República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental De Los Llanos Centrales “Rómulo Gallegos”

Programa de Medicina “José Francisco Torrealba”

Unidad Curricular: Fisiopatología

Área Ciencias de la Salud

San Juan de Los Morros – Estado Guárico

Profesora: Bachilleres:

Prado, Anahí Belisario Rojas, Luis David C.I 28.176.706

Ortega López, Dayana Del Carmen C.I 28.214.921

Sección 3; 3er Año Pacheco Mogollón, Adrian José C.I 28.261.731

Piñate Torrealba, María Isabel C.I 28.248.057

Junio de 2021
 Fisiopatología del reflujo gastroesofágico

Se conoce como reflujo al contenido gástrico (reflujo acido) o intestinal (reflujo alcalino) que

retorna al esófago. Sin asociarse con eructos o vómitos. El reflujo del contenido gástrico causa

dolor epigástrico agudo. El reflujo puede ocurrir por acostarse luego de una comida, con frecuencia

las personas con obesidad o embarazadas suelen tener reflujo. Las enfermedades por reflujo

gastroesofágico son todas aquellas patologías o sintomatologías que son causadas a raíz de un

episodio de reflujo (acido, alcalino, gaseoso). Este se puede presentar de dos maneras:

• Los pacientes sin lesiones, pero con síntomas que interfieren en su día día

• Pacientes con lesiones esofágicas (esofagitis péptica o biliar, o complicaciones derivadas).

Fisiopatología: Por lo general, en condiciones normales, esfínter esofágico inferior mantiene

suficiente presión para mantenerse cerrado y así evitar el retorno o el ingreso de ácidos o contenido

estomacal al esófago previniendo de esta manera el reflujo, este mismo se relaja al momento de la

deglución para permitir el ingreso del bolo alimenticio al estómago. Cuando se está en presencia

de una enfermedad por reflujo gastrointestinal el esfínter no se mantiene completamente cerrado

(en general debido a la presión deficiente del Esfínter Esofágico Inferior o su rebase por la presión

intragástrica), permitiendo que los gases y fluidos del estómago puedan tener acceso al esófago, lo

que produce afecciones al mismo ya que, la acidez del contenido gástrico que pasa hacia el empieza

a causar dolores e irritaciones, que con el tiempo y daño continuos produces ulceres, estenosis,

entre otras patologías que pueden ser graves. El reflujo crónico puede conducir a estenosis péptica

o adenocarcinoma.

Síntomas:

• Pirosis • Disfagia
 • Dolor Torácico • Sensación de acumulación de líquido

• Regurgitación en la garganta con un sabor agrio o

• Tos crónica amargo.

• Ronquera y laringitis matutinas

Complicaciones: Las complicaciones están relacionadas con la esofagitis crónica (hemorragia y

estenosis) así como la relación que hay entre las enfermedades por reflujo gastroesofágico y el

adenocarcinoma esofágico. Desde que se cuenta con fármacos anti secretores, han disminuido los

casos como las estenosis pépticas, a diferencia de eso, la complicación más grave y de la cual han

aumentado los casos es la metaplasia de Barrett, con el riesgo de adenocarcinoma esofágico.

• Esofagitis: Inflamación de la mucosa esofágica que en su forma más grave asocia la

existencia de ulceras esofágicas. Es de las causas más frecuentes de dolor torácico de origen

esofágico, suele producir odinofagia y/o dolor torácico.

• Estenosis péptica: Las esofagitis de repetición por exposición intensa al acido conducen a

la ulceración y a la fibrosis reactiva, que provocan la aparición de estenosis fijas que no se

modifican con el tratamiento antiselector. Suelen manifestarse por disfagia, siempre se

deben tomar biopsias para descartar previamente a la realización de tratamiento (dilatación

endoscópica).

• Esófago de Barrett: Se observa aproximadamente en el 8-20% de los pacientes con

esofagitis por RGE, y en el 44% de los que tienen una estenosis péptica. Este término hace

referencia a la presencia de epitelio columna especializado en células caliciformes

(metaplasia intestinal), revistiendo el esófago.

Frecuencia: La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es frecuente. Afecta a un

porcentaje de entre el 10 y el 20% de los adultos. También se presenta con frecuencia en los niños

y a veces comienza en el nacimiento

Fisiopatología de la acalasia

Es un trastorno el cual se origina en el esófago, es producida por la pérdida de las células

ganglionares del plexo mientérico esofágico, y que tiene por área de afección principal al Esfínter

Esofágico Inferior, de tal manera que inhibe la capacidad del mismo de relajarse, por lo que, al no

poder realizar dicha función, termina causando una obstrucción funcional. Esta patología tiene la

característica de ser progresiva, con lo que, con el pasar del tiempo se ira agravando, llegando al

punto de, provocar deformidades en el esófago.

Causas: Aunque su causa específica se desconoce, se presume un posible origen de tipo hereditario,

infección viral, auto inmune o neurodegenerativo. Una de las afecciones que puede causar el inicio

de esta patología es un problema en el plexo de Auerbach o mienterico en el área del esfínter

esofágico inferior y del cuerpo esofágico, principalmente por una perdida inflamatoria de las

neuronas inhibitorias de dicho plexo, lo cual provoca una disminución de ácido nítrico y

polipéptidos intestinal vasoactivo los cuales son los responsables de la relajación del musculo liso

y del peristaltismo.

Fisiopatología: El tono del esfínter esofágico inferior se caracteriza por contracción tónica con

relajación intermitente producida por un arco reflejo neural. En la acalasia, está aún más contraído,

y no se relaja de modo apropiado en respuesta a la deglución, por la pérdida parcial de neuronas en

la pared del esófago. Desde el inicio de la enfermedad se produce inflamación en el músculo de la

porción baja del esófago, sobre todo alrededor de los nervios. Con el avance de carácter progresivo
de la enfermedad, los nervios (en especial los que se localizan y actúan en la relajación del esfínter

esofágico inferior), empiezan a sufrir daños, principalmente por la degeneración contra la cual se

enfrentan, la cual es tan agresiva que llega al punto en el que los nervios desaparecen. Además de

esto, la degeneración y/o pérdida de los nervios también provoca que poco a poco vayan muriendo

las células de musculo liso, con el avance de la enfermedad el esófago sufrirá una dilatación

progresiva y una deformidad sigmoidea. La aparición del avance de todas estas afecciones

provocara que el esfínter esofágico inferior pierda la capacidad de relajarse, provocando así, que

el músculo en la parte inferior del cuerpo del esófago no soporte las ondas peristálticas. Con el

transcurso del tiempo, el cuerpo del esófago se distiende y se dilata.

Manifestaciones clínicas: Los síntomas más comunes los cuales refieren los pacientes son:

• Disfagia (Tanto para solidos como • Pérdida de peso (durante los meses o

para líquidos). años mientras avance la enfermedad).

• Dolor Torácico (desencadenado en • Infecciones.

frecuencia por la ingesta) • Ulceras.

• Regurgitación.

El funcionamiento anormal del esfínter esofágico inferior terminara causando un agrandamiento

en el mismo, terminando como un conducto directo hasta el estómago, en algunos casos muy

avanzados de acalasia, el esófago puede contener hasta 1 L de material pútrido, infectado, que

impone un riesgo alto de neumonía por aspiración. Sin un tratamiento para la enfermedad o sin el

tratamiento correcto, la pérdida de peso seria progresiva y alarmante, además del dolor retroesternal

con gran intensidad, ulceración de la mucosa, y rotura esofágica ocasional, que terminan en la

muerte.
Evaluación:

1. Radiografía de tórax:

• Con ella se visualiza si hay ausencia de burbuja gástrica.

• Se puede observar si hay ensanchamiento del mediastino.

2. Endoscopia: Con ella se revela

• La presión alta en el Esfínter Esofágico Inferior.

• Esófago dilatado.

• Ausencia de ondas peristálticas.

3. Manometría esofágica:

• Muestra ausencia de contracción del músculo del cuerpo del esófago para la

deglución y la no relajación del Esfínter Esofágico Inferior.

4. Videoesofagografía:

• Muestra la dilatación del esófago con un estrechamiento cónico característico del

extremo inferior, a veces comparado con un “pico de pájaro”.

Disfagia

Se le conoce como la dificultad para tragar o deglutir los alimentos tanto líquidos como

sólidos, que aparece por una irregularidad de una o más fases de la deglución. Esta afección se

puede presentar en la preparación oral del bolo alimenticio o en el trayecto que este recorrerá a

hasta el estómago. Una de las principales consecuencias de la que trae la disfagia consigo es que

al haber problemas con el proceso de la deglución, pudiendo provocar que algunos alimentos o

líquidos pasen hacia vías contrarias a la digestiva, causando así en algunas ocasiones, episodios

francos de aspiración traqueal o bronquial (por paso de agua o alimentos a la tráquea y

bronquios) o aspiraciones silentes (penetración de saliva o comida por debajo de las cuerdas
vocales no acompañada de tos ni de otros signos observables de dificultad deglutoria). En la

disfagia lo principal será la función anormal del proceso masticación y deglución normal, el cual

es una compleja y rápida de una serie de movimientos (fases) tanto voluntarios (fase oral

preparatoria, fase oral propulsiva y fase faríngea), como involuntarios (fase esofágica), en los

cuales participaran un conjunto de músculos (26 de la boca, faringe y esófago) y diversos nervios

(por lo menos 6 pares craneales y los tres primeros segmentos de los nervios cervicales).

Fisiopatología: Se produce por dos mecanismos principales: obstrucción mecánica o disfunción

motora. Las causas mecánicas de la disfagia pueden ser luminales (bolo alimenticio grande, cuerpo

extraño), intrínsecas al esófago (inflamación, membranas y anillos, estenosis, tumores) o

extrínsecas al esófago (espondilitis cervical, crecimiento tiroideo o tumoración mediastínica,

compresión vascular). Las anomalías en la función motora que causan disfagia pueden relacionarse

con defectos en el inicio del reflejo de la deglución (parálisis lingual, falta de saliva, lesiones que

afectan los componentes sensitivos de los pares craneales X y XI), trastornos del músculo estriado

faríngeo y esofágico (trastornos musculares como polimiositis y dermatomiositis, lesiones

neurológicas como miastenia grave, polio o esclerosis lateral amiotrófica) y trastornos del músculo

liso esofágico (acalasia, esclerodermia, distrofia miotónica).

Clasificación: Desde el punto de vista topográfico se clasifica en disfagia orofaríngea y en disfagia

esofágica, y desde el punto de vista fisiopatológico se divide en funcional (o motora) y en mecánica

(u obstructiva).

• Disfagia orofaríngea: También denominada disfagia alta o de transferencia, se

produce por una alteración en la fase oral o faríngea de la deglución, por

compromiso de la orofaringe, laringe o esfínter esofágico superior. Hay

 dificultad en el inicio del trago. Se manifiesta con salivación excesiva, tos al

deglutir, regurgitación nasal, degluciones repetidas, disfonía.

• Disfagia esofágica: También denominada disfagia baja, se produce por una

alteración en el cuerpo del esófago o en el esfínter esofágico inferior. En general

se debe a causas mecánicas o a alteraciones en la motilidad esofágica. Se

manifiesta con sensación de obstrucción epigástrica, dolor torácico y

regurgitación tardía.

• Disfagia funcional o motora: Es originada por alteraciones funcionales que

dificultan el pasaje del bolo alimenticio. Hay un trastorno de la motilidad, en

general de causa neuromuscular. Los pacientes presentan una dificultad

progresiva en la deglución de sólidos y líquidos, dolor al tragar y sensibilidad a

alimentos fríos o calientes. El paciente realiza maniobras que facilitan el pasaje

del bolo alimenticio, como degluciones repetidas.

