HISTORIA CLÍNICA

IMPRESIÓN: URLORROD - 2022/10/26 01:58:11 PM LIBROHC PAG. 1 de 3

Paciente : CRISTIAN FELIPE CASTRO GARZON Documento : CC 1033761361

Género : MASCULINO Edad: 28 AÑOS Historia : 756891
Entidad : EPS FAMISANAR S.A. Ingreso : 2871589
Ocupación : PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION Est Civil : SOLTERO(A)
Realizado : 25/10/2022 08:15:36 PM Vía: URGENCIAS

MOTIVO DE CONSULTA
Tipo de Causa: ENFERMEDAD GENERAL
Motivo de Consulta
´´ME CAI DE LAS ESCALERAS Y ME DUELE MUCHO LA PIERNA´´
Enfermedad Actual
PACIENTE DE 28 AÑOS QUIEN INGRESA AL SERVICIO LUEGO DE SUFRIR CAIDA DE SU PROPIA ALTURA EN
ESCALERAS, ES TRAIDO POR LA MOVIL 1512 DE GLOBAL MED AUX XIMENA ROJAS, PACIENTE SINANTECEDENTES
PATOLOGICOS OSEOS. REFIERE CUADRO DE +/- 2 HORA DE EVOLUCION POR DOLOR INTENSO AL CAER EN
ESCALERAS DE SU PROPIA ALTURA AL RESVALAR Y CAER, DOLOR Y TRAUMA QUE EMPEORA CON EL ESFUERZO FISICO,
EN EL MOMENTO CON LIMITACION A LA MARCHA.
NIEGA SINTOMATOLOGIA URINARIA FIEBRE NAUSEAS EMESIS U OTRO ASOCIADO NIEGA PERDIDA DEL CONOCIMIENTO U
OTROS TRAUMAS
ANTECEDENTES
Alérgicos
NIEGA
Familiares
NIEGA
Clínico Patológicos
NIEGA
Hospitalarios
NIEGA
Quirúrgicos
NIEGA
Tóxicos
NIEGA
Transfusionales
NIEGA
Traumáticos
NIEGA

EXAMEN FISICO
Estado General: PACIENTE ALERTA ORIENTADO AFEBRIL HIDRATADO EN ADECUADAS CONDICIONES GENERALES
NORMOCEFALO ESCLERAS ANICTERICAS ISOCORIA NORMOREACTIVA MUC OSA ORAL HUMEDA
CUELLO SIN MASAS SIN ADENOPATIAS SIN SOPLOS
TORAX N ORMOEXPANSIBLE SIMETRICO RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS RUIDOS RESPIRATORIOS SIN
AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACION SIN SIGOS DE IRRITACION PERITONEAL SIN MASAS
PUÑOPERCUSION BILATERAL NEGATIVA
MIEMBRO INFERIOR DERECHO DOLOR A LA PALPACION EXCORACIONES SUPERFIIALES CON EDEMA LIMITACIONFUNCIONAL
LEVE DEFROMIDAA, EDEMAS
OTRAS EXTREMIDADES, EDEMAS LEVES PULSOS PRESENTES NORMALES SIN DEFICIT N EUROVASCULAR DISTAL
ARCOS DE MOVIMIENTOS CONSERVADOS EMATOMAS Y LACERACIONES MODERADOS
NEUROLOGICO SIN DEFICIT

Fundación Abood Shaio Diagonal 115A No 70C-75 PBX: (57 1) 593 82 10 Email: info@shaio.org
Código MinSalud 1100106447 Bogotá - Colombia FAX: (57 1) 271 49 30 www.shaio.org
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Paciente : CRISTIAN FELIPE CASTRO GARZON Documento : CC 1033761361

Género : MASCULINO Edad: 28 AÑOS Historia : 756891
Entidad : EPS FAMISANAR S.A. Ingreso : 2871589
Ocupación : PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION Est Civil : SOLTERO(A)
Realizado : 25/10/2022 08:15:36 PM Vía: URGENCIAS

Signos Vitales
Tensión Arterial : 121 - 79
Frecuencia Cardiáca : 89 / min
Frecuencia Respiratoria: 26 / min
Temperatura : 37.5 °C
Peso : 81 Kg
Saturación : 93 %
Neurológico
Nivel de Conciencia : Alerta
Glasgow : 14

DIAGNOSTICO
S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO
S800 CONTUSION DE LA RODILLA
CLASE DE DIAGNOSTICO: Impresión Diagnóstica

