Agosto 4 2021

Casos clínicos módulo Patología Quirúrgica del Esófago y Estomago

Caso clínico # 4.

Mujer de 40 años con 6 meses de disfagia progresiva, inicialmente para sólidos

y ahora para líquidos, asociada a pérdida de peso. Presenta vómito tardío y
abundante (luego de varias horas de haber ingerido alimentos), con lo cual
mejoran los síntomas. Antecedentes negativos. Examen físico DNT crónica.
Resto del examen físico sin alteraciones.

Impresión diagnóstica: Acalasia en estudio.

Es un trastorno de la motilidad primario del esófago (peristalsis y falla de la

relajación del EEI). El síntoma cardinal es la disfagia, y otros síntomas son
regurgitación (75%), pirosis (50%), dolor torácico, pérdida de peso (35%) y vómito
tardío.

1. Discuta los posibles diagnósticos diferenciales.

- Ca gástrico: puede ser adenocarcinoma, lindo a, sarcoma, tumores
del estroma gastrointestinal (GIST). Se puede manifestar con
hematemesis, puede producir vómito debido a la obstrucción que
genera.
- Ca esofágico: uno de los síntomas más frecuentes es la disfagia dada
la obstrucción. Inicialmente es para alimentos sólidos, pero conforme
progresa la enfermedad puede existir para líquidos.
- Estenosis péptica: Es un trastorno benigno en el cual el tejido
cicatricial reduce el diámetro del esófago, causado principalmente por
ERGE. Sus síntomas más característicos son la disfagia, dolor para la
deglución, pérdida de peso involuntaria, pirosis y regurgitación de
alimentos líquidos y sólidos.
- Anillo de Schatzki: Es una estructura membranosa formada por
mucosa y submucosa localizada en la unión escamocolumnar del
esófago distal y se asocia a hernia del hiato. Es una estenosis de la
mucosa de 2-4 mm. Se cree que es secundario a RGE, siendo su
síntoma más frecuente la disfagia intermitente de sólidos y se agrava
con la ingesta de carne y pan seco. Y son episodios breves de disfagia
durante la ingestión apresurada de alimentos sólidos.
- Hernia hiatal diafragmática: Es el abultamiento de cualquier
estructura abdominal a través del hiato diafragmático (por donde pasa
 Agosto 4 2021
el esófago). Se dice que sus causas pueden ser por cambios en el
diafragma por la edad, traumas, luego de ciertas cirugías. Se presenta
principalmente con síntomas de reflujo (pirosis ppal), indigestión y
dificultad o dolor al tragar más que todo alimentos.
- Lesión por sustancias cáusticas: En el último periodo, denominado
la “Fase dura” que es tras 10-12 días de haber ingerido la sustancia,
es donde se presenta la fase de cierre y de cicatrización. Donde el
esófago tiende a contraerse generando estrechamiento del esófago. A
pesar de que es muy raro que la disfagia se presente tras 6 meses de
evolución (como es en el caso) ya que el 60% de los casos presentan
este síntoma en el primer mes y el 80% en el segundo mes, se
considera la espera de 8 meses para determinar, que la ausencia del
síntoma significa una baja probabilidad de que ocurra una estenosis.
Así mismo, las lesiones por cáusticos se generan 15% a nivel proximal
del esófago, 65% a nivel medio y solo 2% a nivel distal, haciendo que
esta entidad sea una posibilidad (baja) si el cuadro se presta para eso.
- Fístula adquirida: También denominada fístula broncoesofágica o
traqueoesofáfica. Es la comunicación patológica entre el esófago y los
bronquios o la tráquea respectivamente. Es importante saber que
estas fístulas adquiridas se asocian a malignidad, cáncer de esófago.
- Sus manifestaciones clínicas son tos frecuente después de la
ingesta de sólidos y líquidos, bronquitis o neumonía, aspiración
recurrente.
- Adicionalmente se pueden presentar síntomas como pérdida de
peso y disfagía por el cáncer de esófago.
- Su diagnóstico se debe realizar con un esofagograma y una
EVDA.
- Esclerodermia: Trastorno neurógeno primario, en el tubo digestivo se
genera atrofia del músculo liso y fibrosis que afecta la región del
músculo liso del esófago dando como resultado hipomotilidad severa e
hipotonía del esfínter esofágico inferior. Allí se generan síntomas
típicos como la pirosis y la disfagia, la pirosis consecuencia de un
reflujo gastroesofágico pronunciado debido a la incompetencia del
esfínter y la disfagia como resultado de la alteración motora. También
se dice que puede haber episodios recurrentes de microaspiración. De
allí que sea un diagnóstico diferencial de acalasia.
- Es importante preguntar a esta paciente síntomas
gastrointestinales específicos asociados como la pirosis y