• Disfagia mecánica u obstructiva: Las alteraciones mecánicas suelen dar lugar a

una disfagia persistente y en general progresiva. Se asocia con disfagia a sólidos

y regurgitación del alimento impactado.

Fisiopatología de la enfermedad ulcerosa. Revisión de la fisiología gástrica

Revisión de la fisiología Gástrica: El tubo digestivo aporta al organismo agua, electrólitos,

vitaminas y nutrientes de forma continuada, lo que exige: 1) el tránsito de los alimentos por el

tubo digestivo; 2) la secreción de jugos digestivos y la digestión de los alimentos; 3) la absorción

de los productos digeridos, el agua, los electrólitos y las vitaminas; 4) la circulación de la sangre

para transportar las sustancias absorbidas, y 5) el control nervioso y hormonal de todas estas

funciones. El contacto de los alimentos con el epitelio estimula la secreción. La estimulación

mecánica directa de las células glandulares por los alimentos hace que las glándulas locales

segreguen jugos digestivos. Además, la estimulación epitelial activa el sistema nervioso entérico

de la pared gastrointestinal. Los estímulos responsables comprenden: 1) estimulación táctil; 2)

irritación química, y 3) distensión de la pared del tubo digestivo.

Concepto: Se define como la pérdida circunscrita de tejido, que se observa como una excavación

a causa de la inflamación activa, que afecta las capas mucosa, submucosa y muscular, de causa

variada, formando una cavidad con inflamación aguda y crónica a su alrededor, siendo esta la

principal causa de sangrado digestivo alto, localizada en las zonas del tubo digestivo que se hallan

en íntima relación con la secreción clorhidropéptica del jugo gástrico, por lo común entre el tercio

inferior del esófago hasta la primera porción del intestino delgado..

Fisiopatología: La ulceración se deriva de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, el aumento

de la secreción gástrica de ácido y pepsina, y la disminución de la irrigación sanguínea de la mucosa

gástrica o de la producción de moco citoprotector. Aunque el estómago contiene secreciones ácidas

que pueden digerir sustancias, las defensas intrínsecas protegen a la membrana mucosa gástrica de

lesiones. Una capa gruesa y viscosa de moco gástrico protege el estómago frente a la autodigestión

y el traumatismo mecánico y químico. Las prostaglandinas proporcionan otra línea de defensa. Las

úlceras gástricas pueden ser el resultado de la destrucción de la barrera mucosa. El duodeno está

protegido de la ulceración por la función de las glándulas de Brunner, las cuales producen una

secreción mucoide, viscosa y alcalina que neutraliza el quimo ácido. Las úlceras duodenales

parecen resultar de la producción excesiva de ácido en el duodeno. La bacteria H. pylori libera una

toxina que destruye la mucosa gástrica y duodenal, disminuye la resistencia del epitelio a la

digestión ácida y causa gastritis y enfermedad ulcerosa.

Clasificación:

• Clasificación Según localización:

▪ Gástrica

▪ Duodenal

▪ Esofágica

▪ Marginal o de boca anastomotica,

▪ En un divertículo de Merckel.

• Según Johnson:

▪ Tipo 1: Lesión en incisura angular.

▪ Tipo 2: Asociada con ulcera duodenal.

▪ Tipo 3: Prepilórica o astral.

▪ Tipo 4: Lesión del fondo gástrico.

▪ Tipo 5: Ulceras múltiples.

• Clasificación de las lesiones producidas en la mucosa gastroduodenal Irrelevantes:

▪ Grado I: Petequias y equimosis.

▪ Grado II: Erosiones.

▪ Grado III: Ulcera gástrica/duodenal.

▪ Grado IV: Hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal.

Causas: Las causas principales de la enfermedad ulcerosa péptica infección por Helicobacter

pylori, el consumo de unos fármacos denominados antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre

los que se incluye el ácido acetil salicílico (Aspirina).

Clínica: Las formas de enfermedad ácido-péptica que se caracterizan por lesiones de la mucosa

sólo superficiales (gastritis erosiva aguda) pueden producir sangrado agudo o crónico del tubo
digestivo, acompañado por un decremento importante del hematocrito, y complicaciones

relacionadas (precipitación de angina en un paciente con arteriopatía coronaria). Los individuos

con sangrado masivo agudo se presentan con hematemesis (vómito de sangre), sangrado rectal o

melena (heces alquitranadas por el efecto del ácido sobre la sangre), dependiendo del sitio de

origen, el índice de tránsito de sangre por el tubo digestivo, y la magnitud de la hemorragia. La

hemorragia masiva aguda (> 10% del volumen de sangre en minutos a horas) se manifiesta por

hipotensión, taquicardia y cambios ortostáticos de la presión arterial y la frecuencia cardiaca al

ponerse de pie, a menudo con mareos. Además de la hemorragia, las complicaciones de la úlcera

duodenal y úlcera gástrica son perforación y obstrucción que ponen en peligro la vida.

Mecanismos de producción de ulceras: Gástrica, Duodenal.

Ulcera Gástrica: Se distingue de la gastritis erosiva por la profundidad de la lesión; las úlceras

gástricas penetran a través de la mucosa. El cráter ulceroso real con frecuencia está circundado por

un área de mucosa intacta pero inflamada, lo que sugiere que la gastritis es una lesión que

predispone a úlcera gástrica. Casi todas las úlceras gástricas suceden en la curvatura menor del

estómago. Gran parte de las ulceras gástricas se puede atribuir a la infección por H. pylori o a una

lesión de la mucosa inducida por NSAID. Las ulceras gástricas que aparecen en el área prepilórica

o las de los cuerpos relacionados con ulceras duodenales o una cicatriz duodenal tienen patogenia

similar a éstas.

Ulcera Duodenal: Son aún más frecuentes que las úlceras gástricas, las úlceras duodenales son

secuelas de infección por H. pylori, que ocasionan respuestas inflamatorias de la mucosa alterada,

y secreción excesiva de ácido. Varios factores de riesgo, entre ellos la dieta, tabaquismo y consumo

excesivo de alcohol, pueden influir sobre la aparición de úlceras duodenales.

Complicaciones:

▪ Hemorragia gastrointestinal

▪ Choque hipovolémico

▪ Perforación

▪ Penetración a las estructuras adyacente.

Factores de riesgo: Fumar, fumar puede aumentar el riesgo de las úlceras pépticas en las personas

infectadas con Helicobácter pylori; Consumo alcohol, El alcohol puede irritar y corroer el

revestimiento mucoso del estómago, y aumenta la cantidad de ácido estomacal que se produce;

Estrés no tratado; Ingerir alimentos picantes; Uso regular de ácido acetilsalicílico (aspirin),

ibuprofeno o naproxeno u otros antiinflamatorios no esteroides (AINE).

Diarrea

La diarrea ocurre cuando sucede un rápido movimiento de la materia fecal a través del

intestino grueso, donde posteriormente tendrá lugar una eliminación excesivamente frecuente de

heces de carácter reblandecidas o poco formadas. Esta es una enfermedad regular que puede estar

relacionada con numerosos factores o causas, ya sean patológicas o fisiológicas.

Causas: La diarrea puede derivar de infecciones por microorganismos, intolerancia alimentaria,

fármacos o enfermedad intestinal, no obstante, también se encuentra una causa fisiológica

conocida como diarrea emocional o diarrea psicógena.

• Diarrea psicógena: este tipo de diarrea emocional, se debe a la estimulación excesiva del

sistema nervioso parasimpático, que excita en gran medida tanto la motilidad como la

secreción de moco en el colon distal. La combinación de ambos efectos provoca una

 diarrea importante. Esta diarrea suele asociarse y acompañar a los periodos de tensión

nerviosa, por ejemplo, durante las épocas de parciales o, la de un soldado justo antes de

salir a combatir a la guerra.

• Tipo:

• Aguda:

▪ Infección viral: Norovirus, rotavirus

▪ Infección bacteriana: Salmonella, Campylobacter o especies de Shigella;

Escherichia coli, Clostridioides.

▪ Infección parasitaria: Giardia spp, Entamoeba histolytica, Cryptosporidia spp.

▪ Intoxicación alimentaria: Staphylococci, Bacillus cereus, Clostridium perfringens

▪ Fármacos: Laxantes, antiácidos que contienen magnesio, cafeína, fármacos

antineoplásicos, numerosos antibióticos, colquicina, quinina/quinidina, análogos

de prostaglandinas, excipientes (por ejemplo, lactosa) en elixeres

• Crónica:

▪ Funcional: Síndrome del intestino irritable, diarrea funcional.

▪ Factores dietéticos:

➢ Cafeína: Café, té, bebidas cola, medicamentos de venta libre contra la

cefalea.

➢ Fructosa (en cantidades que sobrepasan la capacidad absortiva del

intestino): Jugo de manzana, jugo de pera, uvas, miel, dátiles, nueces,

gaseosas (en especial sabor a fruta), ciruelas.

➢ Hexitoles, sorbitol y manitol: Chicles, mentas, cerezas, dulces, ciruelas sin

azúcar.
 ➢ Magnesio: Antiácidos que contienen magnesio.

➢ Olestra: Cierta papas fritas sin grasas o helados sin grasas.

▪ Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn.

▪ Cirugía: Derivación o resección intestinal o gástrica.

▪ Síndrome de malabsorción: Enfermedad celiaca, insuficiencia pancreática,

intolerancia a hidratos de carbono (en particular, intolerancia a la lactosa).

▪ Tumores: Carcinoma de colon, linfoma, adenoma velloso de colon

▪ Tumores endocrinos: Vipoma, gastrinoma, tumores carcinoides, mastocitocis,

carcinoma medular de tiroides.

▪ Endocrino: Hipertiroidismo, diabetes.

Diarrea osmótica: La diarrea osmótica es aquella que se produce por un incremento de

carbohidratos en el lumen intestinal, como resultado de lesiones en forma de parches en las

vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos de la vellosidad y la posterior

aglutinación de las vellosidades afectadas. La necrosis de la porción superior (apex) de las

vellosidades da lugar a que, en un período de 12 a 40 h, los enterocitos de las criptas, que son

enterocitos secretores, cubran totalmente la vellosidad y den lugar a áreas donde hay secreción de

líquidos y la absorción esta disminuida o ausente. En la medida que las lesiones se hacen más

extensas esto desencadenará una menor absorción y se aumentará la secreción. Este mecanismo

de producción de diarrea osmótica es el que provocan los agentes virales, principalmente los

rotavirus. Otro mecanismo de producción de diarrea osmótica suele ser la causada por la adhesión

de algunos protozoos al “borde en cepillo” del que bloquean la entrada de agua, electrólitos y

micronutrientes lo que produce un exceso de carbohidratos a nivel del lumen intestinal, que son

atacados por las bacterias con producción de ácido láctico, lo cual da lugar a una diarrea ácida

que se traduce clínicamente por un marcado eritema perianal. Entre los parásitos que con mayor
frecuencia ocasionan este tipo de diarrea con una profunda malabsorción a los carbohidratos son

la Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Ciclospora cayetanensis y los Microsporidios. No

obstante, se puede producir también una diarrea osmótica cuando se ingiere una sustancia

osmóticamente activa de pobre absorción, esto sucede cuando se administran purgantes como el

sulfato de magnesia. Si la sustancia es ingerida con una solución isotónica, el agua y los solutos

pasan por el intestino sin absorberse, y esto da lugar a la diarrea osmótica. En las personas este

tipo de diarrea se observa cuando presentan malabsorción a los disacáridos (lactosa) y en

lactantes alimentados con el seno materno (exceso de lactosa) o cuando se administran grandes

cantidades de leche animal o leches muy concentradas.

