Infantojuvenil I

Resumen de clases y contenidos

A continuación se presenta una transcripción-resumen, organizada clase por clase, de

la cátedra Psicopatología infantojuvenil I.

❖ Este signo simboliza que, por lo general, lo que se diga allí fue transcrito tal
cual de lo que dijo el/la docente en dicha parte.
 Clase 1: Lunes 8 de Marzo de 2021
Salud Mental en el niño y adolescente
Almonte y Cols

1.- Introducción

Salud Mental es un concepto amplio que se refiere a un estado de bienestar psicosocial y no

solo a la ausencia de trastornos mentales.

❖ Es posible no tener trastornos, pero aún así no mostrar una salud

mental óptima. De ahí que el concepto de bienestar psicosocial es
mucho más amplio

❖ A lo mejor no se verá una patología importante en el paciente. Podría,

por ejemplo, haber un problema adaptativo, y cuando se hacen las
entrevistas, se comienza a trabajar con el paciente, con los
padres/hijos, etc, habrá que hacer una muy buena lectura de su vida y
contexto [¿qué pasa en la escuela? ¿qué pasa a nivel familiar? ¿qué
ocurre en sus distintas esferas sociales?] ya que algo podría estar
interfiriendo y provocando la aparición sintomatológica.

Es una dimensión esencial [la salud mental] de la calidad de vida que es influido por una
gama de factores y experimentada de forma individual y colectiva.

❖ Todo esto supone una gran importancia a estos tres conceptos: salud
mental, bienestar psicosocial, y calidad de vida

En chile se ha adoptado la definición de Salud Mental del ministerio de salud de canadá:

“... capacidad del individuo, los grupos y el ambiente de interactuar entre sí, de promover el
bienestar subjetivo, el desarrollo óptimo y uso de las facultades mentales individuales y
colectivas, consistentes con los derechos de las personas, la justicia, y el bien común”.

- ¿Cuándo aparecerá un problema de Salud Mental?

Será un problema de salud mental cuando se rompa el equilibrio del individuo con su
ecosistema y redunda en una alteración del bienestar psicosocial.

1
 ❖ Un ejemplo muy puntual puede ser cuando una construcción cerca del
hogar comienza a hacer mucho ruido en horarios destinados al
descanso. Genera eso una problemática a nivel de salud mental; rompe
el equilibrio establecido en el ecosistema

Por ejemplo, un niño o adolescente podrá tener problemas de salud mental en un ambiente de
maltrato intrafamiliar, de cesantía de los padres, de progenitores con psicopatología, etc.

❖ Que un padre/madre mantenga una psicopatología es un hecho que, por

lo general, impregna al grupo familiar. [p. ej., Un paciente depresivo o
bipolar influirá en su círculo familiar]

- ¿Qué dice el MINSAL respecto a la salud mental?

“la capacidad de las personas para interactuar entre sí y con el medio ambiente, de modo de
promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso óptimo de sus potencialidades
psicológicas, cognitivas, afectivas y relacionales, el logro de sus metas individuales y
colectivas, en concordancia con la justicia y el bien común (Ministerio de Salud. (2017).
Plan nacional de salud mental 2017-2025.

2.- Estado y disposición

Estado

Es el ordenamiento o condición de un sistema en un determinado punto del tiempo; es como

si el sistema se hubiera detenido por un momento junto con todos sus componentes
determinados.

Ejemplo → el examen mental, el cual provee al entrevistador una imagen de la condición

mental en ese momento: ¿Cuál es el estado del paciente?

❖ Averiguar sobre su estado mental es precisamente tener que averiguar

sobre el estado del paciente en el aquí y ahora

Existen exámenes que son repetidos en diferentes períodos de tiempo, dando al examinador
una visión de secuencia de estados en los cuales el sujeto va pasando, lo que enriquece el

2
análisis de una evaluación inicial y de la evolución del niño o adolescente con problemas o
trastorno. [¿Se mantiene bien? ¿Ha mejorado o empeorado?]

❖ P. ej., el bender koppitz [test gestáltico visomotor para niños], test

usado para revisar la coordinación visomotora del niño (coordinación
ojo-mano), estandarizado para el uso de niños desde los 5 a 12 años

❖ Al trabajar con pacientes, se puede tomar este test para tomar aspectos
relevantes en el niño. En este contexto, se puede tomar al inicio de un
tratamiento obteniendo ciertos resultados para los cuales se
establecerán líneas de tratamientos a seguir. Después de un tiempo se
puede volver a tomar dicho test para ver en qué estado se encuentra
dicho paciente: ¿ha mejorado, empeorado?

Disposición

Se refiere a las características o rasgos adaptativos más o menos persistente, de los individuos
o grupos. Trasciende el tiempo, en el sentido que involucra una cualidad del sistema, el cual
es potencial, pero no actual.

❖ Hay bebés que suelen llorar mucho, ser muy inquietos, morder a la
madre, ser rabiosos, y/o cualquier otra característica o rasgo atribuible
que muestre ser, o haber sido, persistente. Es decir, rasgos a los que
muestre una disposición a expresar: en algunos casos podrá
manifestarse y en otros no.

En esta dimensión debemos considerar el temperamento, disposición que puede diferenciar a

los niños desde pequeños. Este temperamento influye en la conducta y en la actitud de los
padres, de la misma forma que éstos influyen en sus hijos.

❖ Estos temperamentos pueden calmarse con el paso del tiempo:

personas que en la actualidad son muy tranquilas, pero que tiempo
atrás, en su niñez por ejemplo, eran agresivos e inquietos. No obstante,
no quiere decir que no tenga una disposición hacia expresar, en algún u
otro momento, dicha agresividad y/o inquietud

3
Mini repaso → etapas de maduración del niño

1.- Según Piaget, ¿Cuáles son las etapas del desarrollo?

Los estadios serían el sensoriomotor, preoperacional, operaciones concretas y operaciones

formales.
sensoriomotor → 0 a 2 años operaciones concretas → 7 a 12 años
preoperacional → 2 a 7 años operaciones formales → 12 años en adelante

2.- Según Freud, ¿Cuáles son las etapas psicosexuales?

Oral, anal, fálica, latencia, y genital

❖ ¿Qué esperar de un niño de 7 años [en latencia]? Debiese esperarse un

niño que vuelca su atención hacia el exterior, viéndose atraído por
distintos gustos o actividades, apareciendo además un interés social.
Hay un Yo no tan autocentrado, con una moralidad ciertamente
definida

Respecto a la agresividad humana

[...] La agresividad es algo siempre inherente al ser humano, el punto es cómo canalizamos
dicha agresividad: un niño pequeño podrá hacer berrinches1, adolescentes no querrán comer,
desobedecerán, otros se pondrán agresivos-pasivos (decir que sí, pero comportarse como un
no), procrastinar, etc. ¿Cómo el sujeto mostrará su agresividad? eso dependerá de su
disposición.

Es importante la agresividad, desde el nacimiento acompaña al bebé en su salida del vientre.

En definitiva, es un mecanismo para la sobrevivencia.

1
Klein y Otto Rank como posibles lecturas respecto al llanto en el bebé.

4
3.- Modelos de Salud Mental

a. Enfoque de riesgo (sustentado por Caplan, 1964)

Prevención primaria

Referidas a acciones dirigidas a disminuir el riesgo de que aparezca un trastorno o

enfermedad a nivel de la comunidad. Mientras más efectiva es, se pueden evitar todos los
daños posteriores

❖ Mientras más precoz es la prevención para disminuir riesgo, será tanto

mejor pues disminuirá la posibilidad de un futuro trastorno y/o
enfermedad.

❖ Hay campañas relacionadas al abuso sexual, autocuidado, maltratos,

alimentarios, etc. Todas estas se dirigen a disminuir riesgos.

- Factores de riesgo

Característica o factor que aumenta la probabilidad de que aparezca una enfermedad que
comprometa la salud, la calidad de vida, o la vida misma.. Están asociados a mortalidad
futura.

Hay factores de riesgo biológicos, psicológicos y sociales, los que pueden ser predisponentes,
precipitantes (acelerar) o mantenedores (manteniendo el problema)

❖ Siempre se debe pensar: ¿cuáles son los factores de riesgo que están
asociados al problema u objeto de estudio?

❖ Hay una gran importancia en el poder chequear, en el contexto donde

vive una persona, cuáles son los factores de riesgo que existen para
que, en el rol de psicólogo, se le puedan dar, por ejemplo, indicaciones
correctas a los padres. P. ej., con respecto a un adolescente que tiene un
problema puntual

❖ Deben ser chequeados constantemente al atender a un paciente

5
Factores de riesgo psicosociales:

- Relaciones intrafamiliares disfuncionales

- Trastorno o discapacidad mental en el grupo primario de apoyo del niño

❖P. ej., madre o padre borderline que pueden someter al niño a

situaciones de descuido. O padres alcohólicos.
- Comunicación intrafamiliar inadecuada o distorsionada

❖ P. ej., colocar al niño entre los padres al tener problemas,

haciéndolo elegir entre uno u otro: “tu madre dijo que…” “tu
padre dijo que…”

❖ P. ej., mantener una comunicación muy ambivalente

- Modos anormales de crianza

❖ P. ej., cuando el hijo pasa a ocupar el rol de “marido” de la

madre, o la hija que pasa a ser la “esposa” del padre, llevando
las funciones de crianza del resto de hermanos.

- Ambiente inmediato anormal

- Eventos vitales agudos
- Estresores sociales
- Estrés interpersonal crónico asociado con el colegio o trabajo
- Eventos o situaciones estresantes resultantes de la enfermedad o trastorno del niño

b. Prevención secundaria

Referida a la detección precoz, diagnóstico y tratamiento oportuno de las enfermedades.

P. ej., retraso psicomotor, trastornos del ánimo, etc.

❖ No es lo mismo hacer una detección, que una detección precoz.

Mientras antes se detecte un problema mejor será para el
paciente, pues permitirá antes ingresarlo en un dispositivo de
tratamiento

❖ P. ej., si un niño es agresivo, contestador, impulsivo, disruptivo,

dejando a los padres con pocas opciones, lo ideal es hacer un
diagnóstico precoz para entrar en un tratamiento específico con
él y poder generar un cambio óptimo y temprano en su
comportamiento

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 c. Prevención terciaria

Dirigida a la rehabilitación de las secuelas de las enfermedades; y está relacionada con las
discapacidades, en el sentido de mejorar los mecanismos de adaptación social.

- Enfoque de protección o promoción de la salud

También denominada “Prevención primordial” y se dirige a desarrollar aspectos que, según

las evidencias científicas, favorecen el desarrollo y la salud en el individuo, los grupos, y las
comunidades.

❖ P. ej., existen programas y planes de salud infanto juveniles

desarrollados por minsal o por corporaciones municipales que
buscan promover la salud en la niñez y adolescencia y proteger
a aquel grupo

4.- Organización de la Salud Mental en Chile

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría del Ministerio de Salud en Chile prioriza siete
áreas de desarrollo, tres de ellas se encuentran directamente relacionadas con la niñez y la
adolescencia (marcadas en negrita):

I.- Promoción y prevención de Salud Mental

II.- Trastornos de salud mental asociados a violencia: maltrato infantil, violencia intrafamiliar
y represión política (1973-1990)

III.- Trastornos de hiperactividad y déficit de atención en niños y adolescentes en edad

escolar

IV.- Depresión

V.- Trastornos psiquiátricos severos - esquizofrenia

VI.- Alzheimer y otras demencias

VII.- Abuso y dependencia de alcohol y drogas

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Para el desarrollo de este plan se propone:

- Un modelo basado en valores fundamentales

- Un enfoque técnico
- Criterios de calidad
- Soporte organizativo
- Marco administrativo y estrategias

En cuanto a esto [...]

- Se resalta la importancia de la intersectorialidad en salud mental y la participación de

agrupación de usuarios y factores protectores de la salud mental en la población
beneficiaria.

- Evitar o retrasar la aparición de enfermedades mentales prevenibles.

- Mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades mentales de larga

evolución y de sus familiares y/o cuidadores.

Las acciones del programa de salud mental y psiquiatría deberían ser realizadas en los tres
niveles de atención de salud

1.- En atención primaria: las actividades se pueden realizar por el equipo de salud general
(incluyendo psicólogo) en consultorios, en centros de salud, centros de salud familiar,
consultas de médicos generales, centros comunitarios de salud mental familiar (COSAM)

2.- En el nivel secundario y terciario: la atención especializada es otorgada por los equipos de
salud mental y psiquiatría ambulatoria en COSAM, consultorios de especialidades, centros de
diagnósticos y referencias

Problemas generales de la desorganización psicobiológica del niño

Julián de Ajuriaguerra en Manual de Psiquiatría infantil (pp. 135-152)

No podemos estudiar las enfermedades como simples entidades: no pueden comprenderse

sino como disfunciones enmarcadas en determinadas organizaciones.

8
 ❖ En este sentido, se debe estudiar la organización psicobiológica
del niño y desde allí establecer las disfunciones pesquisadas

Las teorías mecanicistas tratan la enfermedad sobre una base parasitaria cuando, en cambio,
la hemos de estudiar como el modo de organizarse de una personalidad enferma [patológica]

❖ P. ej., al decir “el niño es bipolar” pareciera ser que esa

bipolaridad fuese una entidad separada, sin tener mucho que
ver con el resto de su organización. O al decir, desde la
medicina, que tal paciente “tiene diabetes” pareciera suceder lo
mismo, siendo que dicha diabetes afectará al organismo
completo y no a una sola área

❖ P. ej., al pensar en un TDAH se involucran sub aspectos

emocionales, cognitivos, socioafectivos, etc.

En las teorías mecanicistas se establece su valor patológico en función de un determinado

grado de evolución, y no como fenómeno aislado simplemente superpuesto a una
organización.

Una manifestación puede ser normal en un determinado nivel y pasar a ser patológica en otro.
Más aún: en determinados casos hace falta una organización aparentemente patológica para
establecer un equilibrio de la personalidad2. Por ejemplo, en ciertos fenómenos
psicopatológicos, la aparición de fenómenos regresivos es condición indispensable para la
curación.

❖ P. ej., un niño de 8 años vive el nacimiento de su primera

hermanita la cual ve siendo amamantada por su madre. Ante
esto, va y pellizca el pecho materno, colocándose rabioso, no
queriendo dormir solo, etc. Si bien puede pensarse que es algo
“patológico” no necesariamente debiese ser así. El niño está
con un comportamiento regresivo; un movimiento necesario
para poder avanzar hacia una curación. Desde la mirada
mecanicista primaría ver este acto como patológico y
problemático, pero no no necesariamente indica aquello.

2
En la escuela francesa se habla de Organización de personalidad, mientras que en la norteamericana predomina
la noción de Trastorno de personalidad.

9
Para entender la enfermedad, recordar que viene a insertarse en un proceso evolutivo; a partir
de ese instante forma parte integrante de la vivencia individual. Por eso posee un sentido
histórico que no nos puede dar la simple descripción

I.- Lo normal y patológico

a. Problemas de carácter general

Normal y anormal son ideas contrapuestas como bien y mal, que se pueden estudiar sobre la
base de una dialéctica de los contrarios. El término “normal” es equívoco. Se habla de
“normal” como normalidad estadística y se identifica norma y frecuencia, encasillando a las
personas en una curva estadística.

❖ Lo normal como “normalidad estadística” puede verse, por

ejemplo, en las etapas de maduración de Piaget: “el niño estará
en operaciones concretas a partir de los 8 años”, “es esperable
que…”

[...] La normalidad en abstracto no existe. Hasta cierto punto la normalidad es una creación
dentro de las posibilidades dadas y de las adquisiciones conquistadas (V. p. 136 acerca de lo
que Ajuriaguerra describe sobre la normalidad)

[...] No es válida la estadística ya que, como recalca G. Canguilhem, la media no equivale a la

norma general, sino que es el índice de una norma (V. p. 136).

b. Lo normal y lo patológico en el niño

En el niño es más complejo el problema de la normalidad / enfermedad, ya que al aún ser un

sujeto en desarrollo, es movible en la organización de sus estructuras morfofuncionales y
lábil (cambiante) en la manifestación de su conducta. (Ver en P. 138)

- [...] ciertas fobias o conductas obsesivas pueden entrar en momentos evolutivos del
niño. Aún siendo un síntoma, tales manifestaciones no tienen el valor que algunos les
atribuyen; no valen como síntomas ni como neurosis.

El síntoma será un signo, de por sí con algún significado durante el desarrollo, quizás
también con alguna finalidad orgánica, pero no por ello patológico.
Constituye un elemento que no se interpretará correctamente si no se conoce el “fondo” de la
desorganización, ya que la forma general de esta, más que el mismo síntoma, adquiere un
significado en la constelación sindrómica.

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Ante una especial sintomatología habrá que estudiar el síntoma como un tipo específico de
estructura frente a la organización total (Ver en P. 139)

[...] Melanie Klein se pregunta cuáles son las dificultades normales y neuróticas en los niños.
Acepta que todos los niños pasan por una neurosis que sólo difiere por su intensidad (Ver en
P. 139-140)

- Cuando a un niño no le gusta el teatro ni el cine, ni espectáculo alguno, no le gusta

hacer preguntas y está inhibido en el juego, incapaz de jugar si el juego requiere
imaginación, hemos de aceptar que dicho niño sufre una profunda inhibición de sus
necesidades epistemofílicas y un considerable rechazo de su vida imaginativa, aún
cuando en otros aspectos pueda estar perfectamente adaptado y no presentar ninguna
perturbación claramente definida (V. p. 140)

[...] Para Anna Freud, el estudio de las diferentes líneas de desarrollo hace ver que hay una
correspondencia bastante perfecta en las diferentes líneas evolutivas: madurez emocional,
independencia corporal, sociabilidad, juegos creadores, etc. (V. p. 141)

Lo importante en la evolución infantil es calibrar el valor económico de un síntoma y el grado

de labilidad de las estructuras más o menos cerradas o más o menos abiertas, sabiendo valorar
el modo de organización de la personalidad.
Determinados tipos, no obstante su apariencia patológica, responden a organizaciones
adaptadas en función de la misma evolución infantil o del especial marco ambiental en que ha
ofrecido su enfermedad con el menor esfuerzo.

En cuanto a la historia individual, algunas neurosis pueden ser una forma de organización
sana; y aún cuando -según sus formas- parecen malsanas frente a un sistema coherente,
seguirán siendo positivas por su adaptación, evitando reacciones más catastróficas.
Pero no basta la simple capacidad de adaptación para definir una buena salud, ya que algunos
modos de adaptación implican la amorfa pasividad a un ambiente inadecuado (V. p. 141)

II. Aspectos y formas de la desorganización

Para comprender el trastorno psicopatológico del niño, hay que tener en cuenta que se da en
un ser en desarrollo, inmaduro de nacimiento -y por consiguiente, móvil en su
funcionamiento-, cuya mecánica se está formando, cuya organización viene dada por un
equipo cerebral que va unido a las aportaciones del entorno, y que el niño ha de resolver, y
resuelve, sus propios problemas y hallazgos a través de su propia existencia. (V. p. 142)

11
En los desajustes hay que distinguir la enfermedad que se presenta y de la que presenta el
niño, y en la enfermedad tal y cómo la sufre, el psiquiatra ha de calibrar lo que obedece a
deficiencias de madurez, el trastorno mecánico y lo que es una alteración más o menos
pasajera.

- Lo que importa es comprender cómo se organiza la alteración tanto en su forma

negativa como por el aspecto positivo que toda nueva organización entraña, cómo
asume o sufre su desorganización, cómo en cierto momento organiza la plenitud de su
ser y por qué elige una determinada disfunción -tartamudeo, inhibición psicomotora,
etc.- cómo trata de superarse mediante su nueva organización o mediante nuevos
funcionamientos parciales elegidos por su historia propia o vistos como una nueva
manera de expresarse su nueva personalidad.

En general, el cuadro patológico que se ofrece a nuestra consideración no ha sido causado por
un solo accidente o un incidente único: no nos permite ver una directa causalidad para la
totalidad del cuadro.
A veces obedece a causas indirectas: actúa en un eslabón del desarrollo y desorganiza el
marco en donde el eslabón hace su papel sin que los síntomas resultantes se manifiesten en
tales eslabones.

Dado que los motivos pueden ser infinitos, no siempre es satisfactoria la explicación de una
causa múltiple, ya que la enfermedad no es el resultado de una suma de fenómenos
causativos, sino la forma adoptada tras las tensiones de fuerza que los diversos elementos
introducen en el pretendido equilibrio, tanto considerado anatomorfológicamente como visto
desde la personalidad que sufre la alteración (V. p. 143)

a. Los llamados trastornos lesionales

b. La noción de inmadurez

La patología lesional por sí sola no explica todos los trastornos infantiles, ya que la no
maduración, tanto en el E.E.G como si es emocional y afectiva, intelectual o psicomotora,
encubre un campo psicopatológico, a veces mal definido y cuyo estudio es esencial para
conocer al niño.

- En ciertos casos la no maduración quizás guarda una relación con factores congénitos,
pero igualmente con factores de evolución dinámica de la personalidad.

1.- Inmadurez según E.E.G (V. p. 147)

2.- Inmadurez emocional:

12
Es más bien una no-maduración de la inhibición de reacciones emocionales.

En el recién nacido las reacciones emocionales son bruscas, globales, incoercibles y sin
específicas reacciones afectivas. Poco a poco se van adaptando a los estímulos, responden a
situaciones con valores afectivos propios y constituyen una manera de adaptación al medio
(V. p. 147, comentario de H. Wallon)

3.- Inmadurez psicomotora (V. p. 147-148)

4.- Inmadurez afectiva: sólo se estudia con relación a una edad concreta.

Tipos →

a.- Dependencia - independencia

b.- Seguridad - inseguridad
c.- Sugestibilidad
d.- Posibilidad o imposibilidad para inhibir reacciones emocionales
e.- Posibilidad o no para emitir juicios intelectuales y no afectivos
f.- Posibilidad o no de autonomía en la acción

Clase 2: Lunes 15 de Marzo de 2021

Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente

Algunas consideraciones respecto a la CFTMEA3

En esta clasificación se habla de “organización de personalidad” para pensarla tanto en niños

como adolescentes. Tanto el niño como el adolescente aún no conforman su personalidad en
términos estructurales definitivos, pues aún se está desarrollando. De ahí que no se refiera a
estructura o trastorno de personalidad, sino como organización. Es decir, puede decir
“organización psicopática” pero no señala que tenga como tal un trastorno psicótico. O bien,
señalar una organización perversa, pero de igual forma no quiere decir que mantenga un
trastorno o estructura de igual tipo, pues aún no se conforma.

3
Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente.

13
Al diagnosticar a alguien con la CFTMEA (a niño o a adolescente) habría que poner, por
ejemplo, y en caso de que así corresponda, “organización de la personalidad normal”, o
“organización de la personalidad disarmónica”.

❖ En los manuales de psiquiatría un trastorno de personalidad es

diagnosticado a partir de los 18 años; al menos a nivel legal.
Evidentemente, y como se verá en la presente clase, es muy
posible pensar un trastorno de personalidad desde antes.

Ejemplo respecto a diferencias entre un manual psiquiátrico (p. ej., dsm) y la CFTMEA

● Si trabajamos desde el manual de Paulina Kernberg podríamos, por ejemplo,

diagnosticar a una persona con un trastorno de personalidad limítrofe. Pero si con el
mismo paciente trabajamos desde la CFTMEA dicho diagnóstico se entendería como
una organización de personalidad disarmónica4

❖ La CFTMEA con sus formas diagnósticas subjetiviza mucho

más al paciente que otros manuales que podrían muchas veces
ser “sin anestesia” con sus diagnósticos.

❖ Tiene que ver con que el sujeto no funciona de manera

homogénea en sus distintas áreas. Por ejemplo, puede estar
funcionando muy bien en lo académico pero no así en lo
conductual/afectivo. O bien, al revés. O tener un retraso en su
crecimiento físico, pero con un sobresaliente rendimiento
académico/intelectual.

❖ Una disarmonía, para ser entendida como tal, debe ser muy
llamativa; notarse. Pues a fin de cuentas, es dentro de lo
esperable tener áreas más desarrolladas que otras. Una
disarmonía como tal es cuando el hito del desarrollo de la
respectiva etapa de la evolución no está cumplida.

4
Disarmonía evolutiva entendida como: la persona mantiene áreas no igualmente logradas, vale decir, los hitos
del desarrollo no se han logrado de manera homogénea.

14
 Trastornos de personalidad en niños y adolescentes
P. Kernberg; A. Weiner y K. Bardenstein

Para estos autores los niños sí pueden mostrar un “trastorno” de personalidad.

Generalidades

● Los TP han recibido menor atención por parte de clínicos e investigadores que otros
trastornos psiquiátricos como la depresión y esquizofrenia.

❖ La lógica que se sigue en esto es: “Se considera que el

niño aún se encuentra en una etapa de formación en
donde aún se está estructurando la personalidad, por lo
que tan solo hay una constelación no definitiva de la
personalidad”

❖ La CFTMEA no habla de TP en niños o adolescentes, sí

de organización.

● Se ha prestado menos atención al desarrollo de TP en niños y adolescentes. Sin

embargo, cuando se buscan su incidencia puede resultar considerable.

Cada vez es más frecuente que se describan patrones de personalidad duraderos que hacen su
aparición al final de la edad preescolar. Estos incluyen:

1.- Patrones de agresividad

2.- Estrategias de afrontamiento inflexible
3.- Apego inseguro

❖ Con el apego inseguro los papás no saben mucho cómo

afrontar el problema

15
 Nuevos puntos de vista para los TP

● Así como clínicos y académicos se han interesado en la personalidad y sus

variaciones, es comprensible que su atención se haya enfocado más en los trastornos
del eje I que en los TP.

❖ En el Eje I van los trastornos que merecen atención

clínica (excepto eqz. o alguna psicosis, ya que son casos
aún más graves) y en el II van los TP y retardos
mentales (al menos hasta el DSM-IV. Revisar DSM 5).
Eje IV: problemas de escolaridad, vivienda, etc

¿Cómo entender los ejes del manual psiquiátrico?

En el DSM 5 los ejes son → Eje I: trastornos clínicos - Eje II: Trastorno de
personalidad y del desarrollo - Eje III: Enfermedad física - Eje IV: estresores
psicosociales - Eje V: Evaluación global del funcionamiento (Se clasifica el máximo
nivel de funcionamiento del paciente en los doce meses previos a la evaluación actual.
Una de las escalas más utilizada para este fin es la escala G.A.F.)

Ejemplo del Eje V

90 síntomas ausentes o mínimos

80 reacciones transitorias al stress
70 dificultades leves
60 dificultades moderadas
50 dificultades severas
40 leve a moderado deterioro del juicio
30 severo deterioro del juicio
20 peligrosidad episódica para sí mismo o para terceros
10 peligrosidad persistente para sí mismo o para terceros

● Lo anterior puede deberse a que el impacto de los TP es menos evidente

❖ Por ejemplo, consideran que el niño es muy

desordenado. “No, es que tiene patrones de
agresividad”, “No, es que él es así porque el papá [...]”,
“Después se le pasará”, “Es cuestión de que el niño
madure”. O el terapeuta puede decir también: “Es que
es muy inseguro en el apego, pero se le revertirá”

16
 ❖ Lo que no se ve, por tanto, es que lo se está formando
posiblemente en ese niño es justamente un TP

❖ Si un TP no se pesquisa a tiempo su tratamiento será

muy difícil. Mientras más pronto se le pueda
diagnosticar será mucho mejor

Por ejemplo, la ez (esquizofrenia) crónica y los trastornos de tipo afectivo están definidos por
manifestaciones y conductas que fácilmente pueden ser observadas, descritas y medidas: es
más fácil preguntar acerca de una alucinación que sobre patrones de conducta que indican la
presencia de perturbaciones de identidad.

❖ Si la persona está muy deprimida o demasiado maníaca,

es algo fácil de observación y que incluso sea el motivo
de consulta. Pero no será tan fácil trabajar ni dar cuenta
de algún TP a la base.

❖ O bien, al ver a un paciente muy desbordado también

puede optarse por pensar simplemente que es una
bipolaridad, sin pensarse que puede haber un TP detrás.

¿Puede ser perjudicial para el niño ser diagnosticado tan tempranamente?

El niño naturalmente puede “portarse mal”, pero presentar, por ejemplo, culpa ante los actos
cometidos (a los 6 años un niño ya maneja una moral; ya hay diques psicológicos”). Pero qué
pasa si el mismo niño, terminando la preescolaridad, presenta patrones de agresividad (que
puede interpretarse simplemente como un “portarse mal”), rechaza las normas de conducta,
rechaza los medicamentos, golpea con patadas a la hermana. El mismo comportamiento se
refleja en el colegio. No hay un desarrollo de culpa, de empatía, y la agresividad excede los
niveles esperables. Podría pensarse entonces que la constelación de personalidad del niño está
tan disarmónica que, según Paulina Kernberg, podría verse la presencia de un TP en el niño:
si no se le diagnostica ahora, ¿qué será de él en su adultez? Mientras antes se identifique un
TP será más beneficioso tanto para el paciente como para su familia.

Generalmente se sobrediagnostica problemas comportamentales básicos:

- TDAH
- Hiperkinesia
- Depresión (infanto juvenil)
- T. limítrofe

17
Aunque el tratamiento de las características de estos trastornos asociados con problemas del
Eje I (p. ej., trastornos del ánimo) pueden enfocarse desde una perspectiva farmacológica y
resultar relativamente breve, las características interpersonales de un TP a menudo necesitan
psicoterapia intensiva.

❖ Si hay un paciente hipomaniaco quizás la terapia

farmacológica funcione de maravilla y la psicoterapia
termine finalmente ahondando otras problemáticas
propias que surjan en el dispositivo clínico. Ahora bien,
si además se pesquisa un TP de base, ¿qué podría hacer
el psiquiatra con eso? La terapia farmacológica
mantiene pautas claras para tratar trastornos clínicos,
pero frente a un TP no (en el TP obsesivo - compulsivo
sí hay medicación): es necesaria una psicoterapia
intensa

Rasgos y trastornos de personalidad

1. Rasgos de personalidad a partir del DSM-IV

“Patrones persistentes de percepción, relación y pensamiento acerca del ambiente y de uno

mismo que se exhiben en una amplia variedad de contextos sociales y personales”.

2. Trastorno de personalidad a partir del DSM-IV

● Un patrón persistente de experiencia interna y comportamiento que se desvía

notablemente de las expectativas de la cultura del individuo.

❖ Las características del trastorno aparecen

constantemente en la persona, y no solo en
momentos específicos.

❖ Un niño de 8 años que llora y patalea porque no

le compraron un helado es un ejemplo de una
desviación en cuanto las expectativas culturales
que se tienen para un niño de esa edad

18
 ● Es generalizado e inflexible.

❖ O sea que está en todas las áreas de la vida de la

persona

● Tiene su inicio en la adolescencia o principios de la edad adulta

❖ Paulina y los demás partícipes del texto

descubren que también aparecen en la niñez

● Es estable a través del tiempo (y a lo largo de una amplia variedad de situaciones

personales y sociales)

● Conduce a la aflicción (no necesariamente culpa) y al deterioro

Se espera que un TP tenga un impacto serio en la mayor parte de las esferas de la vida de una
persona, incluyendo:

- comportamientos en el trabajo o escuela

- interacción con compañeros y familia
- y en el funcionamiento cognitivo y emocional, que se refleja en su sentido de sí
mismo y de otros y en su relación con la realidad en general

Concepto de TP en niños y adolescentes

Por razones tanto personales como teóricas, los clínicos han estado renuentes a diagnosticar
TP en niños y adolescentes
Un motivo de dicha renuencia es que todo profesional que trata con niños tiene cierta reserva
para etiquetarlos con un diagnóstico que implica gravedad y falta de flexibilidad.

❖ Si bien lo ético es entendible, el punto es: bueno, será

un niño. Pero si muestra rasgos de personalidad que
comienzan a dar cuenta de cierta organización, por
ejemplo, limítrofe, o de cierto trastorno, ¿qué hacemos
ahí? Hay que tomar en cuenta que en los TP también
está en juego lo genético.

Para P. Kernberg el no diagnosticar de manera adecuada un TP en un niño también puede

poner en peligro su futuro, haciendo difícil o imposible que obtenga el tratamiento adecuado.

19
En la perspectiva contraria a P.K están los científicos y clínicos que consideran que la
personalidad no ha cristalizado en algunos adolescentes. Considerar siquiera la existencia de
un TP para ellos no tiene sentido. (TP como algo rígido, inamovible, perdurable en el tiempo,
etc)

Otros (Blos, 1967; Erikson, 1968) sólo cuestionan que un TP pueda ser diagnosticado antes
de la adolescencia, cuando parece incorporarse una identidad semejante a la del adulto.

Este enfoque (el que se niega a diagnosticar TP en la niñez) básicamente va en contra del
desarrollo porque no toma en cuenta el proceso mediante el cual, en cada fase del mismo, se
forma una identidad y personalidad apropiadas a la edad.

❖ Si pensamos que en cada edad del desarrollo evolutivo

igual se está conformando la personalidad, y que de
acuerdo a la psicología del desarrollo hay ciertos
parámetros esperables para cada edad evolutiva, ¿por
qué no podría pensarse que si alguien se sale
dramáticamente de lo esperado, estamos ante TP? Tesis
de Paulina Kernberg. Se basa en la psicología del
desarrollo.

Ignorar las líneas de desarrollo en la estructuración de la identidad significa hacer de lado la

forma en que el desarrollo de la personalidad puede ser afectado negativamente a cualquier
edad.

