situaciones para los niños no es tan
perturbador y lo hacen en clases, y los profesores se impactan muchísimo,
porque generalmente lo relacionan con abuso, y se impactan por lo que van
a pensar los demás niños. Tiende a ser relativamente notorio. Pero el fin de
esa conducta no es llegar a una situación de éxtasis, sino, bajar la angustia,
y eso es obsesivo. Generalmente, la conducta masturbatoria va acompañada
de mucho pudor, por lo que es importante si esta en el plano de la angustia o
en un plano sexual. Los padres se asustan mucho.

© Dada la rareza de algunos síntomas, de algunas formas de ideas obsesivas,

especialmente en el adolescente y el escolar tardío (10 años), empieza a
ocultarlo. Y mas bien consultan los padres por ansiedad de separación,
ansiedad, rechazo escolar, problemas de separación.

© Generalmente, estos síntomas no son únicos, hay una comorbilidad y se

combinan con otros síntomas porque se esta hablando de un trastorno de la
ansiedad.

© No es raro que los padres refieran sintomatología similar.

150
© En adultos generalmente, tanto como en niños los rituales compulsivos mas
típicos son el lavarse las manos, el orden, las comprobaciones.

© En general, la idea obsesiva es mas difícil de determinar, parten primero las

compulsiones, y después aparece la ideación obsesiva.

© En el adolescente ya hay ideación obsesiva y también se da lo compulsivo.

© Dentro de la clínica, en general la edad media de presentación es alrededor

de los 10 años (Escolaridad tardía, previo a la pre-pubertad) también se
consulta en la edad prepuberal de mujeres (11 años) en los hombres hay un
inicio mas temprano que tiende a ser crónico, insidioso. En mujeres el
comienzo es mas episódico.

© Niños vs adultos:
1. En niños aparece mas una sintomatología compulsiva, y en adultos se
acompaña de una elaboración mas cognitiva.
2. No hay un reconocimiento de la obsesión en el niño, es decir, aparece
como egosintonico, no lo enjuicia. Exige mayor exploración
3. En los niños aparece la obsesión ligado a supersticiones, pensamiento
mágico. Puede aparecer en el niño un dibujo minucioso, detallista.

© DSM V:
- En el capitulo de los trast. Obsesivos del DSM V, aparece: el trastorno
dismorfico corporal, que esa siempre atento a cualquier “detallito” del cuerpo.
El trastorno de acumulación (Diógenes) tricotilomania. Trastorno de
Excoriación (rascarse la piel). Para poder hablar de un TOC debe haber:
1. Presencia de obsesiones con la condición de que el sujeto no puede ignorar
estos pensamientos, nunca. Están irrumpiendo en la cotidianeidad del
paciente.
2. En el caso de las compulsiones, tienden a ocupar 1 o mas de 2hrs diarias,
provocando un deterioro significativo. No se atribuye al sistema fisiológico ni
a una sustancia, ni a otro trastorno mental.

3 Es importante especificar si hay una buena introspección, si no invalida su

vida, enjuiciando la idea obsesiva en si como absurda.

151
 4 Otro criterio es que haya poca introspección o nada. Lo que habla del
pronostico.

Los TOC de inicio mas temprano generalmente son en hombres, con

comorbilidad con déficit atencional con hiperactividad, los tics, y una familia
con TOC.

Se dice que los pacientes obsesivos tienen una vulnerabilidad biológica, mas
relacionado con el lóbulo frontal. Hay una base genética, en primer grado.
Cinco o seis veces más alto. Hay una cuestión endocrina también, que en
algunas mujeres aparece durante la menstruación y post parto. También
puede haber desde la neuroquímica, relacionada con la serotonina .

La disfunción tiene que ver con sistemas cerebrales relacionados con el

apego. Ej. El cíngulo, los lóbulos frontales. Todo esto se relaciona con
estructuras límbicas. En los individuos toc están hiperactivados todos estos
sistemas.

© Tratamiento:
❊ Multimodal o mulitidisciplinario con terapia cognitivo conductual,
farmacoterapia, terapia familiar, terapia individual, puede haber incluso
terapia grupal, apoyo escolar. Dentro del abordaje de este cuadro hay que
considerar la comorbilidad.

152
 TRASTORNOS NEUROPSICOFISIOLOGICOS

© Se da en niños con poca capacidad de expresar y reconocer sus emociones,

probablemente no han sido mentalizados, por lo tanto, la angustia se
somatiza.

© Encuentro de dos mentes à desarrollo de la personalidad.

© Mentalizar: validar la emoción del otro, detectar la angustia.