Diarrea secretora: se determina como un cuadro diarreico, el cual es el resultado del movimiento

neto de agua y electrólitos desde la mucosa intestinal hasta el lumen, y cuyo volumen excede los

10 ml/kg/día y cuya osmolaridad es similar al plasma. La diarrea secretora es una diarrea acuosa

abundante que produce deshidratación con trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y ácido

básico y es producida principalmente por: el Vibrio cholerae y la Echerichia coli enterotoxigénica

(ECET), aunque otras bacterias como la Shigella spp, la Yersinia enterocolítica y las Aeromonas

también pueden producirla.

• Vibrio Cholerae: La bacteria gram negativa Vibrio chorelae produce una enterotoxina

que está formada por una subunidad A y otra subunidad B. La bacteria llega a la

superficie del entereocito (células epiteliales del instentino), donde se va a unir a ella y

producir la toxina colérica. La subunidad A que se encuentra en la bacteria se

desprende y se une a un receptor de membrana GM-1 (gangliósidos), en la superficie

de las células epiteliales (entereocitos), mientras que la subunidad B se une a la

membrana celular. Posteriormente la subunidad A penetra en la membrana celular, se

 une a un receptor, en la membrana basolateral del enterocito, y se genera el AMPc

(adenosín monofosfato cíclico) intracelular, el cual estimula el canal de cloro en las

criptas intestinales, lo que incrementa la secreción de agua y electrólitos e inhibe el

cotransporte de sodio y cloro en las células de las vellosidades. Como resultado de

estas 2 acciones en las criptas y en las vellosidades por la toxina colérica, la secreción

de líquidos en el lumen intestinal lleva a una diarrea secretora.

• Escherichia coli enterotoxigénica: La escherichia coli enterotoxigénica produce 2

tipos diferentes de enterotoxinas, la termolábil (TL) y la termoestable (TE). Ambas

dan lugar a diarrea secretora. La bacteria escherichia coli enterotoxigénica (ECET) se

une a las células epiteliales de la mucosa intestinal por medio de organelas en forma

de pelos, y denominadas fimbrias o pilis, ubicadas en la superficie de las bacterias.

Ellas actúan como factor de colonización que permiten contrarrestar los movimientos

peristálticos intestinales y además constituyen un mecanismo de defensa del huesped.

• Shigella: La Shigella spp produce una citotoxina que tiene 3 funciones diferentes, una

de las cuales es actuar como una enterotoxina que desencadena el sistema

adenilatociclasa y da lugar a una diarrea secretora en sus inicios.

• Hormonas: La comunicación de una célula con otra, por péptidos, ha sido clasificada

en 4 tipos diferentes: endocrina, paracrina, neurocrina y autocrina. De acuerdo con la

interacción de una célula con otra, las hormonas actúan uniéndose a receptores. Las

hormonas actúan como secretagogos y, liberadas por varios tumores, actúan a través

de estos receptores provocando diarrea secretora.

Diarrea Mixta:

• Cirugía gastrointestinal: La diarrea puede ser causada por secuelas post-operatorias, puede

ser parte del cortejo sintomático del “dumping” (síndrome de evacuación gástrica rápida),

del síndrome del asa aferente o de malabsorción. Sin embargo, en cirugía gástrica la

diarrea más molesta es la que puede acompañar a la vagotomía, este tipo de diarrea debe

sospecharse cuando particularmente tiene carácter nocturno.

• Diabetes mellitus: El 22 % de los pacientes que padecen esta enfermedad pueden tener

diarrea, siendo la mujer más propensa a sufrirla. Los episodios de diarrea por lo general

son acuosos, intermitentes, no dolorosos, tienen un predominio nocturno y en muchos

casos pueden prolongarse y ser refractarios a los diversos tratamientos, la causas se debe a

muchos factores, entre ellos: Neuropatía diabética y disfunción intestinal, microbiota

intestinal y sobrecrecimiento, colitis microscópica, enfermedad celiaca, insuficiencia

pancreática exocrina, enfermedades psiquiátricas como depresión y ansiedad, y

medicamentos usados para tratar la diabetes mellitus como metformina.

• Esclerodermia: La diarrea suele ser irregular, aunque puede llegar a manifestarse como

síntoma.

• Amiloidosis

• Infecciosas.

Estreñimiento

Se conoce como estreñimiento a la evacuación poco habitual, incompleta o complicada de las

heces. Esta definición puede variar, dependiendo de las variaciones individuales de lo que se

considera normal en cada individuo, entonces así, podemos decir que lo habitual para una
persona seria, por ejemplo, dos o tres evacuaciones por semana, y así mismo, no obstante, esto

puede considerarse como evidencia de estreñimiento para otra.

Mecanismos fisiopatológicos causantes: Se puede clasificar en tres grandes categorías la

fisiopatología del estreñimiento: de transito normal, de transito lento y alteraciones en la

evacuación defecatoria o rectal. El estreñimiento de transito normal o también denominado

estreñimiento funcional, se caracteriza por una dificultad percibida para defecar y suele responder

bien al incremento en el consumo de líquidos y fibra. El estreñimiento de tránsito lento, que se

caracteriza por evacuaciones poco frecuentes, suele derivar de alteraciones en la función motora

del colon; la enfermedad de Hirschsprung es una variante exacerbada de estreñimiento de transito

lento, en la que no existen células ganglionares en el intestino distal por un defecto adquirido

durante el desarrollo embrionario, el intestino se estrecha en la región que carece de las células

ganglionares. Y, por último, las alteraciones de la defecación se deben a deficiencias en la

coordinación muscular que afectan el suelo pélvico o el esfínter anal. La afección del

estreñimiento puede presentarse como una alteración primaria de la motilidad intestinal; efecto

adverso de los medicamentos como: opiáceos, anticolinérgicos, antagonistas de los canales de

calcio, diuréticos, calcio (antiácidos y suplementos), suplementos de hierro y antiácidos de

aluminio; problema relacionado con otro estado patológico (enfermedad de Hirschsprung); o

síntoma de lesiones obstructivas en el tubo digestivo.

Fisiopatología de la digestión y absorción de los nutrientes

La absorción de los nutrientes se lleva a cabo a lo largo de todo el intestino delgado y puede

suceder más en una zona que en otra. Tenemos entonces que el hierro, el calcio y las grasas se

absorben más en el intestino delgado proximal; los azucares, el ácido fólico y las vitaminas
hidrosolubles lo hacen mejor en el intestino delgado proximal y medio; los aminoácidos en la

parte media del intestino delgado o yeyuno; en la parte del íleon (intestino delgado distal),

principalmente las sales biliares y la vitamina B12, y la absorción del agua y los electrolitos se

efectúa en el intestino delgado y en el colon, en especial en el ciego. Un fallo en las fases

digestivas origina lo que vendría siendo llamado el síndrome de malabsorción intestinal. El

síndrome de malabsorción intestinal es un cuadro clínico caracterizado por diarreas, esteatorrea,

pérdida notable de peso, anemia y desnutrición, que es ocasionado como manifestación del

trastorno en la absorción de varios nutrientes como carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y

minerales, al modificarse por múltiples causas las funciones normales digestivas del intestino

delgado o al menos una de estas.

Etiología: Es sencillo precisar, según sea la función digestiva que esté alterada, las distintas

causas del síndrome de malabsorción intestinal y su etiología, aunque debe señalarse que no es

raro que una misma enfermedad pueda producirlo por alteraciones en diferentes fases de la

digestión, así como que en otros casos se desconozca su mecanismo de producción.

Clasificación etiológica:

1. Alteración en la digestión luminal:

A. Trastorno en la hidrólisis de los nutrientes:

• Insuficiencia pancreática exocrina.

➢ Pancreatitis crónica.

➢ Cáncer de páncreas.

➢ Fibrosis quística.

➢ Pancreatectomía.
 • Síndrome de Zollinger-Ellison

• Síndrome de posgastrectomía.

B. Disminución en la concentración de sales biliares en el intestino (con

perturbaciones en la formación de micelas):

• Enfermedades hepáticas:

➢ Hepatopatías parenquimatosas.

➢ Colestasis (intrahepáticas o extrahepáticas).

• Crecimiento bacteriano:

➢ Estenosis.

➢ Fístulas.

➢ Divertículos del intestino delgado.

➢ Estados de hipomotilidad (diabetes mellitus y esclerodermia).

• Interrupción de la circulación enterohepática de las sales biliares:

➢ Resección ileal.

➢ Ileítis regional (enfermedad de Crohn).

• Fármacos:

➢ Neomicina.

➢ Carbonato cálcico.

➢ Colestiramina.

2. Alteración en la digestión terminal: deficiencia de disacaridasa.

3. Alteración en la fase absortiva:

A. Fallo en el transporte transepitelial:

• Malabsorción de monosacáridos.
 • Abetalipoproteinemia.

B. Trastorno primario de la mucosa intestinal:

• Esprue no tropical (enfermedad celiaca).

• Enteritis por radiación.

• Infección intestinal.

• Esprue tropical.

• Enfermedad de Whipple.

• Enteritis infecciosa aguda

• Infecciones parasitarias.

• Amiloidosis.

4. Alteración en el transporte linfático:

A. Obstrucción linfática:

• Linfoma intestinal.

• Linfangiectasia intestinal.

• Tuberculosis intestinal.

Fisiopatología: Clásicamente se distinguen, desde un punto de vista fisiopatológico dos grandes

tipos de síndromes: maldigestión cuando la alteración fundamental reside en la digestión

intraluminal de los alimentos (el prototipo sería una pancreatitis crónica) y malabsorción cuando

el defecto primario reside en la propia mucosa intestinal. Si bien desde un punto de vista

estrictamente fisiopatológico, y en ocasiones para orientar parte del proceso diagnóstico, la

distinción puede tener interés; desde el punto de vista estrictamente clínico resulta más práctico

agrupar las distintas entidades clínicas como causantes de malabsorción, concepto que englobaría

ambos. De hecho, en muchas circunstancias clínicas aparentemente puras, finalmente se da una

mezcla de alteraciones. Así, el prototipo de enfermedad mucosa que causaría malabsorción y no

maldigestión sería la enfermedad celíaca, en la que el daño primario reside en la mucosa

intestinal. Sin embargo, hay varias circunstancias que hacen que también exista maldigestión. La

deficiente absorción hace que la mezcla de los diversos componentes necesarios para la absorción

sea deficiente, hay un mayor contenido luminal de sustratos para el metabolismo bacteriano y,

sobre todo, la destrucción de la mucosa repercute en daño también en los receptores que tienen

que activarse para liberar secretina y colecistoquinina; hormonas que intervienen directamente en

la secreción biliar y pancreática, necesarias para la «digestión».

Malabsorción de grasas: La malabsorción de grasas puede depender de diversos factores: 1)

mezcla inadecuada del contenido intestinal con las secreciones biliar y/o pancreática

(habitualmente tras intervenciones quirúrgicas); 2) falta de sales biliares con dificultad en la

formación de micelas (por ejemplo por obstrucción biliar); 3) falta de hidrólisis de las grasas por

reducción o ausencia de secreción pancreática; 4) anomalías estructurales en la mucosa que

impidan el tránsito por la célula intestinal normal; y 5) obstrucción linfática que dificulte el

transporte de quilomicrones y lipoproteínas.

Malabsorción de hidratos de carbono: En este caso la causa puede estar en una hidrólisis

defectuosa bien sea debida a insuficiencia pancreática o a un déficit concreto de una disacaridasa

(la deficiencia de lactasa es la más frecuente); o en la anomalía estructural de la mucosa. La

fermentación de los carbohidratos no absorbidos por las bacterias provoca, por una parte, un

incremento en la producción de gas (CO2, H2 e incluso gas metano) responsable de la flatulencia

y el carácter “explosivo” de las heces de estos pacientes, y por otra, de ácidos grasos de cadena

corta, responsables en gran medida del componente secretor de la diarrea.