manifestaciones cutáneas como prurito, hiperpigmentación,
úlceras en las puntas de los dedos, lipoatrofia, piel seca y otras
 Agosto 4 2021
manifestaciones sistémicas que reflejes compromiso por
esclerodermia.
- Perforación: patología de inicio agudo y súbito, clínicamente
caracterizado por dolor torácico o en el epigastrio asociado a vómitos,
disfagia y signos de respuesta inflamatoria.
- Trastorno de la motilidad:
- Trastorno de la faringe y esofago superior: Las alteraciones
de la fase faringo esofágica se deben a la incoordinación de los
fenómenos neuromusculares implicados en la masticación. Es
posible clasificar las alteraciones en una de las siguientes
anomalías: transporte orofaríngeo inadecuado del bolo,
incapacidad para incrementar la presión en la faringe,
imposibilidad para elevar la laringe, incoordinación de la
contracción faríngea y la relajación cricofaríngea y disminución
de la distensibilidad del segmento faringoesofágico consecutivo
a alteraciones musculares. Considerados en conjunto, estos
trastornos con frecuencia se denomina disfagia de tránsito.
- La disfagia es el síntoma principal de las alteraciones motoras
del esofago. Su percepción por el paciente varía de acuerdo
con el equilibrio entre la gravedad de la anomalía subyacente y
el ajuste que hace el individuo de sus hábitos alimentarios.
Como consecuencia, la valoración de la disfagia debe implicar
el conocimiento de los antecedentes dietéticos del enfermo. Se
debe interrogar al sujeto con res- pecto a si experimenta dolor,
ahogamiento o vómito mientras se alimenta; si requiere ingerir
líquidos durante la comida, es el último en terminar o debe
interrumpir una comida en un acto social; de igual manera, si ha
sido hospitalizado por impacción de alimentos.
- Tumores benignos y quistes
- son relativamente poco comunes. Los primeros se dividen,
desde los puntos de vista clínico y patológico, en aquellos que
se ubican dentro de la pared muscular y los que se alojan en la
luz del esófago. Las lesiones intramurales son tumores sólidos,
o bien son quistes, y casi todas son leiomiomas. Aquellas
consisten en músculo liso y tejido fibroso en proporción variable.
Los fibromas, miomas, fibromiomas y lipomiomas corresponden
a anomalías relacionadas y se presentan en pocas ocasiones
- Leiomiomas: Los leiomiomas constituyen más de 50% de los
tumores esofágicos benignos. La edad media a la presentación
es de 38 años, lo cual contrasta bastante con el carcinoma
 Agosto 4 2021
esofágico. Los leiomiomas son dos veces más frecuentes en
varones.
- Quiste esofágico: Los quistes pueden ser congénitos o
adquiridos. Los quistes congénitos están cubiertos en parte o
enteramente por epitelio columnar ciliado de tipo respiratorio,
epitelio glandular de tipo gástrico, epitelio escamoso o epitelio
transicional. En algunos casos, podrían carecer de
recubrimiento epitelial. Los quistes entéricos y broncógenos son
los más frecuentes y se forman por anomalías del desarrollo
durante la formación y la diferenciación del tubo respiratorio
inferior, el esófago y el estómago a partir del intestino anterior.
- Para finalizar, los quistes varían en cuanto a tamaño de
pequeños a muy grandes; por lo general, son
intramurales y se ubican en los tercios medio o inferior
del esófago. Los síntomas que provocan se asemejan a
los del leiomioma. De manera similar, el diagnóstico
depende de los datos radiográficos y endoscópicos
hallados.
2. Defina los métodos diagnósticos complementarios y su utilidad
específica

Manometría

● La manometría esofágica es una técnica que se utiliza ampliamente para

valorar la función motora del esofago y sus esfínteres.
● Está indicada siempre que se sospeche una anomalía motora del esofago
con base en la presencia de síntomas de disfagia, odinofagia o dolor torácico
de origen no cardiaco, en sujetos cuyo estudio con bario o la endoscopia no
muestran anomalías estructurales definidas.
● Utilidad diagnóstica:
○ La manometría esofágica es necesaria en particular para confirmar el
diagnóstico de alteraciones primarias específicas de la motilidad
esofágica (es decir, acalasia, espasmo esofágico difuso, esofago “en
cascanueces” e hipertension del EEI)
○ También permite la identificación de anomalías específicas de la
motilidad esofágica y alteraciones motoras consecutivas a enfermedad
sistémica, como esclerodermia, dermatomiositis, polimiositis o
padecimiento mixto del tejido conjuntivo.
 Agosto 4 2021