© Los trastornos psicofisiológicos, tienen un origen histórico en el grupo de las

enfermedades que antes se denominaban psicosomáticas. Este termino fue
introducido en 1918 por un psicólogo llamado He , para…… que se pensaba
tenían un origen psicógeno.

© En general tenia una connotación devaluadora, por lo que tiene una forma
peyorativa. Ha pasado por múltiples revisiones la enfermedad psicosomática.
Se sabe que la mayoría de las enfermedades tienen una base psicológica.
Entonces, actualmente se ha llegado a la comprensión de que no se puede
separar lo psicológico con lo biológico y entonces pensamos que enfermar,
no solo se traduce en una forma de reaccionar del organismo. Si no, que
también es una formad. Expresión de ciertos niveles de sufrimiento interno o
externo.

© Se definen como perturbaciones en las funciones fisiológicas de múltiples

determinaciones donde los factores psicológico son significativamente
construyentes a la génesis, al desarrollo, a la mantención y exacerbación de
estas. Y tiene que ver con aquellas condiciones individuales. O con
condiciones externas muy intensas, que afectan la capacidad de sentir y
expresar emociones, y que altera las interacciones del niño con su medio
ambiente.

© Predominancia de los factores:

153
 Trastornos
somatomorfo
s

Enfermedad
organica

Trastornos psicofisiologicos

❊ Factores psicológicos à trastornos somatomorfos.

❊ Trastornos psicofisiológicos
❊ Enfermedad orgánica à Factores orgánicos.

© Etiopatogenia:
❊ Teoría neurobiológica à todo tipo trastorno ps corresponde a estrés de
ps.
❊ Teoría vincular à los trastornos evitativo, desorganizados y ambivalentes
tienen incapacidad para mostrar a los niños, por lo tanto, somatizan. En
general trabajan con un modelo sistémico familiar que planteo Minuchin,
planteando que hay familias que se organizan de tal manera que favorecen
la obtención de este tipo de síntomas, no solo en uno, sino, que en va<ríos
miembros del sistema familiar. Y que paradójicamente estos síntomas son
los que de alguna manera mantienen la homeostasis y la estabilidad de la
familia.
❊ Modelo sistémico à Hay una tendencia a enfrentar los conflictos, los
problemas, se evade todo. Normalmente no hablan, no toman el conflicto.
Además, son padres que tienen a triangular en el conflicto conyugal, ( es
decir, la pareja conyugal se une para estar pendiente del niño) El
aglutinamiento, falta de diferenciación de los limites, de los roles.

© Estilo Alexitimico: incapacidad de leer, de simbolizar y expresar las propias

emociones, el cual es muy típico del paciente psicofisiológico. Bo saben
diferenciar el malestar físico del psicológico. Esto deriva, a que se manifieste
una enfermedad psicosomática (ulcera, hipertensión) esto pasa por:
1. La incapacidad de identificar y distinguir entre sentimientos y sensaciones
corporales.
2. La dificultad para expresar verbalmente las emociones.
3. Hay un pensamiento absolutamente centrado en lo externo.
4. Hay una vida interna nula, bastante empobrecida, a vece tampoco sueñan.

154
 5. Resuelven el conflicto mediante la acción, son muy poco empáticos.
Jueves, 6 junio 2019
© Prevalencia:
❊ Niños à queja somática, la cual se ubica entre un 20% a un. 25%.
❊ En chile se haba de que en la consulta pediátrica, alrededor del 15% llega
con esta consulta en pediatría,
❊ La prevalencia va variando en relación al gen, varia en relación a la
cultura. La mayor prevalencia se da en niños adolescentes. El pick se da
entre los 7 y 6 años, a manifestación mas frecuente en el DAR.
❊ El DAR es como n el 20% de queja somática.
❊ En niños y lactantes aparece el tr neuropsicofisiologico como trastorno
del sueño, Trastorno alimentario y los espasmos de sollozos.
❊ Se piensa que puede tener un origen vincular y por lo tanto tiene que ver
con
❊ En los escolares, es mas típico el dolor de estomago, de cabeza,
trastornos alimentarios, mareos, alergias y trastornos del sueño y prurito.
❊ En la adolescencia, queja somática, alteraciones en el sistema musculo
esquelético (fatiga) ahogos, síntomas cardiorrespiratorios, cefaleas,
sudoración, vómitos. Evidentemente, trastornos alimentarios, del sueño.

© Manejo y tratamiento:
❊ Como manejo hay que siempre descartar una enfermedad orgánica a la
base, por lo tanto, hay que hacer una anamnesis bastante juiciosa, y en
algún momento derivar a medicina.
❊ Tratar de explorar la dinámica familiar y ver si algún gatillantes, evaluar la
personalidad de niño.