Malabsorción de proteínas: La malabsorción de proteínas puede producirse por la hidrólisis

defectuosa debida a insuficiencia pancreática exocrina, o por alteraciones estructurales de la

mucosa intestinal. Además, hay un número importante de alteraciones congénitas de

transportadores intestinales de aminoácidos concretos, que resultan en enfermedades específicas.

Malabsorción de otros nutrientes, vitaminas y oligoelementos: Cada uno de los nutrientes

específicos puede resultar afectado en diversas entidades, con repercusiones clínicas no siempre

fáciles de identificar en el contexto de una enfermedad compleja. La malabsorción de vitamina K

puede llevar a trastornos de coagulación, la de vitamina D a alteraciones en el metabolismo óseo,

la de vitamina B12 a anemia macrocítica y neuropatías periféricas y centrales, la de calcio a

osteopenia e incluso osteoporosis y un largo etcétera. En la clínica diaria, sin embargo, no son

frecuentes los cuadros puros, porque la mayoría de las entidades que causan malabsorción son

complejas. Por ejemplo, la enfermedad de Crohn puede causar malabsorción por múltiples

mecanismos: daño mucoso, daño pancreático, sobrecrecimiento bacteriano, alteración del ciclo de

las sales biliares, déficit de absorción de B12 por daño ileal, trastorno en la motilidad intestinal,

etc. Además de los tets específicos, recalcamos una vez más la necesidad de una historia clínica

muy detallada: en el caso del paciente con enfermedad de Crohn habrá que conocer sus

antecedentes quirúrgicos, farmacológicos, y preguntar no sólo sobre síntomas intestinales, sino

también generales.

Fisiopatología de los síntomas y signos del síndrome de malabsorción y mala digestión.

Pruebas utilizadas para el diagnóstico del síndrome de malabsorción.

Al comienzo hay leves cambios en el ritmo intestinal y en la consistencia y volumen de las

heces, a lo que en ocasiones el paciente no da importancia; después se presenta la diarrea

abundante en cantidad, con un promedio, con un promedio de cinco o seis veces al día, por un

aumento de la secreción y alteración de la absorción de agua, electrolitos y ácidos biliares, y la no

absorción de ácidos grasos, que tienen un efecto irritante sobre el colon. Las heces son

anormalmente voluminosas, sin forma, espumosas, de color amarillo o gris, grasosas, que flotan

en el agua, con gotas de grasa en la superficie, de olor fétido, verdadera esteatorrea, por un

aumento de la grasa en estas. Hay una marcada pérdida de peso con desnutrición, como expresión

de la deficiente absorción de las grasas, carbohidratos y proteínas, que provoca una pérdida de

calorías y anorexia. El paciente se queja de dolor abdominal difuso, que traduce una inflamación

o distensión del intestino o una afección pancreática. Otros síntomas presentes son parestesias,

tetania, dolores óseos por malabsorción de calcio, magnesio, vitamina D y proteínas;

manifestaciones hemorrágicas por déficit absortivo de la vitamina K; nicturia, por retraso en la

absorción de agua; amenorrea, impotencia e infertilidad por la desnutrición generalizada; ceguera

nocturna por el trastorno en la absorción de la vitamina A, que provoca un déficit de esta

vitamina, así como manifestaciones de neuropatía periférica, tales como hiporreflexia

osteotendinosa y apalestesia por la falta de vitamina B12 y tiamina. En el examen físico se

encuentra palidez cutaneomucosa como expresión de la anemia con que evoluciona la

enfermedad, la que se debe a la malabsorción de hierro, vitamina B12, ácido fólico y piridoxina;

glositis, queilosis y estomatitis, por el déficit de hierro, vitamina B12, folato y otras vitaminas;

hipotensión arterial por la pérdida de líquidos y electrolitos; dermatitis e hiperqueratosis por

carencia de vitamina A, cinc y niacina; y edemas por deficiencia de proteínas.

Exámenes complementarios: en su totalidad las pruebas utilizadas para el diagnóstico del

síndrome de malabsorción intestinal, detectan una alteración en la función absortiva o digestiva, y

algunos orientan hacia un diagnóstico específico, por lo que hay que recurrir a varias pruebas

para llegar al diagnóstico:

• Hemograma: existe anemia de morfología variable, leucopenia y trombocitopenia.

• Alteraciones humorales: característicamente de este síndrome son:

➢ Hipoalbuminemia e hipoglobulinemia: sugieren una enteropatía con pérdida de

proteínas.

➢ Calcio, sodio, potasio, magnesio y cinc séricos: se encuentran disminuidos.

➢ Colesterol y lípidos: están bajos, principalmente en las alteraciones acompañadas

de esteatorrea importante.

➢ Tiempo de protrombina: se haya prolongado.

➢ Carotenos séricos: están disminuidos, prueba muy adecuada para detectar

síndrome de malabsorción intestinal, si se excluyó mala digestión.

➢ Vitamina A sérica: disminuida.

➢ Heces fecales: se debe indicar un examen macroscópico y parasitológico.

• Radiología del intestino delgado: en muchos casos debe extenderse al esófago, estómago

y colon, ya que estos pueden poner al descubierto afecciones como esclerodermia,

síndrome de Zollinger-Ellison y fístulas intestinales, entre otras. El patrón radiológico de

malabsorción está constituido por estas alteraciones:

➢ Dilatación y segmentación de las asas intestinales.

➢ Floculación del bario con asas rellenas de líquido que provocan fragmentación y

segmentación de la columna de bario.

➢ Retardo del tránsito intestinal, o más raramente, aceleración.

 ➢ Signo del vaciado o moulage (da la impresión de un segmento de asa lleno de

cera).

Pruebas de absorción intestinal: entre las más importantes se encuentran:

• Determinación cuantitativa de la grasa en heces: Se da al paciente en los días previos una

dieta rica en grasas (80 g/día a 100 g/día), luego se recogen las heces durante tres días y se

hace, mediante el método químico, el análisis de lípidos fecales en una muestra de 24 h.

Lo normal es que se eliminen menos de 6 g en 24 h, con un coeficiente de absorción de

grasas mayor que 95 % con esta dieta; en los pacientes con síndrome de malabsorción

intestinal con esteatorrea hay más de 6 g en 24 h.

• Estudio cualitativo de la grasa en las heces: Es una prueba útil si se realiza de forma

adecuada, y si se da al paciente una dieta rica en grasas, permite detectar fibras

musculares no digeridas, grasas neutras y grasas divididas.

• Prueba de absorción de la D-xilosa: Prueba más utilizada para detectar la capacidad de

absorción de la mucosa del intestino delgado. La D-xilosa es una pentosa que, a diferencia

de la glucosa, no se asimila por absorción activa sino pasiva. Se administran 25 g de D-

xilosa por vía oral y es normal una excreción urinaria mayor o igual que 5 g en 5 h. En la

lesión del intestino delgado proximal, como el esprue tropical y no tropical, y en el

crecimiento bacteriano excesivo, la absorción y excreción de xilosa disminuyen. Se debe

medir el nivel sanguíneo de xilosa a las 2 h de su ingestión, y un valor de 2 mmo/L (30

mg/dL) o mayor, indican una absorción normal.

• Prueba de Schilling de absorción de la vitamina B12: Se administra al paciente 1000 ug

de vitamina B12 por vía intramuscular con la finalidad de llenar los depósitos, luego se le

da 1 ug de cianocobalamina marcada con Co57 por vía oral y se recoge la orina durante
 las 24 h siguientes; si la excreción urinaria de la radiactividad es menor que 8 %, hay

malabsorción de vitamina B12.

• Estudio del aliento: Hay dos pruebas de alta confiabilidad, la prueba del aliento de lactosa

(tras la administración de 50 g de lactosa), que está elevada en la deficiencia de lactasa, y

la prueba del aliento de C14-xilosa, que está elevada en el crecimiento bacteriano

excesivo.

• Lactosa H2: Está elevada en el crecimiento bacteriano excesivo, pero es una prueba que,

aunque tiene una excelente seguridad, su sensibilidad y especificidad no son adecuadas.

• Cultivo del aspirado intestinal: Cuando es mayor que 103 microorganismos/mL

(anaerobios) es sospechoso y mayor que 105 microorganismos/mL es diagnóstico de

crecimiento bacteriano excesivo intestinal.

Fisiopatología de la obstrucción de la arteria hepática

En su forma aguda predominan las características de congestión centro zonal, necrosis celular

y hemorragia. En los casos crónicos esta lesión evoluciona a cirrosis. En ocasiones los pacientes

con enfermedad crónica no presentan cirrosis; mediante otros métodos diagnósticos se debe

determinar si tienen una enfermedad zonal o han tenido un drena je suficiente para evitar la

muerte celular. La consecuencia de esta obstrucción venosa es el aumento de la presión

hidrostática en los sinusoides hepáticos que, si es lo suficientemente intensa, ocasionará una

necrosis hepatocitaria hemorrágica alrededor de la vena centrolobulillar. En caso de persistencia

del proceso obstructivo, en estas zonas de necrosis aparecerán zonas de fibrosis cicatrizal uniendo

las venas centrolobulillares entre sí o la vena centrolobulillar con la vena porta, pudiendo llegar a

producir una cirrosis. La necrosis hepatocitaria afecta a un área muy extensa y da lugar a un

cuadro de insuficiencia hepática fulminante.

 Fisiopatología de la hipertensión portal

La presión portal se define con la ecuación P (presión portal) = Q (flujo sanguíneo en el

sistema venoso portal) x R (resistencia hepática); su patogenia incluye la relación entre el flujo

sanguíneo venoso portal y la resistencia presentada a este flujo sanguíneo en el interior del hígado

(la resistencia portohepática) y dentro de los vasos sanguíneos colaterales portosistémicos (la

resistencia portocolateral) que se forman durante la evolución de esa enfermedad. Los pacientes

con cirrosis, la fibrosis y la regeneración tisular aumentan la resistencia en los sinusoides y las

vénulas porta terminales, otros factores potencialmente reversibles contribuyen, como la

contractilidad de las células que tapizan los sinusoides, la producción de sustancias vasoactivas

(p. ej., endotelinas, óxido nítrico). En el hígado cirrótico, la desorganización estructural

producida por los nódulos regenerativos y la fibrosis eleva enormemente la resistencia hepática

debido a la destrucción y distorsión del sistema vascular. Por otro lado, los vasos sanguíneos,

normalmente lisos y regulares, se vuelven tortuosos e irregulares, lo que también incrementa la

resistencia. Aunque la elevación de la resistencia hepática es, al parecer, el principal factor

causante de hipertensión portal en la cirrosis, el incremento del flujo también contribuye. Los

raros procesos que producen sólo elevaciones del flujo en el sistema venoso portal se asocia casi

invariablemente a una hipertensión portal leve. Sin embargo, en estos casos, los cambios

estructurales secundarios de la microcirculación hepática conducen también a un aumento de la

resistencia hepática (p. ej., como consecuencia de traumatismo abdominal establecerse un shunt

arteriovenoso [AV] esplácnico). Con el paso del tiempo, la hipertensión portal estimula el

desarrollo de vasos colaterales venosos portosistémicos. Pueden disminuir ligeramente la presión

de la vena porta, pero pueden causar complicaciones. Los vasos submucosos tortuosos y

dilatados (várices), que se identifican en la porción distal del esófago y en ocasiones en el fondo
gástrico, pueden romperse y causar una hemorragia digestiva súbita y catastrófica. La hemorragia

no suele producirse salvo que el gradiente de presión portal sea > 12 mmHg. La congestión

venosa dentro de las vísceras generada por la hipertensión portal contribuye al desarrollo de

ascitis por la alteración de las fuerzas de Starling. A menudo se produce esplenomegalia e

hiperesplenismo como resultado del aumento de la presión en la vena esplénica. La hipertensión

portal suele asociarse con una circulación hiperdinámica.