Endoscopia

Dada la sintomatología, se solicita endoscopia como primer estudio de

imagen, con el fin de evaluar el esfínter esofágico inferior, evaluar la presencia o no
de dilatación, comida retenida en el esofago, o si se encuentran lesiones, eritema o
ulceraciones de la mucosa esofágica también con el objetivo de descartar proceso
neoplásico sospechado por la pérdida de peso de la paciente. Teniendo en cuenta la
sospecha diagnóstica de acalasia se esperaría encontrar dilatación esofágica y
 Agosto 4 2021
ligera presión sobre el endoscopio para atravesar el esfínter esofágico inferior. De
encontrar hallazgos sugestivos se procede a solicitar una manometría esofágica.

Esofagograma

Estudio radiológico que usa lo que se conoce como doble contraste, es decir bario y
aire, para evaluar de manera dinámica el funcionamiento del tracto gastrointestinal
superior. Su uso permite hacer una aproximación diagnóstica para trastornos
estructurales y funcionales. Lo que se realiza es una serie de imágenes posterior al
consumo del medio de contraste vía oral, las cuales se interpretan posteriormente
haciendo énfasis en el vaciamiento esofágico, la columna de bario y la integridad de
las estructuras anatómicas.

Para el caso de los trastornos de la motilidad esofágica, como lo es la acalasia, este

estudio tiene una alta sensibilidad pero el diagnóstico debe ser confirmado por
medio de una manometría. La mayor aplicación de este tipo de estudios se ve de
manera perioperativa, ya que ayuda a tomar decisiones frente al tratamiento del
paciente y a hacer el seguimiento del mismo.
 Agosto 4 2021

* (no es para poner en el mapa, sirve para orientarnos con la prioridad de los
estudios a realizar )

3. Defina las estrategias de manejo de este caso.

● Consideraciones generales: Los agentes procinéticos logran aumentar la amplitud
de la contracción esofágica, pero no alteran la prevalencia de formas de onda no
peristálticas. En los pacientes seleccionados para cirugía, la manometría
 Agosto 4 2021
preoperatoria es esencial para determinar la extensión proximal de la miotomía
esofágica.

Las diversas posibilidades de intervenciones quirúrgicas son:

Miotomía del esfínter esofágico inferior (o de Heller): Alivia la obstrucción funcional del
flujo de salida a la pérdida de relajación y al desempeño del esfínter esofágico inferior
reduciendo la presión menos de 10 mmHg. Si se realiza en diagnóstico temprano, produce
una excelente mejoría sintomática con retorno ocasional del peristaltismo esofágico. Suele
asociarse a funduplicatura.

Miotomía esofágica larga: Se indica en cualquier trastorno motor de forma de onda

simultánea en un paciente que no alivia con el tratamiento médico. Los trastornos que
tienen este patrón son el espasmo esofágico difuso y segmentario, acalasia vigorosa y
trastornos de la motilidad asociados con un divertículo esofágico medio o epifrénico.
Colabora en que un 93% de los pacientes tenga alivio efectivo de la disfagia después del
procedimiento.
 Agosto 4 2021

Miotomía abierta: Rara vez utilizada al ser una alternativa de los procedimientos primarios.

Miotomía endoscópica oral (POEM): Procedimiento más novedoso de los mencionados al

ser mínimamente invasivo. Permite tratar la acalasia vigorosa. No permite tratar divertículos
epifrénicos.
 Agosto 4 2021

Toxina botulínica: Se puede utilizar mejor como herramienta de diagnóstico, cuando no

está claro si un esfínter esofágico inferior hipertónico es la causa de la disfagia. La
capacidad de respuesta a su inyección predice buena respuesta a la miotomía de Heller.
Considerado según American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) en pacientes
que no son candidatos a una terapia más definitiva como:

● Dilatación neumática
● Miotomía quirúrgica
● Miotomía endoscópica peroral

Actúa antagonizando la liberación de Ach de neuronas presinápticas sobre el esfínter

esofágico inferior, produciendo una disminución de su presión basal.

Ventaja: Menos invasiva que la cirugía y puede ser inyectada vía endoscopia.

Sin embargo, los pacientes tratados con toxina botulínica tienen recaídas más frecuentes y
un tiempo de recaída más corto.

Más del 50% de los pacientes con acalasia tratados con toxina botulínica requieren un
nuevo tratamiento dentro de los 6 a 12 meses.