Estabilidad y psicopatología en la infancia

Una propuesta general hecha con frecuencia por los clínicos es que los niños son maleables y
mutables y que el proceso de desarrollo impulsa al niño hacia el cambio, o por lo menos a un
desenlace saludable, en el cual se superan muchos problemas psicológicos o conductuales

Sin embargo, hay niños que cumplen el criterio del DSM-IV para el TP en el cual los rasgos
de personalidad no adaptativa se muestran como generalizados y persistentes.

❖ No se opone al proceso de cambio en el que se

encuentran los niños; hay en eso una verdad no
discutida. El punto de P.K es que aparecen rasgos de
personalidad que ya no son adaptativos, por tanto entra
a pensar, ¿serán solo rasgos o en realidad ya se cumplen
los mismos criterios del DSM-IV en donde aparecen

20
 elementos inflexibles, persistentes y bastante
patológicos?

El DSM-IV remite el inicio del TP sólo a la adolescencia y adultez temprana, no hasta la

infancia.

Aunque muchos problemas a nivel preescolar se resuelven por sí mismo, (p. ej., un niño con
angustia de separación al entrar a clases puede superarse con el tiempo) no es verdad que los
problemas de los niños sean transitorios, especialmente en aquellos de edad escolar.

Dada la complejidad del desarrollo resulta sorprendente que exista alguna predictibilidad de
la patología adulta desde la temprana infancia (Kagan, 1997). Muchos ejemplos de diferentes
campos de funcionamiento indican una continuidad en la conducta problemática.

Estudio de Kagan y Zentner acerca de la predictibilidad

Kagan y Zentner (1996) revisaron estudios longitudinales para examinar la posible relación
entre la psicopatología adulta y los problemas de la infancia que se manifestaron antes de los
cuatro años de edad.
Concluyeron que en niños preescolares la impulsividad extrema puede ser un precursor del
comportamiento antisocial del adolescente y la timidez puede serlo de la personalidad de
evitación.
La experiencia clínica de los autores indica que la mayoría de los niños que son atendidos en
la consulta externa han presentado el trastorno por más de dos años.

Se puede suponer que un desarrollo anormal avanza por caminos anormales y que los niños
tienden a mantener sus perturbaciones psicológicas, en especial cuando no se les ofrece
tratamiento, con lo que se llega a cumplir el criterio de persistencia y generalización de los
rasgos desadaptativos.

❖ Por ejemplo, con los delincuentes juveniles. No es que

de repente se hayan juntado con “malas influencias”. Se
tendría que suponer que dichos comportamientos
antisociales venían desde mucho antes, pero que ahora
se han dado a conocer.

21
P. Cohen y Cols (1993) estudiaron la persistencia de los trastornos de la infancia y
concluyeron, a partir de los datos epidemiológicos, que los trastornos psiquiátricos en la
niñez pueden ser tan estables como en la adultez.

Asimismo, Costello y Angold (1995), en una reseña de desarrollo epidemiológico, indican

que existe una continuidad en la vulnerabilidad del niño y que la presencia de un trastorno en
la infancia aumenta significativamente la posibilidad de presentar uno en la adolescencia.

● El sello de los TP es su inflexibilidad (sigue haciendo lo mismo) y su falta de

adaptación. Son estas características de funcionamiento personal las que demuestran
continuidad en el tiempo.

● Tanto la inflexibilidad como la falta de adaptación son dos elementos básicos a

pesquisar en un TP.

Aunque una característica en particular cambie con el desarrollo -lo que debe esperarse-, el
impacto no adaptativo del TP permanece en el mismo individuo y en otros. Estas cualidades
no adaptativas son posiblemente menos evidentes cuando el niño o adulto se encuentra en
situaciones estructuradas, no amenazantes o predecibles, y es más factible que aparezcan en
períodos de cambio y estrés.

❖ Si un niño se adapta bien al sistema familiar porque

dicho sistema se adapta al niño, puede ser que tenga el
TP pero está tan sobreprotegido que no es tan evidente
que lo tenga. Por ejemplo, en un TP narcisista, los
padres consienten mucho al niño y responden a su
demanda. Quizás así se haga menos evidente el TP
narcisista, ya que para los padres no significa mayor
sacrificio económico y pueden efectivamente hacerlo,
es decir, al no ser un contexto amenazante no se
convierte en un problema. Hay un sistema estructurado.
Pero si hay un movimiento importante en el contexto
puede comenzar a evidenciar la patología

❖ En ausencia de intervención del ambiente, se esperaría

que la manifestación del TP se haga más evidente.
intratable y desadaptativa con las nuevas exigencias del
desarrollo relacionadas con cada transición.

22
Livson y Peskin (1967) informan que comportamientos evaluados en la primera parte de la
adolescencia (11 a 13 años de edad) predicen de mejor manera el funcionamiento adulto que
comportamientos semejantes evaluados cuando los niños eran menores o en la mitad de la
adolescencia.

❖ Vale decir, que si es pesquisado en la adolescencia será

algo mucho más contundente en cuanto a la
predictibilidad que indicaría.

Entonces la manera en que maneje el niño la transición entre la educación primaria y

secundaria es un mejor indicador de cómo manejará cambios similares más adelante en la
vida, en comparación con lo que se hallaría en los comportamientos evaluados durante
períodos más estables del desarrollo

Finalmente, comparar niños con TP con aquellos que no los tienen puede resultar más
productivo que comparar a adultos con niños. La comparación entre narcisismo normal del
desarrollo y patológico sirve como ilustración.

Los TP en niños como en adultos son identificables de manera confiable, se correlacionan

con otros trastornos del Eje I y II y muestran un patrón de persistencia que causa impacto
generalizado y grave

A tomar en cuenta [...]

¿Qué debe hacerse si un niño cumple con el criterio diagnóstico de TP en una etapa, pero no
muestra estabilidad longitudinal hacia etapas posteriores del desarrollo?

Debe reconocerse que hay rasgos y trastornos de personalidad que pueden cambiar, y de
hecho lo hacen, no sólo durante la infancia y la adolescencia, sino también en la vida adulta.

23
 Clase 3: Lunes 22 de Marzo de 2021

Neurosis infantil: Histeria en el niño y el adolescente

Serge Lebovici5

La histeria se manifiesta bajo diferentes formas clínicas fácilmente reconocibles en el

adolescente, en cambio el terreno es más ambiguo, en cuanto a sus aspectos clínicos, en el
niño más joven.

No es posible aplicar al niño la teoría traumática de los Estudios sobre la histeria (Es una
opinión de los autores, muy discutible), ya que la aparición de las manifestaciones clínicas
sólo puede hacerse retrospectivamente, es decir, cuando el desarrollo somatosexual da un
sentido a acontecimientos traumatizantes sobrevenidos en la infancia. Tal es el argumento que
Freud expuso en su correspondencia con Fliess, bajo el nombre de protopseudos (1ra
mentira)

❖ No poder aplicar la teoría traumática en niños es

discutible, ya que una vez acontecida la castración y
advenido sujeto tras la vía de la represión, no quiere
decir que el niño o niña no pueda ser histérico

❖ Pero estos autores piensan, ¿cómo trabajar con la

infancia del niño? ya que Freud trabajó sus casos
histéricos siempre con adultos en donde era posible, y
sólo allí según los autores, hacer un análisis
retrospectivo hacia la infancia. Pero es una idea
discutible, ya que un niño en edad de latencia que
muestra síntomas histéricos perfectamente podría
asociarlo con la teoría traumática.

En su manual de psiquiatría, Ajuriaguerra recuerda que los casos de histeria son más
frecuentes en las niñas. Describe formas de expresión somática (sin causa orgánica) que se
traducen por:

- Trastornos motores
- Trastornos sensitivos y sensoriales, en particular cegueras histéricas y crisis de
histeria próximas, según él, al sonambulismo

5
Trabaja desde la psiquiatría, pero aún así hacen el esfuerzo de revisar distintos modelos teóricos para ir
integrando los cuadros patológicos presentados.

24
Los trazados del ECG sólo arrojan inmadurez, no explicación orgánica.

❖ En casos de niños con tics o manifestaciones somáticas

muy específicas, si está la sospecha de que pudiera
haber algo neurológico, se le puede tomar un Bender -
Koppitz el cual debiese arrojar indicadores de
inmadurez neurológica. Allí habría que derivar al
neurólogo.

Respecto a la mitomanía en relatos infantiles [...] La mitomanía es un cuadro clínico que

puede aparecer en niños y niñas, más allá de que se relacione con situaciones sexuales. Freud
mismo asoció dentro del cuadro histérico, la mitomanía. De allí que introduce la teoría de la
seducción en donde se va más allá de si ocurrió o no tal hecho; el paciente lo vive como tal, y
ese es su nuevo eje central. Ya que, más allá si fue realmente cometida la acción sexual o no,
la huella mnémica ya está. De ahí que importe la experiencia traumática, más allá de la
acción verídica. Freud con eso trabajaba para que la paciente pudiera asociar la experiencia
traumática recordada con la sintomatología que presentaba en la actualidad.

Ahora bien, en otro tipo de mentiras, por ejemplo, niños que acusan recibir golpes de tal
persona cuando en realidad fueron golpes autoinflingidos, sin haber una retractación (existen
casos así en donde hay una mitomanía sin límite) son difíciles de tratar ya que son niños que
ya establecieron la rivalidad con esa otra persona en donde la historia contada no es cierta.

Ahora bien, en acusaciones sexuales también hay que admitir que puede ocurrir algo de la
índole de la mitomanía; en la época de los autores era aún más común. Pero hoy en día si en
la clínica el niño da cuenta de una experiencia de abuso, se le debe creer inmediatamente a él:
se le toma el relato sin dar por hecho que miente (a menos que se verifique una mitomanía),
se trabaja con esos relatos, se hacen sesiones de evaluación, se hacen entrevistas respectivas,
etc. Siempre apostando a lo verídico del relato. Si es mentira, la explicación uno la podrá
encontrar en la teoría de la seducción en Freud. Independientemente de que no haya sido
verdad, hay recomendaciones que se pueden hacer para el sistema familiar de manera de que
haya resguardos con la niña o el adolescente. Por tanto, hoy en día no se pone en duda el
relato sexual infantil, sino que se trabaja con él.

Sutter ha estudiado la histeria en el niño y el adolescente, en particular algunos de sus

aspectos clínicos, que hacen rara la histeria en el niño. Aparece, según este autor, como un
trastorno del desarrollo cuya evolución suele ser favorable, por lo menos si no continúa
durante la adolescencia.

25
 ❖ Hay que tener en claro que estos autores no piensan la
histeria en términos psicoanalíticos, sino psiquiátricos.
Lo que están pensando de la historia es respecto a las
manifestaciones que se producen como síntomas, que
resultan ser muy llamativos y que se les agrupa como
síntomas histéricos. Lo que les interesa es hacer una
descripción de la histeria. No hablan de la castración, de
la represión originaria, ni de índole alguna de la
fundación del inconsciente

En el niño, además de las crisis nerviosas, este autor recuerda diversas manifestaciones de la
histeria:

- Sonambulismo
- Pseudoparálisis
- Astasia-abasia
- Contracturas o actividades viciadas, etc

Si bien Freud estimó que el traumatismo sexual infantil producía efectos sólo con
posterioridad, Anna Freud habla de anorexia histérica a los 27 meses y relaciona
directamente anorexia, histeria y represión.

La existencia de la histeria de conversión en el niño pequeño es tema de controversia.

Kreisler, Fain y Soulé describen la histeria de conversión en el lactante. Cramer estudia los
síntomas de conversión en el período puberal como vicisitudes del investimiento del cuerpo.

¿Existe histeria de conversión6 en la infancia?

Según los autores, antes de la pubertad, resulta difícil hablar de histeria de conversión, a
condición, por supuesto, de excluir la simulación de este concepto.

En el plano clínico esta distinción es necesaria; un observador atento advertirá, por ejemplo,
la ausencia de trastornos sensitivos en las parálisis simuladas. El niño dice que no puede
andar y se desploma, pero mueve perfectamente las piernas en la cama, por lo menos, cuando
se le pilla por sorpresa.

A veces se clasifica el mutismo psicógeno (mutismo selectivo, DSM-5) en el marco de la

histeria infantil. De hecho, se trata de un mutismo extrafamiliar, de casos de niños que hablan

6
Esta entendida como la histeria de conversión clásica que se observa en los casos de Freud en donde hay muy
llamativas parálisis o trastornos motores, en la actualidad no se ven tanto.

26
en el seno de la familia pero se callan fuera. Estos casos no pueden ser considerados como
histéricos.

- El silencio de estos niños está relacionado con la inhibición de la comunicación

verbal. Son sujetos que presentan una actitud extraña ante cualquier situación nueva.

❖ En clínica no hablarán, podrán quizás asentir o

negar con la cabeza, o hablar con una voz muy
baja. Pero a medida que avanzan las sesiones, el
niño puede empezar a formular algunas
oraciones y generar contacto visual.

- El registro patológico sería más bien de orden fóbico, como si la presencia del extraño
desencadenara un estupor fóbico incontrolable, dado el carácter de las situaciones
fobógenas.

❖ El paciente no lo hace a propósito; hay una

inhibición. El clínico debe acompañar, esperar y
no criticar al paciente ni llamarle la atención.

- Según Diatkine, la gravedad y extensión de este registro se asemejan en estos casos a

una organización prepsicótica de tipo pseudo-neurótico. Sobretodo cuando es
demasiado severo en donde ni siquiera emiten sonidos externos.

❖ En pacientes con asperger puede aparecer

mutismo, con mucha imposibilidad de poder
hablar, incluso al interior de la familia, o solo
hablarle a la madre.
Hay pacientes con mutismo que además toman
medicamentos, ya que pueden presentar
pequeñas alucinaciones si no los ingieren (no en
todos los casos). Esto agarra sentido con lo
recién expuesto por los autores, respecto a la
presencia de algo prepsicótico. Estos síntomas
pueden aparecer, por ejemplo, ante elementos
estresores.

En general, los autores cuestionan la noción de histeria de conversión en el niño pequeño

debido a:

- La ausencia de formaciones reactivas,

27
 ❖ Si el niño es pequeño, la pregunta es: ¿podrá
hacer formaciones reactivas? tomando en cuenta
que el niño es pequeño y que aún no se apropia
debidamente del cuerpo, sumado además a las
simbolizaciones histéricas fallidas que presenta,
¿será capaz de utilizar el mecanismo de defensa
de las formaciones reactivas?

- Lo masivo y uniforme de los desplazamientos y simbolizaciones a nivel del cuerpo,

❖ Suscitan el problema de la debilidad de la

organización defensiva de lo masivo de la
organización preconsciente y del débil poder de
atracción de lo reprimido primariamente. Esto se
liga con la primera duda respecto a poder
generar formaciones reactivas.

Se puede hablar de núcleo estructural de la histeria

❖ El autor está pensando ¿cómo vamos a agrupar

todas las manifestaciones histéricas
(sonambulismo, pseudo parálisis, trastornos
motores, etc)? ¿Habrá un núcleo central
histérico que permita agruparlos? Eso es lo que
proponen los autores.

La metapsicología permite describir una predisposición a la neurosis histérica. Lebovici

propone que esta predisposición sea considerada como testimonio de un avance libidinal
sobre los mecanismos del yo, fórmula que le parece conveniente si se confirma que la histeria
está caracterizada por contrainvestimientos rudimentarios, sin proyección o desplazamiento
suficiente.

❖ Lebovici prefiere hablar incluso de

manifestaciones prehistéricas, en vez de hablar
de histeria pura.

Se comprende así que, en este caso, existen importantes fijaciones orales, como separadas de
las representaciones fálicas y de las fantasías en las que aquellas se expresan según
compromisos simbólicos. De hecho, la oralidad llama al acto, como si la pulsión no pudiera
representarse en la fantasía.

❖ Por ejemplo, niños muy voraces, niños que todo

el tiempo se tienen que estar mostrando,

28
 demasiada exposición. Pacientes que no se
pueden quedar tranquilos, que constantemente
buscan llamar la atención. O que siempre tienen
que mantener actividad oral, como por ejemplo,
llevarse las manos constantemente a la boca,
buscando que la otra persona le llame la
atención. En este sentido, aparece una
imposibilidad de calmarse representando, sino
que necesita del acto para hacerlo. Una persona
“sana” puede funcionar perfectamente
representando ideas, o mediante el uso de
formaciones reactivas, mientras que un niño con
manifestaciones histéricas (fijación oral, por
ejemplo, en tanto predisposición histérica), o
histrionismo, necesita del acto.

Fenichel habla de estos casos de frustraciones orales y Greenace estima que la tendencia a la
dramatización incluye también la imposibilidad, por parte de los niños estudiados, para
utilizar el lenguaje, al verse obligados a contentarse con la descarga motriz.

Esta versión del “acting out” es una de las hipótesis acerca de la tendencia a la dramatización
del sujeto que luego resultará ser un niño histérico.

❖ P. ej., ser muy dramático, llantos explosivos,

berrinches muy grandes, botar las cosas,
adolescentes que rompen el celular, que golpean
las paredes, que gritan, etc.

Por otro lado, la analidad no parece haber constituido un buen punto de anclaje para la líbido,
ni en el plano erótico ni en cuanto al control funcional que está en sí mismo representado en
estos casos como un modo de conducta adaptado que trata de satisfacer un superyó más
ortopédico que proyectado.

❖ Cuando un niño o niña pasa por la etapa anal,

que es la de control de esfinteres, la neurosis
obsesiva encuentra sus orígenes desde allí a
través del control del retener y expulsar. La
líbido obtiene un placer respecto a lo que ocurre
cuando retiene, expulsa y/o controla.
Apareciendo un movimiento libidinal con
respecto al cuerpo

❖ P. ej., un niño de kinder al que le han dicho lo

que tiene que hacer, si es capaz de hacer lo que

29
 se le pidió, se da cuenta de un anclaje de la
líbido en el manejo de la corporalidad. Entonces
el niño no hará descarga motriz, ya que sabe que
es el momento de retención

❖ Niños que constantemente, como parte de su

histrionismo, eructan obteniendo el reto de los
padres, da cuenta de una necesidad de descarga
motriz

❖ Otra manifestación histriónica, esta vez respecto

al plano erótico, puede ser niños histrónicos que
no muestran un anclaje en el límite
masturbatorio; llevan sus manos a los genitales
constantemente y en cualquier lugar, por
ejemplo

❖ Por tanto, tanto en los planos orales, anales y

eróticos, hay una llamada al acto, un mostrarse,
mostrarse y mostrarse.

❖ No es que no haya un superyó, pero las normas

y el deber ser es algo “pegado” no internalizado.
Tal cual una pieza ortopédica, que no sirve de
mucho pues de igual forma se desborda.

En otros términos, la líbido de la histérica puede ser representada mediante la metáfora de un

torrente que desciende por la montaña [...] se podría decir que la desintrincación libidinal es
demasiado fuerte y que la lucha se lleva a cabo contra la carga libidinal que el yo no puede
asumir.

En la práctica, siempre nos hallamos frente a cuadros polimorfos y no específicos (Lebovici)

Histeria Infantil y Simulación

Los niños se quejan de trastornos que se inventan para no ir a la escuela, etc. Ej. pág. 169.
Incluso muchas veces lo pueden contar en la misma sesión.

Es peligroso equiparar la histeria, por un lado, y, por otro, el pitiatismo y la simulación. No se

trata de que la histeria sea una “máscara”. Es una estructura clínica; no quiere decir que todo
sea una falacia.

30
Ciertos casos de simulación infantil pueden evolucionar en forma ambigua, cuando los
beneficios secundarios juegan un papel esencial y se integran finalmente en la expresión de
un masoquismo confuso que ocupa un lugar en el funcionamiento mental del adulto.
P. ej., un niño que miente pero no le ponen límite, por lo que solo queda la ganancia
secundaria. En ese caso, será difícil que abandone esos comportamientos de simulación: un
niño que siempre está enfermo se terminará acostumbrando y perpetuará ese tipo de
comportamientos.

Histeria Infantil y Mitomanía

De manera general, la calumnia de los niños hacia los adultos adopta diversas formas (p. ej.,
adultos acusados de abuso sexual por menores)

Freud describió la novela familiar en la que se complacen numerosos niños. Las fantasías de
adopción, de nacimientos ilustres y disimulados, son frecuentes y forman parte de las
ensoñaciones. Para Lebovici se trata, muchas veces, de fantasías histéricas. Lo mismo ocurre
en las observaciones en las que se habla de delirios de ensoñación: en ellos los niños expresan
fantasmagorías megalomaníacas de la riqueza de sus padres, etc.

❖ Las mentiras infantiles ocurren, pero si el niño

presenta una histeria lo más probable es que la
mitomanía esté mucho más agudizada

❖ El obsesivo también mentirá pero con otra

connotación

Histeria en el Adolescente

Las manifestaciones de la histeria de conversión en el adolescente no justifican un estudio

prolongado, puesto que son muy semejantes a las observadas en el adulto.

Para B. Cramer, la conversión en el adolescente es una expresión de las vicisitudes del

investimiento del cuerpo.

❖ De pronto hay niñas que están pasando a la

pubertad pero no quieren saber de las
transformaciones del cuerpo; lo viven como un
sufrimiento debido al deseo de querer mantener
el cuerpo de niña. A veces, en este sentido, las
conversiones pueden ser vividas como un dolor
de estómago, con toda una zona connotada muy
femeninamente; dolor de ovarios en

31
 circunstancias que no deberían doler, dolor de
vientre cuando no necesariamente hay
menstruación. O al llegar el período vivirlo con
dolores muy fuertes

La intensidad de las tensiones sexuales en esta edad es vivida a nivel corporal, como
un cuerpo extraño, en la medida en que el auge de la sexualidad genital rompe la
denegación de la separación, que todavía podía ser mantenida durante el período de
latencia.

El cuerpo es empleado de forma defensiva: los modos habituales de represión no

bastan para contener la emergencia pulsional.

❖ Con todo lo que se está viviendo no basta sólo

con la represión para poder mantener controlado
todo lo que ocurre

“Lo que ocurre entonces es un fenómeno de proyección masiva de las pulsiones en el

cuerpo: cuando esta proyección desborda el umbral crítico, el cuerpo es
hiperlibidinizado, y pasa a ser el receptáculo de toda la vida pulsional; a partir de
entonces, la defensa se instala según el modelo de una escisión con el cuerpo”.

❖ P. ej., dolor de estómago (parálisis corporales es

difícil de ver). En este sentido, un paciente al
que no le gusta salir ya que siente que le darán
ganas de ir al baño, lo que le conlleva un gran
susto. Se ha ido inhabilitando al ver su
desarrollo corporal; como defensa, y por vía anal
encuentra una hiperlibidinización de la zona.
Estudios indican que no hay problema orgánico,
sino psicológico. Hay una escisión como
mecanismo de defensa. No logra integrar la
representación del cuerpo y queda “funcionando
solo” o “fuera de mí”. Un cuerpo que no es
propio, que desborda

Según Cramer, en la conversión ocurrida durante la pubertad, la represión no basta y

siempre aparecen mecanismos de proyección en el cuerpo y de escisión con el
funcionamiento mental. No hay una representación integrada del cuerpo

32
 - Cramer describe una estructura de conversión con los siguientes elementos:

1. Aspectos dinámicos: Defensas bajan y se utilizan defensas primitivas. En particular,

fenómenos de escisión con el cuerpo, en donde un objeto puede ser malo y bueno al
mismo tiempo.

2. Aspectos económicos: el investimiento del cuerpo se realiza a expensas de una

secundarización ideatoria y afectiva; el cuerpo es investido como objeto y como
medio simbólico, en particular en el momento de la pubertad y de las sobrecargas
pulsionales que en ella se organizan.

3. Aspectos genéticos: se trata de un defecto del holding (Winnicott), por consiguiente,

de la capacidad maternal para contener las proyecciones del niño.
Tiene que ver con, ¿por qué alguien llega a hacer una histeria de conversión? Por un
lado, defensas primitivas como la escisión. Segundo, hay un sobreinvestimiento
libidinal en una zona del cuerpo, que por alguna razón es elegida. Tercero, hay un
“defecto” en el sistema familiar. Desde Winnicott, hay una falla en el sostenimiento
del paciente (por ejemplo, el niño que se caía al caminar pero en la cama podía mover
sus piernas; la cama pareciera simbolizar su simbiosis con la madre, la cual se pierde
al estar de pie). Al no haber esa capacidad de sostenimiento, las proyecciones del niño
no son contenidas y hay un exceso de ella, lo que posibilita la aparición de la histeria.

Estas son las razones por las cuales, tras aceptar las conclusiones del trabajo de Lebovici
(1974), B. Cramer confirma que el niño pequeño no reúne las condiciones que describe y que
serían necesarias para la formación de la conversión.

En el niño pequeño no se halla la complejidad del investimiento del cuerpo que resulta de la
pubertad, ya que previamente el self psíquico no está todavía diferenciado por completo del
self corporal.

Cramer habla también de conversión de “urgencia” en la que, por lo esencial, se trata de un

contrainvestimiento fugaz, más frecuente en la pubertad que en el adulto

33
 Trastornos histéricos (e histriónicos de la personalidad)

Organización neurótica de la personalidad

Trastornos histéricos (e histriónicos) de la personalidad

1. El paciente se incomoda en situaciones en las cuales no es el centro de atención

❖ Aquello quedó visto con los autores anteriores

2. La interacción del paciente con los demás se caracteriza con frecuencia por un
comportamiento sexualmente seductor o provocativo inadecuado

3. El paciente muestra labilidad emocional y una expresión superficial de las emociones

❖ Puede estar contento, pero de pronto enojarse rápidamente

(cuando deja de tener atención, por ejemplo) O bien, hacer algo
que sabe que molestará al resto. Hay una labilidad muy
presente

❖ El punto está en ir ayudando al paciente a ir poniendo palabras,

a pensar ¿qué pasó? ¿por qué te da tanta rabia? hacer sentir el
holding al niño; no es de inmediato, hay un camino a seguir.

4. El paciente utiliza la apariencia física de manera consistente para llamar la atención

❖ Disfrazarse, llamar la atención con algún maquillaje, etc.

5. El paciente habla con un estilo excesivamente impresionante para los demás, pero
carece de detalles.

6. El paciente dramatiza, “actúa” y exagera las expresiones emocionales.

7. El paciente es sugestionable y fácilmente influenciable por los demás o por las

circunstancias.

❖ A propósito de la labilidad ya mencionada, se evidencia un Yo

muy frágil razón por la cual puede ser muy influenciable. Por lo
mismo, siempre pueden estar en riesgo de algún hecho de
abuso

34
 8. El paciente considera más íntimas las relaciones de lo que realmente son.

❖ Si aparece alguna relación, no es que sea un “vínculo

profundo”; son personas muy autocentradas, necesitan a la otra
persona para sostenerse en sí mismo, pero no es que el vínculo
sea perdurable. Demasiada exigencia y expectativa hacia los
demás, pero lo que se da hacia ellos es poco

El rasgo de la personalidad histérica en la infancia, de leve a grave, coincide con las

clasificaciones de alto y bajo descritas por O. Kernberg (1976)

Pueden haber rasgos histriónicos, pero no necesariamente sea un trastorno. Puede ser algo de
su temperamento, carácter, personalidad, pero igualmente puede modularse. En el trastorno
hay una exacerbación del rasgo que hace que sea inflexible, inmutable, generalizable, no
adaptativo, etc. Puede haber una personalidad histriónica, pero no configurará necesariamente
un trastorno.

La personalidad histérica neurótica implica:

1. Un superyó bien integrado, pero severo y punitivo.

2. Una identidad yoica bien integrada (pero desde paulina kernberg no, ya que desde ahí
se habla de niños y niñas con una labilidad muy alta y una falta de integración muy
alta. Necesita de los demás para sostenerse. Eso puede diferenciar a la personalidad
del trastorno)
3. Un autoconcepto estable.
4. Un mundo representacional estable

● Las operaciones excesivamente defensivas contra conflictos inconscientes se centran

en la represión.

❖ Este es el indicador por excelencia para hablar de la

neurosis; la represión. Si no hay, entonces estaríamos
hablando probablemente de otro tipo de personalidad
que estaría usando la escisión como el predominio
fundamental de la constelación defensiva del paciente

❖ En las neurosis el mecanismo de defensa clave a través

del cual se regulan todos los otros mecanismos de
defensa es la represión. En los trastornos de
personalidad aparece en general el mecanismo central

35
 de la escisión configurando el sistema defensivo del
paciente

● La personalidad histérica neurótica logra relaciones objetales relativamente profundas

y estables. Esto siempre y cuando hablemos de neurosis; sino no logrará relaciones
profundas y estables ni con objetos internos o externos.

❖ En el caso de una neurosis, si el foco es la represión,

quiere decir que podrá lograr, por más de que la
personalidad sea histérica, tener relaciones profundas y
estables. No será algo adhesivo, siempre y cuando
hablemos de neurosis. Porque sino no logrará relaciones
con los demás, sean objetos del mundo externo o
interno, que sean profundas y estables. Tal como en el
ejemplo del niño que dice tener muchas amistades y
muy profundas, cuando en realidad no es así, pero
debido al histrionismo el sujeto cree mantener
relaciones más profundas de lo que son. En cambio,
cuando se habla de neurosis, como hay constancia
objetal, la constancia del objeto se logra con la
internalización de lo bueno y malo del objeto, pero sin
extrapolar. Es decir, llega al punto medio: ni todo bueno
ni todo malo. Eso permite la constancia del objeto.
Quizás no se vea en un tiempo al amigo o amiga, pero
seguirá representada de igual forma. No será odiada ni
la persona se desbordará por su ausencia. O al revés, si
están muy cercanos tampoco provocará una idealización
desmedida: no es toda buena ni toda mala

● Es capaz de experimentar culpa, duelo y una amplia variedad de respuestas afectivas.

❖ Por ejemplo, al haber un desborde pulsional, si la

persona es neurótica, en donde el núcleo central de las
defensas viene de la represión, será capaz de, posterior
al episodio, sentir culpa, duelo, etc. Habrá una amplia
variedad afectiva. En cambio en los pacientes
histriónicos (en el trastorno como tal) no maneja una
amplia variedad afectiva, sino más bien hay una
importante labilidad, o muy enojado o muy maniaco,
exacerbado

36
● Los derivados pulsionales sexuales, agresivos o ambos, se inhiben parcialmente.

❖ Cuando uno cree estar ante el trastorno, puede en

realidad tan solo manifestarse una personalidad
histriónica, pero seguir siendo neurótica. Entonces si
bien las inhibiciones de lo pulsional pueden ser tan solo
parcial, habría que seguir viéndolo en el tiempo. Es
decir, si a nivel de la sexualidad aparecen
representaciones muy agresivas, el paciente que tenga
un trastorno histriónico de la personalidad manifestará
la agresividad tal cual, a través del dramatismo,
berrinche, del golpe, de la rabia, etc. Se hará ver.
Pero también podría ser que aparezca algo mucho más
seductor en vez de agresivo. Allí uno se encontrará con
un cuadro de alguien que quiere mostrarse, lucirse,
atraer la mirada de los demás. Pero en definitiva
también es algo exacerbado. Siempre que haya un
trastorno debe haber una exacerbación clara. En la
personalidad histérica neurótica puede aparecer, pero
más regulado aunque de igual forma se visualiza una
histeria o histrionismo

● La fase genital infantil y los conflictos edípicos predominan claramente (en el

trastorno)

❖ En el caso de niños en edad de latencia, y posterior

adolescencia, cuando ya se supone que sepultaron el
complejo de edipo no deberían predominar de manera
tan dramática los conflictos edípicos. En los períodos de
latencia y adolescencia debiese haber una expansión del
Yo: hacia las amistades, el juego, intereses, saber estar
solo, etc. Debe haber un alejamiento respecto a la clave
edípica.

❖ En el caso de un trastorno histérico-histriónico de la

personalidad la cuestión edípica predomina claramente.

37
 ● No hay condensación patológica de impulsos sexuales genitales con impulsos
agresivos (con predominio posterior) pregenitales (orales y anales), como es común
en el grupo de organización limítrofe de los trastornos de personalidad (T.P)

❖ En el TPL la cuestión libidinal se encuentra muy

confusa, sobre todo en el limítrofe bajo en donde los
mecanismos de defensa terminan produciendo mayor
deterioro

❖ En los trastornos de personalidad neurótica no hay una

condensación patológica, el niño igualmente logra darse
cuenta, en la medida en que se hace un trabajo se
desarrolla la culpa, comienza a modular los impulsos,
etc. En los TPL la cuestión es más compleja

En las mujeres el trastorno se expresa clínicamente del siguiente modo:

1. Las jóvenes son pseudofemeninas. Aparentemente incompetentes, moldeables,

pasivas, manipulables de manera indirecta.

2. Muestran reacciones emocionales exageradas

❖ No se muestra algo desde lo femenino con toda

convicción, siempre hay algo de inseguridad, de duda.
La feminidad está influenciada, pareciera ser una
feminidad impostada. Por ejemplo, puede ser seguidora
de tal tribu urbana, usar su vestimenta, y luego cambiar.

❖ Hay una exacerbación de lo que se quiere mostrar en la

medida en que también se identifican con ciertos ideales
que aprueban, por lo tanto, toman de ese ideal y lo
presentan como la forma en que quieren mostrarse al
mundo

3. Su exhibicionismo se expresa a través de comportamiento seductor, vestimenta

provocativa, etc.

4. La sexualidad se utiliza para controlar a la pareja y para forzar la dependencia.

❖ La pareja actúa como bastón del paciente; la pareja

afectiva hace de soporte. En definitiva, la persona es
muy controladora: “no puedo vivir sin ti”

38
En los varones clínicamente se expresa del siguiente modo:

1. Los varones son pseudomasculinos: hipermasculinos, machos, con afectos

superficiales.