Alteraciones del metabolismo por lesión en las células hepáticas: El hígado humano, órgano

unitario con múltiples funciones vitales, ocupa una posición anatómica privilegiada y estratégica,

que le permite recibir información del resto de los órganos. El metabolismo humano es un

proceso constante que comienza en el momento de la concepción y termina con la muerte. La

alteración de este proceso en cualquiera de sus etapas, trastorno metabólico, conduce a diversas

enfermedades que involucran ciertos sustratos (proteínas, hidratos de carbono, aminoácidos,

lípidos, minerales y otros). Las enfermedades metabólicas que afectan directamente al hígado,

son la deficiencia de alfa 1 antitripsina (DA1AT), la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson.

• Enfermedad por deficiencia de alfa 1 antitripsina: La alfa-1 antitripsina (A1AT), es una

glicoproteína hidrosoluble de fácil difusión en tejidos y con una vida media en sangre de

4 a 5 días. Es sintetizada y secretada en aproximadamente un 90% por los hepatocitos y,

en menor proporción por las células alveolares, páncreas, enterocitos y los fagocitos. El

déficit o deficiencia de alfa-1 antitripsina deriva de mutaciones del gen de la SERPINA1

(con mayor frecuencia del gen S y Z) que conducen a cambios conformacionales en las

proteínas A1AT, las que tienden a polimerizarse con otras también mutadas. En

consecuencia, los polímeros de A1AT quedan retenidos dentro de las células productoras,

principalmente los hepatocitos, afectándose su excreción hacia la circulación sanguínea.

 Los órganos mayormente afectados son el hígado y los pulmones. En el hígado, debido a

la polimerización de moléculas A1AT en el retículo endoplásmico rugoso (RER) de los

hepatocitos, se forman cuerpos de inclusión. Éstos emiten señales de despolarización a la

membrana mitocondrial que libera citocromo-c para activar la cascada de las caspasas que

estimulan la apoptosis. La enfermedad por déficit de A1AT es una serpinopatía generada

por un desorden monogénico complejo, que se asocia al desarrollo de diversas patologías

y a la presencia de factores de riesgo tanto exógenos (alcoholismo, tabaco, AINES, virus

de la hepatitis C y B, contaminación laboral y ambiental, infecciones respiratorias y

procesos inflamatorios recurrentes). El infradiagnóstico ocurre solo del 2 al 20% de los

casos diagnosticados, probablemente por desconocimiento del profesional médico

respecto a la existencia, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, lo que dificulta

definir la historia natural de la misma.

• Enfermedad de Wilson: Se produce por una alteración en el metabolismo del cobre (Cu)

que conduce a la acumulación del metal en el hígado, núcleos lenticulares del sistema

nervioso central, ojos y otros tejidos, con un espectro polifacético en lo que respecta a la

expresión clínica de la enfermedad. El cobre es un oligoelemento esencial para el ser

humano, que se incorpora a residuos aminoacídicos específicos en el sitio proteico activo

de las llamadas cuproenzimas (superóxido dismutasa, tirosinasa, citocromo oxidasa,

dopamina beta hidroxilasa, etc.); un exceso del mismo puede llegar a ser letal por su

elevada capacidad oxidativa de lípidos y proteínas, actuando como un promotor de la

formación de radicales libres. Una vez ingerido el cobre, se absorbe en el estómago y

fundamentalmente en el duodeno, dependiendo de factores que hacen a su

biodisponibilidad, tales como la presencia de fibras en la dieta, de los fitatos y las

secreciones que secuestran el cobre y el cinc. Los valores límites de cobre en la ingesta
 diaria, recomendados por la Organización Mundial de la Salud y estimados por la FDA

(Food and Drug Administration), oscilan entre 1,5-3,0 mg/día. En la enfermedad de

Wilson se producen mutaciones en los dos alelos del gen ATP7B, resultando una proteína

ATP7B anómala que no cumplirá con sus funciones en forma normal. habrá un exceso de

cobre en el citoplasma de los hepatocitos, el que por su capacidad oxidativa producirá

daños en las estructuras celulares. Entonces el organismo tratando de compensar los

efectos tóxicos, reduce la absorción de cobre por el intestino y aumenta la capacidad de

fijación por parte de las metalotioneínas (ruta metabólica alternativa). El cobre libre

incrementará su excreción urinaria (aumentando la cupruria) pero también se depositará

en tejidos y órganos afines produciendo daño oxidativo. En los ojos, se acumula en la

membrana de Descemet y forma el llamado anillo de Kayser-Fleischer; en el cerebro,

afecta a los núcleos basales, lenticular y putamen; altera la membrana de los hematíes

produciendo anemia hemolítica (test de Coombs negativo); daña los túbulos renales

causando proteinuria, aminoaciduria y/o fosfaturia; y deteriora otros tejidos sensibles a las

reacciones metalo-oxidativas tipo Fenton. Clínicamente se manifiesta en forma muy

variada, según el órgano y/o tejido alterado. El diagnóstico y tratamiento precoz de la

enfermedad de Wilson son de suma importancia, ya que se evitarían las consecuencias

que pueden derivar en una muerte temprana.

• Hemocromatosis hereditaria: Es una “Siderosis hepática o Hepatosiderosis”; denominada

con los nombres de primaria, idiopática, hereditaria o genética, es una enfermedad de

transmisión autosómica recesiva, caracterizada por un depósito progresivo de hierro

principalmente en el hígado. El hierro (Fe) es un elemento esencial para la vida de casi

todas las formas biológicas; en el caso particular del ser humano debe mantenerse en

concentraciones estables para evitar situaciones que podrían afectar al estado de salud del
individuo. Una característica del hierro es la interconversión entre la forma ferrosa (Fe2+)

y la férrica (Fe3+) mediante una reacción de óxido-reducción, por liberación o captura de

un electrón, respectivamente. las mismas propiedades que lo hacen imprescindible, lo

convierten en algo perjudicial, pues es capaz de generar en conjunción con el oxígeno,

radicales libres hidroxilos que causan peroxidación de las membranas lipídicas, y

circunstancialmente en componentes celulares. Las proteínas transferrina (Tf) y ferritina

son, respectivamente, las principales responsables del transporte y almacenamiento del

hierro en el organismo. En situaciones normales la única vía de entrada de este

micronutriente esencial en los organismos no autotróficos es la digestiva, a través de la

ingesta de alimentos. El organismo es capaz de detectar variaciones mínimas de la

concentración de Fe y responder rápidamente a estos cambios. El rol principal lo

desempeña la hepcidina (Hpc), péptido que degrada a la ferroportina (Fp: proteína

exportadora de Fe) a nivel de los enterocitos, macrófagos y hepatocitos, regulando así la

liberación de hierro desde estas células hacia la sangre. Clínicamente, como consecuencia

del efecto tóxico del hierro en los diferentes tejidos, se manifiestan fibrosis y cirrosis

hepática (con desarrollo de carcinoma hepatocelular en 15-36% de los casos),

hiperpigmentación de la piel (coloración “bronceada”), signos ungueales (uñas aplanadas

e incluso cóncavas), disminución del vello corporal, artropatías, miocardiopatías y

variadas endocrinopatías como diabetes mellitus, hipoparatiroidismo, hipopituitarismo e

hipogonadismo. El organismo está expuesto a situaciones, tanto fisiológicas como

patológicas, que circunstancialmente pueden conducir a estados de sobrecarga de hierro,

con consecuencias que pueden ser letales. Los avances de los últimos años en la genética

y en el desarrollo de las técnicas para determinar depósitos tisulares de hierro, han

 facilitado la detección precoz y un tratamiento temprano de los desórdenes de la

sobrecarga del hierro.

Cirrosis hepática

Se le denomina cirrosis a la desorganización hepática normal por nódulos regenerativos

rodeados del tejido fibroso; estos nódulos están formados por placas de 2 a 4 células de grosor, y

se encuentran vénulas muy dispersas. En el hombre, la cirrosis constituye una lesión permanente:

los nódulos regenerativos son un vano intento de reparación histológica. La transforma

consideran verdaderas cirrosis. Son áreas aisladas de nodularidad que aparecen en un hígado por

lo demás normal. Fibrosis no es sinónimo de cirrosis, ya que ésta implica la formación de

nódulos y un deterioro de la función hepática.

Causas: Puede considerarse que la etiología de la cirrosis es la misma que la de la fibrosis, es

decir, infecciones, toxinas, alteración de la respuesta inmunitaria, obstrucción biliar y trastornos

vasculares. La hepatitis C es una infección vírica que puede producir una derivada crónica, que

finalmente conduce a la cirrosis. Otras formas de hepatitis crónica (hepatitis crónica activa

autoinmunitaria, el déficit de la enfermedad de Wilson y determinados fármacos) acaban en

cirrosis. Entre las causas metabólicas de cirrosis se incluyen la hemocromatosis, la galactosemia,

la tirosinosis congénita e incluso la diabetes mellitus. Las obstrucciones biliares crónicas (cirrosis

biliar secundaria), las obstrucciones crónicas del flujo venoso eferente (p. ej., síndrome de Budd-

Chiari) y la malnutrición también pueden evolucionar a cianosis. El término criptogénico se

aplica a las cirrosis de etiología desconocida.

Complicaciones: En su mayoría, las complicaciones graves son secundarias a la hipertensión

portal, ya está esa que determina el buen desarrollo de una circulación colateral portosistémica.

El desarrollo de varices es consecuencia de la esplenomegalia que acompaña a la hipertensión

portal. Las varices esofágicas y, en menor medida, las gástricas sangran con gran facilidad

produciendo hemorragias que habitualmente son masivas. Otra complicación grave es la

hipoxemia asociada a una saturación arterial de O² baja, que es secundaria a cortocircuitos

intrapulmonares desacoplamiento ventilación-perfusión y reducción en la capacidad de difusión

del O². Por otro lado, la hipertensión portal, el cortocircuito portosistémico, otras alteraciones

hemodinámicas y deterioro en la actividad metabólica hepática pueden acabar produciendo

ictericia, ascitis, insuficiencia renal y encefalopatía. Por último, el carcinoma hepatocelular es

una complicación frecuente de las cirrosis secundarias a las hepatitis crónicas B (y posiblemente

las producidas por el virus de la hepatitis C), la hemocromatosis y las enfermedades per depósito

de glucógeno de larga evolución.

