25 DE AGOSTO DE 2020

AFRANIS JOSE JIMENEZ MAESTRE, identificado (a) con CEDULA DE CIUDADANIA número 1.053.001.201
se encuentra afiliado (a) a nuestra y en la actualidad presenta

TIPO DE DISCAPACIDAD: VISUAL PERMANENTE.

LA CUAL LE AFECTA EN EL DESEMPEÑO LABORAL

GRADO DE DISCAPACIDAD: SEVERA

DIAGNOSTICO: MIOPIA H521

O.D: 50%
O.I:50%

La anterior información es basada en los registros de la base de datos

HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: AFRANIS JOSE JIMENEZ MAESTRE
Contrato: 124251 Documento: 1.053.001.201 Sexo:
MASCULINO
Aseguradora: COOSALUD EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN SUBSIDIADO
Número de Autorización: 169-2
Tipo de consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales
Riesgo Cardiovascular: No
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1.65 Mts 65 Kg 80.1 122 64 83 71 20 36.5
Tamizaje visual: No
Plan de Estudio y Manejo:
Examen Físico
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL
Estado Civil: soltero
Ocupación: ESTUDIANTE
Responsable del Usuario Nombre:
Parentesco:
Teléfono:
Acompañante:
Nombre:
Teléfono:

ANAMNESIS
Motivo de Consulta: ARDON EN AMBOS OJOS
Enfermedad Actual: PACIENTE CON DISCAPACIDAD VISUAL, QUE USA LENTES HACE 3 AÑOS Y
ACTUALMENTE PRESENTA CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 1 MES DE EVALUACION
CONSISTENTE EN PRESENTAR ARDOR EN AMBOS OJOS Y VISION BORROSA AL LEER.
POR LO QUE CONSULTA NIEGA ATENCION DE URGENCIA
Sospecha Enfermedad Prof: No Revisión por sistemas Tos
Mayor de 15 días: No
Órganos de los Sentidos: NIEGA SINTOMA
Cardiopulmonar: NIEGA SINTOMA
Gastrointestinal: NIEGA SINTOMA
Genitourinario: NIEGA SINTOMA
Osteomuscular: NIEGA SINTOMA
Neurológico: NIEGA SINTOMA
Endocrino: NIEGA SINTOMA
Linfoinmunohematopoyetico: NIEGA SINTOMA
Vascular Periférico: NIEGA SINTOMA
Piel y Faneras: NIEGA SINTOMA
Mental: NIEGA SINTOMA
ANTECEDENTES
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
ant famacoterapeutico
antecedentes personales
Identificación

DATOS DE LA CONSULTA
Datos Complementarios: PACIENTE CON DISCAPACIDAD VISUAL O.D: 0,5%, O.I: 0,5%
Datos del Paciente Raza: mestiza
Escolaridad: BACHILLER
Antecedentes Personales Patológicos: MIOPÍA,
Tóxicos: NINGUNO…
Farmacologicos: GOTAS OFTALMICAS
Alérgicos: NINGUNO
Ocupacion: ESTUDIANTE…
Venereos: NINGUNO
Quirúrgico: NINGUNO
Transfusionales: NINGUNO
Perinatales: NACE POR PVN SIN COMPLICACIONES…
Sicosociales: VIVE CON PAPAS Y UN HERMANO…
Alimentarios: DIETA CORRIENTE…
Inmunológicos: VACUNACION COMPLETA
Factores de Riesgo: No interés en salud: No Antecedentes Familiares Madre:
N/A…
Padre: N/A…
Hermanos: NINGUNO
Padres o Hnos con diabetes: No Tabaquismo: No Exp
Pasiva a Tabaco: No Examen Físico
EF Órganos de los Sentidos: NORMOCEFALO CUELLO MOVIL MUCOSA ORAL HUMEDA.
EF Cardiopulmonar:
TORAX SIMETRICO RUIDOS CARDICOS RITMICOS SIN SOPLO PULMONES CLAROS BIEN
PERITONEAL
PERISTALSIS PRESENTE
EF Genitourinario: NORMOCONFIGURADO
EF Osteomuscular:EXTREMIDADES SIMETRICAS EUTROFICAS SIN EDEMA FUERZA MUSCULAR 5/5 EF
neurológico: CONCIENTE ALERTA ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS CON PARES CRANEAS SIN
ALTERACION NI SIGNOS DE FOCALIZACION
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyetico: Sin alteraciones EF
Vascular Periferico: Sin allteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones Ef
Mental: Sin alteraciones
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:

PACIENTE CON DISCAPACIDAD VISUAL, QUE USA LENTES HACE 3 AÑOS Y ACTUALMENTE
PRESENTA CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 1 MES DE EVOLUCION CONSISTENTE EN ARDOR EN
AMBOS OJOS Y VISION BORROSA AL LEER.
Interconsulta ambulatoria: No Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: No
Causa Externa: Enfermedad General
Tipo Discapacidad: VISUAL
Grado Discapacidad: 5
Días de Incapacidad: PERMANENTE
Estadio IRC: 0
Sospecha de Hipotiroidismo: No
DIANOSTICO: H521 MIOPIA
Tipo de Dx: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA – DX Clase de Dx: INICIAL

(CONSULTA)CONDUCTAS: REMISION
PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. PREDNISOLONA GOTAS OFTALMICAS 0.5% Posología: 1 GOTA EN CADA OJO 8HORAS
IDENTIFICACION
Nombre: AFRANIS JOSE JIMENEZ MAESTRE
Contrato: 124251 Documento: 1.053.001.201
Sexo: MASCULINO
Datos de la JUNTA MEDICA REGIONAL

Se llegó a la conclusión que el paciente en mención presenta discapacidad visual el cual debe ser manejado con lentes
permanentes

CONCLUSION: PACIENTE CON DISCAPACIDAD VISUAL

O.D: 50%
O.I: 50%
GRADO DE DISCAPACIDAD: 5 SEVERA