❖ Personas que se ejercitan demasiado, o bien pertenecer

a alguna tribu, o ser seguidor de un cantante. En
definitiva, es investir una vía que marca el grupo y del
cual muestra dependencia

2. Su exhibicionismo se expresa a través de conductas riesgosas.

3. La sexualidad se utiliza para graficar necesidades de dependencia y se caracteriza por

promiscuidad y eyaculación precoz.

Fenómenos de conversión

Es importante distinguir la personalidad histérica del fenómeno de conversión.

Rangell (1959) define la conversión como una expresión de deseos prohibidos de manera
simbólica o mediante el lenguaje corporal.

A mayor deterioro de las relaciones objetales, utilización primitiva de mecanismos de

defensa, fijaciones tempranas y problemas de integración y maduración de las funciones
sintéticas del Yo, mayor será lo burdo e infantil de los síntomas conversivos

Si uno trabaja con un paciente uno debe pensar cómo establece sus relaciones objetales. Lo
ideal es que sean integradas, es decir, que no haya una exacerbación con sus objetos de
excesiva idealización o devaluación. Sino que mantenga sus puntos neutros.

Lo que postula es que las relaciones objetales pudieron establecerse de manera deteriorada,
por lo tanto, ya indica un mecanismo de defensa primitivo (negación, escisión, identificación
proyectiva, proyección). Allí uno se da cuenta que no hay maduración en las funciones
sintéticas (memoria, atención, lenguaje). Entonces si todo eso está “mal” y aparece un
síntoma conversivo, dicho síntoma será muy burdo. De ahí que a mayor deterioro, más burdo
será el síntoma conversivo que aparezca.

39
 Diferencias individuales en las respuestas a estímulos externos

La respuesta del niño a estímulos múltiples y rivalizantes puede relacionarse con una
predisposición a la personalidad histérica

❖ Si el niño de todo hace un drama muy grande, con

mucho berrinche, uno podría suponer cierta disposición
a personalidad histérica. Allí después habría que ver si
se queda dentro de su neurosis apareciendo más bien
como un rasgo histérico, o bien se transformará en un
trastorno.

Distinción de estados: la tendencia a dramatizar puede encontrar sus raíces cuando la madre
no atiende a las señales del niño, por lo que el bebé tiende a exagerarlas para comunicarse y
evitar la sensación de frustración.

Tratamiento

El tratamiento psicoanalítico se orienta a resolver los conflictos centrados en la dependencia e

inhibiciones sexuales debidas a la culpa en relación a los deseos incestuosos.

También son metas del tratamiento abordar los temas acerca de rivalidades y envidia que
afectan las amistades y relaciones amorosas. (Complejo de inclusión, desarrollado por Lacan)

Clase 4: Lunes 5 de Abril de 2021

Obsesiones y neurosis obsesiva en el niño

Gilbert Diatkine

● Siguiendo una tradición clásica, Bender y Schilger han sugerido la conveniencia de

clasificar entre las obsesiones los actos impulsivos irracionales, los robos, las fugas y
las exhibiciones cometidas por niños y adolescentes, sin compulsión, pero con el valor
funcional de una idea obsesionante.
Pero Lebovici y Diatkine, al igual que Anna Freud, no son de este parecer: o bien
porque la dinámica del actuar sigue siendo misteriosa, o bien porque la ausencia de
formación reactiva en la impulsión la distingue netamente de la obsesión.

40
 ❖ Al llevar a cabo los actos impulsivos irracionales
descritos por Bender y Schilger, no queda claro el uso
de las formaciones reactivas, que efectivamente usan los
obsesivos; mecanismo de defensa de alto nivel.
Transforma en lo contrario lo que tiene que ver con el
orden pulsional. Por ejemplo, estar muy rabioso, la
capacidad de canalizar la rabia en otra cosa y que
incluso no se note, es una formación reactiva. Es un
proceso inconsciente, aunque algún punto puede llegar
al preconsciente

❖ Más allá del acto irracional con valor funcional de una

idea obsesionante, no se evidencia una formación
reactiva; por eso duda Anna Freud y Lebovici

● Asimismo, Anna Freud aconseja no clasificar entre las obsesiones las diversas formas
de “adicción” (alcoholismo, toxicomanía, bulimia, tabaquismo, etc) que para ella
expresan no un conflicto, sino “la fuerza plena de una necesidad del Ello”.

● Otros fenómenos compulsivos de la infancia se apartan de la intención de Diatkine:

tal como ocurre con los rituales de los primeros años de vida, análogos al juego del
carretel descrito por Freud, las estereotipias de niños deficientes (con inteligencia
limítrofe, por ejemplo) y las actividades ritualizadas en relación con objetos
transicionales, aunque estos últimos, en la medida en que permiten la creación de un
espacio de ensoñación, forman parte de las condiciones de posibilidad de síntomas
neuróticos ulteriores.

❖ No porque un niño repita significa que sea una

obsesión; podría ser también un problema cognitivo, ya
que los pacientes cuando tienen síntomas orgánicos
generalmente repiten secuencias. Con el test Bender
Kopitz pueden aparecer los indicadores de organicidad.
Con el test de Raven, escala coloreada (mide habilidad
de razonamiento abstracto y/o verbal), se puede ver su
nivel intelectual.
Los test fueron coincidentes (en el caso descrito por la
profesora); los síntomas del niño, estereotipias o
respuestas repetitivas, tenían que ver con una
organicidad

❖ No es llegar y diagnosticar con “toc” porque repiten,

sino que habría que ir al detalle para hacer la distinción

41
 1) Estudio Clínico

Primero se describirá la sintomatología de las obsesiones infantiles y luego se intentará

reagruparlas en determinadas entidades evolutivas.

1.1 Sintomatología

El niño como el adulto, hace de su obsesión, durante largo tiempo, una “religión privada”
(Freud)
El niño será conducido a la consulta cuando las obsesiones inquietan o molestan a su entorno,
lo que no suele ser frecuente, ya que el niño adapta sus ritos al funcionamiento de la casa. Por
tanto, los padres lo ven más como un “viejo chico”, “bien portado”, etc.

❖ Mientras antes se puedan hacer los diagnósticos será

mucho mejor.

1.2 Tolerancia e intolerancia de los adultos

● Es importante subrayar la frecuencia con que los padres de niños obsesivos presentan
una estructura obsesiva. Las interpretaciones de este fenómeno son numerosas, desde
la herencia hasta el trastorno reaccional, pasando por la identificación. De ahí, sin
duda, la extraordinaria tolerancia de algunas familias ante los síntomas.

❖ Familias muy pautadas, con mucho horario, con una

rutina muy establecida; situación respecto a la cual el
niño termina acomodándose

● Sorprende constatar que los padres son capaces de participar durante años en rituales
extremadamente limitantes impuestos por sus hijos. Ejemplos: una madre que debía
probar cada plato que el niño comía y pasaba varias horas cada mañana ayudándole a
vestirse: otra madre que estaba obligada a escuchar ala anochecer, desde su cama, la
enumeración de los miedos de su hijo, mientras que el padre, ya dormido, gritaba al
despertarse que iba a cerrar la puerta pero no lo hacía.
Otro ejemplo, una niña que le decía al padre que tenía que contarle un cuento cada
noche. Luego la niña debía repetir ciertas partes, y al final dar una oración. Rutina que
ocupaba unos 40 minutos por las noches; se evidencia como el padre participó en el
ritual de su hija. Genera un cansancio muy grande en los padres.

● La necesidad de controlar al otro constituye un aspecto importante de los pacientes

obsesivos.

42
 ❖ De esa manera, se controla lo que el otro hace, lo que al
obsesivo le acomodará y beneficiará mucho

● Para que la consulta tenga lugar, hace falta que algo se modifique en el equilibrio que
liga al niño con su medio. A veces este hecho viene provocado por el desfallecimiento
relativo a los mecanismos obsesivos (formación reactiva, racionalización), ya sea
porque los cambios en la vida cotidiana hacen los rituales imposibles y por tanto
aparece la angustia, o bien, porque a pesar del respeto a los rituales, la depresión del
niño impresiona a los padres. Otras veces lo preocupante es la extensión de las
inhibiciones. Resulta menos frecuente que los rituales actuados con ideas
obsesionantes, y en particular estas últimas, constituyan de por sí un motivo de
consulta.

1.3. Las ideas obsesionantes

● Ocupan un lugar muy variable tanto entre las cosas de las que el niño piensa en
quejarse, como entre aquellas de las que es consciente. A veces, el niño es consciente,
pero lo esconde celosamente, como hacía “el hombre de los lobos” en su infancia,
cuando los pensamientos sacrílegos estaban ocultos tras rituales religiosos en los que
hacía participar a su madre.

❖ Por ejemplo, hacen participar a los padres, o a uno de

ellos, con el fin de solucionar un miedo que les afecta:
sentir que hay un fantasma en su pieza, y llamar a la
madre para llevar a cabo el ritual obsesivo de contarle
un cuento por las noches. Eso en el caso de que
conscientemente escondan el miedo

● Otros niños sí hablan de sus obsesiones, como por ejemplo, de no ser capaz de apartar
la idea de que la madre pueda sufrir un accidente y morir.

● Todas estas obsesiones tienen por objeto o bien al propio niño, o bien a un ser querido
o un sustituto, representado como si estuviera sucio, degradado o fuera víctima de
malos tratos. El trabajo de desplazamiento de la obsesión sobre objetos en apariencia
insignificantes es menos evidente que en el adulto, tal vez porque nada nos parece
insignificante en el niño.

❖ Lo que se produce es un desplazamiento: punto central

del párrafo. El desplazamiento es uno de los principios
con los que opera el proceso primario del icc. Se

43
 desplaza, por ejemplo, un miedo o el terror, hacia una
persona, un objeto.

● La duda caracteriza a la mayor parte de estas ideas obsesivas. En la medida en que las
explicaciones racionales no tienen ninguna acción sobre la duda obsesionante, el niño
tiende a apartar las ideas que le disgustan por otras representaciones, igualmente
irracionales, y que toman a su vez un giro compulsivo. Por ejemplo, un niño que, para
no pensar en la muerte de su madre, se recita a sí mismo nombres de oficios, y en
particular la lista de las diversas especialidades de la medicina.

❖ Por ejemplo, una niña que todas las noches acuesta una
muñeca, le canta una canción hasta que “se duerma”,
porque según ella, de esa forma la muñeca no cobrará
vida por las noches.

1.4. Acción compulsiva y rituales

● Contrariamente a las ideas obsesionantes, que en conjunto son raras, los rituales son
muy habituales, aún cuando la tolerancia demostrada ante ellos por el entorno es muy
variable.

● Freud describió inmejorablemente estos rituales y actos compulsivos:

“El ceremonial neurótico consiste en pequeños manejos, adicciones, restricciones y arreglos

puestos en práctica siempre en la misma forma o con modificaciones regulares, en la
ejecución de determinados actos de la vida cotidiana. Tales actividades nos producen la
impresión de meras ‘formalidades’ y nos parecen faltos de toda significación. Así aparecen
también a los ojos del enfermo, que se muestra, sin embargo, incapaz de suspender su
ejecución, pues toda infracción del ceremonial es castigada con una angustia intolerable que
le obliga en el acto a rectificar y a desarrollarlo al pie de la letra. Tan nimias como los actos
ceremoniales mismos son las situaciones y las actividades que el ceremonial complica,
dificulta y retrasa, por ejemplo, el vestirse y el desnudarse, el acostarse y la satisfacción de
las necesidades corporales.”

Aquí no podemos seguir la descripción de Freud, que se refiere a los adultos: el ritual de los
obsesivos afecta a momentos triviales de la vida cotidiana de los adultos, cuya importancia
depende, precisamente, de la que han tenido en la infancia. Para el “hombre de los lobos”
niño, como para todo niño, el acostarse era un momento importante: antes de dormirse tenía
que besar todos sus íconos, hacer varias veces el signo de la cruz y recitar un gran número de
oraciones.

Freud continúa: “Cualquier actividad puede convertirse en acto compulsivo cuando se ve

complicado con pequeñas adiciones o adquiere un ritmo por medio de pausas y repeticiones.

44
No hay que esperar encontrar una delimitación precisa entre el ceremonial y los actos
compulsivos. En su mayor parte, los actos compulsivos proceden de un ceremonial.”

● Además del levantarse, del aseo, de las comidas y del acostarse, el tiempo de clase es
un terreno privilegiado para el despliegue del ritual. Es preciso situarse de cierta
manera respecto al profesor, que los útiles escolares estén ordenados sobre la mesa
con una disposición determinada: si el profesor por curiosidad o intolerancia trastoca
este orden, el niño entra en cólera y es incapaz, de pronto, de trabajar.

● En el niño, el carácter de actuación del ceremonial resulta mucho menos sorprendente

que en el adulto, en el cual contrasta con el carácter altamente mentalizado de la
neurosis. Plantea, no obstante, un problema si consideramos el sobreinvestimiento del
pensamiento en estos niños.

● Entre las acciones compulsivas, algunas van encaminadas a verificar que el niño, o
aquello que le pertenece, permanece limpio, o bien a conjurar la suciedad. El orden de
la habitación, el aseo se prolongan interminablemente a causa de dudas cada vez más
intensas. Otros niños acumulan objetos, e intentan no sólo ordenar compulsivamente,
sino que, también, hacen gran acopio de ellos. A menudo la acumulación y la
compulsión de contar van parejas. A veces esta última se presenta aislada en la
conciencia del niño.

● Ciertos tics pueden ser considerados como actos compulsivos particulares. (cerrar un
ojo, mirar hacia un lado, etc)

1.5. Las formas obsesivas de los tics

● Los tics plantean con respecto a las obsesiones un problema clínico particular.

● Según Lebovici, hay que reconocer, en primer lugar, que muchos tics que sobrevienen
en niños inestables, por ejemplo, no tienen ningún carácter obsesivo y no prejuzgan
en absoluto la eventual aparición ulterior de una neurosis obsesiva. Sin embargo, los
tics infantiles que, por otra parte, suelen depender de la actitud de los padres,
adquieren un carácter obsesivo. Además, cuando parecen muy netamente expresivos,
en particular los tics fonatorios, es lícito pensar que sean el equivalente de un síntoma
obsesivo...
Hay sujetos afectados de tics obsesivos que evolucionan de forma diferente, e incluso
cuando persisten, el desarrollo de su personalidad resulta muy aceptable. En otro
extremo, algunos tics persisten y pierden, literalmente, toda significación. Los tics
más graves son ciertamente aquéllos que están aislados, son expresivos y altamente
simbólicos (por ejemplo ciertos tics de arrodillarse, coprolalia, etc.)

45
 ❖ La coprolalia (decir obscenidades una tras otra
de manera repetitiva) entendida como un
síntoma simbólico que en definitiva permite al
niño “despojarse” de la suciedad que ve en su
interior y obliga al otro a recibir dicha “basura”.

● Algunos de estos tics se asocian además, desde este período, a compulsiones graves,
en particular en el terreno de las impulsiones verbales (coprolalia)
A veces el carácter conjuratorio de un tic resulta evidente: un tic de meneo de la
cabeza utilizado para expulsar una idea de la mente, o un tic de guiño para reprimir
una fantasía voyeurista (Kanner).

❖ Por ejemplo, un guiño del ojo en donde con el

trabajo clínico se revelan muchas cosas que ha
visto el paciente, que no quiere decir pero que
allí lo tiene; una vez que se desanuda hablando,
el niño deja de hacer el tic.

1.6. Inhibiciones e impedimentos

Freud añade: “Además de estos dos fenómenos (ceremoniales y actos obsesivos), el contenido
de la enfermedad está constituido por prohibiciones e impedimentos (abulias) que en
realidad no hacen más que continuar la obra de los actos obsesivos al estar ciertas cosas
completamente prohibidas y otras permitidas sólo a condición de obedecer a un ceremonial
prescrito.”

El tabú de tocar

Entre las prohibiciones más señaladas figuran las relacionadas con el tabú de tocar. Ejemplo:
un niño de trece años, observado por E. Hitschmann, se hallaba sometido a una grave
prohibición de tocar nada, y debía tocar con la mano derecha todo lo que hubiera tocado con
la izquierda, y volver a tocar ocho veces lo que hubiera tocado una.

❖ El niño se las arregló de esa manera para

exculparse en caso de tocar algún objeto
prohibido. Es decir, las prohibiciones
fomentaron aún más los actos obsesivos, ya que
al irrumpir en el acto prohibido el niño caía en
otros actos obsesivos con tal de exculparse de la
culpa

46
La inhibición intelectual

Más importante es quizás la cuestión de la inhibición intelectual de los niños obsesivos. Es

habitual subrayar la superior inteligencia de estos niños. Tal era el caso del “hombre de las
ratas” o “El hombre de los lobos”, el cual parece haber perdido parte de sus posibilidades
intelectuales al tiempo que se curaba de su neurosis obsesiva...
Suele ser el impacto en la actividad mental lo que desencadena una consulta.
Melanie Klein insistió especialmente en este aspecto de las obsesiones infantiles, en
particular de los casos de Erna y de John (En el artículo: Teoría de la Inhibición Intelectual).

1.7. Aspectos evolutivos

- Las formas obsesivas de la normalidad

- Las neurosis obsesivas del niño

¿Cuándo se podría determinar que hay una forma obsesiva dentro de la normalidad?
y
¿De qué tratan las neurosis obsesivas del niño? *Revisar en texto*

❖ Cuando ciertos síntomas se van al extremo viéndose un

exceso, ya se empieza a hablar de un problema mucho
mayor.

1.8. Formas obsesivas de la normalidad

● Ya se trate de síntomas o de rasgos de carácter, algunas manifestaciones obsesivas

forman parte de lo esperable en el niño en ciertos períodos de la vida.

Trastorno obsesivo - compulsivo

Paulina Kernberg, Alan Weiner, Karen Bardenstein

A) Definición

1. Preocupación por los detalles, reglas, listas, orden, organización u horarios al

grado de que el objetivo principal de la actividad se pierde

47
 ❖ Se pierde el objetivo; las cosas se van haciendo
pero por un objetivo mayor. Por ejemplo, un
niño que si o si se tiene que bañar en 30
minutos, no menos. Se pierde el objetivo de la
limpieza, y más bien el niño busca seguir con su
rutina obsesiva.

❖ En esta lógica, puede por ejemplo bajar su

rendimiento escolar. En una pregunta específica
responde de una manera muy grande, con un
gran rodeo, colocando todo lo que él desea
obsesivamente colocar y perdiendo el fin de la
pregunta. O bien se le acaba el tiempo

2. Perfeccionismo que interfiere con la terminación de la tarea

3. Devoción excesiva por el trabajo y la productividad, llegando a la exclusión de

actividades recreativas y amistades

❖ El niño, por ejemplo, no quiere salir con amigos

porque debe terminar sus tareas o algún
“proyecto personal” que tenga. O un
universitario que todo el día siente que debe
estudiar, dejando a un lado cualquier actividad
recreativa posible

4. Excesiva escrupulosidad e inflexibilidad con respecto a los asuntos de

moralidad, ética o valores, independientemente de la cultura y la religión

❖ Son personas muy exigentes consigo mismo,

pero con la misma vara miden al resto. Coloca
mucha exigencia en el grupo cercano

5. Las características de personalidad son egosintónicas.

❖ Se siente muy cómodo con cómo es. De ahí que

no sean pacientes que consulten. El problema,
para ellos, está en el resto

48
6. Estos pacientes se sienten cómodos con sus características de personalidad y
desprecian la ligereza e impulsividad de los demás.

❖ Desvalorizan las actitudes o comportamientos

del resto; miran en menos lo realizado por otros

❖ Hay una sensación de superioridad

7. Tienden a ser ampulosos y moralistas y se alteran con facilidad si no controlan

su ambiente.

❖ Ser ampuloso tiene que ver con emplear

palabras muy rebuscadas, cultas. Se les da un
énfasis en lo que dicen

8. Su expresión emocional se ve afectada por la evitación del enojo y la

incomodidad en los intercambios emocionales.

❖ Se evidencia la formación reactiva; pueden

sentir rabia pero no demostrarla

❖ Los intercambios emocionales les hacen correr

el riesgo de sacarlos de su zona de bienestar

9. Tienen dificultad para mostrar empatía y reconocer los puntos de vista de las
demás personas

10. Los rasgos de control excesivo e inhibición para expresar la agresión se

consideran como defensas compensatorias contra los pensamientos y fantasías
sádicas subyacentes

❖ El mecanismo de defensa que les ayuda a hacer

esto es, la inhibición o formación reactiva, junto
con la racionalización. Al emplear estos
mecanismos pueden compensar el sadismo o
rabia interior que pueden sentir o pensar

11. Se detecta en el juego y en los sueños la sensación de una cruda agresión

placentera, lo que contrasta con el comportamiento que presentan en público.

49
 ❖ Cuando crecen les gusta más los juegos de mesa
o más ritualizados. Pero en la niñez se pueden
ver juegos más sádicos. O bien, cuando el niño
está más grande y con una transferencia
establecida puede igualmente mostrar un juego o
historia sádica

❖ La presencia de este material sádico genera

mayor angustia y amplifica la necesidad de
control omnipotente (mecanismo de defensa) de
los demás y de restricción interna de los propios
afectos y en las relaciones interpersonales. De
ahí que cueste que el niño pueda generar lazo
social; los padres pueden verbalizar sentirse
utilizados por sus hijos, ya que no hay
expresiones de afecto o cariño

❖ Estas conductas alejan a los demás (amigos y

familiares)

12. Los rasgos de personalidad se correlacionan con el desarrollo normal,

incluyendo el despliegue del pensamiento mágico (un pensamiento mágico es
normal, pero en este caso siempre tiene que ver con cómo controlo el entorno,
a los demás, etc, ya que molestan en la manera en que el niño obsesivo decide
y concibe su forma de ser y actuar) en un intento por controlar a las personas
e hipersensibilidad a la crítica que manifiestan los niños entre los 5 a 12 años
de edad cuando se los cuestiona.

13. Pueden reaccionar con rabia, angustia o ambas cuando se le obstaculiza el

juego o no puede ejercer control sobre el ambiente o sus estados internos.

❖ Ellos ponen las reglas del juego al compartir con

pares. Si son muy niños y no les siguen sus
ideas, pueden caer en berrinches. Si se es más
adulto quizás no caiga en llantos, pero
abandonará el juego. Podrían sentirse
profundamente frustrados, pero usar una
formación reactiva en caso de tener una cierta
edad. Si se es muy niño es difícil que pueda usar
ese mecanismo de defensa

50
 Psicopatología del desarrollo

● Controversia acerca de los factores genéticos o ambientales en la génesis del TOC

● Se considera que afectan tanto los factores genéticos como los ambientales, en este
último caso, los patrones de crianza que enfatizan en exceso la conformidad, la
limpieza, la obediencia a la autoridad y el castigo

● Los cuidadores pueden influir en la reactividad del niño

● El temperamento del niño es observable en la infancia; estado de ánimo, nivel de

actividad, persistencia y tendencia a buscar o evitar el riesgo

● Para las teorías conductuales puede ser producto de un comportamiento aprendido de

condicionamiento y reforzamiento

● Los adultos con TOC pueden evidenciar un umbral bajo para el temor y una
excitabilidad aumentada desde la infancia

❖ Son personas que desde niños muestran una

sensibilidad especial al ambiente; se asustan con
un umbral bajo y de inmediato pueden buscar un
ritual para encontrar la seguridad

● Sus síntomas están conductualmente determinados para evitar y proteger al sí mismo

de niveles intolerables de afecto o estimulaciones displacenteras

❖ Algo que los pueda descompensar, no lo soporta

❖ En la consulta, si es un adulto, te describirá su

día completo. Sus relatos sobre algunos hechos
serán relatos descritos de tal manera que el yo
aparece protegido, de manera que no haya nada
que decir, nada que preguntar, nada que
cuestionar, nada que abrir. El paciente buscará
siempre a cerrar su relato; no quiere exponerse
en su afán de proteger su yo

❖ Hay una fijación en la etapa anal; es donde se

forma la neurosis obsesiva

51
 ● Al parecer, los padres de los niños con TOC fueron sobreprotectores e
insuficientemente afectuosos. Sus rasgos obsesivos, que influyan en sus hijos, es una
suposición común

❖ No es garantía el que los hijos si o si desarrollen

TOC tal como los padres

● El comportamiento obsesivo - compulsivo en los padres puede favorecer la ansiedad o

neurosis en sus hijos, pero no necesariamente contribuye de manera específica al
desarrollo de las conductas de TOC.

❖ Por tanto, el ambiente puede influir pero no

siempre. Habría que pensar también la presencia
de lo genético

Idea clave → Los TOC de la personalidad sí parecen presentarse de manera consistente

desde la infancia hasta la vida adulta, como si la angustia de perder el control, el
perfeccionismo, la preocupación por el orden, los detalles y la parsimonia se quedaran fijados
en la personalidad, indiferentes al tiempo y al desarrollo.

Respecto al trabajo clínico con los manuales a disposición [...]

A la hora de trabajar, si se piensa diagnosticar a un paciente con cierto trastorno, pero además
a la base el propio ojo clínico sospecha de cierto TP, en caso de que dicho trastorno de la
personalidad no esté en el manual que se utiliza, habrá que de igual manera ceñirse al manual
que la institución maneja, y mantener para la terapia la noción de un trastorno de
personalidad. En definitiva, a la hora de trabajar hay que usar si o si los manuales que la
misma institución entrega. Por ejemplo, si se trabaja en atención pública (cesfam) habrá que
utilizar el CIE-10; si algún TP o trastorno no aparece allí, no se podrá diagnosticar de aquello,
sino que habrá que ajustar el diagnóstico de tal forma que se nos permita ubicarlo dentro del
manual.

52
 Trastorno limítrofe de la personalidad

Margaret Mahler

Esta autora coloca distintas fases en la relación del bebé con la madre, fases que toma Paulina
Kernberg y colaboradores para pensar qué le ocurrió a alguien con T.L.P. Qué le ocurrió en
dichas fases que generó el desarrollo de la patología.

● 1ra fase (0-1 mes): Fase autística

● 2da fase (1 - 5 meses): Fase simbiótica

● 3ra fase (5 - 36 meses): Fase de separación / individuación

- Tiene una serie de subfases:

a) Subfase de diferenciación (5-9 meses): Sensorio física

b) Subfase de ejercicio (9-15 meses): Culminación narcisismo grandioso-exhibicionista

c) Subfase de reaproximación (15 meses- 2 años): Primera diferenciación self (sí

mismo) - representaciones objetales y angustia de separación

d) Subfase de consolidación y constancia del objeto emocional: Diferenciación clara y

relativamente duradera, integración de imágenes parciales del self (sí mismo) en la
representación global del self, e integración del objeto emocional-libidinal

El Trastorno Limítrofe de la personalidad puede surgir desde:

- La crisis de reaproximación

- Fijaciones o regresiones a fases tempranas de:

- Diferenciación (1ra subfase)

- Ejercitación del proceso separación / individuación (2da subfase)

Los TLP, para lo que están pensando Kernberg y colaboradores, es que no se da ni en la fase
autística ni simbiótica (si fuese así tendríamos psicosis); no hay una regresión hacia aquellas
ni nada por el estilo, ya que el paciente limítrofe puede hacer una distinción de su sí mismo
con respecto a los demás o hacia los objetos.

53
El problema está en la 3ra fase (5-36 meses), la de separación / individuación,
específicamente en la 1ra y 2da subfase, lo que genera la crisis de reaproximación (3ra
subfase), por tanto las 3 primeras subfases mostrarían un problema: No logra integrar el
objeto de manera sana.

TLP → complicaciones en 3ra fase, separación / individuación, específicamente en la 3ra

subfase (reaproximación) hacia las anteriores.

● Desde la perspectiva estructural, las imágenes del sí mismo y del objeto se diferencian
entre ellas. Por tanto, no se está ni en fase autística ni simbiótica, ya que si ese fuera el
caso estaríamos en psicosis en donde no hay diferencia entre el sí mismo y los
objetos.

● La relación varía de acuerdo con la subetapa del proceso separación / individuación

en cuestión; aquí se presenta la dificultad que puede culminar en un TLP, hay un
retroceso dentro de las mismas subfases. Nunca se hace el paso a la constancia del
objeto.

● Los intentos del paciente limítrofe de lograr un sentido de identidad y un

funcionamiento autónomo resultan siempre imposibles de lograr.

Constancia objetal

El objeto está integrado, no es ni todo bueno ni todo malo. Por ejemplo, al estar en la
posición esquizoparanoide el pecho es bueno o malo; el bebé no tiene aún la capacidad de
integrar la totalidad del objeto. Pero al pasar a la posición depresiva logra integrar el objeto;
antes era boca-pecho ahora es la madre toda. Cuando logra integrar al objeto como totalidad,
en donde no es ni bueno ni malo por absoluto, es que logra la constancia del objeto.

● Los problemas de la crisis de reaproximación en el proceso separación / individuación

llevan a la persistencia de la escisión.

● La escisión es un mecanismo de defensa debilitante del yo; es imposible integrar el

objeto.

● La escisión interfiere con la integración de las imágenes buenas y malas para proteger
al niño de la angustia y la ira. La forma de hacerlo es generando un corte en la
representación; aunque en casos extremos el corte es producido incluso en el cuerpo
real.

54
 Respecto a la clínica [...]

Lo primero que se pesquisa es cuál es el mecanismo de defensa que más predomina en el

paciente. Vale decir, la constelación central a partir del cual se organizan el resto de defensas.
Si hay represión, tenemos neurosis, lo que es positivo. Si hay escisión, será problemático
pues podría haber un TP.

Respecto a la escisión [...]

El bebé busca distintos soportes para sostenerse, ya que no logra integrar al objeto. Puede
haber un componente genético, pero también influye de sobremanera las primeras relaciones
tempranas con la madre y el entorno familiar que hace que sea imposible integrar al objeto:
una madre agresiva o con depresión post parto, una madre con patología; una madre sin
capacidad para sostener integralmente al bebé. El neonato tendrá que defenderse, y allí
aparece la escisión; el pecho es todo bueno o todo malo. ¿Pero si es siempre malo? significa
una gran dificultad para después ocupar otros mecanismos e integrar. El ambiente tóxico no
le permite desarrollar los matices, es A o B. Eso lleva a una crisis de identidad porque al final
¿con quién se identifica? Porque si lo hace con el padre tomará o todo lo bueno o todo lo
malo, pero jamás un punto medio. Esos pacientes que están siempre en búsqueda, y cuando
están más agravados y adultos, no suelen terminar carreras universitarias, constantemente
cambian de gustos, un día sienten que toda su vida es la danza, al año siguiente dirán que su
pasión es la pintura, etc. Está buscando una personalidad que nunca logra consolidar; a raíz
de eso pone en jaque a la familia. En casos muy graves pueden llevar a la autolesión; cortes
en piernas o antebrazos. Aparece la sensación de no valer nada, el deseo de morir. Esto ya
que es tan potente la escisión que en aquel momento se pueden ver “todo mala(o)”. En esos
casos se necesita psicofármacos y psicoterapia”.

Relaciones objetales
Relación con la representación materna

● La relación del niño limítrofe con su madre se caracteriza ya sea por la idealización
primitiva del objeto y/o la devaluación

❖ O se idealiza en demasía y todo es maravilloso o

se le devalúa en exceso

55
 ● Existe incapacidad en el niño para relacionarse con los padres como pareja

❖ Como no logra la representación objetal también

le resulta imposible representar en su mente a
los padres como la pareja parental

● Los niños limítrofes carecen de objetos transicionales, los que pueden adquirir una
cualidad extraña

● Los niños limítrofes tienden a apegarse excesivamente a sus madres

❖ Hay problemas grandes de separación. En el

DSM-5 hay un criterio que dice que a estos
pacientes les ocurre que se desesperan cuando
creen que serán abandonados; se hacen muy
dependientes de la persona a la cual se aferran.

Clase 5: Lunes 12 de Abril de 2021

Las psicosis infantiles según Margaret Mahler

El tema de las psicosis infantiles será abordado en la siguiente unidad, pero para fines de
esclarecer algunos temas respecto a la organización limítrofe será necesario ver ahora algunas
consideraciones de la autora presentes en el tema de las psicosis.

Margaret Mahler

● 1897 - 1985
● Húngara
● Exitosa en USA porque forma parte de la corriente dominante de los años 60:
Psicología del Yo

Influenciada por los planteamientos de Hartmann

Yo: instancia de organización y de integración del aparato psíquico.

56
 ❖ Estas teorías referidas a la integración del aparato
psíquico una vez lograda la constancia del objeto son
propias de corrientes post freudianas.

Autonomía del Yo es el punto de referencia esencial para el diagnóstico del funcionamiento

psíquico.

Funciones del yo: defensivas, adaptación, integración, test de realidad (cómo se logra el
juicio de realidad), el self y su constitución.

Influencias de Hartmann

Adaptación

● Relación mutua e indisociable entre el niño y el medio ambiente, y bajo este marco la
madre juega un rol fundamental.

Funciones autónomas7 (del Yo)

● El Yo posee funciones innatas que predisponen a la adaptación.

● Estas funciones no nacen a partir de conflictos (a diferencia de Klein).

● Las funciones del Yo se desarrollan según un plan de maduración → autonomía

primaria.

● Algunas funciones nacen a partir de conflictos pulsionales, estando regidas por la

relación objetal → autonomía secundaria.

Self

● Investimiento de la representación de sí mismo.