Hepatopatía alcohólica: Es la lesión del hígado causada por el consumo excesivo de alcohol

durante mucho tiempo. comprende tres tipos histológicos o etapas principales: hígado graso,

hepatitis y cirrosis. El hígado graso alcohólico (o esteatosis hepática) se caracteriza por

acumulación de grandes gotitas de grasa en las células del parénquima hepático y, a veces, por la

formación de lipogranulomas (espacios rellenos de grasa rodeados por células inflamatorias

crónicas y variable cantidad de tejido fibroso). La hepatitis alcohólica es un trastorno más grave,

que comprende la degeneración y necrosis de los hepatocitos, infiltrados neutrófilos agudos y

fibrosis pericelular, perisinusoidal y perivenular (o pericentral). La cirrosis alcohólica consiste en

una fibrosis generalizada, que conecta a las tríadas portales y venas centrales, acompañada de

nódulos regenerativos. La etiología de la hepatopatía alcohólica es controvertida y probablemente

obedezca a múltiples factores. A menudo, se considera que la hepatopatía alcohólica es causada

por malnutrición en alcohólicos consuetudinarios, como sugiere el término cirrosis nutricional de

Laennec. No obstante, la cirrosis alcohólica puede presentarse en personas que aparentan estar
bien nutridas y no se observa en otros grupos de pacientes con malnutrición (p. ej., enfermos con

kwashiorkor). Es probable que los factores genéticos, hormonales e inmunológicos también sean

importantes en la modulación de la toxicidad del etanol. La hepatitis y la cirrosis alcohólicas

aparecen en edad más temprana y tras un ingreso menor de alcohol en las mujeres que en los

hombres. La mayor susceptibilidad de las mujeres está, en parte, por el menor peso corporal y el

menor volumen de distribución del etanol en las mujeres. El hígado es el lugar principal donde se

lleva a cabo la metabolización del etanol, y puede ser oxidado por tres sistemas de enzimas: las

alcohol deshidrogenasas (ADH), la citocromo P-4502E1 (CYP2E1) y la catalasa; y se metaboliza

a acetaldehído y luego a acetato. El acetaldehído es mucho más reactivo y tóxico que el etanol. Al

ingerir etanol, la concentración de etanol y de acetato en el hígado y en la circulación está en

magnitudes milimolares. El acetato, que no es tóxico, se libera del hígado durante la oxidación

del etanol y es metabolizado por otros órganos, como el corazón, encéfalo y el músculo. Aunque

el hígado es el sitio principal donde se metaboliza el alcohol, el etanol también se oxida en el

tracto gastrointestinal. En el estómago y el intestino se encuentran isoenzimas de ADH con

subunidades peptídicas diferentes. La ADH gástrica fue implicada en un denominado

metabolismo de primer paso gástrico del etanol; mediante la oxidación directa del etanol en el

estómago, esta enzima puede limitar la cantidad de etanol ingerida que se entrega a la circulación

portal. El consumo de alcohol mientras se toma disulfiram y otras drogas similares (tolbutamida,

metronidazol, griseofulvina, quinacrina, pargilina, reserpina, fenilbutazona, moxalactam y varias

otras cefalosporinas de segunda y tercera generación) induce la acumulación de acetaldehído, lo

cual causa vasodilatación, rubor cutáneo, taquicardia, náuseas y vómitos. Muchos efectos

metabólicos del consumo de alcohol pueden ser comprendidos al considerar los efectos de la

concentración aumentada de NADH en el hígado mientras se bebe. La alta concentración de

NADH desvía los niveles estables de metabolitos de varias reacciones enzimáticas hacia la forma
reducida del metabolito (por ejemplo, conversión de piruvato en lactato, de dihidroxiacetona

fosfato en L-glicerol-3-fosfato y de oxaloacetato en malato). La disminución de las

concentraciones de piruvato y dihidroxiacetona fosfato inhibe la gluconeogénesis y podría

originar hipoglucemia. Esta llamada hipoglucemia alcohólica ocurre típicamente durante el

ayuno, cuando los niveles sanguíneos de glucosa son mantenidos por la gluconeogénesis

hepática.

Hepatitis viral

Hepatitis A: Es un pequeño virus que contiene RNA, se trata del picornavirus, posee muchos

rasgos en común con el enterovirus, como el poliovirus.

• Fisiopatología: Al igual que en otras formas de hepatitis aguda viral se observa

conformación redondeada de los hepatocitos, degeneración y formación de cuerpos

acidófilos. Estos cambios son más llamativos cerca de la vénula hepática terminal y en los

casos leves la lesión se limita a esta área. Los sinusoides están dilatados en forma variable

debido a un infiltrado inflamatorio mixto formado principal mente por células

mononucleares y linfocitos pero que también puede contener células plasmáticas,

neutrófilos y eosinófilos. La proliferación de células de Kupffer es significativa, en

particular en áreas de hepatocitólisis. La actividad regenerativa comienza dentro de las 48

horas de la lesión hepatocitaria, con frecuencia coexiste con destrucción de los

hepatocitos y se manifiesta por la variabilidad del tamaño de los hepatocitos, un patrón en

forma de empedrado en los hepatocitos hidrópicos, hepatocitos con más de un núcleo y

pequeños focos de adosamiento de laminillas celulares pegadas. El aspecto

anatomopatológico asociado incluye trombos de bilis, rose tas de células hepáticas

colestásicas y transformación ductular de los hepatocitos.

• Clínica y laboratorio: A menudo, las infecciones por HAV y HBV son clínica mente

indistinguibles, pero el comienzo de la primera tiende a ser más abrupto, la fiebre es más

alta y la elevación de las transaminasas dura menos (una a tres semanas). La colestasis

inusual en las otras formas de hepatitis viral, puede ser un rasgo prominente de la

infección de tipo A. La hepatitis A suele ser un trastorno subclínico, particularmente en

los niños. El primer marcador viral que aparece es el antígeno de la hepatitis A en las

heces. Esto ocurre durante el período de in cubación, por lo general 7 a 10 días antes del

comienzo de los síntomas de la enfermedad. El antígeno se elimina con rapidez y suele

desaparecer a las dos a tres semanas del comienzo de la enfermedad. El siguiente

marcador que aparece en el suero es el anticuerpo para el HAV (anti-HAV), que casi

siempre es detectable en el momento en que comienzan los síntomas. La primera

respuesta consiste principalmente en anticuerpos de la subclase IgM, y en los casos

usuales se detectan hasta tres a seis meses después del comienzo de la enfermedad. A

continuación, sigue el anti-HAV IgG, que puede persistir indefinidamente y conferir

inmunidad frente a la reinfección.

• Marcadores virales:
Hepatitis B: Es el virus de hepatitis mejor caracterizado y más complejo. La partícula infectiva

está formada por un núcleo (core) viral y una cubierta superficial externa. Está infección viral se

asocia con el antígeno australiano, identificado a fines de 1960.

• Fisiopatología: Como otras hepatitis virales crónicas, la infección por HBV se asocia con

un infiltrado linfocítico predominante que en la mayoría de casos solo se limita a los

sinusoides y en ciertas ocasiones va más allá. La característica de la infección crónica por

HBV es la presencia de hepatocitos en vidrio esmerila do, en los cuales el citoplasma se

tiñe de rosa con hematoxilina y eosina, para reflejar la superproducción masiva de HBsAg

en estas células infectadas en forma crónica. se caracteriza por necrosis hepatocelular

masiva en ausencia de respuesta inflamatoria intensa, con llamativa expresión en exceso

de pro teínas virales. Se han desarrollado métodos inmunohistoquímicos y moleculares

para detectar antígenos virales y DNA viral, respectivamente, en el tejido hepático.

• Clínica y laboratorio: Infección aguda, varía desde una infección asintomática hasta una

hepatitis colestásica con ictericia y, rara vez, insuficiencia hepática. En la infección aguda

el HBsAg y los marcadores de replicación viral activa (HBeAg y DNA de HBV ante

ensayos de hibridación) se vuelven detectables alrededor de 6 semanas después de la

inoculación, antes del establecimiento de los síntomas clínicos o de las anormalidades

bioquímicas. Estas pruebas permanecen positivas durante la fase prodrómica y la fase

clínica inicial de la enfermedad. Este anticuerpo puede persistir durante varios meses y la

IgG anti HBc puede persistir durante varios años, incluso durante toda la vida. de ventana

es infrecuente. El diagnóstico bioquímico depende en gran medida de los niveles de

bilirrubina sérica y de amino transferasas. El valor sérico de ALT es más alto en forma

típica que el valor sérico de aspartato aminotransferasa (AST) y los niveles de ambas
 aminotransferasas suelen ser de 500 U/L o superiores. Los ensayos serológicos actuales

para el diagnóstico de infección aguda y crónica de HBV (HBsAg y HBeAg) son tanto

sensibles como específicos. El HBsAg, el HBeAg, el anti-HBc y el antiHBe se detectan

mediante EIA estandarizado. Se desarrollan cambios serológicos característicos en

relación con los síntomas clínicos anormalidades bioquímicas de la infección aguda en

resolución y de la infección aguda seguida por infección crónica. Infección crónica, el

HBsAg, el HBeAg y el DNA de HBV permanecen positivos durante 6 meses o más.

Después de la fase aguda de la infección el nivel sérico de ALT cae, aunque a menudo

permanece anormal en forma persistente (desde 50 hasta 200 U/L). En forma típica los

títulos de IgM anti HBc disminuyen hasta niveles indetectables después de 6 meses, pero

se pueden transformar en detectables otra vez durante la reactivación de la infección. La

pérdida espontánea de HBsAg es rara. A veces se detecta el antiHBs en forma simultánea

con el HBsAg en suero en menos del 10% de los casos.

• Marcadores virales:
Hepatitis C: Es un flavivirus de RNA monocatenario que causa hepatitis viral aguda y es una

causa común de hepatitis viral crónica.

• Fisiopatología: El espectro de hallazgos histológicos en pacientes con infección crónica

por HCV es amplio y comprende desde la inflamación linfocítica periportal mínima hasta

la hepatitis activa con puentes de fibrosis, necrosis hepatocitaria y cirrosis evidente.

Existe un sistema simplificado desarrollado por Scheuer y col., en el cual la inflamación

se clasifica de 0 a 4 y la fibrosis se estadifica de 0 a 4, que se emplea en forma cada vez

más generalizada en la práctica clínica. Aunque las consecuencias pronósticas de los

hallazgos histológicos específicos no están claras," la inflamación leve y la fibrosis escasa

se asocian con bajo riesgo de progresión a cirrosis, mientras que es probable que los

pacientes con actividad necroinflamatoria grave y fibrosis avanzada evolucionen a cirrosis

con el tiempo. En pacientes con niveles séricos normales de aminotransferasas la función

de la biopsia hepática es menos clara. Aun que en estos casos la frecuencia de progresión

de la fibrosis parece ser baja, sólo el 20% presenta hallazgos histológicos absolutamente

normales en el hígado y un pequeño porcentaje (< 15%) revela lesiones hepáticas

significativas.

• Clínica y laboratorio: El 25% de estos pacientes se puede desarrollar ictericia, mientras

que entre el 10% y el 20% puede presentar síntomas inespecíficos como fatiga, náuseas y

vómitos, indistinguibles de los síntomas de otros tipos de hepatitis viral aguda. El RNA de

HCV aparece en sangre dentro de las 2 semanas de la exposición y luego se produce un

incremento de los niveles séricos de aminotransferasas varias semanas después. La

infección por HCV se autolimita en solo el 15% de los pacientes en los que el RNA de

HCV en suero se vuelve indetectable y los niveles séricos de ALT retornan a la

 normalidad. Alrededor del 85% de los pacientes infectados no elimina el virus a los 6

meses y desarrolla hepatitis crónica. De ellos, la mayoría presentará niveles séricos altos o

fluctuantes de ALT, mientras que un tercio presentará niveles de ALT normales en forma

persistente, a pesar de la lesión hepática continua y la viremia detectable.

• Marcadores virales:

Hepatitis D: Es causada por un virus RNA defectuoso (agente delta) que solo puede replicarse en

presencia del virus de la hepatitis B.

• Fisiopatología: la hepatitis viral causada por HDV son similares a las de la hepatitis B y

en ausencia de tinción inmunohistológica las dos enfermedades son indistinguibles. Sin

embargo, la infección por HDV se suele asociar con patología significativa y a veces se

relaciona con mayor frecuencia con gran cantidad de cuerpos acidófilos o hepatocitos con

degeneración acidófila en el citoplasma, a menudo sin células inflamatorias (lo que

sugiere que el virus es citotóxico en forma directa). Con inmunohistoquímica es posible

identificar HDVA en los núcleos de los hepatocitos y en pequeñas cantidades en el

citoplasma. En la infección aguda por HDV sobreimpuesta a la infección crónica por

 HBV se observan grade variables de tinción de HDVAg nuclear con una distribución

aproximadamente similar de un lobulillo a otro y con supresión de la tinción del HBsAg y

el HBcAg.