❊ Como tratamiento, trabajar en la expresión de las emociones, hay que

hacer un manejo familiar. Hay que hace una psi coeducación para el niño,
mostrando la queja somática y el estrés.
❊ Derivar a psiquíatra debido al manejo del colegio

155
 USO DE PANTALLAS

© La OMS publico este año el CIE- XI, donde recoge la información sobre la
adicción a los juegos, y que esta dentro de los trastornos mentales del
comportamiento o del neurodesarrollo, y que esta después de la ludopatía.

© Entonces , la descripción que se hace es que hay un incremento impactante

del deseo de jugar, donde e grado de prioridad que se le da al juego es radical.
Lamentablemente ocupan un papel primordial en la vida de las personas, y a
pesar de las consecuencias negativas, ellos no lo dejan, porque es una
adicción.

© Para hacer el diagnostico la idea es que se manifiesten de forma constante

los síntomas, por lo menos, durante 12 meses, porque puede que se vayan
reduciendo.

© Debemos empezar a plantear medidas para este diagnostico y tratamiento.

Esto ha generado diversas reacciones y plantean que en general no hay
evidencia tan solida para aquello. En general los psicólogos y especialistas si
han podido determinar sintomatología importante que los lleva a considerarla
en el grupo de las adicciones.

© Parentalidad distraída à padres tremendamente presentes en la vida de sus

hijos, están en computadores, celulares, redes sociales. Pero no es tan
pendientes de vincularse.

© Se analizaron alrededor de 2000 niños a través del dibujo, el desarrollo

cognitivo de niños expuestos a pantallas permanente (4hrs diarias), vs niños
expuestos un tiempo mas acotado (2 hrs) El resultado fue que los niños que
consumen menos de una hora de pantalla tienen mejor nivel cognitivo, los
que ven mas de 3 o 4 horas, tienen un dibujo burdo, sin trazos, bastante
inmaduro.

156
© Hace harto tiempo se sabe que el tema de las pantallas es un peligro, y a los
hijos se les hace bastante fácil su acceso. Hay un porcentaje de niños que
son consumidores intensivos de la tv.

© En el 2012 un investigador france desmuget? realizo un estudio para medir el

consumo de pantallas, llegando a un impacto cognitivo en el desarrollo, que
se resume en el retraso del desarrollo del lenguaje, disminución de la
capacidad de atención y concentración, mermas en las horas de sueño,
aumento en la agresividad, y además, incrementa el riesgo de depresión en
la adolescencia.
Por otra parte, un medico de apellido trucker, estudio la relación entre la tv o
las pantallas entre el estado físico y la obesidad, y efectivamente, mientras
mas excesivo el uso de pantalla, el impacto en el tono físico es relacionable.

© Antes de los 3 años el cerebro de los niños se desarrolla con mucha rapidez
y es muy sensible en general, además de ser focalizado en el entorno que los
rodea. Se están construyendo las estructuras y funciones cerebrales sobre la
cual se construye su cerebro. Este es su periodo critico en el desarrollo ,
donde los efectos adversos quedan para siempre, si bien se necesitan
estímulos del exterior, se necesitan tener las sensaciones del mundo real. Por
lo tanto, las pantallas no ofrecen esta información. Lamentablemente estas
se han transformados en reglas de nuestra vida.

© Por otra parte, las pantallas ofrecen respuestas inmediatas, que reciben los
niños en forma de color, de sonido, de formas, activan el sistema
dopaminergico, relacionado con el placer.
© Tiene el mismo nivel adictivo que la cocaína y que el tabaco. Por lo tanto,
frente a estos riesgos, y por la facilidad de acceder a una pantalla, debemos
dar una voz de alarma.

© Aparece un bloqueo de los neurotransmisores e incrementa la irritabilidad, la

falta de empatía, de interés por la vinculación y aparece como resultado, un
estilo, una forma, un síndrome, muy similar a las personas frontalizadas (tiene
que ver con una anatomía cerebral relacionada a los antisociales,
delincuentes, etc,) es decir se va deteriorando el lóbulo frontal.

© El problema es que los padres no captan que es una conducta adictiva.

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© Las pantallas deben partir a los 5 años mas o menos.

© Efectivamente tienen algunos beneficios como la coordinación psicomotora,

la motricidad, la concentración y atención (pocas veces)

© Respecto a las redes sociales, este tiene un riesgo abismante. Esto pasa
porque los niños hasta los 14 años no saben discriminar, hasta donde están
pudiendo dañar a los demás. El problema de todo esto, es la viralización.

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