● Función esencial del Yo que rige la imagen que el sujeto desarrolla y mantiene de sí
mismo y de su propio funcionamiento.

7
Paulina Kernberg, con sus estudios y teorizaciones, también habla desde este lugar en donde se piensa un Yo
más autónomo, o en su caso, un Yo que se adapta o no, según lo cual se piensa un cierto tipo de TP.

57
 ● Expresión del narcisismo pero su desarrollo depende de la relación objetal.

● Para Mahler el self se toma a partir de un núcleo simbiótico en el que se confunden

las imágenes de sí mismo y de la madre.

Fase de indiferenciación

● Al nacer no hay más que una masa indiferenciada de la que emergerían

progresivamente las estructuras

Observación directa

● En cuanto a metodología utilizada para las investigaciones y posteriores teorizaciones

Las etapas de Mahler permiten ver cuáles son los procesos por los que pasa el psiquismo
humano para poder diferenciarse de la madre y salir de un estado absolutamente simbiótico, y
por tanto, mucho más psicótico.

En Winnicott y otros autores, siempre se ve desde el origen una indiferenciación. Este autor
habla de la experiencia del no - yo.

Propuesta de Margaret Mahler

● Se desmarca del grupo kleiniano que atribuye al niño una vida psíquica
extremadamente rica desde el nacimiento.

❖ Para Klein, el bebé nace pero desde ese mismo

momento el mundo viene poblado de objetos; es
una teoría innatista. Incluso habla de un Yo
primitivo, con un Superyó muy terrorífico, y
objetos muy persecutorios que pueden dañar.
Por tanto, el niño con mecanismos de defensa
muy primitivos se defendería

58
● Se desmarca de los analistas que desconfían de la reconstrucción de los estados
pre-verbales.

❖ ¿Se podrá hacer una reconstrucción de los

estados pre-verbales? en donde no se aprende a
hablar, a simbolizar, a lograr la constancia del
objeto. A través de los análisis demostrará si es
posible reconstruir algo de lo reprimido

● Otorga particular importancia a la esfera motriz.

❖ Piaget habla que la primera etapa del desarrollo

cognitivo es justamente sensorio-motor

● El ejercicio motor es el principal modo de expresión de las defensas y de las

descargas durante el primer año de vida del niño.

❖ Por ejemplo, hay movimientos que pueden hacer

los bebés de acercamiento y alejamiento;
muchas veces se escucha en las anamnesis

● Motricidad como revelador de la vida intrapsíquica.

● Movimientos de acercamiento y alejamiento revelan problemáticas durante el proceso

de separación o durante la fusión.

❖ Una mamá cuenta que desde muy bebé el hijo ya

colocaba una distancia con ella, tal como si
estuviese estudiando a la persona que lo tomaba
en brazos. Estos movimientos de alejamiento o
acercamiento irían reflejando problemáticas
durante el proceso de separación o fusión. En
este caso fue en el proceso de separación, en
donde evidenciaba rasgos de alejamiento.
El bebé de este caso en su adultez continuaba
con rasgos de alejamiento; mantenía dificultades
para poder vincularse

59
 Respecto al trabajo clínico [...]

Se debe ser muy observador, pues a través de eso uno podrá encontrar cuestiones que ni
siquiera podrían hallarse en libros.

“El nacimiento biológico del infante humano y el nacimiento psicológico no coinciden en el

tiempo. El primero es un acontecimiento espectacular, observable y bien circunscrito; el
último es un proceso intrapsíquico de lento desarrollo”. - Propuesta de M. Mahler.

❖ No es una propuesta innatista, por lo tanto no se

trata de que de un inicio esté poblado de objetos
el psiquismo del bebé, más bien habrá una
demora hasta que se produzca el nacimiento
psicológico

“Denominamos al nacimiento psicológico del individuo, proceso de separación

individuación. Este consiste en el establecimiento de un sentimiento de separación respecto
de un mundo de realidad, y de una relación con él, particularmente con respecto a las
experiencias del propio cuerpo, y al principal representante del mundo tal como el infante lo
experimenta, el objeto primario de amor” Mahler, 1975.

❖ La fase de separación - individuación, cuando se

inicia, comienzan a haber experiencias del
propio cuerpo, por ejemplo de lo que está y sale
del cuerpo, incluyendo el objeto primario de
amor

❖ Si no se deja que la guagua se mueva, se

independice, conozca su ambiente por él mismo;
si hay una madre muy poseedora ¿Cómo se
propiciará que se produzca el nacimiento
psicológico del bebé?

60
 Etapas del desarrollo

Esquema general

● Fase Autista

● Fase simbiótica

● Fase separación - individuación (Acá se contempla el inicio del nacimiento

psicológico)

Subfases de F. separación individuación

- Subfase Diferenciación
- Subfase Ejercicio
- Subfase Reaproximación

● Fase Constancia Objetal

En el paciente limítrofe se produce un movimiento en donde en un inicio logra atravesar cada

subfase, pero no logra llegar a la de Constancia Objetal, volviendo así a las anteriores
subfases, y luego a retornar, pero vuelve a fracasar; así sucesivamente.
Para Paulina Kernberg, es posible pensar el problema puntualmente en la subfase de
Reaproximación; ¿Qué ocurre que no hace el otro pasaje?

Fase Autista (0 - 2 meses)

● Organismo meramente biológico, la respuesta del ser humano en este nivel es

instintiva y refleja

● Yo primitivo y no integrado

● Mecanismos de defensa somáticos

❖ Por ejemplo, cólicos. Bebés con muchos cólicos

habría que prestar atención, ¿por qué tanto
dolor? Como es puro somatismo, el medio
somático es la única forma que tendría el

61
 psiquismo de reaccionar frente a lo agresivo que
podría ser el medio, o ante la incomodidad

● Reacciones para mantener el equilibrio homeostático-

● Metáfora freudiana del huevo y de la tendencia a retornar al nirvana prenatal.

● Ausencia de investimiento de elementos externos a distancia.

● Estado de alucinación primitiva → experiencias de satisfacción vividas como

pertenecientes a su propia órbita omnipotente autística; investimiento hacia el interior
del cuerpo.

❖ En general, el concepto de omnipotencia

autística, visto en Mahler, da cuenta de que para
el bebé no existe el mundo ni nada ajeno; está
centrado en sí mismo y en su corporalidad. Algo
que se encuentra en autismos muy severos en
donde no hay mayor asociación ni simbolización
de nada, es solo un cuerpo

❖ Muchos autores trabajan el tema de la

omnipotencia, Winnicott entre ellos; control
omnipotente (Realidad y juego, Pediatría y
psicoanálisis). El control omnipotente es un
supuesto teórico presente en la mayoría de
teóricos freudianos; Freud lo enlaza al
narcisismo primario. Pero en los post-freudianos
hablan del control omnipotente en el bebé.
Winnicott dirá en su teoría que la madre le debe
hacer creer al bebé que tiene un control
omnipotente. Por ejemplo, cuando la madre lo
amamanta, hacerle creer que él hace aparecer el
pecho. Vale decir, alimentar su control
omnipotente

● Angustia → amenaza al equilibrio homeostático.

62
Fase Simbiótica (2 - 5 meses)

● Predominio de una forma de delirio omnipotente compartida por la madre y el niño

“Dual unity” que se sitúa en el interior de un límite común.

● Indiferenciación y fusión entre madre y niño.

● Yo no diferenciado aún del “no - yo”.

● Imperfección de la percepción tanto de lo que está adentro como de lo que está afuera.

● El niño opera investimientos temporales de la madre y de sus actitudes maternales

bajo la presión de sus necesidades.

A medida que el niño comprende que la madre es un objeto parcial (tal como Klein al hablar
del pecho materno) diferente de él, va operando un cambio de orientación de los
investimientos desde el interior hacia el exterior, lo que es esencial para la formación del yo
corporal

● Esbozos de identidad, a partir del núcleo que se basa en las sensaciones internas del
cuerpo

● La madre como yo auxiliar → holding materno (cuidados maternales) organizador

simbiótico

Fase separación individuación (5 - 36 meses)

Subfase Diferenciación y desarrollo de la imagen del cuerpo (5 - 9 meses)

● Sensorio - Física sonrisa inespecífica del 3er mes se vuelve voluntaria.

❖ René Spitz hace una investigación respecto a bebés de guerras

y posguerras. Postula el concepto de Hospitalist (hospitalismo)
que implica que el bebé está tan deprivado del objeto amado
que se produce la Depresión Anaclítica; pérdida del objeto
amado, sostenedor, objeto de contención, etc.
Si pasa un tiempo largo, que fue lo que descubrió Spitz con los
niños hospitalizados alejados de sus objetos, se producía en
algunos bebés la nombrada Depresión Anaclítica en donde
incluso se dejaban morir. El período clave era cuando pasaban
los primeros cinco meses.

63
 Este autor menciona 3 organizadores en la vida del bebé: el
primero es la sonrisa social, reconocido como un acto
involuntario a los 3 meses de edad; Mahler toma el mismo
organizador, pero señala que a partir de los cinco meses app la
sonrisa del bebé comienza a ser voluntaria.
El 2do organizador sería la angustia de separación producida a
los 8 meses; el bebé si ve un rostro que desconoce lo más
probable es que llore.
El 3er organizador es el No, en donde el niño ya es capaz de
señalar lo que no le parece. Comienza un oposicionismo
fácilmente observable (1 - 2 años)

● “Hatching” → ruptura del cascarón.

● Evolución del sistema perceptivo → mantención de mayor atención.

❖ El bebé ya puede mantener un poco más la

atención, dirigir un poco más la mirada.

❖ En el Control del niño sano la enfermera suele

mostrarse un objeto y luego colocarlo debajo de
una manta para ver si el bebé en esta etapa ya va
logrando dar cuenta que el objeto sigue ahí

● Investimiento hacia el exterior, observable en la mirada dirigida.

● Actividades de exploración.

● 7 - 8 meses desarrollo motor y comparación de la madre con extraños.

● Reacciones de angustia ante extraños:

❖ Es una idea tomada de René Spitz y su angustia

de separación. En definitiva, uno podrá ver
postulados de uno u otro autor, pero muchas
veces podrá dar cuenta de cómo hay una lógica
subyacente común en uno y otro

- Muy profundas → Mahler pensará que hubo un defecto en el desarrollo

simbiótico.

64
 ❖ ¿Dónde estará el problema? ¿En el bebé o en la
madre que no permite que su hijo pueda estar en
relación con otros?

- En los niños sanos curiosidad e inspección del extraño se sobreponen a la

angustia.

¿Cómo explica esta autora el pasaje hacia la percepción exteroceptiva y la consiguiente

investidura libidinal del cuerpo y del objeto primario de amor?

“El proceso de ruptura del cascarón es, a nuestro parecer, una evolución ontogénica gradual
del sensorio -el sistema perceptual-, que permite al infante tener un sensorio más
permanentemente alerta cuando está despierto”. Mahler, 1975

❖ La ruptura del cascarón es una idea que

aparecerá al revisar ideas sobre el autismo o
espectro autista; los psicoanalistas ya estaban,
por tanto, hablando de esto

La pregunta planteada es, cómo se podría producir el pasaje hacia la percepción externa y
todo lo experimentado con eso y al mismo tiempo investir al objeto primario de amor; qué se
hace con todo eso

● Con esta postura, se atribuye a la maduración fisiológica un papel también relevante

en dicho paso.

❖ Habría que pensar de que el bebé está en

condiciones neurológica y fisiológicamente
hablando para pensar cómo es posible salir de la
simbiosis y acceder a la etapa de diferenciación
(1ra subfase)

● A partir de esta ruptura del cascarón, y de la consiguiente diferenciación, se suceden

las distintas subfases que conforman la fase de separación - individuación
propiamente dicha.
Si el bebé no sale de su envoltura es muy difícil que aparezcan las siguientes subfases.
En los autismos severos no salen de la fase simbiótica y no entran de lleno a la fase de
separación - individuación.

65
 Subfase práctica o de ejercicio (9 - 15 meses)

● Culminación del narcisismo

● Desarrollo motriz que le permite al niño explorar su entorno (arrastre, gateo, caminar)

● Relación amorosa con objetos inanimados y el mundo que no es madre, pero que
implica una prolongación del amor primitivo hacia la madre. P. ej., peluches, juguetes
especiales para el bebé, etc.

❖ El niño empieza a diferenciarse de la madre,a

explorar, y a investir otras cosas como si fuese la
madre pudiendo cuidar y querer dichos objetos

Acá el niño ya comienza a explorar, a relacionarse con objetos inanimados, etc. No siempre
se logra; en un TLP habría que preguntarse cómo era esa persona en esta subfase. Por lo
general esas personas pueden ser muy desordenadas, ahí uno puede preguntarse: “¿Hay
relación amorosa con sus objetos inanimados”? Podría decirse que no, en definitiva, todo
para él es una basura.

● Adquisición de nuevas funciones del Yo a partir de los investimientos hacia el exterior

→ mayor diferenciación corporal.

● “Refueling” → (Rellenado) la madre continúa siendo una “base de operaciones” a la

que el niño vuelve en busca de abastecimiento emocional y de reaseguro,
proporcionados por el contacto físico.

❖ Es importante, ya que cuando se siente mal el

bebé se devuelve a la madre; es observable
fácilmente cómo buscan a la mamá, se aferran a
ella, pero sin impedirle relacionarse con el
mundo externo

Subfase de reacercamiento o reaproximación (16 - 24 meses)

● 1ra diferenciación self - representaciones objetales.

● Angustia de separación e inquietud acerca del lugar de la madre.

❖ Comienza a preguntarse ¿Dónde está la mamá?

Es evidenciable en clínica cuando, por ejemplo,
el niño pide entrar con la madre constantemente

66
● La toma de conciencia de la separación con la madre, ahora en aumento, amenaza con
destruir su autoestima, y particularmente su sentimiento de poder mágico →
perturbaciones somáticas, trastornos del sueño, miedo, irritación, como también
conductas de reparación.

❖ De ahí que necesite constantemente el

reacercamiento con la madre. Acá, como en la
subfase anterior, la madre sigue siendo la “base
de operaciones” a las que el niño vuelve. De ahí
que se pueda decir que hay una constante vuelta
a la subfase práctica o de ejercicio (subfase
anterior) y una vuelta a la de reacercamiento. No
es una lógica lineal simple, sino un ir y venir

● Ambivalencia hacia la madre.

❖ Puede soltar y volver a ella; de ahí la

ambivalencia. Hay un querer estar con ella, pero
también no

● Conflictos ligados a la fase anal.

❖ En esta subfase también se está aprendiendo a

controlar el esfínter; de ahí que los conflictos se
liguen a la fase anal. Como hay una
reaproximación a la madre, hay una idea de
“soltar” y volver a tenerla para encontrar en la
seguridad que necesita hasta que esté seguro de
poder seguir adelante por sí mismo

❖ Lo anal implica un manejo de la agresividad

mucho más explícita; aparecen celos, envidia,
deseos de posesión, cuesta compartir juguetes,
por ejemplo. Es algo esperable

● Desarrollo pulsional agresivo relacionado con fenómenos de celos, envidia y deseos

de posesión (mío).

67
 ● Negativismo → permite defender al niño contra sus deseos de restablecimiento de
fusión y simbiosis.

❖ El niño, por ejemplo, cuando muestra un

negativismo con la madre; no la quiere abrazar,
o se niega a darle un beso o un afecto, Mahler lo
entiende como una forma de defenderse de sus
propios deseos de volver a etapas anteriores

❖ Se relaciona al tercer organizador dicho por

Spitz

● Para Mahler esta fase representa el punto de giro en el desarrollo del niño:

- Desarrollo del pensamiento simbólico (desde Piaget está entrando a la etapa

preoperacional)
- Investimiento de las funciones del Yo
- Diferenciación sexual
- Mayor grado de identidad
- Adquisición de un mayor registro de expresiones afectivas.

Si en este período la madre no logra adaptarse a las necesidades del niño, éste investirá toda
su energía en restaurar la ilusión de fusión con el objeto de amor, viéndose obligado a
proceder por proyecciones y escisiones masivas para proteger al objeto de su agresión
(narcisismo, depresión, border-line)

❖ En Paulina Kernberg al ver TP, o depresiones de

las que resulta muy difícil que la persona salga;
se queja constantemente, siempre dice estar mal
sin razones plausibles para pensar aquello, es
posible pensar que el objeto de amor sigue
siendo la madre, por lo que utiliza esos
mecanismos para volver a llamarla

Fase de constancia objetal (24 → )

● Fase que no tiene fin → la constancia objetal es trabajada a lo largo del desarrollo.
● 34 años, signos de una evolución hacia una forma de representación de objeto
constante.

68
→ Internalización de las representaciones de objeto a partir de la integración de partes buenas
y malas.
Integración de imágenes parciales del self en la representación global del self.

● Constancia objetal es equivalente a la permanencia de objeto piagetano:

- Realización cognitiva de la permanencia del objeto

- Internalización de la madre como satisfactora de las necesidades y los deseos,

permitiendo la elaboración de una imágen intrapsíquica de la madre

● Desarrollo simbólico lo que se traduce en la capacidad para el juego de roles; jugar,

personificar héroes, o distintos personajes (incorporación del lenguaje)

Hay que saber hacer muy buenas preguntas al trabajar con pacientes infanto juveniles;
¿Cómo se comportaba de bebé? ¿Sonreía? ¿Era reacia al contacto? Quizás los padres digan
que de bebé lloraba o se quejaba mucho, o ciertas pataletas comunes que tenía.

Trastorno limítrofe de la personalidad

Desde P. Kernberg, A. Weiner, K. Bardenstein

Trabaja de igual forma desde los aportes de Margaret Mahler.

Fase Simbiótica

« Yo y mi mamá somos uno »

● AI = Autoimagen
● IO = Imagen del objeto

69
Fase de diferenciación temprana

« Estoy enganchado a mi mamá »

« Ella no puede sobrevivir sin mí o yo sin ella »

● Se está recién en los inicios de la diferenciación. Aún se está enganchado a la madre;

la autoimagen e imagen del objeto siguen articulados.
● Una madre debiese ir propiciando la separación de a poco. Hay madres/pares
psicotizantes que no “sueltan” a su hijo.

Fase de ejercitación temprana

« Yo cargo a mi mamá por todos lados y no la necesito »

● Hay un niño que aún intenta diferenciarse, pero ahora comienza a ejercitarse. Lleva a
su madre a todos lados, pero no la necesita. Pero de igual forma retorna a la madre al
sentirse inseguro. La madre es su “base de operaciones” en donde encuentra su
reabastecimiento afectivo, emocional, de la ejercitación que está haciendo.

● La madre debiese dejar que el niño ejercite, que busque, y luego esperarlo en su
retorno. Un constante ir y venir. No sería beneficioso que la madre no permita dicha
ejercitación.

- Ejercitación propiamente dicha

● « Mi mamá está adentro y es parte de mí por un rato »

● « Si ella no está, yo puedo dejar de existir -perderla adentro de mí »

● « Por lo tanto, la necesito para reabastecerme »

Es decir, no se puede soltar del todo. Por lo que se carga a la madre pero no se la necesita,
pero solo por un rato. Pues se debe volver a ella sino se le puede perder. Recién se está
armando la figura materna dentro, de manera que hay una ejercitación de diferenciación pero
de igual forma se hace necesario volver a ella. Es un movimiento de idas y venidas.

Fase de reaproximación

« Mi mamá no es parte mía, o yo no soy parte de mi mamá »

« Mi mamá está bajo mi control o yo estoy bajo su control »

70
 ● El paciente limítrofe llega bien a esta fase, pero hay una dificultad en su mantención y
vuelve a retornar a la madre; vuelve a las subfases que le anteceden.

● El cambio que tendrían que hacer hacia la fase de constancia objetal es donde está el
problema en lo limítrofe.

Clase 6: Lunes 19 de Abril de 2021

Trastorno narcisista de la personalidad

Es fundamental entender el narcisismo normal para comprender el patológico.

Narcisismo normal

1. La necesidad de dependencia y admiración se satisface con la atención apropiada a la

edad del niño.
- Es capaz de reconocer la nutrición afectiva con reciprocidad y gratitud

❖ Si nadie nos hubiera mirado un poco, regocijado con

nosotros, celebrar las gracias, en realidad no habría
habido una retroalimentación afectiva importante

❖ En el desarrollo del narcisismo es importante que el

niño se sienta seguro con sus padres como con las
personas que lo cuidan, y que vaya recibiendo una
retroalimentación acerca de la admiración o las
características que pueda tener un hijo

2. Existe la tendencia a proclamar exageradamente los logros y talentos, lo que involucra

fantasías juguetonas de alcanzar lo que se propone y de poseer poderes
extraordinarios; es algo común en todo niño y niña.

❖ Identificarse, por ejemplo, con algún superhéroe

71
3. El niño es capaz de tolerar la pérdida para conservar la relación con sus progenitores y
con sus amigos.

❖ De pronto hay niños que les duele mucho cuando algún

amigo ya no lo mira más, o se arman triángulos entre las
amistades y el niño es dejado de lado; sufre. Pero en
definitiva termina reponiéndose a partir del soporte de
su entorno: hay una capacidad de seguir adelante y
quizás, por ejemplo, el niño cambie de amistades y siga
con su vida

4. La dependencia y exigencias hacia el medio ambiente corresponden a expectativas

reales y pueden cumplirse.

❖ Lo que espera de la vida es ajustado a la realidad. No

exige cosas que para los papás podrían resultar
imposible

❖ Caso de profesora: una adolescente siempre le exigía a

los padres regalos muy caros, incluso los padres tenían
que importar los regalos muchas veces. Las
expectativas, si bien eran sobredimensionadas, también
los mismos padres propiciaban esa tendencia en la hija.
Por tanto, para que las expectativas sean reales es muy
importante la labor de los padres para que las exigencias
y dependencias sean adecuadas, sino serán
sobredimensionadas como en este caso. La adolescente
desde niña fue sobre gratificada, entonces para ella no
había límites. Si no se le complacía los síntomas eran
bastante graves: había llegado a amenazar con su vida

5. Presenta vínculos genuinos e interés hacia los demás.

- Puede sostener una investidura (siempre libidinal) positiva sobre su madre (a
los 2 años de edad) durante separaciones cortas.

❖ Cuando habían separaciones breves, la madre o el padre

no se convertían en monstruos para el niño porque lo
dejó. Son vínculos normales, el niño es capaz de
entender y tolerar breves separaciones

72
 ❖ En la clínica pueden verse ciertos niños que hacen
berrinches al separarse de la madre, por tanto ella se
esclaviza en la relación de su hijo

6. Existe una regulación adecuada del sí mismo lo que conduce a la autoaceptación

realista (con cualidades tanto positivas como negativas)

❖ Se llega a la constancia objetal; una vez que se logra

hay grandes posibilidades de poner integrar el objeto
con sus aspectos bondadosos y no bondadosos

❖ En Winnicott se entiende como la internalización de la

madre suficientemente buena

❖ En Klein o Mahler se entiende como la fantasía de la

figura materna con los aspectos positivos y negativos

❖ Esto le permite al niño entender que hay cosas que

estarán, otras que lo frustran, que le entregan felicidad,
etc. No todo es felicidad ni todo será una penumbra

7. Obtiene una gratificación de los logros reales e invierte esfuerzo hacia la obtención de
otras metas.
- Hay una sana tensión que prevalece en el sí mismo real, el sí mismo ideal y los
modelos de rol ideales, lo que permite que el niño se sienta gratificado frente a
los logros propios y ajenos.

❖ En el patológico, si no es perfecto lo que realiza, o

como se lo había propuesto, puede generar mucha rabia

Narcisismo patológico

1. El niño niega su dependencia; recibe el afecto como si tuviera derecho a tenerlo:

- No manifiesta reciprocidad
- No experimenta sentido de gratitud

❖ Son niños que utilizan al resto de personas para sus

propósitos

73
 2. El niño cree que ha logrado lo que desea, por lo tanto no hay fantasías juguetonas

❖ No son niños que puedan jugar; es un muy importante

indicador.
En este sentido, al trabajar con niños o adolescentes
siempre hay que fijarse si son capaces de jugar. En la
patología siempre lo primero que se afecta es el juego;
no habrá juego normal o derechamente no habrá.
Si juega lo puede pasar muy mal, por ejemplo, si está
armando un lego y se le desarma abandonará de
inmediato el intento generando mucha rabia y
frustración en él, ya que su lógica para armar el lego no
es la de un juego.

3. Su sentido grandioso del sí mismo es la fusión de los aspectos positivos del sí mismo
real, el sí mismo ideal y los modelos del rol ideal.
- Cualquier elemento incompatible es eliminado
- Por lo tanto, resulta una autoimagen altamente exagerada. Todos los demás
son inferiores al niño.

❖ Son tendientes a la crítica, pero como terapeuta no se

debe alimentar la transferencia negativa. Se debe ir
entrando de a poco, esperando que empiece a confiar en
el analista para que vaya soltando un poco

Caso profesora

Acerca de un pequeño niño que empezaba a mostrar rasgos narcisistas patológicos. Al

comenzar a trabajar con él no quiso hacer ninguna prueba gráfica, ningún dibujo. Siendo que
el niño dibujaba bien. Comenzó a mostrar aburrimiento, a criticar los test, las hojas en donde
se le pedía dibujar, los lápices, etc. Para él tenía que ser un block muy especial de dibujo, un
tipo de lápiz específico para hacer el dibujo; si tenía las condiciones, lo haría perfecto.
Finalmente, no dibujó nada ni quiso hacer test: su manera de protegerse fue mostrar el
aburrimiento. Encontró horribles las láminas del CAT y también se negó a realizar dicho test.
En el resto de la sesión aceptó conversar un poco, jugar un poco con legos. Lo que sí quería
era jugar ajedrez, ya que pensaba que era bueno allí. Fue conveniente dejarse perder ante él
para establecer algo de transferencia.
Este caso es a propósito de que si hay algo que no calza dentro de la figura idealizada, si hay
algo incompatible, es eliminado.

74
4. Las demandas del niño son excesivas y, por lo tanto, impositivas
- Experimenta envidia, la que altera su capacidad de recibir cuidados y
experimentar satisfacción de logro.

❖ En la envidia, desde Klein, se envidia lo bueno del

objeto, lo bondadoso que puede tener. Si es
preponderado como malo, no se le envidia. Al objeto
bueno no se le puede devaluar, no se le puede poseer,
por lo que entra en pugna con los ideales del narcisista

❖ En la atención de pacientes la envidia es siempre un

elemento que aparece; siempre se debe revisar como
elemento clave de la relación objetal

5. Estos niños no pueden confiar ni depender más allá del contexto inmediato de la
necesidad de gratificación.
- Sólo puede tener vínculos inestables, sujetos a cambios debido a cualquier
frustración.

6. Presentan alta vulnerabilidad a la frustración o a la crítica porque necesitan ser los

mejores.
- Requieren de admiración excesiva.

7. Como es ya su propio ideal desconoce todo lo que no encaje con su sentido de

grandiosidad, por lo que percibe a los demás de manera distorsionada.
- Los otros son devaluados y temidos debido a su falta de integración del sí
mismo por escisión.

❖ Se puede observar en parejas, en donde uno trata de

anular a la pareja: no permite que trabaje o haga tales
labores, ya que le resta, por ejemplo, tiempo a la casa.
En definitiva, si el otro brillara no podría devaluarlo; no
soportaría que su propio yo fuese opacado. De ahí que
la escisión es fundamental para el narcisista. Si no logra
tener una constancia objetal, permite mantener un todo
malo como objeto externo

75
Psicopatología del desarrollo

1. Autoestima

Paradoja entre el elevado sentido del sí mismo (arrogancia) y extrema vulnerabilidad e

hipersensibilidad a la crítica (intolerancia a la frustración)

❖ Se deduce como terapeuta que detrás de la arrogancia

visible hay una persona muy frágil

2. Interacciones

- Incapacidad para sentir empatía por los demás;

- Tendencia a la explotación, manipulación, mentiras, robos y otras conductas

antisociales;

- Las relaciones con los pares se encuentran alteradas de manera significativa

3. Ejecución académica

- No disfrutan de las experiencias académicas;

❖ Siguiendo la misma lógica del juego, no hay disfrute en

la experiencia académica

- Suelen ser buenos estudiantes, pero sus logros se dirigen a obtener la

admiración de los demás;

- Cuando la admiración de los demás disminuye, tienden al aburrimiento y

bajan su rendimiento escolar

4. Evitación de la mirada

- Puede deberse a la ilusión de “ser especial”; por lo tanto, si no ve a su alrededor, evita

compararse con los demás.

76
 ❖ Para el narcisista el otro es siempre una fuente de
peligro; le puede ganar o lo puede dañar

- Puede deberse a una temprana discordancia entre la percepción que tienen de él su

madre y el propio niño, por lo que no recibe un reconocimiento completo de su
individualidad. Al desviar la mirada, evita el dolor de no ser reconocido.

❖ Tempranamente en la relación con la madre no ha

habido un reconocimiento completo de la
individualidad; quizás algún problema vincular, la
madre sin capacidad de sostener al hijo, etc.

- La evitación de la mirada también facilita la evitación de juicios críticos y otras

expectativas no deseadas.

5. Sordera selectiva o desatención deliberada

- Pueden no escuchar a un padre invasivo;

- En sesión, puede “apagar el sonido” hacia el terapeuta;

- Si el padre y el terapeuta reaccionan con distanciamiento, se exacerba el

sentido de abandono y pérdida del niño y se catalizan, o apresuran, sus
defensas narcisistas.

❖ Vale decir, como terapeuta, no hay que alejarse, sino

sostener. No hay que mostrar enojo

- El niño queda aislado de manera crónica tornándose sordo y ciego frente a un

ambiente poco contenedor

6. Patología del juego

- Notable inhibición en el juego, lo que se expresa en términos de aburrimiento: (para

ellos no hay juguetes que valgan la pena)

- El reclamo del aburrimiento disfraza la amenaza del sí mismo grandioso representado

en la posibilidad de derrota de los juegos estructurados; también impide el riesgo
concomitante de rabietas o berrinches.

77
- Se hace cargo de las fantasías primitivas de agresión que surgen a lo largo del
tratamiento cuando juega de manera sádica en escenarios que desmantela,
desmiembra y masacra.

7. Angustia por separación

- Es paradojal: al mismo tiempo que cree tener derecho a todo (poderoso), es

extremadamente vulnerable a estar solo;

- No puede soltar a su cuidador

- Le cuesta salir de casa

❖ Por un lado son muy despóticos, pero, a

propósito de su escisión, son igualmente
sumamente vulnerables a la soledad.
Necesidad al otro como un bastón, si lo pierden,
pierden el instrumento que usan para poder
sentirse a gusto consigo mismos

- El cuidador es una extensión de su sí mismo grandioso, por lo tanto los padres

son igualmente aprensivos para con su hijo;

- La angustia de separación no se aborda como problema principal, debido a que

la grandiosidad del niño distrae la atención del clínica

❖ Como muestra toda una sintomatología de

grandiosidad y despotismo, aquello es lo que
llama la atención a los padres. Pero no hay que
olvidar que hay un Yo muy frágil cubierto por
toda la otra forma de relacionarse

8. Preocupación por la autoimagen

- El joven con T.N.P se obsesiona con su imagen o reflejo en el espejo; puede

desarrollar adicción.

❖ Necesita de las capas de la imagen para que

nadie le opace desde su imagen

78
 - Este indicador da cuenta de la falta de interacción de miradas positivas y
recíprocas con el espejo humano, con la persona que debería brindarle los
cuidados básicos

- La construcción del sí mismo grandioso es para protegerse del dolor

psicológico.

Trastorno disocial / antisocial de la personalidad

Paulina Kernberg, Alan Weiner, Karen Bardenstein

Disocial corresponde para sujetos menores de 18 años, mientras que a partir de la mayoría de
edad pasa a llamarse “antisocial”.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico de Cleckley (1941) la psicopatía se caracteriza por egocentrismo, ausencia

de culpa, falta de empatía, ausencia de relaciones duraderas, entre otros.

❖ Son características clínicas que aún se mantienen

Son fenómenos típicos que diferencian a los niños con alteraciones leves de socialización
dentro de trastorno disocial, de los trastornos antisociales de la personalidad propiamente
dichos (Kernberg y S. Chazan, 1997)

Los niños descritos como antisociales no logran mantener sus relaciones sociales, son más
agresivos, no responden tan bien al tratamiento.

❖ Generalmente el trabajo consiste en psicoeducar; sobre

todo en situaciones agravadas

Para el DSM-IV el TAP no debe diagnosticarse en pacientes menores de 18 años. Sin

embargo, la evidencia de un trastorno de conducta antes de los 15 años es un criterio clave.

Moffitt (1993) ha demostrado que pacientes con TAP lo han evidenciado, de hecho, desde la
temprana infancia - en contraste con muchos adolescentes que presentan comportamientos
antisociales sólo en la etapa adolescente.
Muchos investigadores están de acuerdo con la naturaleza dual de estos trastornos, una
personalidad narcisista por una parte y conducta delincuente por la otra.

79
Una manera de distinguir el TAP o psicopatía propiamente dicho es en términos de
socialización.

¿Cuál de estos perfiles tiende a socializar y cuáles no?

El DSM-III identifica diferentes subcategorías de trastorno disocial:

1. Agresivos no socializados
2. Agresivos solitarios
3. Agresivos del tipo indiferenciado que están incluidos en el grupo psicópata

Los trastornos disociales socializados, tanto de tipo agresivo como no agresivo, incluyen a
gran parte del grupo no psicópata.

