PADRES

DATOS PERSONALES

1. Nombre completo
2. Rut
3. Fecha y lugar de nacimiento
4. Edad
5. Nivel educacional
6. Nombre del establecimiento
7. Teléfono de contacto
8. Correo
9. Dirección
10. Adulto responsable
11. Fecha 1ª entrevista

A N T E C E. D E N T E S F A M I L I A R E S G E N E R A L E S

Antecedentes médicos

Antecedentes en salud mental

¿Con quien vive?

Parentesco Nombre Edad Ocupación

Mamá

Papá

Hermanos

Tipología familiar

ANAMNESIS PRÓXIMA

1. ¿Cuál es la dificultad que los lleva a consultar con un profesional de salud mental? ¿Desde cuando se
esta presentando?
 2. ¿Cuándo, donde y con quien se presenta el problema? ¿Quién lo advirtió?
3. ¿En que momentos no se presenta el problema?
4. ¿Cómo ha evolucionado el problema desde que apareció por primera vez?
5. ¿Cómo se ha intentado solucionar el problema?
6. Según usted ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud del paciente frente al problema?

ANAMNESIS REMOTA

HISTORIA PRENATAL

1. ¿Cuál es el número de embarazo de su hijo?

2. ¿Fue un embarazo deseado o no?

3. Factores de riesgo y protección en el embarazo

4. ¿Tuvo ingesta de alguna sustancia licita o ilícita durante el embarazo? (medicamentos)

HISTORIA PERINATAL

1. ¿Cuántas semanas duro el periodo de gestación?

2. Tipo de parto

3. Uso de anestesia

4. ¿Hubo complicaciones en el parto?

5. Peso y altura del recién nacido

HISTORIA POSTNATAL

1. ¿Enfermedades al nacer?

2. Tipo de alimentación

HITOS DEL DESARROLLO

MOTRICIDAD GRUESA Normativo Realidad

Cabeza erguida 3-4 Meses

Tumbado boca abajo, se apoya en 3-4 Meses

los antebrazos y levanta la cabeza

Se mantiene sentado con apoyo 3-4 Meses

Coge un objeto cúbico, cilíndrico o 5-6 Meses

esférico usando toda la mano

Se mantiene sentado sin apoyo 8-9 Meses

Gatea 6-11 Meses

Se mantiene de pie sin ayuda, 9-16 Meses

agarrándose a algo que puede
ponerse de pie

Se mantiene de pie sin apoyo 9-16 Meses

Camina por sí solo 9-17 Meses

Apila dos objetos uno sobre otro 10-19 Meses

Garabatea

Sube escaleras con ayuda 12-23 Meses

INTELIGENCIA SENSORIO MOTRIZ (TEORÍA DE PIAGET)

Descripción Logrado/No logrado

Estadio I: 0-1 mes Reflejos: succionar, agarrar, mirar,

escuchar.

Estadio II: 1-4 meses Reacciones circulares primarias:

asimilación y coordinación de
reflejos.

Estadio III: 4-8 meses Reacciones circulares secundarias:

percibe relación entre lo que hace
con sus manos y aquello que
visualiza.

Imitación.

Estadio IV: 8-12 meses Adaptación y anticipación: responder

a las personas y objetos con un
propósito. Puede prever lo que va a
suceder.

Estadio V: 12-18 meses Reacciones circulares terciarias:

se produce el inicio de conductas

activas de experimentación.
 Conductas nuevas e imprevistas.

Estadio VI: 18-24 meses Internalización de las acciones,

aparición de primeros símbolos,
conservación del objeto.

Desarrollo del Lenguaje

Hito Expresión Edad Realidad
normativa

Llanto/Comunicación refleja Llanto y sonidos vegetativos. 0-2 meses

Sonidos vocálicos, grita cuando tiene
sensaciones.

Vocalizaciones 4-7 meses

Balbuceo 7-12 meses

Primeras palabras habladas 12 meses

reconocibles

Eclosión de vocabulario 18 meses

Primeras frases de 2 palabras 21 meses

Frases con varias palabras 24 meses

J UE G O

1. ¿A qué edad su hijo(a) comenzó a jugar solo(a)?

2. ¿Su hijo(a) juega con otros niños(as)? ¿Dirige o es dirigido?
3. ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes favoritos?
4. ¿Prefiere jugar con niños(as) de su edad, con mayores o niños menores a su edad?
5. ¿Cuánto tiempo destina en el día usted a jugar con su hijo(a)?
6. Conductas del(la) niño(a) en el juego con pares: nivel de agresividad, deseo de contacto o evitación,
adaptación, entre otros.

TRAYECTORIA EDUCATIVA

1. ¿A qué edad se insertó por primera vez en el sistema educativo?