• Clínica y laboratorio: Infección aguda, La infección aguda por HDV puede ocurrir en los

pacientes con infección establecida por HBV (sobreinfección) o en forma concurrente con

la infección por HBV (coinfección). La coinfección por HDV y HBV se caracteriza por el

aumento bifásico de la actividad sérica de aminotransferasas, un hallazgo raro en la

infección aguda aislada por HBV. Los coinfectados tienen más probabilidades de padecer

una presentación fulminante que aquellos con infección aislada por HBV por razones

poco claras. En la sobreinfección por HDV la presencia de una infección establecida por

HBV ofrece el sustrato ideal para HDV y, como consecuencia, se desarrolla enfermedad

hepática crónica progresiva en más del 90% de los pacientes. La sobreinfección por HDV

puede producir hepatitis fulminante, que se caracteriza por la presencia de marcadores

para HDV y la ausencia de IgM antiHBc en suero. Infección crónica, en la infección

crónica por HDV hay IgG antiDV e IgM antiHDV en suero y el HDVAg se puede

detectar con tinción inmunohistoquímica o hibridación in situ en el tejido hepático.

Hepatitis E: Es causada por un virus el RNA de transmisión entérica y causa síntomas típicos de

la hepatitis viral, incluyendo anorexia, malestar general e ictericia.

• Fisiopatología: los hallazgos morfológicos son de dos tipos principales: a) cuadro típico

de hepatitis aguda, y b) variedad colestásica. En este última las cualidades importantes

incluyen estasis biliar en los canalículos. transformación glandular de los hepatocitos y

proliferación importante de los conductos biliares pequeños. Los cambios degenerativos

en los hepatocitos y las áreas de necrosis focal son menos frecuentes que en el tipo no
 colestásico. Las células de Kupffer que contienen gránulos de lipofucsina son abundantes.

Los sinusoides se encuentran dilatados; los leucocitos polimorfonucleares llaman la

atención en los infiltrados sinusoidales, pero predominan los linfocitos. A veces se

observa flebitis de las venas porta y central. Los in filtrados intralobulillares están

compuestos principalmente por leucocitos polimorfonucleares y macrófagos. Una

característica morfológica importante es la necrosis hepatocitaria en áreas intralobulillares

focales, con acumulaciones importantes de macrófagos mononucleares y células de

Kupffer activadas en presencia de linfocitos.

• Clínica y laboratorio: Se han descripto dos fases de la enfermedad, una fase prodrómica y

preictérica caracteriza da por fiebre y malestar general, y una fase ictérica caracterizada

por ictericia, orina oscura, heces color arcilla, anorexia, náuseas, vómitos y dolor

abdominal. Los síntomas menos frecuentes son diarrea, prurito, artralgias y erupción

cutánea de tipo urticaria. Por lo general la infección aguda por HEV es leve y

autolimitada y no deja secuelas crónicas. Los síntomas suelen desaparecer dentro de las 6

semanas. Los niveles séricos máximos de aminotransferasas coinciden con el comienzo

de la fase ictérica y por lo general retornan a la normalidad en 1 a 6 semanas. Las heces se

tornan positivas para RNA de HEV al comienzo de la fase ictérica, el que habitualmente

persiste durante alrededor de 10 días después del período ictérico. El anticuerpo IgM

contra HEV se vuelve detectable justo antes del pico de actividad de la ALT; los títulos

máximos de anticuerpos aparecen en forma aproximada al mismo tiempo que el pico de

los niveles de ALT y disminuyen con rapidez a partir de entonces. La IgG antiHEV se

detecta poco tiempo después de que la IgM antiHEV se convierte en detectable, aumenta

su título durante las fases aguda y de convalecencia de la infección y permanece

detectable en la mayoría de los pacientes un año después de la infección aguda. No se

 conoce la duración de la respuesta de IgG antiHEV, también se desconoce la duración de

la inmunidad pero, en el corto plazo parece existir protección contra la reinfección. La

ausencia de respuesta de anticuerpos puede representar una respuesta inmune defectuosa

por parte del huésped.

Insuficiencia hepática

La incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y

excretoras, determina un conjunto de manifestaciones clínicas constantes cuyo manejo y

trascendencia depende del escenario clínico específico, a esta imposibilidad es a lo que se le

llama insuficiencia hepática, muy bien ahora cuando la claudicación de las funciones del hígado

ocurren de forma lenta y progresiva, cuya causa habitual es la cirrosis, aunque este fenómeno se

ha observado también en la amiloidosis hepática, y en los tumores que ocupan masivamente el

parénquima hepático, se denomina insuficiencia hepática crónica, y en esta existe un cortejo

sintomático determinado por la presencia de ictericia hepatocelular, debido a la incapacidad del

hepatocito para metabolizar la bilirrubina, hipoalbuminemia con edemas y ascitis, disminución de

los factores de la coagulación, disminución de la capacidad para detoxificar estrógenos,

disminución de la uremia y del colesterol, de la capacidad de captación bacteriana de las células

de Kuppffer, así como disminución de la colinesterasa, hipoglucemia, vasodilatación esplácnica y

encefalopatía, mientras que si la claudicación de las funciones del hígado ocurre de forma súbita

o inesperada, se conoce como insuficiencia hepática aguda, insuficiencia hepática fulminante o

fallo hepático fulminante. La insuficiencia hepática fulminante, es la más dramática y

devastadora de las hepatopatías, afecta a una gran proporción de niños y adultos jóvenes que

pasan en días, y a veces en horas, de un completo estado de salud al coma hepático y a la muerte.

El sustrato anatomopatológico de la mayoría de las insuficiencias hepáticas fulminantes, es la

necrosis hepática masiva o submasiva. En los casos de lesiones por tóxicos, como el paracetamol,

la necrosis suele ser zonal y fundamentalmente perivenular (zona 3 del acino).

Encefalopatía hepática (Coma hepático)

Se refiere a la totalidad de las manifestaciones del sistema nervioso central provocadas por la

insuficiencia hepática. Se caracteriza por alteraciones nerviosas que van desde aletargamiento

hasta confusión, coma y convulsiones. Un signo temprano de la encefalopatía hepática es un

temblor de tipo aleteo llamado asterixis. Puede verificarse pérdida de memoria en diferentes

grados, aunado a cambios de personalidad que se manifiestan concuforia, irritabilidad, ansiedad y

falta de preocupación por la apariencia y el cuidado personal. El habla puede verse alterada y las

personas pueden ser incapaces de realizar algunos movimientos voluntarios. La encefalopatía

puede progresar a descerebración rígida y después a coma profundo terminal. Las anormalidades

varían desde alteraciones sutiles del estado mental hasta embotamiento profundo de la

sensibilidad. Los cambios en el modelo del sueño, que empiezan con hipersomnia y progresan

hacia reversión del ciclo de sueño-vigilia, suelen ser un signo temprano, los cambios cognitivos

comprenden toda una gama de anormalidades mentales, las cuales varían desde des· orientación,

agitación, euforia e inquietud leves, hasta desorientación notoria e incluso coma. Los cambios

motores varían desde temblor fino, coordinación lentificada y asterixis, hasta postura de

descerebración y flaccidez. Aunque la causa de la encefalopatía hepática es desconocida, se

piensa que la acumulación de neurotoxinas en la sangre, las cuales aparecen ante la incapacidad

para desintoxicar el hígado, puede ser un factor. Los trastornos que pueden parecer similares a la

HE incluyen: Intoxicación con alcohol, abstinencia alcohólica complicada, sangrado debajo del

cráneo (hematoma subdural) Trastorno cerebral causado por la falta de vitamina B1 (síndrome de

Wernicke-Korsakoff). En algunos casos, la HE es un problema a corto plazo que se puede

corregir. También puede presentarse como un problema a largo plazo (crónico) a raíz de una

enfermedad hepática que empeora con el tiempo.

Síndrome ictérico

La ictericia o pigmentación amarillenta de la piel y los tejidos profundos, se debe a las

concentraciones inusualmente elevadas de bilirrubina en la sangre. Ocurre cuando se produce un

desequilibrio entre la síntesis y la depuración de bilirrubina. La ictericia se vuelve evidente

cuando las concentraciones de bilirrubina sérica superan los 2-2.5 mg/dL (34.2-42.8 µmol).

Debido a que la piel generalmente tiene cierto tono amarillo, resulta difícil detectar los signos

tempranos de ictericia, sobre todo en personas con piel oscura. La bilirrubina tiene una afinidad

especial por los tejidos elásticos. La esclerótica del ojo, que contiene una gran cantidad de fibras

elásticas, es una de las primeras estructuras en donde se puede detectar la ictericia. Las cinco

causas principales de ictericia son destrucción excesiva de eritrocitos, captación irregular de

bilirrubina por los hepatocitos, menor conjugación de bilirubina, obstrucción del flujo biliar en

los canalículos de los lobulillos hepáticos o en los conductos biliares intrahepáticos o

extrahepáticos, y producción excesiva de bilirubina. Desde el punto de vista anatómico, la

ictericia puede ser clasificada como prehepática, intrahepática o posthepatica.

Clasificación:

• Ictericia por aumento de bilirrubina conjugada: Aumento de la producción de bilirrubina

(hemolisis, eritropoyesis ineficaz); alteración de la conjugación de la bilirrubina

(enfermedad de Gilbert, enfermedad crigler - naijar).

• Ictericia por aumento de bilirrubina no conjugada: Sin colestasis (enfermedad de Dubin -

Johnson, enfermedad Rotor); Colestiasis intrahepatica; Colestiasis estrahepatica.

Fisiopatogenía: Estas desencadenantes son producidas ya que la hiperbilirrubinemia podría

deberse a un aumento de la bilirrubina no conjugada o conjugada. La hiperbilirrubinemia no

conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los siguientes elementos como incremento de la

producción, disminución de la absorción hepática, disminución de la conjugación. La

hiperbilirrubinemia conjugada se debe con mayor frecuencia a ≥ 1 de los siguientes elementos:

disfunción de los hepatocitos (disfunción hepatocelular), reducción de la velocidad de la salida de

la bilis desde el hígado (colestasis intrahepática), obstrucción al flujo biliar extrahepático

(colestasis extrahepática) como consecuencias se observa que la evolución depende en forma

principal de la causa de la ictericia y de la presencia y la gravedad de la disfunción hepática. Este

último trastorno puede ocasionar coagulopatía, encefalopatía e hipertensión portal (que a su vez

puede provocar hemorragia digestiva).

Exploración funcional: Deben indicarse los siguientes: Análisis de sangre (bilirrubina,

aminotransferasa, fosfatasa alcalina) En general, estudios de diagnóstico por la imagen A veces

biopsia (abordajes percutáneos o transyugulares) Los análisis de sangre consisten en medir la

concentración de bilirrubina total y directa, aminotransferasa y fosfatasa alcalina en todos los

pacientes. Los resultados ayudan a diferenciar la colestasis de la disfunción hepatocelular

(importante porque los pacientes con colestasis suelen requerir pruebas de diagnóstico por la

imagen).

Disfunción hepatocelular: Elevación significativa de la aminotransferasa (> 500 U/L [8,35

microkat/L]) y moderada de la fosfatasa alcalina (< 3 veces el valor normal)

Colestasis: Elevación moderada de la aminotransferasa (< 200 U/L [3,34 microkat/L]) y

significativa de la fosfatasa alcalina (> 3 veces el valor normal)

 Así mismo, los pacientes con disfunción hepatocelular o colestasis tienen coluria debido a la

bilirrubinuria, dado que la bilirrubina conjugada se excreta a través de la orina, pero la bilirrubina

no conjugada no lo hace. La división de la bilirrubina en clases también diferencia la forma

conjugada de la no conjugada. Cuando las concentraciones de aminotransferasa y fosfatasa

alcalina son normales, la clasificación de la bilirrubina también puede ayudar a sugerir las causas,

como síndrome de Gilbert o hemólisis (no conjugada) o síndrome de Dubin-Johnson o sindrome

de Rotor (conjugada). También se indican otros análisis de sangre sobre la base de la sospecha

clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo: Signos de insuficiencia

hepática (p. ej., encefalopatía, ascitis, equimosis) o hemorragia digestiva: perfil de la coagulación

(tiempo de protrombina [TP]/tiempo de tromboplastina parcial [TTP]) Factores de riesgo para

hepatitis (véase tabla Algunos factores de riesgo para hepatitis) o mecanismo hepatocelular

sugerido por los resultados de los análisis de sangre: Pruebas serológicas para hepatitis viral y

autoinmunitaria Fiebre, dolor abdominal e hipersensibilidad a la palpación: hemograma completo

y, si el paciente impresiona grave, hemocultivos. La sospecha de hemólisis puede confirmarse

con una muestra de sangre periférica. Los estudios de diagnóstico por la imagen se solicitan si el

dolor sugiere una obstrucción extrahepática o colangitis, o si los resultados de los análisis de

sangre sugieren colestasis.