PLAN DE MANEJO
Tuvo Electrocardiograma ? NO
Descripción Plan de manejo: PACIENTE CON DOLOR MECANICO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO EN EL MOMENTO
CLINICAMENTE ESTABLE SIN SIRS SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA CON ALTERACION EN LA MARCHA ALGIDO
SINTOMATICO CON CONTUSION EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO EN CAIDA DE PROPIA ALTURA EN ESCALERAS, EN EL
MOMENTO CON SINTOMAS INFLAMATORIOS IMPORTANTES, REALIZAR CURACIONES Y SE SOLICITA RX E
INTERCONSULTA CON ORTOPEDIA PARA DESCARTAR FRACTURA, ANLGESAI Y REVALORACION CON RESULTADOS

SERVICIOS SOLICITADOS
RAYOS X DE RODILLA COMPARATIVA
INTERCONSULTA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

INTERCONSULTAS

RESPUESTA A INTERCONSULTA EN URGENCIAS

PACIENTE EN URGENCIAS QUIEN PRESENTA TRAUMA TIPO CONTUSION EN MIENBRO INFERIOR DERECHO AL SUFRIR
CAIDA DE SU PROPIA ALTURA EN ESCALERS DE SU CASA, POSTERIOR DOLOR DE INTENSIDAD LEVE MODERADA Y
LIMITACION PARCIAL. NIEGA QUIRURGICOS: INGRESA EN SILLA DE RUEDAS AL EXAMEN FISICO, NO ALGICO FC: 90 *
MIN FR: 18 * MIN AFEBRI ORL: MUCOSAS HUMEDAS, NO LESIONES EN RESTO DE EXTREMIDADES: RODILLA DERECHA
CON EDEMA ARTICULAR MODERADO NO DEFORMIDAD OSEA NO INESTAVILIDAD VAROVALGO, NO DEFICIT NV DISTAL. RX
DE TOBILLO: DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES, RX DE RODILLA DERECHA:OBSERVO APARENTE LESION DE MENISCO
DE LA RODILLA DERECHA, SIN OTROS HALLAZGOS PACIENTE CON DOLORDISMINUIDO PARCIALMENTE, LIMITACION
FUNCIONAL PERSISITENTE, SOSPECHA DE MENISCOS VS LESION LIGAMENTARIA, FRACTURA DE LA ESPINA TIBIAL
ANTERIOR McKeever II DESPLAZADA

DIAGNOSTICO
S835 ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL LIGAMENTO CRUZADO (ANTERIOR)(POSTERIOR) DE LA RODI
CLASE DE DIAGNOSTICO: Impresión Diagnóstica

Fundación Abood Shaio Diagonal 115A No 70C-75 PBX: (57 1) 593 82 10 Email: info@shaio.org
Código MinSalud 1100106447 Bogotá - Colombia FAX: (57 1) 271 49 30 www.shaio.org
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Género : MASCULINO Edad: 28 AÑOS Historia : 756891
Entidad : EPS FAMISANAR S.A. Ingreso : 2871589
Ocupación : PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION Est Civil : SOLTERO(A)
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PLAN DE MANEJO
Tuvo Electrocardiograma ? NO
Descripción Plan de manejo: PACIENTE QUIEN REQUIERE MANEJO QUIRURGICO REDUCCION ABIERTA VS
ARTROSCOPICA DE FRACTURA DE ESPINA TIBIAL ANTERIOR + FIJACION. SE CONSULTA CON DOCTOR
BALLESTEROS QUIEN INDICA QUE AL NO SER MAYOR DEL 60% LA FRACTURA SE DEBE REALIZAR INMOVILIZACION
CON VENDAJES BULTOSOS POSTEROR INGUINO MALEOLAR Y DEJAR POR 2 SEMANAS PARA REALIZAR
REVALORACIONPOR CONSULTA EXTERNA CON RADIOGRAFIAS RECIENTES Y MIRAR MEJORIA DEL PACIENTE, SI NO
MUESTRA MEJORIA SI REALIZAR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE DAN ORDENES DE PROCEDIMIENTO QUIRUGICO
PARA AUTORIZACIONES. SE INDICA DICLOFENAC 1 AMP IM AHORA PARA MEJORIA DEL DOLOR. SE FORMULA DE
MANERAAMBULATORIA ACETAMINOFEN ORAL Y SE RECOMIENDA QUIETUD Y NO AFORMACION DEL PIE SE DA SALIDA SE
EXPLICARECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR A URGENCIAS SE INDICA CONTROL POR
ORTOPEDIA SEGUNEVOLUCION POR CONSULTA EXTERNA EN 4 SEMANAS SE DA INCAPACIDAD POR 30 DIAS.
CONDUCTA A SEGUIR
Conducta a Seguir : Salida
Estado de Salida : VIVO

Se da informacón y educación al paciente y su familia sobre: Diagnóstico, Tratamiento, Pronóstico y se aclaran

dudas ? SI

DR. LEONARDO ISAACS OÑATE JIMENEZ

CC 77160609
Especialidad. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Registro. 251901/97

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