Medicos Pac Acceso Directo (133050)

Tipo de atención: Consulta Medico General

Profesional: KAROL NATLIA CALDERON BENITEZ Fecha: 06-112018 23:37 Acompañante:

Información básica del paciente y la atención Plan: POS

Identificación Fecha de nacimiento Edad Sexo
KATHERIN JHOJANA LOAIZA HERNANDEZ CC 1088337560 24-08-1996 25 años(Adultez) FEMNINO

Tipo de afiliación Departamento Municipio Dirección

POS RISARALDA PEREIRA CONJ AGUA AZUL MZ 11 CASA 4A
Teléfono fijo Otro teléfono fijo Correo electrónico
1234567 3123520553
Estado civil Ocupación

Consulta Médico General

Motivo de Consulta
DIARREA-NÁUCEAS,CEFALEA
Enfermedad actual
PACIENTE DE 25 AÑOS DE EDAD, QUIEN PRESENTA CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL DOLOR DE CABEZA NAUCEAS. PACIENTE CON ANTECEDENTES VERTIGINOSO SIMPLE. NIEGA OTROS SINTOMAS. NIEGA OTROS MANEJOS

Revisión por Sistemas

NO REFIERE

Antecedentes Patológicos
Patología Presenta Patología Presenta
Hipertensión Arterial Sí Epoc No
Diabetes Mellitus No Enfermedad Tiroidea No
Enfermedad Isquémica del Corazón No Trastorno Del Tracto Digestivo No
Trastorno de la Coagulación No Epilepsia No
Cáncer No Trastorno Psiquiátrico No
Insuficiencia Renal Crónica No VIH No
Asma No

Antecedentes Alérgicos
No relata alergias

Antecedentes Quirúrgicos
No relata procedimientos

Antecedentes Familiares
No relata antecedentes

Estilos de Vida
Hábitos (Cigarrillo)
¿Ha fumado más de 100 cigarrillos en su No ¿Ha fumado en los últimos 6 meses? No
vida?
Clasificación No fuma

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Exposición al tabaco ¿Fumador pasivo?: No

Consumo de Alcohol
Frecuencia consumo de licor Ha tomado alguna vez
¿Ha sentido alguna vez que debe beber No ¿Le ha molestado que la gente lo critique No
menos? por su forma de beber?
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable No ¿Alguna vez ha necesitado beber por la No
por su forma de beber? mañana para calmar los nervios o eliminar
molestias por haber bebido la noche
anterior?
Clasificación Bebedor social

Sustancias psicoactivas ¿Consume sustancias psicoactivas?: No

Hábitos (Actividad física) ¿Realiza actividad física?: No

Examen físico
Medidas Antropométricas Peso: 67 kg, Talla: 162 cm, IMC: 24.49, Clasificación según IMC : Obesidad tipo I
Signos Vitales Frecuencia cardiaca: 63 lpm, Frecuencia respiratoria: 28 rpm

Presión Arterial Presión arterial sistólica: 130, Presión arterial diastólica: 80, Posición: Sentado, Punto: Brazo Derecho, Presión Arterial Media: 96.67
Otros signos vitales Temperatura: 36.5 °C, Sitio de toma de temperatura: Axilar, Clasificación de la temperatura: Normal, Saturación de oxígeno sin oxígeno: 97 , Clasificación saturación sin oxígeno: Normal
Estado general del paciente INGRESA PACIENTE POR SUS PROPIOS MEDIOS, AFEBRIL, ESTABLE, HIDRATADO, CONSCIENTE Y ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS
Cabeza y Cuello MUCOSAS HUMEDAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS, OIDOS NORMALES, FARINGE NORMAL. CUELLO NORMAL, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOPATIAS, TIROIDES DE ASPECTO NORMAL.
Tórax RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RESPIRATORIO SIN SOBREAGREGADOS, BUEN PATRON RESPIRATORIO. NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.

Gastrointestinal ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO MASAS NO MEGALIAS, PERISTALTISM O POSITIVO.
Genitourinario NO EVALUADO
Osteomuscular EXTREMIDADES SIN EDEMA, ARCOS DE MOVIMIENTOS CONSERVADOS.
Neurologicos NEUROLOGICO SIN DEFICIT, SENSIBILIDAD CONSERVADA, REFLEJOS EN CUATRO EXTREMIDADES NORMALES, FUERZA EN CUATRO EXTREMIDADES NORMAL.
Piel y anexos PIEL NORMAL . ANICTERICA

Análisis y plan
Notas de análisis y plan: PACIENTE CON GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECIOSO
Diagnóstico principal Tipo de diagnóstico
A09X - DIARREA Y Impresión diagnóstica
GASTROENTERITIS DE
PRESUNTO ORIGEN
INFECCIOSO

Recomendaciones
Recomendaciones: RECOMENDACIONES GENERALES:
 Tome de 8 a 10 vasos de líquidos claros por día. ...
 Tome al menos 1 taza (240 mililitros) de líquido cada vez que tenga una deposición suelta.
 Consuma comidas pequeñas a lo largo del día, en lugar de 3 comidas grandes.
Causa externa y finalidad
Causa externa Enfermedad general Finalidad de la consulta No aplica

Conducta final
Prescripción de medicamentos
NAPROXENO SODICO -250MG TABLETA 1 TABLETA

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CADA C<A 8 HORAS DURANTE 5 DIAS VIA ADMON

ORAL LOPERAMIDA 2MG VIA ORAL 1 TABLETA
CADA 8 HORAS SOLO POR TRES DIAS TOMAR ESTE
MEDICAMENTO

Ayudas diagnósticas
Remisión

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Código Tipo Nombre Cantidad

50180 pos CONSULTA GASTROENTEROLOGO 1
50180 pos CONSULTA GASTROENTEROLOGO 1
Recomendaciones
RECOMENDACIONES GENERALES:
 Tome de 8 a 10 vasos de líquidos claros por día. ...

 Tome al menos 1 taza (240 mililitros) de líquido cada vez que tenga una deposición suelta.

 Consuma comidas pequeñas a lo largo del día, en lugar de 3 comidas grandes. SE REALIZA INCAPACIDAD POR 2 DIAS APARTIR DE LA FECHA

Información del profesional

KAROL NATHALIA CALDERON BENITEZ
CC 1020445758 MEDICINA GENERAL Registro 1020445758

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