❖ Un adolescente que roba podría pensarse como un

adolescente disocial, pero socializado. Esto ya que
pertenece a una cierta banda delictual con la cual
realiza, en grupos, fechorías. De estos pueden haber
tanto grupos agresivos como no agresivos, lo que no los
hará psicópatas

Los niños agresivos socializados manifiestan alguna capacidad para relacionarse con sus
compañeros, apego, culpa, vergüenza y remordimiento; mientras que aquellos agresivos no
socializados son incapaces de entender las reglas o los sentimientos de los otros.

❖ En un trabajo clínico sería posible alguna terapia con el

niño socializado

Los delincuentes socializados responden mejor a la libertad bajo fianza, mientras que los
jóvenes delincuentes de tipo no socializado son arrestados ya de adultos por crímenes
violentos, que incluyen asaltos, violaciones y asesinato.

Los jóvenes antisociales socializados participan en comportamientos antisociales para

pertenecer a un grupo; buscan una especie de reconocimiento (se puede tratar de chicos muy
abandonados, con falta de cariño, con historias bastante complicadas) mientras que aquellos
no socializados carecen de la motivación o capacidad de afiliación, excepto en algunas
alianzas fugaces con alguna pandilla en la que cada miembro ve por sí mismo.

80
De acuerdo a los estudios de Frick (1994) se obtiene:

- La impulsividad y los problemas de conducta se correlacionan con baja inteligencia,

deficiente logro escolar y angustia.

❖ De ahí la importancia de la educación y la influencia del

nivel socioeconómico

❖ Puede haber habido muy mala alimentación en la

infancia o durante el embarazo, incluso con posible
abuso de drogas

El componente insensible / no emocional se correlaciona con la búsqueda de sensaciones,

autoengrandecimiento y falta de empatía, congruentes con el Trastorno narcisista de la
personalidad. Cuando estos dos factores independientes se encuentran vinculados con un
nivel superior de inteligencia, definen las subcategorías de psicopatía entre niños con
trastorno disocial.

De acuerdo a las investigaciones, se obtiene una sólida evidencia de que los TAP,
propiamente dichos, o la psicopatía, pueden encontrarse tanto en niños como en adolescentes.

Existen diferencias significativas entre adolescentes que presentan trastorno disocial

específico de una fase y aquellos que tienen trastorno disocial psicópata.

Dada la gravedad del trastorno disocial psicópata, la diferenciación es fundamental. Aquellos

adolescentes que manifiestan TAP psicópata, como los adultos, revelan un narcisismo grave,
con menos angustia y más indiferencia; también presentan una cronicidad de por vida
(Moffitt, 1993).

❖ No hay “vuelta” para una mentalidad psicópata, visto

desde el ojo clínico

❖ La psicopatía es una especie de subcategoría del TAP, la

cual es la más grave que podría encontrarse. En esta
disminuye la impulsividad, generalmente son personas
con inteligencia normal - elevada. La farmacología poco
ayuda

El comportamiento de niños con trastorno disocial entre los 7 y 11 años (latencia entrando a
pubertad) tiene mayor poder predictivo en los problemas de la vida adulta con la ley que
estos mismos problemas en la población adolescente.

81
La desobediencia en preescolar y el comportamiento agresivo a los 3 años de edad se
manifiestan más adelante en trastorno disocial de la infancia y resultan en arrestos hechos por
la policía en los primeros años de la adolescencia.

❖ Eso sí, en los niños más pequeños habría que fijarse si

se trata de una impulsividad común, en donde la
farmacología ayuda mucho, o la agresividad y el mal
comportamiento no va de la mano con esta, lo que
podría indicar un futuro trastorno disocial de la infancia

Dado que la personalidad antisocial limitada por la adolescencia y aquella que es de por vida
no pueden diferenciarse en la fase adolescente, ambos tipos se confunden en muchos adultos.

❖ La idea es que pudiese diferenciarse precozmente para

que se pudiese intervenir

De acuerdo a los estudios, se valida la hipótesis de la existencia de un trastorno antisocial

crónico.

La uniformidad de la tasa de prevalencia valida la idea de que los TAP son precedidos, de
manera consistente, por trastornos disociales en niños.

❖ Es muy raro que alguien desarrolle un TP a partir de los

18 años sin que anteriormente no mostrara cierto
comportamiento premórbido

La forma que toman los comportamientos antisociales dependerá de las circunstancias y la

edad, pero la organización subyacente de la personalidad tiende a mantenerse.

Etiología

Moffitt (1993) propone una secuencia de factores etiológicos que se entretejen con los
elementos ambientales para producir un comportamiento antisocial persistente de por vida.

Entre las posibles causas están:

82
 - Alteraciones en la embriogénesis del cerebro fetal (pueden ser madres sometidas a
maltrato físico, por ejemplo)

- Factores prenatales relacionados con el abuso materno de drogas

- Deficiencias perinatales relacionadas con la nutrición

Los déficit neuropsicológicos impactan en los siguientes puntos:

1. En la escucha receptiva
2. La lectura
3. La resolución de problemas
4. El discurso expresivo
5. La escritura
6. La memoria

Algunos déficit de ejecución:

1. Problemas de aprendizaje, incluyen falta de atención e impulsividad.

2. Falta de afecto, negligencia y abuso alrededor de la vida temprana.

Price y colaboradores (1990) señalan la influencia de los déficit neuropsicológicos sobre las
conductas antisociales crónicas, en combinación con un trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) y el trastorno disocial que escala hasta un comportamiento antisocial
extremo.

Los atributos cognitivos, lingüísticos y de conducta de los psicópatas se relacionan con los
diversos déficit del lóbulo frontal, en específico de la corteza frontal orbital, la corteza
temporal intermedia y el cíngulo.

Los déficit particulares pueden explicar varias discapacidades del psicópata para procesar y
utilizar el lenguaje en su significado semántico. Dicho uso parece ser relativamente
superficial y sutil y los significados más abstractos escapan al psicópata. Fallan en la
apreciación de las implicaciones emocionales de las palabras, sucesos o experiencias.

83
Psicopatología del desarrollo

Los problemas conductuales son crónicos y aparecen muy temprano en la infancia (por
ejemplo, a los dos años). En este caso, se observa:

- Excesiva impulsividad
- Total resistencia al establecimiento de límites
- El niño permanece imperturbable ante el castigo y la recompensa

Los padres de estos niños se sienten exhaustos y desesperados.

La falta de control interno y combinada con crueldad es diferente de lo que se evidencia en la

historia de otros niños que también manifiestan dificultades para ejercer el control, pero que
logran expresar remordimiento y una culpa genuina.

Los registros y las historias de estos niños despiertan cierta ingenuidad en algunos
profesionales o adultos responsables.

Hay algunos niños que supuestamente empiezan a comportarse mejor. El clínico debido a
esto se apresura y corta la terapia, sin darse cuenta que el niño simplemente se adhirió al
terapeuta pero sin desarrollar elementos claves como la culpa o remordimiento.

Agresión intencional

Es un elemento diferenciador clave.

La agresión intencional en los niños es una primera señal de la posibilidad de trastorno
antisocial de la personalidad. De otra forma, rara vez se observa que un niño haga planes
deliberados para destruir o lastimar.

❖ Caso profesora: Una paciente decía que su hermano se

las arreglaba para cerrar la tapa del piano mientras ella
lo usaba para destruirle los dedos. A propósito de la
envidia en el narcisismo patológico

En contraste con el niño limítrofe que, por ejemplo, rompe muebles o le pega a su hermana,
la cualidad de la agresión aquí es característicamente explosiva e impulsiva.

84
El comportamiento persecutorio se planifica, como en el caso de un niño de tres años que
esperaba que su hermana pusiera la mano en la puerta para dañar sus dedos.

La tortura de mascotas es un hallazgo frecuente.

Se detecta impulso agresivo trasladado deliberadamente a actos destructivos combinados con

excitación sádica

❖ El disfrute está en hacer daño y que aparezca el gemido,

por ejemplo, del animal. O su llanto, etc. Como dice
Freud “la pulsión se satisface en el trayecto”

La agresión en los niños con personalidad antisocial se expresa por lo común sin investidura
emocional. Es decir, la agresión no se desencadena por rabia o enojo, sino que va
acompañada de indiferencia y constricción sin afectos positivos. (no te quiero ni te odio).

No hay manifestaciones abiertas de señales neurovegetativas en las conductas ni en la

apariencia del niño o en su lenguaje.

La agresión se expresa de manera tranquila; destruir o matar a sangre fría es característico.

¿Cómo modificar una conducta psicópata y generar una adaptación? [...]

Es muy difícil o imposible. La recomendación hacia los padres debe ir por el lado de una
tolerancia cero con las conductas del niño y generar límites muy claros, cuidando muy
atentamente a hermanos menores, en el caso de que haya, o a ellos mismos. Y con el niño /
adolescente se trabaja con objetivos terapéuticos acotados; es la única forma. Por lo general,
no les interesa ningún tipo de cambio.
De todas formas, hay poco porcentaje de psicópatas en la clínica.

85
 Clase 7: Lunes 26 de Abril de 2021
Lo que es y lo que no es autismo
Basado en el cascarón protector en niños y adultos
Frances Tustin (1992)

Tustin fue una psicoanalista infantil británica pionera en la comprensión y tratamiento de los
estados autistas tanto en niños como adultos.

A continuación, postulados de Tustin

[...] La confusión e incertidumbre sobre el diagnóstico parece debida a la insistencia que la

tradición clasificatoria de la psiquiatría pone en rasgos descriptivos externos.

❖ Hace una crítica a la psiquiatría, ya que al hacer tantas

descripciones de los rasgos descriptivos externos, como
en el DSM, CIE-10, CFTM, hay un cuadro muy bien
descrito pero ignorando todo lo interno

❖ Ella como psicoanalista planteará ciertas hipótesis

acerca del porqué del autismo

Según mi experiencia, señala Tustin, la dificultad diagnóstica desaparece en buena medida

cuando penetramos más allá de los fenómenos externos y estudiamos las reacciones de fondo
que dieron origen a los rasgos externos de la perturbación.

❖ Querrá revisar qué es lo que pasa con un niño,

adolescente, adulto, que sufre de autismo

[...] Tustin afirma su intención de resumir lo que se ha escrito hasta hoy acerca del
diagnóstico del autismo de la niñez desde un punto de vista externo.

I. Rasgos diagnósticos descriptivos externos

Parece conveniente comenzar por el trabajo señero de Leo Kanner (1943), en el cual
diferencia, con método descriptivo, el síndrome que denominó autismo infantil temprano de
la deficiencia mental innata.

86
 ❖ Kanner es un personaje importante dentro de la
psiquiatría. Trabajó mucho con los trastornos del
espectro autista; hizo muchos trabajos referidos al
descubrimiento del TEA así como descubrimientos que
tuvo respecto al Asperger

En su trabajo de 1976, el profesor Rutter, notable autoridad en la sintomatología del autismo,

describió la ausencia de la mirada a los ojos en estos niños, y el hecho de que no adoptan el
gesto anticipatorio normal cuando son alzados (amoldamiento del cuerpo, según lo
denominado Margaret Mahler)

Expuso además que no acuden a sus padres en busca de consuelo, y abordan a los extraños
con la misma facilidad que a las personas a quienes conocen bien. No juegan en cooperación,
y no parecen importarles ni los sentimientos ni los intereses de los demás.

❖ Están muy autocentrados; no interesa mucho la otra

persona, no forma parte de su repertorio afectivo

❖ En un sujeto sano debiese haber un narcisismo normal

que no impida la capacidad de empatía, de
agradecimiento, etc.

El doctor Rutter (1979) ha descrito tres síntomas cardinales para el diagnóstico de niños
autistas.

a) El primero es que no desarrollan relaciones sociales.

❖ En los manuales de psiquiatría también señalan esto

b) El segundo es el retardo del lenguaje: algunos son mudos, otros ecolálicos (repetir
palabras o sonidos), a menudo con confusión en el uso de pronombres personales
como “yo” y “tú”

❖ Muchas veces el niño se puede mencionar como 3ra

persona (también lo dicen los manuales)

c) El tercer síntoma descrito por Rutter es su conducta ritualista y compulsiva, asociada

con movimientos y gestos estereotipados.

87
Desde una perspectiva más amplia que la adoptada por Rutter o Rimland, George Victor
(1986) distinguió además entre autismo y esquizofrenia de la niñez.
Analizó materiales muy diversos, desde experimentos de laboratorio con animales hasta
biografías de niños autistas escritas por sus padres.

En el capítulo 2 de su libro (de George Victor) resume los siguientes síntomas: (ver cita en el
libro adjuntado Cascarón protector en niños y adultos)

A) Rituales. Tienen por lo común la función de mantener el autocontrol e impedir que el

ambiente cambie; los niños autistas presentan rituales más bizarros (torpes, arcaicos)
que los niños esquizofrénicos, y se aferran a ellos con más tenacidad.

❖ Como ellos no establecen lazos sociales, no les importa

el parecer de la otra persona; es muy precaria la
constitución de su yo.
Mientras que un niño con TOC no mantiene un Yo
precario, al contrario, es un yo muy controlador, sabe
muy bien cuando lo retan o si están contentos con él;
también podría jugar. No evaden con la mirada. Pero no
aceptarán que sus juguetes sean cambiados de lugar o
que alguien pase a llevar sus rituales

❖ El niño autista mantiene sus rituales para evadir la

angustia de aniquilación

B) Aislamiento. Expone la condición solitaria de los niños autistas, su desapego y su

retraimiento.

C) Sensación. Victor describe la visión periférica de estos niños, su sordera aparente así
como su desconsideración hacia los sucesos cercanos al mismo tiempo que atienden a
los distantes.

❖ Esto es importante; son niños cuyo campo de la

sensación no se entiende cómo lo viven. Al hablarles
muchas veces pareciera que no te escuchan. No es una
sordera selectiva, incluso de ahí muchas veces
comienzan los juegos ecolálicos autistas; repeticiones
de sonidos aislados que pesquisaron

88
 D) Sexo. Las excitaciones silvestres de los niños autistas se asemejan a raptos u
orgasmos; estos niños son hipersexuales y muy sensuales.

❖ Demuestran sobre excitaciones y hasta muchas veces

tocaciones; son niños que si bien parecen desconectados
con el exterior, por el contrario, están muy conectados
al mundo de las sensaciones. En esa lógica es que
podría pensarse su hiperexcitación

E) Movimiento. A veces hacen girar la cabeza, rechinan los dientes, guiñan los ojos y
gesticulan.

F) Sueño. Son comunes las dificultades para dormir.

G) Síntomas variados. Victor refiere la indiferencia de los niños autistas hacia las
posesiones, y señala que suelen desazonarlos ver cosas rotas o incompletas. Explica
su pánico ante el cambio más leve y su indiferencia ante los cambios importantes.

H) Síntomas que se presentan en la primera infancia. Victor señala también que de

niños pequeñitos y después, se quedan contentos solos durante horas.

❖ No hay interés del mundo externo, muchas veces con

madre incluida. Están consigo mismos nada más

[...] Para Tustin, tanto el encapsulamiento autista como el enmarañamiento esquizofrénico se

generan como reacciones protectoras frente a la depresión del tipo “agujero negro”.
(Producto de un corte salvaje con la madre; Tustin trabaja mucho este concepto)

Revisar lo que continúa hasta la página 49.

89
 Objetos autistas
Basado en barreras autistas en pacientes neuróticos
Frances Tustin (1987)

Habría que recordar primero la noción de Objeto transicional en Winnicott [...]

La primera experiencia del no-yo según D.W es justamente el objeto transicional. Al surgir
tiene la capacidad de ser un representante de la madre o del objeto materno. Es la primera
experiencia en donde el niño se recrea en un espacio que estaría entre el niño y la madre. Por
tanto, el niño no puede decir “es mi espacio” ni decir “es el de mi madre”. Es más bien: este
espacio no es mi espacio ni es mi madre; es un espacio que se generó entre la madre y el
niño; between. Como es una zona intermedia que viene a ser representada en el objeto
transicional, el niño puede recrearse en dicha zona. Si el niño lo logra podrá tener sus
primeras experiencias del no-yo.
Ejemplos típicos del objeto transicional pueden ser: un peluche, una manta, etc. Nunca es el
objeto en sí mismo, es a fin de cuentas lo representado. Le permite tranquilizarse, estar feliz,
fantasear con la madre aunque ella no esté, etc.
Es un buen indicador de normalidad. Los objetos autistas que se revisarán a continuación no
tendrán nada que ver con esto.

Una característica sobresaliente de los objetos autistas es que no se les aplica la función para
la cual han sido creados.

❖ Idealmente es buscar el contacto con sensaciones

suaves, placenteras. En cambio los objetos autistas la
función para la cual se le aplica el uso es bizarra: no
será blando o suave

El empleo de ellos es idiosincrático (propio) para cada niño.

❖ No se puede consensuar como en los objetos

transicionales; suaves, generalmente mantas, peluches,
almohadas, etc.

El objeto autista será propio de cada niño y no tendrá nada que ver dicho objeto con la
función para la cual lo eligió.

90
[...] Los trenes y autitos de metal duro que ciertos niños autistas se llevan a la cama para
colocarlos debajo de su almohada no son utilizados según su función intencional de juguetes.

❖ Tiene que ver con algo que a ellos les de seguridad

justamente por la dureza

Tampoco se puede decir que se los emplee con propósitos de “fantasía consciente”. En el
juego de fantaseo hay una cualidad de hacer “como si” (algo característico del objeto
transicional) y una percatación de que se está corporalmente separado del objeto: ambas
faltan en el uso de los objetos autistas.

❖ No hay juego de fantaseo y no se vive como separado

del cuerpo. Al contrario, es sentido como parte de su
propio cuerpo; no representa nada. De ahí que no se le
puede quitar, es como si se le arrancara, por ejemplo, un
pedazo de mano

Presentan una cualidad bizarra y ritualista y el niño muestra una rígida e intensa preocupación
por ellos, lo cual no es un rasgo del juego de fantasía.

❖ De hecho, el niño no-autista tomará el objeto

transicional cuando lo desee; bien también podrá estar
tirado por ahí sin generar complicaciones en el niño

❖ En el objeto autista hay una gran preocupación por no

perderlo; se entiende a partir de la idea de que viene a
ser una parte misma del cuerpo del niño. Al tenerlo hay
una seguridad de sentirse a sí mismo en la dureza del
objeto

❖ Recordar que el niño autista continuamente mantiene

una angustia persecutoria, de desintegración, de
desvanecimiento, etc.

[Los niños autistas] no asocian a ellos [objetos autistas] “fantasía consciente” alguna. El
autismo psicógeno es un estado dominado por sensaciones; igualmente los objetos autistas
son pura sensación.

❖ Es la sensación de tener agarrado, por ejemplo, un auto,

estaría la sensación de “lo duro”. Pero no pasa en

91
 ningún momento a una fantasía o representación de algo
más

En ausencia de fantaseo, se los usa de una manera en extremo canalizada, ritualista y

repetitiva.

Son estáticos y no presentan extremos abiertos al desarrollo de nuevas redes asociativas. Son
el resultado de círculos repetitivos de actividad y los producen arraigándolos.

❖ Todo esto siempre refiriéndonos a autismos bien

encapsulados; Tustin hablará en su obra de varios tipos
de autismos. Por ejemplo, el Asperger está dentro del
TEA pero mantiene varias características que le
permiten de igual manera funcionar; no andará
necesariamente con un objeto autista

Otro rasgo típico de los objetos autistas es lo que llamaríamos la “promiscuidad” (no está
investido el objeto con una cualidad especial) de su uso.

Algunos niños autistas tienen un solo objeto autista que durante un tiempo utilizan de manera
estereotipada y ritualizada. En un momento lo desechan para reemplazarlo por otro del que
hacen un uso similar.

❖ Su uso, por tanto, es de total indiferencia. No hay

ninguna peculiaridad del objeto en sí mismo; es
promiscuo en el sentido de que para el niño será
indiferente lo que sea. Elegirá algo duro, pero podrá
dejarlo y tomar otro manteniendo el mismo uso

❖ En el objeto transicional el uso va variando porque

depende del objeto que elija y cómo el niño lo inviste

Son usados, desechados y reemplazados. Si un objeto autista se ha perdido, el niño queda

atribulado como si hubiera perdido una parte de su cuerpo, pero el objeto pronto es
reemplazado por otro que se experimenta como si fuera el mismo.

❖ Vuelve la continuidad al encontrar otro objeto que

vuelva a entregar la sensación de dureza que el niño
autista anhela. Esto no lo anhela por alguna necesidad
de protección o confort, sino tan solo por la sensación

92
 primitiva que el objeto le entrega para no desaparecer.
No se le debe dar una connotación de protección, tan
solo entrega una continuidad del cuerpo a través de la
sensación de dureza

Es importante advertir que la incapacidad del niño autista para tolerar el hecho de la pérdida
proviene de haber experimentado una aflicción lacerante por la aparente pérdida de una parte
instintualmente significativa de la madre cuidadora a quien creía parte de su propio cuerpo
(Winnicott, 1958; Mahler, 1961; Tustin, 1972).

❖ En la fase autística y simbiótica el bebé y la madre son

uno; allí se ubicaría una separación traumática; una
aflicción lacerante (cruel, dolorosa) Siente como si una
parte de su propio cuerpo fue despojada de él. De ahí
que lo único que busque sean sensaciones, por ejemplo,
a través del objeto autista, que le entregará una
sensación de dureza que le permitirá no tener esta
aflicción lacerante

Esta pérdida se experimentó como pérdida de parte de su cuerpo y no como la pérdida de la

madre y su pecho. Esta fue la situación que llevó al uso obsesivo de objetos que se
experimentan como si fueran partes corporales.

El estado del niño autista, dominado por sensaciones, significa que estos niños viven en un
mundo aprehendido globalmente. Es un mundo muy diferente al nuestro.
Distinguimos entre sí los objetos por algo más que la mera sensación de su figura.
Empleamos otros indicios, no así los niños autistas.

Sus respuestas tienen por única base el contorno y la silueta, sentido y función no cuentan.

❖ En el niño no autista hay una importancia más allá del

mundo de las sensaciones; aparece la percepción,
diferenciaciones entre sensación y percepción del
mundo interno y externo para poder diferenciar así el
sentir del propio cuerpo con respecto al mundo exterior,
y luego a partir de eso las identificaciones que se van
produciendo producto de la libidinización del objeto lo
que permite generar la simbolización y representación;
introyección del objeto

93
 ❖ Además, en un estado no autista hay más sensaciones
que las que entregan el contorno y silueta de las figuras
o cosas. Se logra generar una conceptualización de más
cosas porque se logra entender el mundo de las
sensaciones, y percepciones que se unirán, lo que
entrega más propiedades: cualidades, defectos,
volumen, profundidad, altura, anchura, etc. Elementos
que están interiorizados e ignorados, pero que permite a
su vez la comparación con otros objetos, recuerdos,
asociaciones, etc. Se puede hacer aparecer un sentido al
objeto, una función. Todo esto realizado en un instante,
mientras que el niño autista no logra hacer este trabajo.
Tan solo ve un contorno y silueta: hay un mundo de
sensaciones muy precario

En los niños autistas las modalidades sensoriales no siempre están claramente diferenciadas.
Ver u oír suelen ser experimentados por el niño de un modo táctil, como si fueran tocados por
el objeto.

❖ Hay una modalidad sensorial muy confusa, precaria

Palabras escritas que tienen más o menos la misma figura se perciben idénticas. Esto vale
también para objetos, imágenes y sonidos. Así se explica lo que el observador designa como
la naturaleza concreta de la experiencia del niño autista.

❖ Muy concreta a partir de las sensaciones, e incluso en

las mismas sensaciones muestra dificultad para
diferenciarlas entre sí

❖ Si el autismo es muy severo el niño podría incluso no

leer

[...] Los niños autistas no pueden percatarse de necesidades, anhelos o deseos (hambre, sed,
querer ir al baño, dormir, etc. Deseos que el bebé de una u otra forma logra expresar; no así el
niño autista) porque su escasa dotación mental no los asiste para tolerar la frustración que
estos sentimientos traen consigo. Usan, en cambio, objetos autistas. Con estos evitan el
suspenso de la espera.

94
Los objetos autistas aportan una satisfacción casi instantánea y soslayan la demora que va de
anticipación a realización, que, si se puede tolerar la suspensión, induce actividades
simbólicas tales como fantasías conscientes, recuerdos y pensamientos.

❖ Lo que hace el objeto autista es entregar una sensación

de no-desaparecer. Esa es la única seguridad que quiere
el niño autista; una defensa contra la angustia de
desintegración que presenta

Así, el niño autista sigue viviendo en un orden corporal, pero su vida mental sufre una
restricción masiva (no simboliza, no anticipa, no fantasea, no tiene sensaciones de fracaso
porque el objeto autista tapa aquello). Por eso, muchos de estos niños funcionan como
deficientes mentales, según se los ve en la primera evaluación clínica.

❖ En épocas pasadas no habían diferenciaciones en el

déficit mental y el autismo, ya que no hablan, hay cierta
restricción del pensamiento, etc. Pero luego después al
evaluarlo uno podrá darse cuenta de que se trata de un
autismo y no de una deficiencia mental

Este empleo patológico de objetos autistas tiene por resultado la falta de motivación del niño
autista y su carencia de confianza básica en el “ambiente facilitador”.
Solo puede empezar a abandonarlos cuando un cuidado comprensivo le llega.

❖ Una terapia realizada precozmente puede generar una

óptima salida; caso dick. Tustin igualmente piensa que
si hay un ambiente facilitador podría visualizarse un
buen diagnóstico. Actualmente hay colegios que
trabajan netamente con niños autistas en donde se
consiguen logros en su desarrollo

La “dureza” es un rasgo característico de la mayoría de los objetos autistas. Esto procura al

niño el sentimiento de que lo mantiene a salvo.

Los niños autistas, porque carecen de la experiencia de vínculos civilizadores con otros seres
humanos, se sienten continuamente amenazados por ataques y lesiones.

En particular, sienten que las partes salientes de su cuerpo serán arrancadas a dentelladas de
la manera más bárbara.

95
 Respecto a la causa del autismo [...]

Siempre se piensa un aspecto genético muy importante en el origen del autismo. Un

neurólogo lo explicará netamente desde dicha área. Ahora bien, el psicoanálisis ha
demostrado que también juega un papel principal el ambiente facilitador y la importancia del
corte con la madre, además del elemento genético.
El psicoanálisis a su vez ha demostrado que si se realiza un trabajo intenso con el niño sí se
pueden lograr cambios importantes. Aunque evidentemente podrán haber autismos muy
severos y tomados muy tardes en terapia, los cuales lograrán poco cambio.

Siguiendo la idea de Paulina Kernberg, mientras más precoz sea el diagnóstico mejores
pronósticos habrán.

La angustia de castración de los niños neuróticos es suave comparada con los peligros que los
niños autistas creen enfrentar.

El principal propósito de los objetos autistas (es decir, objetos utilizados como partes del
cuerpo para obtener de ellos sensaciones tranquilizadoras y distractoras) es precaver
amenazas de ataque corporal y aniquilación total.

Clase 8: Lunes 3 de Mayo de 2021

Figuras autistas
Basado en Barreras autistas en pacientes neuróticos
Frances Tustin (1987)

“... Empecé a darme cuenta de que las “figuras” de que me hablaban los niños autistas no
eran aquellas figuras geométricas objetivas que todos compartimos.
Se trataba de figuras enteramente personales, idiosincráticas, exclusivas de ellos. No eran las
figuras de un objeto particular. Eran simplemente “figuras”, de las que el círculo era de
especial consuelo para ellos”.

❖ Los niños que atendía Tustin formaban figuras, pero no

tenían que ver con figuras convencionales geométricas;

96
 empleaban otro tipo de formas. Y la forma más simple
que generalmente emplean los niños autistas siempre es
el círculo

Actividades normales de figuración

El infante humano normal parece tener disposición innata a crear “figuras”. Estas “figuras”
primarias tenderán a ser vagas formaciones de sensación.

❖ Se vio en la clase anterior al revisar los objetos autistas

y lo que es en realidad el autismo en sí mismo; para los
niños autistas el tema de las sensaciones es lo más
importante, y cómo ellos perciban, y lo que les pasa con
las sensaciones. Y en definitiva, a qué nivel quedan

Compensarán lo azaroso del flujo de sensaciones que constituye para el infante su inicial
sentimiento de existir.

❖ En la vida de uno ya se está acostumbrado a sensaciones

que se reciben y que se buscan. Pero en el caso del
autismo las sensaciones tienen un flujo azaroso, de ahí
que sea complejo comprender el existir de un niño
autista. Si bien, no estarán cambiando mucho las
sensaciones, ya que suelen quedarse fijo en ciertas
sensaciones que les llegan para aferrarse a ese
sentimiento de existir. Lo azaroso estará cuando de
pronto aparezca una sensación no prevista ¿Cómo se las
arreglará el niño frente a otro tipo de sensaciones? La
clase pasada se vio que generalmente se aferra al objeto
autista para sostener la continuidad del existir

❖ Sin embargo, hay otras sensaciones azarosas, como la

de los fluidos corporales, las que cuando aparecen algo
hace el niño con ellas. Por ejemplo, mucosidad, orina,
saliva, ¿Qué hace el niño con esas sensaciones que son
producidas por las propias sustancias corporales?
Recordar que allí ya hay algo azaroso porque, por
ejemplo, pueden venir de la mano de un resfriado

97
En un primer momento, estas “figuras” se presentarán sin la intervención del niño (lo que
pasa en general a todo niño; alguna vez sentimos mucosidad o mayor salivación). No
obstante, pronto aprenderá que las puede reproducir por sus propios movimientos.

Nacieron espontáneamente, pero se vuelven auto-inducidas.

Estas figuras iniciales se originan en el “tocamiento” de sustancias corporales blandas como

heces, orina, como, saliva, la comida hecha papilla en la boca y aún los vómitos: algunas se
prestan a experiencias repetidas.

❖ Todos hemos tenido alguna vez la sensación que nos

produjeron estas sustancias. Lo que pasa es que ya han
sido internalizadas y sabemos que pertenecen a nuestro
cuerpo y no nos pondremos a jugar, o a armar figuras,
con ellas. Aunque sin embargo, un anoréxico si podría
pensarse que puede ponerse a jugar con la comida en la
boca: juguetea con ella y no la traga nunca. Allí uno
diría: algo está pasando, está repitiendo una experiencia
de la sensación de algo en la boca que al final le termina
dando asco y la saca de su boca

Pero lo importante para el niño son las “figuras” más que las sustancias corporales. Estas son
meras productoras de figuras.

❖ El niño autista no estará pensando en la sustancia

corporal en sí, sino en la figura que puede representar.
Eso es lo que lo entretiene; de ahí que se pueda quedar
un buen rato “jugando” repitiendo movimientos en la
boca con esa sustancia

En el desarrollo normal, esta propensión a crear figuras se asocia pronto a figuras efectivas de
objetos reales.

❖ Ya conocemos algunas figuras posibles de asociar; lo

que es más redondo, lo que es más áspero, lo que tiene
puntas, etc. E incluso podemos imaginar las figuras

98
El resultado es la formación de perceptos y conceptos que facilitan una relación eficaz con
objetos del mundo exterior que pueden ser compartidos con otras personas, ya que están
consensuadas

❖ Lo importante de este apartado de “Actividades

normales de figuración” es que todos partimos así; con
un mundo de puras sensaciones y figurativos. Y luego
rápidamente lo figurativo empieza a figurar en la mente
del niño lo que sería el precepto para en última instancia
poder llegar a simbolizar

Las figuras-sensación normales son los rudimentos del funcionamiento emocional, estético y
cognitivo.

Las “figuras” de los niños autistas

En los niños autistas, estas propensiones a la creación de figuras han seguido un camino
atípico que supone un serio estorbo para el avance del desarrollo psicológico.

❖ Ellos se quedan fijos en las figuras por lo que no pueden

avanzar en el funcionamiento emocional, estético y
cognitivo

Como no comparten con otras personas estas “figuras”, se vuelven enteramente personales y
peculiares. Son mucho más artificiosas que las producidas por los niños normales (son más
exaltadas, de ahí lo artificioso). Por ejemplo, el uso de la regurgitación es similar al de los
infantes que sufren de “rumiadura”.

❖ El niño autista sobrevalora demasiado, ya que no tiene

otro camino que estar en el rudimento. Los niños no
autistas las figuras serán una primera sensación
conducente a armar después una percepción, dicha
figura se enlazará con otra cosa para poder armar la
percepción, los conceptos, etc. Pero en el niño autista
hay tanto predominio de la figura autista, hay tanta
sobrevaloración, que el niño se queda ahí y no alcanza a
enlazarse con percepciones y conceptos que le
permitirán funcionar en el lazo social, tener un
desarrollo emocional, cognitivo, etc.

99
 ❖ Lo “artificioso” dicho en el párrafo se refiere a que las
figuras autistas son sobrevaloradas, más exaltadas. Por
ejemplo, una persona con rasgos obsesivos es muy
ordenada y le funciona. Pero una persona con TOC la
construcción que hace del orden es artificiosa, o sea que
es sólo válida para sí misma: es un artificio que
construye para sí. Por ejemplo, podría estar con un paño
limpiando todo el tiempo un mueble. Habría allí una
limpieza artificiosa, ya que deja de ser natural o
consensuada

En definitiva, es algo llevado al extremo y es válido solo para quien lo hace

❖ No olvidar que siempre son figuras - sensación

Cuando acuden al tratamiento, los niños pequeños autistas no suelen controlar sus excretas.
En el hogar, algunos se embadurnan con sus heces, cabe suponer que produciendo “figuras”
sobre su piel.