2. ¿Cómo fue la adaptación? ¿Cuáles fueron los facilitadores/obstaculizadores?
3. Si es que hubo dificultades ¿Cómo se solucionaron?
 4. ¿Dónde realizó la educación parvularia?
5. ¿Dónde realizó la educación básica?
6. ¿Dónde realizó la educación media?
7. ¿Cómo es la relación de su hijo(a) con sus pares?
8. ¿Cómo es la relación de su hijo(a) con sus profesores(as)? ¿Y con otras figuras de autoridad dentro del
establecimiento?
9. Antecedentes de Bullying (como víctima o victimario)
10. ¿Ha habido cambio de colegio? ¿Y cambio de curso? Motivos
11. ¿Posee dificultades en el aprendizaje?
12. En caso de responder sí en la pregunta anterior ¿Desde cuándo? ¿Cómo es su rendimiento académico?

13. Habilidades de lectura, escritura y matemáticas

14. ¿Ha reprobado algún curso?
15. En términos generales ¿Cómo es la conducta de su hijo(a) en clases?
16. ¿Quién es el(la) apoderado(a) del(la) paciente?
17. ¿Cuál es su nivel de participación en el establecimiento en actividades programáticas y
extraprogramáticas?
18. ¿Quiénes son figuras significativas para su hijo(a) dentro del establecimiento educativo?

VINCULOS CON PARES

1. ¿Su hijo(a) posee amistades? ¿Cómo describiría el vínculo afectivo que tiene con sus amigos(as)?
2. Antecedentes de Bullying (como víctima o victimario)
3. Factores de Riesgo y Protección (vinculación con pares con conductas disruptivas, problemas de salud
mental, consumo de drogas, entre otros)
4. ¿Usted conoce las amistades su hijo(a)? ¿Cómo los describiría?
5. En caso de que su hijo(a) no posea amistades ¿Con qué personas se relaciona?
6. ¿Cuán interesado(a) ve a su hijo(a) en establecer vínculos con otras personas de su edad?
7. ¿Tiene alguna preocupación respecto a las amistades de su hijo(a)?

ENTORNO Y COMUNIDAD

1. ¿Su hijo(a) se relaciona con personas de su comunidad?

2. ¿Su hijo(a) conoce las instituciones y lugares principales de su entorno?
3. Factores de Riesgo y Protección (vulnerabilidad, delincuencia, redes asistenciales, entre otros)
4. ¿Posee alguna red importante de su entorno? (familiares, amigos, entre otros)

CONDUCTA Y PERSONALIDAD
1. ¿Cómo reacciona su hijo(a) frente a situaciones de estrés?
2. ¿Cómo maneja su hijo(a) la ira?
3. ¿Cómo y a quién le expresa sus preocupaciones/emociones su hijo(a)?
4. ¿Cómo reacciona su hijo(a) frente a problemas con miembros de la familia?
5. ¿Cuál es la rutina de su hijo(a)?
6. ¿Cómo es el patrón de sueño de su hijo(a)?
7. ¿A qué edad comenzó a dormir solo(a)? ¿Cómo fue el proceso de adaptación?
8. ¿Presentó temores nocturnos? (intensidad, frecuencia, duración)
9. ¿Cómo es la alimentación de su hijo(a)?
10. ¿Presenta alguna intolerancia a algún alimento?
11. Antecedentes de Trastornos de la Conducta Alimentaria
12. ¿Cómo describiría el patrón conductual de su hijo a lo largo del tiempo?

COMPETENCIAS PARENTALES

1. ¿Cómo describiría su relación con su hijo(a)?

2. ¿Cómo le demuestra su afecto a su hijo(a)?
3. ¿Cómo su hijo(a) le demuestra su afecto a usted?
4. ¿Cómo es la comunicación entre usted y su hijo(a)?
5. ¿Qué estrategias utiliza para recompensar/castigar comportamientos?
6. ¿Qué estrategias utiliza usted para enseñarle las normas del hogar a su hijo(a)?
7. ¿Cómo es la actitud de su hijo(a) frente a la imposición de normas?
8. ¿Cómo se da cuenta usted cuando su hijo(a) tiene un problema?
9. ¿Usted comparte algún momento de calidad con su hijo(a) en el día? ¿Y en la semana?
10. ¿Usted sabe qué tipo de programas/videos/series ve su hijo(a)?
11. ¿Usted comparte algún momento de calidad con su hijo(a) en el día? ¿Y en la semana?
12. ¿Quién es la figura de autoridad para su hijo(a) en la casa?
13. ¿A quién acude usted cuando necesita ayuda en la crianza?
14. ¿Cómo es la relación de su hijo(a) con la familia extensa?
15. ¿Cómo es la relación entre usted y el otro cuidador? (tipo de vínculo, antecedentes de VIF, separaciones,
entre otras)
16. ¿El(la) paciente ha sido víctima de algún tipo de violencia (física, verbal, sexual, entre otras)?
17. ¿Considera usted que ha sido negligente en algún momento en la crianza?
18. Factores de Riesgo y Protección a Nivel Familiar (patrones transgeneracionales, condiciones habitacionales,
ocupación de los padres, VIF, antecedentes delictuales, antecedentes de suicidio y enfermedades crónicas,
entre otros)
19. Otros antecedentes relevantes