Los niños pequeños autistas referían a Tustin que se arrastraban haciendo torsiones o
balanceaban su cuerpo para producir “figuras” con sustancias corporales.

Por ejemplo, hacer burbujas (con saliva o moco) se experimentan como la sensación
“palpada” de un círculo y no como un objeto tridimensional localizado en el espacio externo.

❖ Necesitan palpar la forma; de ahí las burbujitas o los

balanceos. Le permiten tener la sensación de palpar la
figura

[...] Algunos niños pequeños autistas desconocen la existencia real de objetos hasta el punto
de querer atravesarlos como si no existieran.

❖ Algunos niños pequeños con autismo severo no logran

ubicarse en el espacio tridimensional

De la misma manera, no escuchan la voz de las personas como una comunicación, sino como
una envoltura de figuras tranquilizadoras.

❖ Se pierde la intención comunicativa del habla; el niño

autista solo llega hacia entenderla como una envoltura
que te envuelve: la siente como una figura

100
 tranquilizadora, no como una voz con cierta intención,
propósito, etc

Los equivalentes no corporales de sustancias corporales son cosas como barro, arena,
plasticina, arcilla, agua, pintura. También los juguetes se pueden utilizar de esta manera. [...]
Los niños autistas están atascados en este peculiar modo de funcionamiento. Su actividad
psicológica corriente es muy escasa.

❖ Quizás un juguete que sea más blando podría estar

usado, pero para figura. No como un objeto transicional,
por ejemplo. El juego con plasticina será llamativo para
el niño autista no por lo que crea (hay actividad
psicológica escasa) sino porque funciona como una
sustancia corporal, pero algo que le produce
tranquilidad al ir haciendo formas. Es como una manera
de relacionarse, pero a través de las figuras

Las figuras autistas son repetitivas e inmodificables. “Figuras” espontáneas, inesperadas, que
se presentaran de repente fuera del control del niño eran inquietantes.

❖ Las que no entran dentro de su repertorio puede resultar

sumamente amenazante

Ellos se empeñaban laboriosamente en excluir las “figuras” inesperadas tratando de hacer que
se repitieran una y otra vez las conocidas y las familiares.

No querían que las cosas se fueran de su control. Para el niño, los movimientos del cuerpo
eran todopoderosos en la producción de “figuras” conocidas y familiares.

❖ De ahí el balanceo, los movimientos. circulares, el hacer

siempre lo mismo con un material; doblar un pañuelo,
desdoblarlo y volver a doblarlo, etc.

❖ No se les debe interrumpir su ambiente de manera

brusca

“Figuras” son el medio primario con el que creamos nuestro mundo interior y exterior.

[...] Los niños autistas quedan atrapados en un círculo vicioso del que no pueden escapar.
Sólo parece real lo que pueden manipular fácilmente. Es más fácil manipular “figuras” que
objetos reales usados como tales, y por lo tanto las “figuras” parecen más reales.

101
 ❖ Por esto es que el psiquismo queda en un nivel bastante
rudimentario

Esto significa que las actividades de los niños autistas son en lo esencial a-simbólicas.

❖ No alcanzan a simbolizar; es preverbal, asimbólico

La función de las figuras autistas

A la vez que distrae la atención del niño autista del mundo exterior “no-a-mi”, la recurrencia
perseverativa de “figuras” familiares, autoinducidas, es importante, en el apaciguamiento de
este niño tras una explosión de berrinche o de éxtasis.

❖ Se resguarda a sí mismo a través del uso de las figuras

autistas. Siempre estará perseverando en ellas, son
autoinducidas por él mismo (por ejemplo, en el
balanceo)

❖ Siempre después de una crisis o berrinche, estos niños

suelen refugiarse en sí mismos y después comienzan
con un balanceo. O con movimientos estereotipados con
los que vuelve a calmarse

Estos estados extremos son aterrorizadores para estos niños. Les parece que van a ser
despedazados y esparcidos.

❖ Es una sensación de caer por un “agujero negro” siendo

despedazados y esparcidos, especialmente todo lo que
pueda ser sobresaliente del cuerpo humano; pies, dedos,
extremidades.

[...] Un balanceo perseverativo, solitario, es muy característico de estos niños. Es un balanceo

“figurativo”; comienza a calmarse a medida que vuelve a formar su figura autística
centrándose en ella

102
A modo de conclusión

Dice Tustin que, según su experiencia, ha llegado a pensar que el autismo psicógeno es el
resultado de una interacción entre un estado temporario de depresión o de desánimo de la
madre durante la temprana infancia del niño, y la particular índole de este.

❖ Hay una conjugación de la variable entre una madre que

suelta al niño, lo arroja, y un niño que trae una
condición más tendiente a poder generar fantasías de
catástrofe

También el padre, según la experiencia de Tustin, ha desempeñado un papel negativo por

estar ausente o ser demasiado maleable para este niño poderoso.

❖ Es como si no hubiese quién tome al niño sintiéndose

éste arrojado hacia un agujero negro

La dimensionalidad como un parámetro del funcionamiento mental

y su relación con la organización narcisista
Basado en el libro Exploración sobre el autismo
Donald Meltzer

Exploración sobre el autismo

Para Donald Meltzer, desde un punto de vista psicoanalítico la “geografía de la fantasía”

suele estar organizada en cuatro compartimientos:

1. Dentro del self

2. Fuera del self
3. Dentro de los objetos internos
4. Dentro de los objetos externos

También se puede agregar el quinto compartimiento: el “no lugar” del sistema delirante, fuera
de la atracción gravitacional de los objetos buenos

❖ En la psicosis no habría una ida hacia los objetos

buenos; el sujeto psicótico queda “fuera”, “suspendido”

103
 ● Por otro lado, puede reconocerse que la dimensión del tiempo tiene un desarrollo que
va de la circularidad a la oscilación.

❖ Recordar que en las figuras autistas lo circular es lo

principal; pero el sujeto no autista sale de la
circularidad, del sujeto cerrado, se va expandiendo. Y
en la expansión se comienzan a hacer oscilaciones en el
sentido de que las figuras - sensación se van
transformando en preceptos, y de preceptos, se irán
formando conceptos para la posterior simbolización

● Y, finalmente, el tiempo lineal del “tiempo de vida” para el individuo, desde la

concepción hasta la muerte; desde lo más rudimentario a lo más elaborado.

● La dimensionalidad espacial tiene también un desarrollo.

● Meltzer pretende adoptar un punto de vista clínico y psicoanalítico, más que W. Bion8.

● Bion está más interesado en el pensar y el pensar acerca del pensar, mientras que
Meltzer está más absorbido con la fuente de la vida emocional en la percepción y la
experiencia.

● Ambas perspectivas son complementarias.

● El punto de vista evolucionista de la dimensionalidad en la visión del mundo

probablemente conduce a procesos de diferenciación y organización próximos a la
disociación e idealización del self y el objeto.

❖ A medida que avanzamos la idea es que se vayan

produciendo procesos de diferenciación (Klein, Mahler,
y otros, hablan respecto a esto). Pero resulta que se sabe
que se van produciendo, en el camino del desarrollo,
procesos de disociación e idealización (pecho bueno y
pecho malo) pero la idea es que se vaya diferenciando
hasta poder producir la integración del objeto

● Melanie Klein lo consideró como el primer paso definitivo en el desarrollo sano.

8
Bion fue un psicoanalista inglés que trabajó mucho con pacientes psicóticos.

104
Unidimensionalidad

● Freud hace una descripción de la unidimensionalidad: fuente, tendencia y objeto de

los modelos de impulsos (drive) genética y neurofisiologicamente determinados

❖ Para hablar de la unidimensionalidad, Meltzer hace una

alusión a Freud, quién explica lo unidimensional a partir
de la pulsión. Una pulsión, una fuerza de empuje, con
ciertas características

● Una relación lineal de tiempo - distancia entre self y objeto da lugar a un “mundo”
con un centro fijo en el self y con un sistema de rayos en dirección y a distancia de los
objetos, concebidos como potencialmente atractivos o repelentes.

❖ Se parte de una unidad, el propio self, pero dicho self,

que tendrá un centro fijo, que es lo que nos unifica una
vez que se unifica el objeto, permitirá que el self pueda
establecer movimientos (que ciertamente produce la
pulsión) como un sistema de rayos lo que nos moviliza
hacia los objetos externos o internos. Vamos tomando
distancia, nos acercamos, hay distintas direcciones;
puede ser muy atractivo, o muy repelente. Pero nos
vamos expandiendo, pero siempre a partir de la
unidimensionalidad entregada por el self, nuestro centro
fijo que se tiene que mantener para que podamos “salir
como un rayo”. Vendría a ser la columna vertebral

❖ En cuanto a la lógica del acercamiento y lo repelente, a

primera vista se intuye como algo básico, pero cabe
preguntarse ¿Todos nos repelemos frente a lo mismo? A
propósito del autismo, ¿Por qué el niño autista no se
repele de sus sustancias corporales? ¿Por qué juega con
ellas?

● En ese mundo, solo parecería fortuito que alejarse de un objeto simultáneamente

acercara el self hacia otro.

● El tiempo no se podría distinguir de la distancia, un compuesto de distancia y

velocidad, se podría decir, un tiempo de cierre, de clausura.

❖ En los bebés, por ejemplo, el tiempo aún no está

conceptualizado

105
 ● No es un mundo (la unidimensionalidad) conducente a la emocionalidad fuera de la
forma más simple y polarizada

❖ El mundo sigue centrado en lo unidimensional, pero ya

se está haciendo un ejercicio de comenzar a expandirse.
Y si se está antes de la constancia objetal, el mundo será
absolutamente unidimensional

● La gratificación no podría diferenciarse de la fusión con el objeto.

❖ O sea, todavía no hay una concepción de tiempo,

espacio, objeto interno, objeto externo, en que se
pueden hacer diferencias y se empiece a buscar los
objetos. Aún se está conformando el self, pero sigue
encapsulado en sí mismo ya que se sigue conformando;
es absolutamente interno. De ahí que no se generaría
una emocionalidad ubicada en un “salir a buscar” sino
que todavía el bebé tiene que recibir, que ser sostenido.
Se estaría aún en un narcisismo primario, por ejemplo,
en sus primeras etapas

Resumen momentáneo acerca de Meltzer

Se ha visto lo que piensa Donald Meltzer acerca del tiempo y el espacio, y en particular, su
noción de unidimensionalidad como algo más rudimentario pero que es tendiente a que luego,
a medida que se avanza en el desarrollo, se pudiera, con el logro de la constancia objetal,
irradiarse hacia el exterior en búsqueda dé, o incluso en el interior del mundo interno con la
búsqueda de objetos internos que entren en relación con lo que ya está.
Lo que sí debe quedar claro es que la unidimensión tiene que ver con un eje central, el sí
mismo rudimentario que se va conformando en donde no hay una diferenciación tan clara de
lo que serían los objetos. Por lo mismo, dice Meltzer, la gratificación que pudiese tener el
niño, por ejemplo cuando se le amamanta o recibe una caricia, no necesariamente lo va a
poder diferenciar de lo que ya es la fusión con el objeto. Eso todavía no está claro, ya que la
dimensión del espacio-tiempo es unidimensional; muy rudimentaria aún.

106
Bidimensionalidad

Cuando la significación de los objetos se vivencia como inseparable de las cualidades

sensuales (o sea, la que aportan los sentidos) que pueden captarse de sus superficies, la
concepción del self debe ser por fuerza limitada.

❖ Es decir, cuando ya se comienza a hacer el traspaso a la

bidimensionalidad, necesariamente para lograrlo tendrá
que ser a partir del plano de las sensaciones. Por tanto,
si está relacionado con las cualidades sensuales que se
pueden captar de las superficies de los objetos, igual se
entiende que el self esté limitado aún a las sensaciones.
Pero ya aparece de manera mucho más clara la
sensación y distintos tipos de sensaciones que se van
produciendo en la relación con los objetos, pero desde
el punto de vista nada más que sensorial

El self también va a ser vivenciado como una superficie sensible, una visión no
significativamente distinta de la visión del yo que Freud presentó en El yo y el ello.

❖ En ese texto, Freud dice que el Yo es una superficie.

Meltzer toma esa idea para explicar que luego de la
unidimensionalidad, en donde se habla solamente del
propio self, pero en donde al pasar a la
bidimensionalidad se comienza a tener la experiencia de
las sensaciones mucho más clara, el yo comienza a
conformarse como una superficie de sensaciones
variadas.
Por ejemplo, comenzar a identificar cuando entra la
leche, la sensación que le produce la leche al entrar a su
cuerpo, o la caricia materna. O las sensaciones al hacer
sus necesidades en el pañal, etc. Todo esto permite que
el self (yo), si bien no se vive como un self ya
desarrollado, empieza a ser entendido como una
superficie

Esta superficie sensible puede ser maravillosamente inteligente en la percepción y

apreciación de las cualidades de la superficie de los objetos (o sea, le podrá doler si se le
rasca muy fuerte, o si la temperatura del agua del baño sea muy alta o muy baja llorará, etc),
pero sus objetivos van a ser necesariamente cercenados por una empobrecida imaginación

107
dado que carece de medios para construir en su pensamiento objetos o hechos distintos de
aquellos experimentados de manera correcta.

❖ Se está netamente en el plano de la sensación. No como

una persona desarrollada, quien a partir de la sensación
se puede armar un concepto, simbolizar, conversar, etc.

❖ La empobrecida imaginación se entiende a partir del

hecho de que el bebé se quedará solamente con las
sensaciones, vale decir, aún habrá un mundo
empobrecido aunque considerablemente mejor que el
unidimensional, ya que el self ahora se entiende como
una superficie que se va ligando con las distintas
sensaciones que el niño recibe al tocar o ser tocado

La razón de esta limitación del pensamiento y la imaginación residiría en la carencia de

espacio interno dentro de la mente, en el cual pudiera tener lugar la fantasía como una acción
de ensayo y, por ende, como un pensamiento experimental.

❖ Aquí se evidencia una diferencia importante con Klein

quien concibe la existencia de un yo desde el principio;
en este caso el yo es algo que aún se va armando; el self
pasa a ser solo una superficie carente de pensamiento e
imaginación ya que en términos de dimensiones aún no
hay un espacio dentro de la mente

❖ Otra diferencia con Klein es respecto a la fantasía, ya

que Meltzer la entiende como algo mucho más
desarrollado, mientras que Klein también piensa la
fantasía como una cualidad inherente al yo desde un
inicio

[...] Habría que preguntarse, ¿Qué es lo tridimensional?

Para entenderlo, habría que pensar que no se está analizando, en lo bidimensional, lo que es
la profundidad de algo. Sino que sería, en este mundo de sensaciones, una cuestión muy
simple: habrían quizás dos dimensiones nada más, alto y ancho. Pero no habrían elementos
más complejos como el espesor, profundidad, etc. Elementos pertenecientes a lo
tridimensional. Por eso aún la bidimensionalidad es un mundo empobrecido, ya que si uno va
a construir pensamiento ya se tiene profundidad. De hecho son palabras que se usan en
relación al pensamiento: profundidad del pensamiento, especificación de una idea, en donde
todo eso tiene “lugar” en la mente; todo esto es lo tridimensional.

108
 ❖ Después llegará lo tetradimensional, según señala
Meltzer al decir que habría cuatro tiempos en el
tiempo-espacio

“El self que está viviendo en un mundo bidimensional va a quedar disminuido tanto en
memoria como en deseo” ya que el pensamiento no está claro, y las experiencias no quedan
alojadas en una fantasía propiamente tal; en un mundo representacional
- Frase de Meltzer tomada directamente de Bion.

No se podrá llevar a cabo el pensamiento experimental en regresión o progresión a partir del

cual fuera posible reconstruir los hechos pasados más o menos certeramente y bosquejar las
posibilidades futuras con cierto grado de convicción.

❖ Esto Meltzer parece pensarlo en términos terapéuticos,

porque cómo uno podrá trabajar con un niño TEA
donde la fuerza esté dada en la bidimensionalidad.
Cómo uno podrá hacer una reconstrucción histórica, o
un trabajo dé, para poder proyectarlo. Sería muy
complicado, ya que hablamos de un mundo muy
disminuido, muy rudimentario, en donde se no podrían
bosquejar avances, más allá de lo que se pueda lograr en
el mundo de las sensaciones para que el niño pueda,
quizás, armar algunas percepciones. Y ojalá poder ir
armando ciertos conceptos. Eso dependerá de la
gravedad del caso

Su relación con el tiempo será esencialmente circular, pues sería incapaz de concebir cambios
perdurables

❖ Vale decir, si se trata de entrar por otro mundo de

sensación, o colocarle algún otro objeto, y al niño no le
parece porque en su mundo circular no entra, un mundo
sin profundidad ni volumen, de ahí que sea
bidimensional y no tridimensional, eso quedará fuera;
no lo tomará, no lo considerará, y seguirá ensimismado
en sus propias experiencias más rudimentarias

109
Tridimensionalidad

Una vez que el objeto ha sido vivenciado como resistente a la penetración, de modo que los
problemas emocionales ya no parecen consistir en estar meramente a uno u otro lado de un
objeto fino como papel (anverso y reverso, por ejemplo), el escenario está preparado para que
surja el concepto de orificios en el objeto y en el self.

❖ En definitiva, la idea es comenzar a “agujerear cosas”

para que algo surja y poder armar algo más (Anzieu
también explica esto de manera interesante)

Puede comenzar la pugna acerca de la forma de guardar o cerrar estos orificios, que se
conciben como naturales más que hechos a la fuerza o desgarrados.

❖ En la medida en que se comienza a pensar en algo desde

la profundidad, ¿Cómo meterse en la profundidad de
algo sin abrir ese algo? Te quedarías solo en un espacio
plano. Por ejemplo, antiguamente habían personas
diagnosticadas con eqz simple, hoy día, diagnosticadas
como esquizoides, las cuales son personas que
responden muy puntualmente. Si les preguntas cómo
estás ellos tan solo dirán “bien”, o “mal”, y nada más.
Cuando se les pregunta por ideas o pensamientos,
entregan ideas muy limitadas; muestran un mundo muy
rudimentario, muy plano. Todo parece estar en un
mismo nivel, no aparece un mundo tridimensional en
donde el terapeuta haga una pregunta y el paciente
“agujeree” y empiece a darle profundidad a su
pensamiento. Al no suceder eso queda una cosa
absolutamente plana, “de anverso y reverso”, o es sí o
es no

Con el comienzo de esta nueva lucha la-visión-del-mundo en su totalidad se eleva a un nuevo

nivel de complejidad (con más volumen, más profundidad) el nivel de la tridimensionalidad
de los objetos y del self por identificación, como continentes de espacios potenciales.

❖ Aparece más capacidad que tiene que ver con

simbolizar; aparecen nuevos espacios para pensar.
Por ejemplo, alguien puede decir “para mí el mundo del
psicoanálisis es …” y cada uno asociará distintas ideas;
autores, ideas personales, recuerdos, etc. Uno

110
 profundiza, se abren “nuevos agujeros” para ingresar en
algo que se empieza a escarbar, a curiosear, y ya se
obtiene un continente posible de otros espacios en
donde se quiere indagar. En cambio, habrá otros que
cerrarán rápidamente y no querrán indagar. Hay una
selección posible de realizar

La potencialidad de un espacio y, por ende, de un continente, solo puede tener lugar una vez
que se ha hecho efectiva la función del esfínter.

❖ Uno se preguntaría, ¿Cuándo ocurre la

tridimensionalidad en la mente? Según Meltzer, a la vez
que ocurre el control de esfínter; dos años y medio,
quizás un poco antes. Pero, ¿Qué tiene que ver una cosa
con la otra? Aprender a ir al baño, evacuar donde
corresponde, ¿Qué pasa con ese orificio que se debe
controlar? A partir del ejercicio del esfínter, la
expulsión, la caída, cómo se elimina, se posibilita una
elaboración de lo tridimensional

El tiempo, que no se podía diferenciar de la distancia en la unidimensionalidad de la

desmentalización y que había adquirido cierta vaga continuidad o circularidad al moverse de
un punto a otro en la superficie del mundo bidimensional, comienza ahora a tener una
tendencia direccional propia, un movimiento inexorable de adentro hacia afuera del objeto.

En la bidimensionalidad algo empieza el niño a darse cuenta de tantas sensaciones que recibe,
pero en la tridimensionalidad comienza él mismo a direccionar. Ya no es solo lo que el niño
recibe, la caricia, la papa, que te muden y jueguen, o estar en un mundo de sensaciones
variadas. Sino que ahora, como el niño además aprende a caminar, controlará él mismo su
esfínter, entonces la tendencia ahora de la dirección es propia del niño. Él sentirá las
sensaciones de querer ir al baño y él decidirá ir al baño, por eso dice que es un movimiento
inexorable; no se pone en duda. Hay sensaciones en las vejigas y esfínteres: hay que evacuar
y sacar lo de adentro, y de esto el niño se dará cuenta y dará aviso a los padres hasta poder
hacerlo solo.

Tetradimensionalidad

Es solamente una vez que se ha montado la lucha contra el narcisismo y ha disminuido la

omnipotencia que imponen la intrusión y el control sobre los objetos buenos en los mundos
interno y externo, que puede comenzar la formación de un mundo tetradimensional; afuera,

111
dentro, arriba, abajo, derecha, izquierda, etc. Es un aprendizaje cultural que favorece la
llegada hacia un mundo aún más enriquecido.

La noción del Yo-Piel

Didier Anzieu

En algunas partes de su toma aspectos lacanianos, pero lo principal irá en dirección de la

formación del yo a partir de las experiencias sensuales (sensaciones).

Pecho-boca y pecho-piel

Freud subrayó la importancia del placer consecutivo a la saciedad (no solo se refirió a la
experiencia buco-faríngea y al placer de la succión; no se quedó en lo fisiológico tan solo, ya
que en Freud está la pulsión y un placer alojado en la oralidad más que en el comer en sí)

La saciedad o repleción aporta al lactante la experiencia más difusa, más duradera de una
masa central, de algo pleno, de un centro de gravedad.

❖ Todos los autores parten hablando de un self formado

en un inicio como un centro de gravedad, como un
núcleo

Con ocasión de la lactancia y de los cuidados, el bebé realiza una tercera experiencia
concomitante a las dos precedentes

❖ Está por un lado el placer, según Anzieu, de succionar

pero también el de sentirse pleno o con un eje ya
establecido; siempre llega la leche, siempre llega la
misma sensación

Se le tiene en brazos, estrechado por el cuerpo de la madre cuyo calor, olor y movimientos
siente;

Se siente llevado, manipulado, frotado, lavado, acariciado y todo ello acompañado

generalmente de un baño de palabras y de canturreos.

❖ Todo ese mundo de sensaciones, de envolturas, que el

bebé siente en su época de narcisismo primario puro

112
Encontramos aquí las características de la pulsión de apego descritas por Bowlby y Harlow y
las que, para Spitz y Balint, evocan la idea de cavidad primitiva.

Estas actividades conducen progresivamente al niño a diferenciar una superficie que se

compone de una cara interna y otra externa (como la bidimensionalidad de Meltzer) es decir,
una interfaz que permite la distinción del afuera y del adentro, y volumen
(tridimensionalidad) que le aportan la experiencia de un continente.

[...] En el bebé, la superficie del conjunto de su cuerpo y el de su madre es objeto de

experiencias tan importantes, por su cualidad emocional para estudiar la confianza, el placer
y el pensamiento, como las experiencias unidas a la succión y a la excreción (Freud) o a la
presencia fantástica de objetos internos que representan los productos del funcionamiento de
los orificios (M. Klein)

Los cuidados de la madre producen estímulos involuntarios de la piel con ocasión de los
baños, lavados, frotamientos, traslados y cuidados.

[...] El niño pequeño recibe gestos maternos al principio como excitación, después como
comunicación.

❖ Primero es pura sensación, de ahí que se hable de

excitación; genera movimiento en los circuitos
neuronales, pero luego pasa a entenderse como
comunicación

❖ De una excitación, de algo suave, de algo que al bebé le

permite confiar, se convertirá en mensaje; un mensaje
de amor, de cuidado, de cariño, de sostenimiento. Si
avanza en el desarrollo es porque así ha ocurrido; no ha
habido un desgarramiento del cuerpo materno en el que
queda como agujero negro

El masaje se convierte en mensaje

El aprendizaje de la palabra requiere, fundamentalmente, el establecimiento previo de dichas

comunicaciones preverbales precoces

❖ Si los cuidados maternos, lo preverbal, no están, ¿Cómo

lograr después el aprendizaje de la palabra?

113
 ❖ Habrá un mejor pronóstico para un niño con TEA en la
medida en que ha habido un aprendizaje así desde que
fue bebé, independientemente de lo que haya pasado
para que después se configurara el cuadro autista. Si hay
una posibilidad de que haya este tipo de sostenimiento,
el pronóstico será mucho mejor

La instauración del Yo-piel responde a la necesidad de una envoltura narcisista y asegura el

aparato psíquico la certeza y la constancia de un bienestar básico.

❖ Todo el arrullo, el cuidado, los masajes, el mudar, el

alimentar, el cuidar; todo eso es la envoltura del propio
narcisismo, necesario tal cual un capullo. Permite la
formación del Yo-piel como superficie, y que de lo
unidimensional pasaría hacia lo bi, tri, y
tetradimensional

Correlativamente, el aparato psíquico puede intentar catexias sádicas y libidinales de los

objetos;

❖ La madre puede ser “amorosa” pero el bebé de igual

manera podría morder su pecho al ser amamantado, tal
cual destruye en la fantasía el pecho malo

El Yo psíquico se fortalece con las identificaciones a estos objetos y el Yo corporal puede

gozar de los placeres pregenitales y, después, de los genitales.

La idea del yo-piel

Con el término Yo-piel, Anzieu designa una figuración de la que el niño se sirve, en las fases
precoces de su desarrollo, para representarse a sí mismo como Yo que contiene los contenidos
psíquicos a partir de su experiencia de superficie de cuerpo.

❖ Con esto queda claro el porqué la piel se transforma en

continente: ya que se hace el paso de lo uni a
bidimensional, en donde ya puede distinguir la interfaz,
y a medida que avanza, volumen y profundidad, lo que
implica orificios para poder profundizar pero sin que se

114
 produzca un corte; que no sea desgarrador sino que
permita curiosear y saber

Esto corresponde al momento en el que Yo psíquico se diferencia del Yo corporal en el plano

operativo y permanece confundido con él en el plano figurativo.

❖ Aquí ya se va formando, pensando a Meltzer, lo

bidimensional

[...] Toda actividad psíquica se apoya en la función biológica. El Yo-piel encuentra su apoyo
en las diversas funciones de la piel.

Tres funciones (de muchas más):

1. La piel, primera función, es el saco que contiene y retiene en su interior lo bueno y lo

pleno que la lactancia, los cuidados y el baño de palabras han acumulado en él.

2. La piel, segunda función, es la interfaz que marca el límite con el afuera y lo mantiene
en el exterior, es la barrera que protege de la penetración de las avideces y agresiones
que provienen de los demás seres y objetos.

3. La piel, tercera función, al mismo tiempo que la boca y por lo menos tanto como ella,
es un lugar y un medio primario de comunicación con el prójimo y de establecimiento
de relaciones significantes; es, además, una superficie de inscripción de las huellas
que ellos dejan.

Con este origen epidérmico y propioceptivo, el Yo hereda la doble posibilidad de establecer

barreras (que se convierten en mecanismos de defensa psíquicos) y de filtrar los intercambios
(con el Ello, el Superyó y el mundo exterior)

Según Anzieu, si la pulsión de apego está pronto y suficientemente satisfecha, aporta al

lactante la base sobre la cual puede manifestarse lo que Luquet (1962) ha llamado el
“impulso integrador del Yo”.

Consecuencia ulterior: el Yo-piel proporciona la posibilidad del pensamiento.

❖ En la medida en que se construye de manera eficiente se

logrará simbolizar

115
 Clase 9: Lunes 24 de mayo de 2021

Introducción: noción del Yo-piel en Anzieu. Breves apuntes.

En la noción del Yo piel son fundamentales los cuidados de la madre al hijo; el masaje se
convierte en mensaje.
Hay que recordar que con el término Yo-piel Anzieu designa una figuración de la que el niño
se sirve, que sería en las fases precoces del desarrollo. Esta figuración le sirve para
representarse a sí mismo como un Yo que contendrá los contenidos psíquicos a partir de la
experiencia de la superficie del cuerpo. Vale decir, se parte de la experiencia de la piel; es la
experiencia de la superficie del cuerpo que se va logrando a través de la manipulación, o
holding desde Winnicott, que la madre hace con el bebe; mudarlo, darle papa, bañarlo,
sacarle chanchitos, acariciarlo, entrenarlo con funciones básicas (estimulación precoz), etc.
Todo aquello se constituirá en una experiencia de superficie de cuerpo (la palabra
“superficie” la toma de Freud, ya que él señaló que el yo se proyecta como una superficie).
Por tanto, cuando se va constituyendo el yo a medida que el bebé va recibiendo las
estimulaciones, el mismo yo se irá representando, entendiendo o figurando como aquello que
irá a contener los contenidos psíquicos, vale decir, todo lo que siente a partir de la experiencia
de superficie del cuerpo.

Primero, concluyendo, se parte de experiencias de un yo corporal (caricias, mudarlo, etc),

pero a la vez se irá formando un yo psíquico que se diferenciará del corporal en el plano
operativo; es lo que el niño siente, lo que deja grabado como experiencia. Pero en el plano
figurativo dichos planos corporales y psíquicos siguen confusos. Pero es necesario que se de
todo esto para que se arme el yo psíquico que se apoyará desde la función biológica.

La piel en su primera función es un saco que contiene. Por otro lado, aparte de ser un saco
contenedor, la piel se entenderá como un interfaz que marcará el límite con el afuera y
actuará como barrera que protege de intrusiones. Finalmente, será un medio de comunicación
con los demás a medida que se arman relaciones significantes con las demás personas.

De la envoltura corporal a las envolturas psíquicas

Didier Anzieu

De acuerdo a Freud (1923) y sus consideraciones acerca de las bases táctiles del psiquismo,
se afirma:

El yo es una superficie y la proyección de una superficie es un “yo-cuerpo”.

116
Las categorías de la continencia

El yo-piel, en la medida en que ejerce la continencia, cumple tres grandes funciones:

(A partir de las experiencias corporales (yo-piel) se irán desarrollando las siguientes

funciones)

- Bolsa

❖ Puede contener las experiencias de la lactancia, los cuidados, lo

que se le habla; el baño de palabras

- Barrera

❖ Se relaciona con la interfaz que va marcando lo que entra y sale

- Límite

❖ A medida que esto sigue avanzando y aparecen contenidos que

se van guardando en Bolsa y Barrera se puede hacer un Límite
en lo interno y externo.

A. Primera función; Bolsa

❖ Acá Anzieu intenta pensar cómo nosotros

logramos pensar; cómo se logra el pensamiento.
Un neurólogo evidentemente encontrará razones
neurológicas o relacionadas al SNC, que por
supuesto sí cumplen importante función. No
obstante, es imprescindible también lo que
aporta el psicoanálisis respecto a la importancia
de la relación con la madre. Si no está, aunque el
ser humano tenga todo su aparato fisiológico,
neurológico perfecto; si estas funciones fallan el
resultado será catastrófico. Piénsese en el
autismo, por ejemplo

117
El pensamiento es, en primera función, la bolsa que contiene, más o menos bien ordenados
los pensamientos, objetos (los pensamientos); más o menos personales, más o menos
secretos.

❖ Vale decir, es una bolsa que contiene. ¿Qué

contiene? Sonidos, experiencias, olores que
vienen como sensaciones y posteriores
percepciones

El yo-bolsa (como en el caso de un niño autista) es la representación de un yo simple

contenedor.

❖ Logra la figurabilidad, podemos decir, tan solo

desde lo que contiene

❖ Desde Anzieu, por tanto, puede pensarse un

autismo originado en estas primeras fases en
donde se está constituyendo el yo

Por ejemplo, el depositario de una reserva de datos de vocabulario y gramaticales, así como
tablas de multiplicación, lo que posibilita la adquisición de las tres operaciones básicas: leer,
escribir y contar.

❖ Se debiese ya estar haciendo en 1ro básico, pero

parte un poco antes.

❖ El pensamiento vendría a ser ese continente que

tiene todo esto que se va desarrollando y al
entrar al colegio ya se tiene bien constituido.
Hay un yo-bolsa que luego fue un yo-barrera y
luego un yo-límite por lo que está ya preparado
el aparato psíquico para llevar a cabo sus
funciones

La angustia de lo que amenaza al contenedor es la del agujero, de los orificios que cierran
mal, de las fisuras, de los cortes, de los poros que dejan escapar el contenido de la bolsa:

- Angustia de vaciamiento (p. ej., un niño que no quiere bañarse porque piensa que
puede vaciarse por los “hoyitos” de la ducha)

118
 - Angustia neurótica de los huecos de atención y memoria. (p. ej., “Estudie pero llego y
quedo en blanco”. “No logro retener nada”. No es angustia de vaciamiento, pero sí
neurótica)

- Angustia psicótica de los “agujeros negros” de la psique (F. Tustin, 1990).

❖ Desde la teoría de Anzieu uno pensaría que

desde los orígenes cuando se va formando el yo
¿Qué pasa con esas primeras funciones del
yo-piel? Podrían haber agujeros que no cerraron;
quizás no generó psicosis ni autismo, pero sí,
por ejemplo, uno puede tener constantemente
lagunas o vacíos relacionados a la vida cotidiana
o al aprendizaje que producen angustia

El aparato de pensar, en su nivel más elemental, se contenta con poner todos los
pensamientos en la misma bolsa. (P. ej., la lactancia, cuando se baña, cuando se muda, cuando
se habla, cuando se juega)

La función continente (yo-bolsa) propiamente dicha es metaforizada por una red de barreras
de contacto.

❖ Para que se pueda dar este yo-bolsa, un yo que

contiene, y formando así la figurabilidad de las
representaciones, necesitamos que existan
ciertos contactos que vayan marcando una cierta
barrera

❖ La figurabilidad se forma con todas las

experiencias que lleguen desde el yo-corporal;
caricias, palabras, al bañar al bebé, mudarlo,
tomarlo en brazos, etc. Todo esto hace entrar una
serie de experiencias que se van registrando
desde las sensaciones y aquello va formando una
figurabilidad, primero precaria, que va quedando
allí; en el saco contenedor.

Pensar es circunscribir, cercar un dominio, un territorio epistémico (una cosmovisión propia

pero que se da a partir del contexto. Pensar por ejemplo en la impulsividad; ¿podría pensarse
desde aquí?), señalar caminos en el interior, establecer en la frontera pasajes que pueden estar
abiertos o cerrados.

119
Las barreras de contacto controlan la circulación de los pensamientos y los pasajes hacia la
conciencia.

B. Segunda función; Barrera

La segunda función del yo-piel, al convertirse en un yo-pensante, es la de continencia de los

pensamientos.

❖ Aquí hay mayor figurabilidad con lo que se van

formando las representaciones, de ahí que se
espere que el yo-pensante tenga la capacidad de
retener los pensamientos

Deriva de la actividad corporal de “abrazar” / ser abrazado.

❖ Vale decir, debe pasar por una actividad

corporal. Todas esas experiencias que pasan por
la superficie de la piel y que tienen que ver con
el contacto, irá marcando experiencia y armando
una pista de figurabilidades que se van
asentando y desarrollando el pensamiento

❖ Entonces llegará un momento en que el yo,

cuando cada día va pensando más y armándose
como barrera, podrá contener los pensamientos
que vienen desde actividades corporales.

El bebé encuentra su seguridad estando “en brazos” de su madre.

❖ Uno se apropia no sólo de su cuerpo, sino

también de sus pensamientos y contenidos
psíquicos, pero para eso debe lograr un marco de
seguridad

Antes de abrazar es preciso haber sido uno mismo abrazado.

Idea clave → Para llegar a pensar, el niño debe haber sido “rodeado” por un “entorno” que
pensaba por él.

120
 ❖ Si a alguien le cuesta, por ejemplo, estudiar,
podría pensar, ¿Al ser niño, qué pasaba con ese
entorno que debiera haber dado seguridad? ¿Qué
pasaba con ese entorno que debía de pensar por
él y así otorgarle la seguridad?

❖ Muchas veces en las relaciones de pareja surgen

problemáticas con esto, “Mi pareja no piensa en
mí”. Hay allí un acto de seguridad que no
aparece

C. Tercera función; Límite

La tercera función continente del yo-piel es la actividad del contener propiamente dicho.

Pensar es instaurar límites, es limitar, delimitar, es luchar contra la ilusión de una vida, de un
saber ilimitado.

❖ Aquí ya se debiese poder pensar

❖ ¿Qué pasa con los actos impulsivos? ¿Hay un

pensar allí? ¿Por qué parece no tener límites esa
persona impulsiva?

La angustia correspondiente es doble:

- La angustia del claustrum (Meltzer, 1967), de estar enclaustrado, de estar prisionero

de los límites.

- La angustia inversa, de perderse en la ausencia de referencias provistas por los

límites, vértigo pascaliano ante lo infinitamente grande y lo infinitamente pequeño.

❖ Hay personas que quizás en espacios cerrados

sienten que las paredes se pueden caer, o en
espacios abiertos se desesperan; esto pese a ser
neuróticos

❖ Muchas veces personas con estas angustias

refieren sufrimiento fetal; problemas con cordón
umbilical, partos complicados, etc. Todo esto se
rescata en la anamnesis.

121
Un conjunto se define por la naturaleza de los elementos que lo componen y también por los
límites que separan lo interno de lo externo.

Estos límites son interfases.

❖ La interfaz es finalmente la función de la piel en

donde se colocan los límites de lo que sale y de
lo que entra, de lo interno y externo, de lo que se
retiene y evacúa, etc.

Las interfases no son solamente lugares de intercambio entre el interior y exterior. Son ante
todo modificaciones del espacio, físico o psíquico, que introducen configuraciones de
diversos tipos.

❖ Cada uno tiene epistemológicamente una

cosmovisión, una manera de ver la vida. La
configuración que se hace sobre eso es muy
diferente; cada uno tiene una particularidad para
establecer las modificaciones del espacio tanto
físico como psíquico

Una serie deriva de las relaciones de la línea y del plano y de las líneas entre sí:

- Recta / curvas,
- Pliegues,
- Bolsones,
- Bifurcaciones,
- Cruzamiento,
- Cuadro
- Matriz

❖ Un día al evaluar a algún niño o adolescente uno

podría fijarse qué usa al proyectar una figura de
humana, ¿Qué tipo de líneas usa más, líneas o
curvas? Algunos niños hacen la cabeza redonda
y el cuerpo y todo lo demás con puntas o
triangulares ¿Qué tipo de matrices usa más?
¿Qué sombreara? ¿Qué omitirá? Cada uno la
hará de manera distinta

122
Una segunda serie deriva de la esfera y de las relaciones de los volúmenes entre sí:

- independientes / secantes / concéntricos

- círculo / elipse / hipérbole / parábola
- cono / cilindro / caja

Una tercera serie corresponde a los materiales en contacto:

- frotamiento,
- calentamiento,
- erosión,
- adherencia,
- penetración

❖ Al estar con un paciente deberían chequearse

estas series. Un paciente muy paranoide siempre
tendrá un temor a ser mirado, a ser escuchado;
tendrá una cosmovisión acerca de lo penetrante
que puede ser el mundo externo

Cada uno de los tres elementos de la tríada cognitiva se orienta según los dos sentidos de una
misma dirección:

1. El esqueleto (es decir, lo sólido) va de lo que apoya (los pies, las manos, la
estabilidad, lo inferior) a la cabeza (el cráneo, el control, lo superior, la iniciativa, el
mando) pasando por el eje vertical (la columna, el adosamiento, la erección del
cuerpo);

2. La piel, (es decir, lo global) suministra otras oposiciones distintivas: lo liso y lo

rugoso, lo sensorial y lo motor, lo continuo y lo agujereado, el placer y el dolor, la
cavidad y la excrecencia, el pasaje y el cierre.

3. La carne presenta todos los grados intermedios entre la piel y los huesos, lo firme y lo
blando, lo líquido y lo viscoso.

Definir un concepto es atribuirle / reconocerle las tres cualidades básicas:

- solidez,
- globalidad,

123
 - diferenciación sobre un fondo indiferenciado

Las formas del yo se proyectan analógicamente en las formas del concepto.

Recíprocamente, las formas aparentes del concepto hacen un retorno sobre el yo y vuelven a
informarlo.

El yo-cuerpo (S. Freud), el yo-piel (D. Anzieu) en tanto objetos epistémicos son
deconstruidos en:

- yo-boca,
- yo-pecho
- yo-visual de doble circuito,
- yo-músculo,
- yo-nucleo-sol emisor de rayos hacia el horizonte de una corteza-periferia,
- yo-esqueleto,
- yo-colador (con multitud de pequeños poros),
- yo-tonel (con un agujero “negro” único y enorme), etc.

❖ Todo esto uno lo puede ir viendo en el dibujo de

niños y adolescentes cuando se le solicitan
pruebas gráficas; a veces hacen cuerpos
radeados, manos en punta, etc

Enunciado principal correspondiente a la continencia

Didier Anzieu

Cuando Anzieu habla de la continencia (un yo capaz de contener), hace el siguiente

desarrollo:

La piel envuelve el cuerpo,

por analogía con la piel, el yo envuelve el psiquismo;
por analogía con el yo, el pensamiento envuelve los pensamientos.

La analogía es aquí no una vaga semejanza, sino una correspondencia punto por punto de los
elementos de cada conjunto.

124
La noción de envoltura psíquica, más abstracta y general que la metáfora del yo-piel, incluye
varias ideas:

- La de bolsa que contiene;

- La de borde que delimita;
- La de interfase que pone en contacto las dos realidades que separa;
- La de frontera que filtra el pasaje;
- La de esfera (bola, mónada) autosuficiente;
- La de dominio manifiesto de los afectos latentes (poder contenerse) o de fracaso de
este dominio (estar descontrolado)

Por oposición a las ciencias llamadas “duras”, las ciencias que Anzieu prefiere llamar
“flexibles” (y no “blandas”) están caracterizadas por la inevitable polisemia de las nociones,
que constituye su riqueza, pero que las torna aproximativas y confusas.

El trabajo de pensar consiste en desplegar y explicitar los sentidos velados e implícitos.

❖ El pensamiento que envuelve el pensamiento. Si

se desarrolla una idea, en aquella estarán
implicadas varias otras. Habría que pensar
¿Cómo se tiende a pensar? ¿Causa-efecto, sigue
siempre una manera lineal? ¿Piensa más en
espiral, bordeando una idea, uniendo con otras
conceptualizaciones? Otras personas quizás
piensas de manera más encriptada por lo que
termina costando comprenderlos

Cada “idea” positiva remite a un reverso negativo y constituye con él un par de opuestos:

1. La envoltura-bolsa es lisa, homogénea, sólida, pero puede estar perforada (orificios

naturales); de aquí proviene el par principal:

Continuo / discontinuo espacial y temporal

y pares anexos:

liso / rugoso, sólido / líquido, simple / complejo, etc.

125
 ❖ Por ejemplo, al pensar en el yo que se relaciona
con la envoltura psíquica que contiene el
pensamiento, si se piensa en la envoltura-bolsa
¿cómo sería? Anzieu la piensa como lisa,
homogénea, sólida, pero igualmente podría estar
perforada con orificios naturales. De ahí que se
podría sacar un par. Por ejemplo, lo que está
continuo-discontinuo en el espacio y tiempo, y
otro par que no sería lo continuo-discontinuo
sino lo liso-rugoso, lo sólido-líquido, etc. Y así
van apareciendo una serie de oposiciones en la
conformación del yo-piel tanto corporal como
psíquico

2. La envoltura-borde delimita un territorio fijo, pero existe una fluctuación de los

límites por presión del exterior que reduce el territorio y/o por empuje del interior en
el sentido de una expansión; de aquí proviene el par principal:

Adentro / afuera

y pares anexos:

fijo / maleable, expansión / reducción, asma / eczema, etc.

❖ Por ejemplo, ¿qué pasa con las personas que

tienen asma (enfermedad psicosomática? Se
ahogan, les falta el aire. Desde anzieu se podría
pensar alguna falla en la conformación del
yo-piel (entiéndase como yo-corporal y
yo-psíquico en donde tienen que bordearse los
contenidos del pensamiento. Debe actuar de
continente el yo de eso). En el asma aparece
entonces la representación de opresión, de
ahogo. El malestar podríamos decir que sería
“hacia dentro”, el límite demarcado pareciera
reducir el territorio interno. Aparece algo allí
adentro que genera la angustia asociada al asma.
También podría ser al revés y aparecer una
expansión muy potente como en el caso de los
eczemas

126
 3. La envoltura-interfase pone en contacto las dos realidades diferenciadas, pero hay un
intersticio, fisuras, un desgaste por frotamiento en la interfase; de aquí proviene el par
principal:

Adhesividad / laxitud

❖ La adhesividad podría pensarse, por ejemplo, en

niños que tienen una adhesividad muy grande a
las personas y quizás no hay sentido en eso.
Por ejemplo (caso de profesora) un paciente de
cuatro años que no discriminaba a las personas.
Abrazaba las piernas de desconocidos y les
expresaba cariño. Le costaba comprender los
límites a la hora de vincularse

y pares anexos:

Cerramiento / despegadura, etc.

4. La envoltura-guardia-frontera controla los pasajes en ambos sentidos de la salida y la

entrada, pero puede bloquearse y dejar pasar todo o nada; el par principal es:

Abierto / cerrado

algunos pares anexos son:

Inhibición / liberación, resistencia / facilitación, apertura brunca / progresiva, etc

5. La envoltura-esfera da un volumen al yo confundido con el sí mismo (narcisismo

secundario), pero existe un riesgo de achatamiento por vaciamiento o de explosión
por exceso; el par principal es:

bi / tridimensional

127
 ❖ Es interesante pues quizás se podría pensar en
alguien que sufre depresión; ¿Cuál sería su
mirada? seguramente bidimensional, ya que
solamente vería dos aspectos y nada más, pero
no la profundidad del problema para salir
adelante

algunos pares anexos son:

Vacío / lleno, elación / depresión, autoapuntalamiento / desamparo, etc

Las representaciones de la textura de la envoltura son variadas:

- malla, tamiz, red;

- arborescencia / linealidad
- plegado / desplegado, etc

Es necesario distinguir el continente-piel (que aspira al simple contacto táctil global y que
envuelve el interior del cuerpo) y el continente-mano (que se dirige hacia el objeto, se
apodera de él, lo transporta), donde el continente es más localizado, más activo y contiene
objetos externos;

- el continente-nariz,
- el continente-boca,
- el continente-oreja,
- el continente-ano

Son precursores o complementos.

- El continente-visual los recapitula y reestructura, sobre todo en virtud de su estructura

en doble circuito.

A cada nivel de continencia corresponden proceso específicos:

1. Al contenedor: el pecho-inodoro, el depósito;

2. Al continente: la relación dua madre / lactante, el feed-back;

3. Al contener: el tomar en mano; la captación activa del objeto; su modelado; su

transporte

128
El continente-piel reforzado por el continente-mano se amolda a las formas de los contenidos
en la exploración mutua del cuerpo de la madre y del hijo.

El continente es modificado por la forma de los contenidos (a diferencia del contenedor, puro
espacio vacío indiferente a los objetos contenidos).

La relación continente / contenido se ve afectada por dos ilusiones:

- la de un contenido sin continente.

- la de un continente sin contenido (conjunto vacío)

Dos ejemplos clínicos

Extraído de El yo-piel
Didier Anzieu

I. Observación de Juanito

Una colega hispanoamericana que escuchó una de mis conferencias sobre el yo-piel me
cuenta este caso: Juanito que sufre una malformación congénita tuvo que ser operado en
EEUU poco después de su nacimiento. Su madre, que interrumpió sus actividades familiares
y profesionales para acompañarle, no pudo verlo durante semanas más que a través de un
cristal sin poder tocarle ni hablarle. La operación tuvo éxito, gracias a esas condiciones
draconianas la convalecencia se desarrolló correctamente. Después del regreso a su país de
origen, la adquisición de la palabra se desarrolló normal e incluso precozmente. Pero el
niñito, no lo dudamos, había conservado importantes secuelas psíquicas que motivaron la
realización de una psicoterapia hacia los cinco o seis años.

El cambio decisivo de esta psicoterapia se produce en una sesión en la que Juanito despega de
la pared un gran trozo de papel adhesivo lavable y sin utilizar, dispuesto a propósito para que
los niños pudieran pintar en las paredes con toda libertad. Corta este gran trozo de papel en
trozos pequeños, se desviste completamente y pide al psicoterapeuta que pegue esos trozos
por todo su cuerpo exceptuando sus ojos e insistiendo mucho en la doble necesidad de utilizar
todos los trozos por una parte y por otra, de cubrir toda la superficie de su cuerpo sin dejar
espacios libres salvo para la mirada.
A lo largo de las sesiones siguientes repite este juego del envolvimiento íntegro de su piel por
su psicoterapeuta y luego él realiza la misma operación por un bañista de celuloide.

❖ Pensar cómo el niño elaboró la experiencia de sentirse

vacío, agujereado

129
 ❖ Otro punto interesante es lo que terapéuticamente se
necesita que ocurra

II. Observación de Leonor

Collette Descombes, que conoce mi interés por el yo-piel, me comunica una secuencia de la
psicoterapia psicoanalítica de esta niñita de unos nueve años cuyo fracaso escolar es patente.
La niña, de inteligencia aparentemente normal, comprende al momento las explicaciones de
la maestra, pero es incapaz de retenerlas de un día para otro; aprende las lecciones y las
olvida rápidamente.
El síntoma se repite en la cura haciendo esta cada vez más difícil, la niña no se acuerda de lo
que ha dicho o dibujado en la sesión precedente. Se muestra sinceramente desconsolada:
“¿Se da cuenta usted de que no puede hacer nada conmigo?”. Su psicoterapeuta está apunto
de abandonar pensando que se había encontrado con una deficiencia subyacente.

En una sesión en la que el síntoma aparece más flagrante que nunca hace el último intento y
dice a la niñita: “En resumen, tu cabeza es un colador”. La niña cambia de semblante y de
tono: “¿Cómo lo ha adivinado usted?”.
Por primera vez Leonor recibe la formulación justa que ella tiene de su Yo y de su
funcionamiento psíquico en lugar de los reproches explícitos e implícitos de su entorno.
Explica que se siente exactamente así, que tiene miedo de que los demás se den cuenta y que
hace todo lo posible para ocultarlo, agotando su energía en el hecho de disimular.
A partir de este reconocimiento y de esta confesión se acuerda de sus sesiones. En la
entrevista siguiente es ella la que propone espontáneamente dibujar. Dibuja un bolso y dentro
una navaja cerrada que abrirá mediante los dibujos realizados en las sesiones siguientes.

❖ Pensar cómo se puede aplicar lo que Anzieu considera

como yo-piel y cómo se ve clínicamente

La experiencia de la piel en las relaciones de objeto tempranas

Esther Bick

Posiciona elementos teóricos que van de la mano con lo revisado en Didier Anzieu.

I. Introducción

El tema principal de esta breve comunicación se refiere a la primera función que ejerce la
piel del bebé y sus objetos primarios en relación con la unión más primitiva de las partes de
la personalidad que aún no están diferenciadas de las partes del cuerpo.

130
En el psicoanálisis resulta particularmente fructífero estudiarla en relación con el problema de
la dependencia y de la separación que se lleva a cabo dentro de la relación transferencial.

❖ Por ejemplo, el caso mencionado sobre el niño que no

ponía límites con otras personas desconocidas, al
trabajar en la mesa de dibujo durante las sesiones solía
colocarse cerca de la terapeuta en contacto físico
directo; solía quedar a su lado cosa de mantenerse en
roce con el brazo de ella. Necesitaba esa experiencia;
una transferencialmente muy adhesiva

Sugiere que en su forma más primitiva, las partes de la personalidad se vivencian como si
estuvieran carentes de una fuerza capaz de unirlas, por lo cual resulta necesario asegurar su
cohesión en una forma que se experimenta pasivamente, mediante el funcionamiento de la
piel, que obra como un límite.

❖ Debe irse asegurando la cohesión, la figurabilidad, que

no sea amenazante, que sea paulatino y así permitir que
se forme el yo-bolsa

Pero esta función interna –la de contener las partes del self—depende inicialmente de la
introyección de un objeto externo, el cual debe ser vivenciado a su vez como capaz de
cumplir esa función.

❖ Si hay una madre con depresión post parto o algún tipo

de quiebre pueden haber dificultades

Más adelante, la identificación con esta función del objeto reemplaza al estado de no
integración (concepto de winnicott) y da origen a la fantasía del espacio interno y del espacio
externo.

Sólo entonces se da el marco necesario para que puedan comenzar a actuar la disociación
(splitting) primaria y la idealización del self y del objeto que describe Melanie Klein. Hasta
que no se hayan introyectado las funciones de contención, es imposible que aparezca el
concepto de un espacio dentro del self que contendrá los contenidos psíquicos.

Y en este caso, la introyección, esto es, la construcción de un objeto en un espacio interno

resulta menoscabada, por lo cual la identificación proyectiva (mecanismo de defensa
primitivo) continúa inevitablemente sin mengua y se ponen de manifiesto todas las
confusiones relativas a la identidad.

131
 ❖ Caso de profesora: hay un adolescente con disforia de
género que desea ser mujer; si se le mira realmente
parece una mujer con rasgos femeninos. Pero pareciera
ser un paciente limítrofe con una organización de la
personalidad muy disarmónica según la clasificación
francesa. Mantiene una dependencia muy grande hacia
la madre; se desenvuelve solo pero siempre necesita
saber que la madre está cerca. Además ha desarrollado
tartamudez. En su historial aparecen una serie de
referencias a que la madre lo obligaba a estudiar de
manera impositiva (le borraba las tareas hasta que todo
le quedara perfecto) durante toda su infancia y
preadolescencia.

Por tanto, y a partir de la lectura del párrafo anterior de

Bick, ¿Cómo se podría haber ido produciendo las
funciones de contención en el hijo para que él
comenzara a tener su propio mundo interno cuando en
realidad hay algo que se empieza a menoscabar? Lo que
él hacía no estaba validado por la madre. Ahora bien,
pareciera producirse la siguiente lógica: Si es que él
debe ser como la madre su ansia de perfección no la
encontrará desde la masculinidad en la que nació
biológicamente. Constantemente en las terapias insiste
en querer operarse y sacarse sus genitales; simboliza el
falo para él nada más que lo imperfecto.

❖ La lectura de los casos siempre deben hacerse

contemplando más que un mero manual o agrupando a
todos en el mismo saco. En este caso hay que
preguntarse ¿Por qué desea ser mujer? ¿De dónde
viene? La tarea es buscar hipótesis plausibles para
entender por qué alguien tiene aquel criterio de
confusión tan grande.

El estado de disociación (splitting) primitiva y la idealización del self y del objeto pueden
comprenderse entonces como el resultado de este proceso previo de contención del self y del
objeto dentro de sus respectivas “pieles”.

Las fluctuaciones que se dan en este estado primitivo se ilustrarán mediante el material
obtenido a través de la observación de niños muy pequeños, a fin de mostrar la diferencia que
existe entre la no integración, tal como se da en una experiencia pasiva de desvalimiento

132
total, y la desintegración producida por los procesos de disociación (splitting) que actúan
como defensa activa al servicio del desarrollo.

Nos encontramos pues, desde un punto de vista económico, frente a situaciones conducentes
a ansiedades catastróficas dentro de un estado de no integración, que contrastan con las
ansiedades persecutorias y depresivas de naturaleza más limitada y específica.

Parecería que, en el estado infantil no integrado, la necesidad de encontrar un objeto

contenedor lleva a la frenética búsqueda de un objeto, sea este una luz, una voz, un olor, o
algún otro objeto sensual que sea capaz de mantener la atención y, por lo tanto, susceptible de
ser vivenciado por lo menos temporariamente, como algo que une las diversas partes de la
personalidad.

❖ Lo no integrado es como todos nacemos, según

Winnicott. Para poder irnos integrando se va buscando
algo que entregue contención

El objeto óptimo es el pezón dentro de la boca, junto con la madre que sostiene al bebé, le
habla y de la cual emana un olor familiar.

El material mostrará que este objeto que sirve como continente se vivencia concretamente
como una piel. El desarrollo deficiente de esta función primitiva resulta de la inadecuación
del objeto real o bien de los ataques fantaseados contra él, todo lo cual entorpece la
proyección.

Estos trastornos de la función pueden determinar la función de una “segunda piel”,

mediante la cual la dependencia con respecto al objeto es reemplazada por una
pseudo-independencia, y por el uso inadecuado de ciertas funciones mentales o quizás, de
talentos innatos, utilizados ahora con el fin de crear un sustituto de esa función de
contención que debía cumplir la piel.

❖ Desde Winnicott podría pensarse desde el falso self

El material que sigue incluye algunos ejemplos de la formación de una “segunda piel”.

133
 II. Material Clínico

En esta breve comunicación, sólo puedo indicar los tipos de material clínico en que se basan
estos hallazgos. Mi propósito actual es el de iniciar la exploración de este tema, con vistas a
un examen más detallado en el futuro.

1. Observación de Bebés: Alice.

Un año de observación de una madre joven e inmadura y de su primer bebé demostraron que
hubo, en las primeras doce semanas, una mejoría gradual de la función de ser
“piel-continente”. A medida que la madre toleraba con mayor facilidad la intimidad con su
hija, disminuía la necesidad de excitarla a fin de provocar en ella manifestaciones de vitalidad
y, en consecuencia, los estados de no-integración de la niña se hicieron menos frecuentes.
Dichos estados habían estado caracterizados por temblores, estornudos y movimientos
desorganizados.

Pero luego la familia se mudó a otra casa, aún no terminada, lo cual afectó seriamente la
capacidad “contenedora” de la madre y la llevó a apartarse de su hija.

Comenzó entonces a darle de comer mientras miraba la televisión, o bien por la noche, en la
oscuridad y sin tenerla en los brazos. Como resultado, la niña sufrió una verdadera
inundación de trastornos somáticos y un aumento de los estados de no- integración. Por esa
época una enfermedad del padre empeoró aún más la situación, y la madre tuvo que volver a
trabajar. Comenzó entonces a imponer a la niña una pseudo- independencia, obligándola a
sentarse en el orinal e introduciendo un andador durante el día, al tiempo que se negaba a
responder a su llanto durante la noche.

Reapareció en la madre, además, la tendencia previa a estimular en la niña actitudes agresivas

que provocaba y admiraba. A los seis meses y medio, su hija era una criatura hiperactiva y
agresiva, a quien la madre llamaba “boxeadora” por su hábito de golpear a la gente en la cara.
Vemos aquí la formación de un tipo muscular de contención del self; la formación de una
“segunda piel” que tomará el lugar del continente-piel adecuado.

2. Análisis de una niña esquizofrénica: Mary

Algunos años de análisis, que la niña inició cuando tenía tres años y medio, nos permitieron
reconstruir en este caso los estados mentales reflejados en la historia de su trastorno infantil.
Los hechos son los siguientes:

Nació de un parto difícil, se prendió del pezón desde el comienzo, pero era perezosa para
succionar. Tuvo suplemento de mamadera a las tres semanas, pero siguió mamando hasta los

134
once meses. Un eczema infantil a los cuatro meses la obligó a rascarse hasta sangrar. Se
aferraba extremadamente a la madre, mostraba gran intolerancia para esperar la comida y su
desarrollo parecía atrasado y atípico en todas las áreas.

En el curso del análisis, se manifestó desde el comienzo una seria intolerancia frente a las
separaciones, a través del destrozo sistemático de todo el material tras de las primeras
vacaciones. Se pudo observar y estudiar la dependencia total con respecto al contacto
inmediato, a través de las características de no-integración que tenían sus posturas y su
motilidad, por un lado, y su pensamiento y modo de comunicación, por el otro. Todo ello se
manifestaba al comienzo de cada sesión, mejoraba durante el transcurso de la misma y
reaparecía cuando llegaba el momento de partir. En efecto, entraba a la habitación encorvada,
rígida y grotesca, como una “bolsa de patatas”, tal como ella se describió a sí misma más
tarde, que emitía un explosivo “Ssbick”, en lugar de un “Buenos días, señora Bick”. Esta
bolsa de patatas parecía estar en constante peligro de diseminar su contenido debido, en parte,
a que la niña se pellizcaba constantemente la piel, la cual representaba la “bolsa” de piel del
objeto que contenía las partes de sí misma, esto es, las “patatas” (identificación proyectiva).

El que dejara de caminar encorvada y pudiera mantenerse erguida y, asimismo disminuyera la

intensidad de su dependencia total, se logró más bien mediante la formación de una segunda
piel basada en su propia muscularidad que mediante la identificación con un objeto que
sirviera de continente.

3. Análisis de un Paciente Neurótico Adulto.

En este caso se pudo estudiar la alternancia de dos tipos de vivencia que el paciente tenía de
su self: la de ser una “bolsa de manzanas”, y la de ser un “hipopótamo”. Las dos vivencias
se hallaban en relación con la cualidad con la que eran vividos el contacto y la experiencia
de separación en la transferencia. Ambas estaban vinculadas con trastornos en la
alimentación. En el estado correspondiente a la “bolsa de manzanas”, el paciente se
mostraba susceptible, vanidoso, necesitado de atención y elogios constantes, fácilmente
lastimable, y siempre a la espera de una catástrofe, tal como la de sufrir un colapso cuando
se levantara del diván.

En el estado de “hipopótamo”, el paciente era agresivo, tiránico, hiriente e inflexible en

cuanto a hacer las cosas a su manera. Ambos estados estaban relacionados con la
organización que había tenido la “segunda piel”, dominada por la identificación proyectiva.
La piel de “hipopótamo” y la “bolsa” reflejaban la piel del objeto dentro del cual el paciente
existía, mientras que las manzanas dentro de la bolsa de piel, delicadas y fáciles de magullar,
representaban el estado de las partes de su self ubicadas dentro de ese objeto insensible.

135
 4. Análisis de una niña: Jill.

A comienzos del análisis de una niña de cinco años, cuyo período de lactancia estuvo
caracterizado por la anorexia, surgieron problemas relativos a la piel- continente. Por
ejemplo, durante sus primeras vacaciones analíticas le exigía constantemente a la madre que
le pusiera ropa ajustada y le atara fuertemente los cordones de los zapatos. El material
posterior puso de manifiesto una intensa ansiedad y la necesidad de distinguirse de los
juguetes y las muñecas, con respecto a los cuales decía: “Los juguetes no son como
nosotros; se rompen en pedazos y no se arreglan. No tienen piel. Nosotros tenemos piel”.

III. Resumen

1. En todos los pacientes con trastornos en la formación de una primera piel, la

reconstrucción analítica revela serios conflictos ocurridos durante el período de la
lactancia, aunque los padres no siempre hayan podido observarlos.

2. Dichos trastornos determinan una fragilidad general en las integraciones y

organizaciones posteriores.

3. Esta se manifiesta a través de estados de no-integración, distintos de los estados de

regresión, y que incluye los tipos más básicos de no-integración, parcial o total del cuerpo,
la postura, la motilidad y las funciones mentales correspondientes, en particular la
comunicación.

4. El fenómeno de una “segunda piel” que reemplaza a la integración de tipo primera piel,
se manifiesta como una especie parcial o total de caparazón muscular o una muscularidad
verbal correspondiente.

5. La investigación analítica del fenómeno de la formación de la “segunda piel”

tiende a provocar estados transitorios de no-integración.

6. Sólo un análisis que persevera hasta lograr una elaboración cabal de la dependencia
primaria con respecto al objeto materno puede fortalecer esta fragilidad subyacente.

7. Es necesario señalar que la función del continente de la situación analítica radica

especialmente en su marco y, por lo tanto, constituye un área donde la firmeza de la técnica
resulta esencial.

136
 Clase 10: Lunes 31 de Mayo de 2021

Síndrome de déficit atencional. Forma parte de cuadros clínicos muy usados y frecuentes
cuyas categorías son diariamente utilizadas en diagnósticos tanto de escuelas con niños como
en el trabajo clínico con adultos que mantienen un déficit atencional no tratado.

Síndrome de déficit atencional

Los trastornos por déficit atencional e hiperactividad han sido de gran interés para
investigadores y clínicos del campo de la salud y educación del niño. Es uno de los trastornos
más intensamente estudiados por la psiquiatría infantil y posiblemente también el más
controvertido. Por ejemplo, entre 1957 y 1960 se publicaron 31 artículos y entre 1977 y 1980
figuran reportados alrededor de 7000. Actualmente constituye la principal causa de consulta
del varón en edad escolar en los servicios de salud del país.

❖ Son niños que necesariamente hay que medicarlos

porque cuando está muy desarrollado el síndrome es
muy complicado lograr mantenerlo tranquilo en el aula
teniendo así problemas de aprendizajes importantes.
Ante esto suelen aparecer padres reacios pese al avance
de la medicina en el tipo de fármacos

❖ Es importante trabajar en conjunto con la psiquiatría,

además de saber entregar tips a los profesores y actores
educativos mediante informes.

I. Antecedentes

En parte, la controversia respecto a este trastorno fue generada por la semiología usada para
denominarlo. A finales del siglo XIX en la literatura médica fue descrito como Insanía
impulsiva e inhibición defectuosa.

Actualmente se usa la denominación de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

en el DSM-IV y Trastorno hipercinético en el CIE-10, haciendo diferencia en los criterios de
clasificación general y en los subgrupos.

137
 II. Descripción clínica

Definición. Es un trastorno que, junto al desorden oposicionista y trastorno de conducta, está

agrupado bajo la categoría de trastornos por déficit de atención y comportamiento
El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de síntomas de desatención, generalmente
asociados a hiperactividad e impulsividad tanto en la conducta como en la toma de
decisiones: esto genera dificultades relacionales en el hogar y el colegio.

❖ Se puede diagnosticar con hiperactividad e

impulsividad, solamente con hiperactividad, o
solamente con déficit atencional

❖ Hay un comportamiento perturbador en el sentido de

que genera momentos ingratos

III. Aspectos clínicos centrales en el síndrome

Actividad inapropiada o excesiva.

La inquietud es sin motivo, muy distinta a la de un niño normal que corre y juega, ya que
estos niños perturban la interacción con el medio al interrumpir frecuentemente.
Es importante señalar que, en una primera visita al especialista, el niño puede no mostrar
inquietud pues puede estar inhibido por ansiedad lo que no descarta el diagnóstico.

Escasa capacidad de mantener atención.

Los niños son descritos frecuentemente por sus profesores como capaces de mantener la
atención por pocos segundos. Sin embargo, algunos de estos son capaces de concentrarse por
horas en alguna actividad que les interese y para la cual tengan habilidades especiales, por
ejemplo, la televisión, juegos de armar, etc.

Dificultad para controlar impulsos.

En los actos de la vida cotidiana tienen dificultades en esperar turnos, interrumpen a otros,
contestan sin escuchar las preguntas y practican actividades físicas peligrosas sin considerar
las consecuencias. Este síntoma puede manifestarse hasta la vida adulta al igual que la
inatención selectiva.

Dificultades en la relación con otros.

138
Por tener dificultades de interacción con sus pares, son a veces impopulares y aislados por el
grupo. La vinculación de los padres con un hijo hiperactivo es más negativa e intrusiva que
con los otros hijos.
IV. Aspectos evolutivos de los síntomas

Los síntomas fundamentales del TDA van variando con la edad, con el sexo y con el
ambiente sociocultural donde el niño se desenvuelve.

Lactante

En estos pueden apreciarse:

- perturbaciones del sueño (duermen poco, se mueven mucho o despiertan con

frecuencia)
- problemas de alimentación (lloran durante las comidas, comen por breves períodos de
tiempo)
- irritabilidad
- Actividad excesiva
- Llanto
- son propensos a accidentes y necesitan constante supervisión

Estas conductas hacen difícil a los padres establecer una relación armoniosa y afectuosa con
el niño.

Preescolares

Los preescolares normales son muy activos (3-4 años), tienen breves períodos de atención y
son claramente impulsivos.
Los preescolares hiperactivos son más activos que los normales en situaciones de juego libre
y en situaciones más estructuradas, en estas su actividad inapropiada es particularmente
evidente.

La impulsividad se expresa cambiando de actividad impredeciblemente, cruzando las calles

sin mirar, arrebatando juguetes o pegándole a otros niños sin provocación.

Escolares

Estos niños serían más activos que los controles normales en todo tipo de situaciones,
estructuradas o libres, incluso durante el sueño. Esta actividad es frecuentemente
perturbadora y sin motivo aparente. (idea clave para sospechar sobre un déficit atencional)

139
La actividad no está en función del psiquismo a diferencia del paciente hipomaníaco que
tiene ideación y fantasías concordantes con su hiperactividad.

❖ Por ejemplo, que aparezca un pensamiento

hipomaníaco: querer pintar, dibujar, rayar; cosa que
hace durante toda la noche. Hay allí un pensamiento que
es desarrollado. No así en actividades del niño con
TDA; allí no hay propósito. Tan solo salta de una
actividad a otra

❖ Es una idea fundamental para pensar el diagnóstico

diferencial

V. Etiología y patogénesis

La etiología del trastorno es desconocida, pero la literatura sugiere que una etiología única
probablemente no da cuenta del problema. Para la mayoría, el TDA representa una vía final
común de factores biológicos, psicológicos y sociales.

❖ Es importante pensarlo como un conjunto de variables;

no es solamente genético

- Influencias genéticas

Habría un mayor porcentaje de TDA/H en hijos de padres con antecedentes de conducta

antisocial, alcoholismo y abuso de drogas.
Algunos de los trabajos que hacen este planteamiento tienen dificultades metodológicas en la
selección de los casos estudiados.

Estudios en gemelos sustentan una fuerte evidencia de la base genética de este trastorno.

❖ Al estar frente a un posible caso de TDA en la

anamnesis hay que preguntar quiénes tenían esa
característica

- Estudios neuroquímicos

Por el efecto positivo de los estimulantes se ha sugerido una disfunción de los sistemas
adrenérgicos y serotoninérgicos.
En la sangre y orina se han medido metabólicos de transmisores cerebrales.

140
Es un hecho aceptado que el funcionamiento de las catecolaminas y su equilibrio estarían
afectados en la patogénesis y tratamiento del TDA incluyendo elementos dopaminérgicos y
serotoninérgicos.
Esta disfunción (no lesión) neuroquímica afecta ciertos núcleos centroencefálicos
(mesencéfalo, ganglios basales, etc) relacionados con la atención, control de impulsos,
alterando el umbral de percepción de los estímulos.

- Papel de los lóbulos centrales

Usando PET se han demostrado cambios a través de la niñez y adolescencia en la densidad de

receptores de dopamina.

Existen diferencias en los niños con TDA y los normales, en cuanto al flujo de sangre al
cerebro y uso de glucosa en los lóbulos frontales medidos por PET, considerando que esta
parece ser la región cortical más íntimamente relacionada con la mantención y regulación de
la matriz atencional.

❖ Si hay capacidad de atender se indica que hay un buen

estado de lóbulo prefrontal

Además, la administración de metilfenidato (componente básico de las medicaciones)

produce un aumento de flujo cerebral en el mesencéfalo y ganglios basales, mientras que
áreas corticales motoras muestran una disminución, lo que puede explicar los efectos
terapéuticos de los estimulantes.

❖ ¿Por qué es importante la medicación? Se requiere más

flujo cerebral en donde justamente falta flujo de sangre
al cerebro

- Plomo

Algunos autores señalan que existiría relación de altos niveles de plomo y puntaje en la
escala de Conners y en el subpuntaje de agresividad, conducta antisocial e hiperactiva.

❖ La Escala de Conners es un test que, no solo se aplica a

los padres, sino también a los colegios para que lo
llenen los profesores. Permite determinar si hay o no
déficit atencional.

141
 ❖ También se puede aplicar el Wisc para descartar un
TDA. Este test mide distintos factores; comprensión
verbal, organización perceptual, ausencia de
distractibilidad. Por tanto, habría que fijar cómo le va en
los ítems que involucran estos factores.
Por lo general, un niño con TDA muestra un resultado
muy heterogéneo en las interescalar. O sea, le puede ir
muy bien en una, muy mal en otra. O bien, dentro de
una misma escala tener resultados muy distintos.
Hay otros test de inteligencia, como el raven, que no
pueden medir esto por lo que no servirían mucho en el
TDA.

❖ Recordar que si el niño se muestra tranquilo en la

entrevista portándose muy bien no significa que se deba
descartar el diagnóstico de TDA

VI. Aspectos psicosociales

Taylor en 1958 enfatiza la importancia de variables culturales, sociales y familiares en el

aprendizaje de focalizar la atención y controlar la impulsividad e hiperactividad.

❖ Podría pensarse que lo genético es lo central (disfunción

neuroquímica), pero no se debe olvidar la estimulación
que recibe del ambiente. No es solo genética. Puede ser
que por normas familiares y/o culturales no se le dé
importancia a la impulsividad del niño; hace lo que
quiere, nunca tiene normas, se porta mal, no hay ritos en
la casa, horarios marcados, momentos para estudiar, etc.
El niño termina haciendo lo que puede, a su modo y
alocadamente

Este proceso de socialización puede estar influenciado por características de los padres, del
niño y de las interacciones que se desarrollan.

❖ Aparte de la genética también habrá que indagar las

interacciones.
En este sentido, sirve realizar una entrevista a los padres
preguntándole un día de vida del niño, cómo se aplican
las normas, a qué hora se duerme, cómo se entretiene,
qué le cuesta hacer, ¿estudia solo? ¿Le va bien o mal?
¿Qué hacen los padres cuando al niño le va mal?

142
El nivel socioeconómico, el estrés familiar y la relación madre-hijo negativa, se asocian a
peor pronóstico; aumenta la severidad del trastorno así como su persistencia, por lo que
necesariamente deben ser considerados estos aspectos al realizar el análisis psicopatológico
del niño y del adolescente, tanto a nivel individual, familiar y social.
En este sentido, es frecuente en la práctica clínica la focalización de los problemas de la
familia en el niño hiperactivo, que aparece como “chivo emisario”; los desacuerdos entre los
padres al ejercer un papel y manejar las conductas de sus hijos, los sentimientos de
frustración y autoculpabilizción junto al consiguiente deterioro de sus relaciones sociales,
tanto en el ámbito escolar como extrafamiliar.

❖ Vale decir, toda la culpa al final la tiene el niño; es el

centro de discusiones y desencuentros. El problema de
pareja y/o familia queda depositado en el niño. De ahí la
severidad de estos casos; necesita ayuda.

VII. Diagnóstico

El diagnóstico se hace en base a la historia clínica, considerando los aspectos del desarrollo
evolutivo del niño, psicometría (Wisc), evaluación psicoeducacional, observación en la
entrevista, idealmente observación de la interacción con grupo de pares en actividades libres
y/o estructuradas.

❖ Quizás observarlos en su aula de clases (siempre hay

buena disposición de profesores e instituciones para
esto)

Se usa el test de Conners completo para padres y profesores en el que se registran datos de la
conducta del niño que ayudan al diagnóstico.
Para el control del tratamiento farmacológico se utiliza el test de Conners abreviado que
recoge información sobre la presencia y/o evolución de los síntomas centrales;
hiperactividad, impulsividad y falta de atención.

Es esencial para el diagnóstico consignar si hay o no hiperactividad e impulsividad, ya que

estas características condicionan la precocidad del diagnóstico, del abordaje terapéutico y del
pronóstico.
Por ejemplo, en la familia de niños hiperactivos existe mayor agresividad y consumo de
sustancias psicoactivas, el diagnóstico se hace más precozmente. En cambio, los niños que no
presentan hiperactividad, en general, son catalogados de “flojos” y se diagnostican más
tardíamente.

143
 El DSM-IV lo clasifica y codifica en tres subgrupos:

F. 90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo combinado.

F. 90.8 Trastorno con déficit de atención con hiperactividad. Tipo con predominio del déficit
de atención.
F. 90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo.

VIII. Tratamiento

Psicoeducacional

A. Nivel familiar y/o parental

● Entrenamiento parental colectivo en talleres para padres en sesiones exclusivas.

Se sugiere que los padres deban comprometerse a cooperar. Liberar a los padres del
sentimiento de culpa por la conducta, mantener línea definida de autoridad con
indicaciones simples y claras evitando desorientar al niño. También se recomienda
evitar la desautorización entre los adultos que ejercen papel parental y uso de refuerzo
positivo, a través del reconocimiento cuando se producen avances en el control de
impulsos.
● Terapia familiar focalizando en lograr consistencia del sistema parental (límites del
subsistema) en los casos que se requiera.

B. Nivel escolar

● Es fundamental considerar que los niños hiperactivos pueden tener trastornos

específicos de aprendizaje asociado (dislalia, disgrafia, etc), lo que requiere
diagnóstico y tratamiento psicopedagógico adecuado y oportuno.

● En este nivel se sugiere trabajo directo con los profesores y orientadores

educacionales, en la detección precoz y en el establecimiento de las estrategias de
tratamiento, a nivel individual y/o grupal; más aún considerando que la mayor parte
del día el niño permanece dentro del sistema escolar, siendo aquí donde se presentan
las dificultades en mayor medida.

Se sugiere establecer comunicación con los educadores para verificar la efectividad del
tratamiento o impartir educación sobre el síndrome y además evitar la estigmatización del
niño y reducir los estímulos para facilitar la capacidad de atención sostenida.

144
Psicoterapia

A. Terapia individual

● Abordar aspectos de educación para la comprensión del trastorno.

● Desarrollar expectativas de cambio y fortalecer el autoestima.

● Las estrategias para el logro de estos objetivos son a través de:

- Terapia conductual
- Entrenamiento cognitivo, diseñado para autocontrol y estrategias de resolución
de conflictos
- Grupo de pares para entrenamiento en habilidades sociales, focalizados
generalmente en el darse cuenta y las respuestas apropiadas a las normas
sociales, autopercepción en áreas de cooperación, acercamiento afectivo sin
agresión y sensibilización a las necesidades de los otros

● A modo de síntesis, se plantea que un programa de tratamiento combinado

(multimodal) que incluya terapia individual y grupal del niño, entrenamiento parental
y educación a nivel escolar, además de farmacoterapia en algunos casos, tendrán
mejores resultados a corto o largo plazo.

Trastornos ansiosos en niños y adolescentes

Adaptado de Almonte, Montt y Correa

I. Introducción

Su base fenomenológica es la angustia patológica, planteando un dilema la diferenciación de

esta y la angustia normal a través de los distintos períodos de desarrollo del niño y del
adolescente.

❖ Lo “fenomenológico” se refiere a cómo se manifiesta el

fenómeno; manifestaciones comportamentales en donde
aparece mucha angustia

❖ Hay que saber distinguir una angustia normal y

patológica. Por ejemplo, si el niño va por primera vez a
clases y muestra una ansiedad de separación no se
podría pensar inmediatamente que fuese patológica.

145
 Ahora bien, si se mantiene con el tiempo y, por ejemplo
a los ocho años, mantiene dicha ansiedad por separación
sí podría pensársele como patológica.

La angustia es experimentada desde el nacimiento como una emoción básica intensa, de

carácter desagradable.

❖ Llora mucho, al crecer siempre está temeroso, le cuesta

mantenerse tranquilo. Siempre hay algo que le va a
acontecer; ansiedades paranoides sobre todo cuando hay
algo que lo podría dañar

Implica la captación de un peligro inminente que amenaza aspectos esenciales de la

existencia (psíquica y física) del individuo.

La angustia es inherente a la vida humana.

❖ Lacan incluso señala que la angustia es el único afecto

También la angustia puede constituir un estado patológico, influido por vulnerabilidad

genética, causas biológicas, experiencias de vida, contextos sociales y familiares.

En el niño existiría un gradiente continuo, angustia-ansiedad-miedo a partir de un estado que

sería puramente fisiológico (reacción de estrés) hasta una mentalización progresiva de la
conducta, en la perspectiva del desarrollo.

❖ Muchos temores de infancia, temores ansiosos, logran

superarse al crecer al ir desarrollando más herramientas
cognitivas

II. Angustia normal

● Período de lactancia [...] La pérdida del soporte físico genera una gran angustia en el
lactante, así como los sonidos fuertes.

146
 ● La adquisición de la constancia objetal alrededor del año de edad, hace que el lactante
experimente angustia frente al rostro extraño y a la separación de su madre.

● La angustia normal estaría desencadenada por una causa objetiva externa

identificable: separación, violencia intrafamiliar, problemas escolares serios.

● La angustia patológica, en cambio, generalmente no tiene una causa externa

claramente identificable y la sensación de peligro indefinido y desconocido es aquí
máxima, alterando el comportamiento de acuerdo con el contexto sociocultural y la
etapa de desarrollo del niño.

III. Angustia patológica en el niño

● El niño ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento de aprensión, como si

algo terrible fuera a suceder.

● El objeto de la angustia patológica también sigue un patrón etario.

Trastorno de ansiedad generalizada

● Existe una preocupación excesiva que aparece en múltiples contextos, en ausencia de

una alteración orgánica que explique los síntomas, con una incapacidad de controlar
el grado de preocupación, alterando el desarrollo normal del niño o adolescente y
generando deterioro social o académico.

● Estas alteraciones pueden exacerbarse por períodos.

Trastorno agudo de angustia

● Se caracteriza por crisis de angustia repetidas e inesperadas, seguidas de temores y

preocupaciones persistentes respecto a futuras crisis y las consecuencias de las
mismas.

● En adultos corresponde al trastorno de pánico.

147
 Trastorno por estrés postraumático

● Se caracteriza por una respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a

una situación de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica en que el
niño o adolescente ha estado expuesto.

● Ejemplo: Abuso físico o sexual, secuestro, exposición a violencia, presenciar

conductas suicidas, homicidios, desastres naturales, accidentes, etc.

Trastorno por ansiedad de separación

● El niño o adolescente experimenta una angustia excesiva desencadenada por la

separación, principalmente de la madre (u otra persona significativa) de su hogar.

● La duración del trastorno es al menos de 4 semanas, produciendo un deterioro

significativo en su funcionamiento escolar y social.

Fobia social (Ansiedad social)

● Se caracteriza por presentar ansiedad específica en contextos de grupos, ya sea de

pertenencia o no, especialmente ante extraños.

● Existe evitación de la situación temida o se soporta con un malestar importante.

Fobia específica o fobia simple

● En este trastorno existe un temor excesivo, irracional y persistente ante la presencia o

anticipación de un objeto o situación específica. Puede asociarse a discapacidad social
o escolar.

● Son trastornos relativamente frecuentes en la niñez, afectando más a las niñas, que
pueden estar influidos por factores culturales o étnicos.

148
 Mutismo selectivo

● Este trastorno lo presentan niños que no hablan en determinadas situaciones, a pesar

que tienen las habilidades físicas y psicolingüísticas para hacerlo, generando gran
deterioro social y escolar. (para no enfrentar situaciones de estrés decide no hablar)

Trastorno psiconeurótico en la infancia y la adolescencia

● Este tipo de trastornos se sustentan desde la teoría psicoanalítica, siendo un tema

discutido desde otras perspectivas [...]

● Son perturbaciones durables, sin tendencia a la remisión espontánea, en las actuales la

angustia, como fenómeno psicopatológico, es central.

Trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes

● El impacto en niños y adolescentes es importante, pues puede interferir la

estructuración de la personalidad del niño

Clase 11: Lunes 14 de Junio de 2021

Enuresis
Adaptado de La psicopatología del niño
Ajuriaguerra

● Se define como la emisión activa, completa y no controlada de orina transcurrida ya la

edad de madurez fisiológica, habitualmente adquirida en los 3-4 años.

● La enuresis secundaria se caracteriza por la existencia de un período anterior de

control transitorio.

● La enuresis primaria sucede directamente al período de no control fisiológico. La

enuresis primaria nocturna es la más frecuente.

149
 ● De acuerdo al ritmo nictemeral, se distingue la enuresis nocturna, ya que es la más
frecuente; la enuresis diurna, a menudo asociada a micciones imperiosas, y la mixta.
En función de la frecuencia, la enuresis será diaria, irregular o intermitente (enuresis
transitoria, con largos intervalos “secos”)

● Es un síntoma frecuente que afecta del 10 al 15% de los niños, con un predominio
neto de los varones (2/1)
A veces se halla asociada a otras manifestaciones: encopresis la más frecuente,
inmadurez motriz, etc. En los antecedentes de los niños enuréticos cabe señalar la
inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de píloro.

❖ Cuando hay registro de abuso sexual uno de los

primeros síntomas que puede aparecer es la
enuresis. No siempre es así, pero si sucede debe
ponerse inmediatamente alerta

I. Diagnóstico diferencial

1) Las afecciones urológicas, infecciosas, irritativas (cálculos vesicales) o malformativas

(abertura anormal o ectópica de los uréteres, atresia del meato) van acompañadas de
otros signos tales como micciones muy frecuentes, difíciles (retraso en evacuar,
debilidad del chorro) o dolorosas. Al menor signo sospechoso deben realizarse las
exploraciones complementarias oportunas.

2) Las afecciones neurológicas (vejiga neurológica con micción refleja o por

regurgitación) son evidentes debido a los trastornos que las acompañan, sean de
origen infeccioso (mielitis) o malformativo (espina bífida).
3) La epilepsia nocturna puede ser más difícil de reconocer si el único indicio es la
emisión de orina. Si hay dudas puede realizarse un EEG nocturno (de sueño).

II. Factores etiológicos

Revisarlo de acuerdo a:

- Factor de interrelación familiar

- Factor del desarrollo psicoafectivo del niño

● Existe una estrecha relación entre estos distintos factores. Las vicisitudes de uno se
hallarán repetidas o reforzadas según el desarrollo de los otros factores. Por ejemplo,
un retraso en la madurez fisiológica puede dar pie a un conflicto afectivo del tipo

150
 retención - expulsivo, cuyo desarrollo puede tener origen en la intensidad de la vida
pulsional del niño o en la sobrevaloración familiar de las funciones excrementicias.

● A partir de aquí, valorar más o menos un factor etiológico en relación con otro
dependerá sobre todo de la postura teórica de cada autor.

Los factores que se describen más usualmente son los siguientes:

a) Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de la enuresis en la historia

familiar, sin que se haya podido probar una transmisión genética precisa. Señalemos
que la enuresis ha sido considerada desde una perspectiva etológica el resurgir
patológico de un comportamiento innato, normalmente reprimido. Así pues, el cese de
dicha represión sería análogo a la señalización del territorio en el animal.

b) La mecánica vesical del enurético ha sido estudiada ampliamente. La capacidad

vesical y la presión intravesical no parecen diferenciarse de las del niño normal. Por
otra parte, los registros citomanométricos de niños enuréticos han mostrado la
existencia de unas curvas de presión cuya dinámica es idéntica a la hallada en niños
más pequeños (1 a 3 años). Dichas constataciones justifican el término de inmadurez
neuromotora de la vejiga, cuya importancia y frecuencia varían según los autores.

c) El sueño del enurético ha sido muy estudiado. Es corriente que el niño enurético
tenga sueños “mojados”: juegos dentro del agua, inundaciones o, simplemente, que
sueñe que orina. En lo que concierne a la calidad del sueño, los registros poligráficos
sistemáticos no han mostrado ninguna diferencia con niños no enuréticos en lo que
concierne a la profundidad del sueño. Por lo que atañe a las distintas fases del sueño,
se ha observado que, con frecuencia, la enuresis sobreviene justo antes de la aparición
de una fase de sueño. El hecho de mantener mojado al niño parece ejercer un efecto
bloqueador sobre la aparición de las fases III y IV de sueño profundo, que aparecen
normalmente si se cambia el pañal después de la micción. En cuanto al tiempo, la
micción sobreviene una hora u hora y media después de conciliar el sueño, sea única o
repetida (una o dos veces).

d) Los factores psicológicos son los más evidentes. La frecuencia con que aparece o
desaparece la enuresis coincide con un episodio relevante en la vida del niño:
separación familiar, nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de
cualquier naturaleza, etc. Los factores psicológicos pueden influir tanto sobre el niño
como sobre el medio familiar.

151
III. El niño y su personalidad

● Por lo que se refiere a una cierta tipología psicológica, es clásico establecer una
diferencia entre los enuréticos pasivos, callados, dóciles y los agresivos, revanchistas
y negativistas. Se ha hablado también de la inmadurez y la emotividad de los niños
afectos de “erotismo vesical”9.

● En cuanto al significado de la enuresis en la imaginación del niño puede decirse que

está en función del punto de fijación del desarrollo psicoafectivo al que corresponde
el síntoma (fase anal de retención - expulsión) y de las organizaciones posteriores al
proseguir dicho desarrollo. Así, la micción se enriquece rápidamente con un
simbolismo sexual: utilización autoerótica de la excitación uretral, equivalente
masturbarorio, agresividad uretral, afirmación viril en el niño, etc. El síntoma queda
situado entonces en un marco neurótico mucho más vasto.

IV. El ambiente del niño

● Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o por déficit, sea por
sobrevaloración. En el primer caso, hay que señalar la frecuencia de conflictos
(disociación familiar, carencia socioeconómica en sentido amplio) en las familias de
los enuréticos.

● También hay un gran número de enuréticos entre los niños que viven en los
internados.

● Por otro lado, es frecuente la sobrevaloración de la función esfinteriana por los

padres: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ritualización más o
menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora, etc.). Esto ocurre sobre todo en
madres obsesivas o fóbicas, que precisan un marco educativo estricto, sin respeto
hacia el ritmo propio del niño. De esta forma se vuelve conflictiva la función del
esfínter, y la angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergüenza y la
oposición acompañarán progresivamente la micción.

● La existencia de enuresis puede, por sí sola, modificar la actitud familiar y eternizar,

fijándola, la conducta patológica. La respuesta familiar puede implicar agresividad:
castigo, amenazas, burlas o violencia física. El reverso de la medalla lo constituye la
complacencia protectora: lavado del niño, imposibilidad de alejarse (nada de
actividades fuera del horario escolar o noches fuera de casa) para evitar
complicaciones ocasionales. De hecho, el síntoma queda como algo permanente, ya
por la existencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un conflicto
neurótico lentamente organizado.

9
Intenso grado de irritabilidad o excitabilidad.

152
V. Asociaciones psicopatológicas

Retraso mental: la enuresis es tanto más frecuente cuanto más profunda es la debilidad.
Dicha asociación subraya al contrario la importancia de la maduración neurofisiológica.

Psicosis: síntoma frecuente en el seno de una perturbación mucho más amplia.

Neurosis: la dimensión simbólica de la enuresis es aquí particularmente significativa y ayuda

a su comprensión.

VI. Tratamiento

Depende del contexto psicológico. La mayor parte de las enuresis desaparecen en la segunda
infancia. Este dato debe ser tenido en cuenta al apreciar la posible eficacia terapéutica. Los
diversos enfoques terapéuticos van dirigidos a niños de más de 4 años y medio.

A) Medidas generales: consisten en la corrección de ciertas medidas educativas

nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rígido, exceso de precaución (pañales,
múltiples empapadores, cuidados íntimos repetidos, etc).
Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea sobrevalorado; vida
higiénica con práctica de algún deporte (natación) para los niños más inactivos.
Estas medidas implican la participación de la familia, y también el eventual abandono
de posturas que son reflejo de conflictos neuróticos maternos, lo que no siempre es
fácil de conseguir.

B) Motivaciones del niño:

- La información del niño acerca del funcionamiento urinario es fundamental.

La desmitificación del síntoma permitirá al niño dejar de sentirse víctima
sumisa y culpable. Puede ser útil realizar algunos dibujos y la explicación del
trayecto de la orina desde la boca al esfínter.

- La participación del niño en los resultados, mediante la anotación en un

cuaderno, favorece la motivación, sin que ello deba convertirse en una práctica
obsesiva.

C) Despertar nocturno:

- Despertar a horas fijas por los padres. Después de una micción completa
antes de acostarse, se despierta al niño totalmente una hora o una hora y media
después de haberse dormido durante períodos de tres semanas a un mes.

153
 - Despertar mediante una alarma sonora, que se dispara debido a la
conductibilidad de unas mallas, bajo las sábanas, después de la emisión de las
primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de los 7-8 años. La
intensidad del timbre puede plantear problemas (hermanos, vecinos, etc). y
reducir la utilidad. No obstante, cuando el niño lo acepta, la disminución del
número de alarmas se produce rápidamente y se inicia el despertar temprano.

D) Tratamiento farmacológico

E) Psicoterapia

- Psicoterapia breve: caracterizada por actitudes explicativas, sugestivas e

interpretaciones que esclarezcan el significado del síntoma.

- Psicoterapia clásica o psicodrama: por ejemplo, cuando aparecen

manifestaciones neuróticas (ansiedad, conducta fóbica u obsesiva) o cuando la
enuresis acentúa una relación de dependencia o sufrimiento psíquico
(vergüenza, desvalorización). En estos casos, el enfoque psicoterapéutico que
se centra en el significado edípico del síntoma permite a menudo una mejoría
de los síntomas neuróticos, incluso aunque la enuresis en sí constituya una
manifestación muchas veces muy resistente al tratamiento.

Encopresis

La encopresis es la defecación en los pantalones por parte de un niño que ha sobrepasado ya

la edad habitual en la adquisición del control esfinteriano (2-3 años).

Se distingue la encopresis primaria, sin fase anterior de control y la encopresis secundaria,

más frecuente, después de una fase más o menos larga de control, casi exclusivamente diurna.

Al contrario que en la enuresis, la forma más frecuente es la encopresis secundaria diurna.

Por cada niña hallamos cerca de 3 niños encopréticos. El síntoma puede aparecer entre los
7-8 años. Su frecuencia oscila según la edad, entre el 1,5 y el 3%. Acostumbra ir asociado
con enuresis en el 25% de los casos, enuresis que, en ocasiones, es también diurna.
Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en períodos alternos.

154
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada en ciertos síndromes
neurológicos (síndrome de la cola de caballo)10 y en las encefalopatías graves.

A. Estudios clínicos

El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas totalmente en el

calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que llenan el calzoncillo y se filtran
por los pantalones, o bien simples “fugas” rezumantes que manchan la tela.

El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis, no obstante, suele

ser intermitente, netamente señalada por episodios de la vida concreta del niño:
vacaciones, separación del medio familiar, escuela, etc. En ocasiones, se observa
cierta regularidad del lugar y horario, aunque esto no es constante.

Las condiciones de la defecación no son indiferentes. Algunos niños se aíslan y

concentran en una actividad que no puede diferenciarse de la habitual en un niño que
va normalmente al baño. Otros evacuan sus heces sin cesar en sus actividades; otros
dejan que las heces “se les escapen” por el camino, mientras corren hacia el baño. Si
la encopresis tiene o no un carácter voluntario es algo todavía en discusión. Cuando se
le interroga, el niño alega siempre su incapacidad para controlarse, y algunas
observaciones parecen no confirmarlo. Ocurre lo mismo con la conciencia o no de la
defecación. Algunos niños afirman “no sentir nada”; otros declaran que perciben
normalmente las heces, pero son incapaces de retenerlas.

La relajación del niño con sus heces debe ser siempre cuidadosamente estudiada:

1) Algunas veces, el niño parece indiferente a su síntoma. Únicamente el olor,

molesto para su entorno, revela su existencia.
2) Frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumulación:
calzoncillos escondidos o guardados en un cajón, debajo del armario, etc. Lo
más corriente es que el niño guarde a la vez los calzoncillos y las materias
fecales. Muy raramente intenta disimular su encopresis lavando la prenda. Es
frecuente que estos comportamientos vayan acompañados por un sentimiento
de vergüenza e intenta ocultarlos a otras personas, excepto la madre. Muy
raramente hallamos el niño provocador, que exhibe su ropa sucia, indiferente a
los reproches.

10
Patología (un síndrome presenta signos y síntomas) en la que existe dolor bajo de espalda, ciática, déficit
motor en miembros inferiores, trastornos sensitivos, esfinterianos y de tipo sexual.

155
 B. Factores etiológicos

Más aún que en el caso de la enuresis, la dimensión relacional y psicológica se halla en el

primer plano de la constitución de una encopresis. No obstante, también pueden intervenir
otros factores.

- Perturbaciones fisiológicas

Los estudios realizados acerca del tránsito intestinal, la mecánica del esfínter anal, las
presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la mucosa anal no han evidenciado ninguna
anomalía orgánica o funcional.
Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vacío y una encopresis con el recto
lleno, más frecuente, acompañada de fecalomas sigmoidianos.
Se ha avanzado en la hipótesis de que la encopresis sería una especie de defecación por
“regurgitación” o por “rezumamiento”, puesto que la sensibilidad y la motricidad normales
del recto estarían perturbadas por la acumulación de las materias retenidas. Las exploraciones
dinámicas no han confirmado esta hipótesis.

- Personalidad del niño

No hay un perfil psicológico unívoco. Pero, ciertamente, los rasgos de personalidad

patológica parecen más acusados que en el caso de la enuresis. Se han descrito:

1. Niños pasivos, ansiosos, que manifiestan su agresividad de forma inmadura.

2. Niños negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encopresis viene a ser el
rechazo a someterse a la norma social.

3. Finalmente, la encopresis puede inscribirse en el marco de una conducta con una

dimensión perversa dominante: regresión o fijación en un modo de satisfacción
arcaica, centrada a la vez en la retención y posteriormente en la erotización secundaria
de la conducta desviada.

En la investigación psicoanalítica hallamos en el niño encoprético una importante fijación

anal con catexis particularmente operantes tanto en el polo expulsión-agresión como en el
polo retención.
El niño parece establecer una relación privilegiada con la madre sobre un modelo pregenital.

156
 - Familia

Presenta algunas características centradas en la relación madre-hijo. El padre acostumbra a

ser tímido y reservado, poco relevante, interviene escasamente en la relación madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos. A menudo son ansiosas,
emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta ansiedad tras una conducta excesivamente rígida en
materia de educación de esfínteres (ponen al niño en el orinal desde los primeros meses) o
tras una excesiva preocupación por las “evacuaciones” del niño (sobrevalorando las
deposiciones cotidianas y poniéndole una irrigación o supositorio cuando no ha hecho su
deposición diaria).

En relación con el síntoma, no es raro que se instaure entre el niño y la madre una auténtica
complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en los cuidados del cuerpo o en el cambio de los
calzoncillos sucios.

En el ámbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuentes: los cambios en la

organización familiar señalan a menudo el inicio de la encopresis: la madre ha empezado a
trabajar, inserción en la escuela, nacimiento de un hermanito, etc.

C. Evolución

● Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del síntoma; es decir,

de la gravedad de la organización neurótica materna y de las desviaciones o
modificaciones que suscite en el desarrollo del niño.

● Un gran número de encopresis desaparecen espontáneamente después de algún

período de semanas o meses. Aquellas que persisten durante años son siempre graves
por su frecuencia, por su dimensión psicopatológica claramente perceptible
(numerosos rasgos de carácter anal) y por la patología familiar (carencia
socioeducativa importante, ausencia del padre, etc).

● Con el tiempo, el síntoma acaba siempre por desaparecer en el momento de la

adolescencia, pero es sustituido habitualmente por rasgos claramente caracteriales o
neuróticos: exceso de escrúpulo en la limpieza, parsimonia o avaricia, meticulosidad,
indecisión, tendencia a acumular, etc.

D. Tratamiento

● Hay que evitar los tratamientos sintomáticos y las maniobras centradas alrededor del
esfínter anal. No obstante, algunos autores opinan que cuando hay un gran número de
fecalomas en el sigma y en la ampolla rectal, éstos modifican profundamente la

157
 sensibilidad de la mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones
prudentes. Sin embargo, es preciso reducir al mínimo estas manipulaciones.

● El enfoque terapéutico debe incluir a la familia. Si los padres son capaces de asumir la
relación entre el síntoma del niño y el funcionamiento familiar, aportando las
modificaciones necesarias, el síntoma, a menudo, desaparece.

● Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurótico ya organizado, debe

pensarse en una psicoterapia individual de tipo analítico.

● La separación del medio familiar puede modificar el síntoma, pero el efecto

acostumbra ser temporal. Si la organización familiar es francamente patológica e
inamovible, será necesario abordar el caso mediante una terapia global.

158