La ecografía abdominal: Suele indicarse en primer lugar y, en general, presenta una precisión

elevada para detectar una obstrucción extrahepática. La TC y la RM son métodos alternativos. La

ecografía suele ser más precisa para identificar cálculos biliares y la TC es más exacta para las

lesiones pancreáticas. Todas estas pruebas pueden detectar alteraciones en las vías biliares y

lesiones hepáticas localizadas, pero son menos precisas para identificar trastornos hepatocelulares

generalizados (p. ej., hepatitis, cirrosis).

La laparoscopia: (peritoneoscopia), permite la inspección directa del hígado y la vesícula biliar

sin el traumatismo de la laparotomía. La ictericia colestásica de causa desconocida justifica la

indicación ocasional de una laparoscopia y, rara vez, una laparotomía.

Litiasis Vesicular

Se define la colecistitis como la enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar, es la

enfermedad más frecuente dentro de las colecistopatías. Las colecistitis pueden ser de etiología

litiásica y no litiásica y ambas, a su vez, agudas y crónicas. La arenilla biliar suele ser precursora.

Está formada por bilirrubinato de calcio (un polímero de la bilirrubina), microcristales de

colesterol y mucina. La arenilla biliar se desarrolla durante la estasis vesicular, como en el

embarazo o en pacientes que reciben nutrición parenteral total

Etiología: Los cálculos biliares se forman por la concreción de componentes normales o

anormales de la bilis. La etiología de la afección es aún un problema no resuelto, la colesterina y

la bilirrubina se mantienen en solución en la bilis gracias a los coloides protectores,

especialmente colatos alcalinos, fosfolípidos (lecitina) y jabones, y a los ácidos y sales biliares; y

si se recuerda que en la vesícula la bilis se concentra hasta 10 o 20 veces más, basta la

claudicación de los mecanismos encargados de mantener en solución a sus componentes para

provocar su precipitación. Los cálculos son de tres tipos: de colesterina, pigmentarios y mixtos

(colesterina, bilirrubina y sales de calcio). Los cálculos de colesterina, a causa de su elevado

contenido de colesterol, son muy ligeros; por este motivo, aparecen flotando en la bilis cuando se

toma una radiografía de pie. Casi siempre son únicos, redondeados u ovoides, de color

blanquecino o ligeramente amarillento. Al corte tienen estriaciones radiadas que parten del

centro. A los rayos X son transparentes y se les considera de origen aséptico. Los cálculos

pigmentarios están constituidos por bilirrubinato de calcio y también se consideran de origen

aséptico; son pequeños e irregulares, múltiples y de color negruzco. Los cálculos mixtos pueden

ser únicos o múltiples. Cuando son únicos tienen superficie rugosa y forma redondeada u ovoide,

y cuando son múltiples, lisos y facetados

Mecanismos de producción: En la fisiopatología de los cálculos biliares de colesterol se

involucran diferentes desajustes tales como, la alteración en la secreción de lípidos biliares, la

cristalización o nucleación del colesterol, la sobreproducción de proteínas mucinas que modifican

la motilidad de la vesícula biliar y la alteración en el transporte intestinal de colesterol. En estas

fases intervienen numerosas moléculas, por ejemplo, los transportadores ABCG5, ABCG8,

ABCB11 y ABCB4, los genes MUC que se encargan de expresar las proteínas mucinas, la

colecistocinina (CCK) y su receptor tipo 1 y la proteína de Niemann-Pick C1L1 intestinal

(NPC1L1). Los cálculos biliares constituyen una enfermedad de la vesícula biliar y son

considerados un problema de salud pública; más del 80% de los cálculos biliares, están formados

por colesterol En las etapas de la fisiopatología de cálculos biliares de colesterol, existen

hallazgos que señalan hacia nuevas dianas terapéuticas que traten o prevengan la enfermedad. Sin

embargo, las investigaciones son heterogéneas y aún no se consolidan en una línea de

investigación que facilite dicho encuentro. Hasta el momento, el transporte del colesterol es el

tema más discutido, pero se está omitiendo el importante proceso para desintegrar o disolver los

cálculos biliares a nivel de la vesícula

Complicaciones:

• Complicaciones Colecistitis aguda y sus consecuencias: Empiema, gangrena, perforación,

peritonitis sin perforación e íleo biliar; todas son tributarias de tratamiento quirúrgico

urgente.
 • Complicaciones crónicas: Aparece hidrocolecisto, vesícula escleroatrófica, fístulas

biliares externa e interna, odditis, litiasis coledociana con su clásica tríada de Villard

(dolor, íctero y fiebre), colangitis, abscesos hepáticos múltiples, cirrosis biliar y el cáncer

vesicular, que en todas las estadísticas se reporta asociado a la litiasis, por lo menos en el

80 % de los casos.

Pancreatitis.

El páncreas es una glándula exocrina y endocrina, la cual produce secreciones externas que se

introducen en el duodeno a través del conducto pancreático y secreciones internas (glucagón e

insulina) que penetran en la sangre. Y una alteración que se produzcas en esta glándula

(inflamación) se le denomina pancreatitis, pues no es más que la inflación del páncreas que puede

presentarse como pancreatitis aguda o crónica. La causa más frecuente de la pancreatitis es el

consumo excesivo de alcohol y la segunda, la obstrucción de la ampolla de Vater por un cálculo

biliar; entre ambas provocan más del 90% de todos los casos. Cuando un cálculo biliar bloquea la

ampolla de Vater, se obstruyen simultáneamente el colédoco y el conducto pancreático principal.

Las enzimas pancreáticas se almacenan en los conductos y en los ácinos del páncreas. En último

término, la cantidad de tripsinógeno acumulada sobrepasa a la de inhibidor de la tripsina presente

en las secreciones, de forma que una pequeña parte del tripsinógeno se activa para formar

tripsina. Cuando esto sucede, la tripsina activa al resto del tripsinógeno, el quimotripsinógeno y

la carboxipolipeptidasa y se crea un círculo vicioso que provoca la activación de la mayor parte

de las enzimas proteolíticas existentes en los conductos pancreáticos y en los ácinos, estas

enzimas digieren con rapidez grandes porciones del propio páncreas, destruyéndolo a veces de

forma completa y permanente, por lo que pierde su capacidad para secretar enzimas digestivas.
Pancreatitis Aguada (PA): Es el proceso inflamatorio reversible del páncreas, que se caracteriza

por edema, infiltrado de células inflamatorias y, en algunos casos, necrosis grasa, además de

afección variable a tejidos vecinos y órganos a distancia. La mayoría de los casos de PA,

alrededor de 80% sigue un curso leve y autolimitado. En éstos predominan cambios edematosos

en el parénquima pancreático con o sin necrosis del mismocon una mortalidad asociada entre 5 a

15%; el resto de los casos se clasifica como PA grave, la cual se relaciona con el desarrollo de

complicaciones locales (colecciones líquidas, seudoquistes, abscesos) y sistémicas (fallas

orgánicas y sepsis secundarias a síndrome de respuesta inflamatoria sistémica). La mortalidad

aproximada de la PA grave es de 30%

Clasificación de Pancreatitis Aguada:

• Pancreatitis leve:

➢ No hay falla de organos.

➢ NO hay complicaciones sistémicas o locales.

• Pancreatitis moderada severa:

➢ Presenta falla de órganos que se resuelve en menos de 48h.

➢ Presenta complicaciones sistémicas o locales.

• Pancreatitis severa:

➢ Presenta falla de órganos persistente:

▪ Falla de un órgano.

▪ Falla multiorgánica.
Causas de la Pancreatitis aguda: El común denominador en todos los casos de PA es la activación

anormal o prematura de las enzimas pancreáticas que provocan o facilitan distintas patologías. la

causa más frecuente en el mundo es la biliar, seguida de la alcohólica; sin embargo, hasta en

alrededor de 15% de los casos después de un estudio detallado, no se encuentra un factor

responsable, por lo que estos casos se clasifican como PA idiopática o de etiología desconocida.

El resto se distribuye en causas metabólicas, traumáticas, tóxicas, genéticas, entre otras.

PA Biliar: Es la causa más común de PA, existen diversas teorías que intentan explicar los

mecanismos por los que la litiasis biliar con o sin coledocolitiasis demostrable causa pancreatitis

aguda. La que más se acepta es la teoría obstructiva; ésta considera la impactación de un lito en el

colédoco proximal al ámpula de Vater, o bien la presencia de edema e inflamación importantes

generadas por el paso de un lito. Estos cambios obstruyen el conducto pancreático, estimulan la

secreción pancreática y facilitan la activación intraductal de las proteasas, iniciando así el proceso

inflamatorio del páncreas.

PA por alcohol: El alcoholismo es la segunda causa más común de PA, la ingesta de alcohol

incrementa la secreción gástrica que al mismo tiempo incrementa la producción de secretina; esta

última estimula la secreción ductal pancreática. Esto, asociado con que el alcohol provoca

irritación química del ámpula de Vater con un espasmo secundario que dificulta la salida de la

secreción pancreática, la cual está presente en mayor cantidad, aumenta la presión intraductal.

Además, el alcohol produce cambios en la microcirculación pancreática, altera los niveles de

calcio intracelulares que, a su vez, modifican el tránsito de vesículas de cimógenos dentro de las

células acinares. Todos estos cambios favorecen la activación intraductal e intracinar de las

proteasas pancreáticas.
Causas Metabólicas: La principal condición metabólica que se relaciona con PA es la

hipertrigliceridemia (tipos I, IV y V); sin embargo, se requieren niveles séricos alrededor de 1000

mg/dl para provocar o incrementar el riesgo a desarrollar PA. La hipercalcemia es la segunda

causa más común de PA de origen metabólico, por lo general se vincula con hiperparatiroidismo.

Los niveles elevados de calcio favorecen el acúmulo y activación de tripsina dentro del acino

pancreático.

Manifestaciones clínicas y bioquímicas de la Pancreatitis Aguda: La manifestación clínica

cardinal de la PA es el dolor abdominal súbito, intenso, continuo y de difícil control. El dolor

suele localizarse en epigastrio y en más de 50% de los casos es transflictivo, es decir, se irradia

de manera directa hacia la región dorsolumbar, en algunas ocasiones puede irradiarse a uno o

ambos hipocondrios (con más frecuencia al izquierdo),17 o bien al hombro izquierdo. Es común

que los pacientes adopten la posición fetal o en “gatillo”, pues suele brindar alivio al dolor.

Además del dolor, los pacientes suelen presentar náusea y vómito secundario a íleo paralítico

reflejo. La exploración física revela diferentes anormalidades que pueden estar o no relacionadas

con la gravedad del cuadro

Evaluación y Evolución de la Pancreatitis Aguada: La evaluación está determinada por escala de

pronóstico de Balthazar Hill., los criterios de Ranson y la escala de Apache II.

Criterios de Balthazar-Hill:

• Grado I: páncreas normal o aumentado de tamaño.

• Grado II: afectación de la grasa peripancreática..

• Grado III: afectación de un espacio peripancreático unido a los cambios anteriores.

 • Grado IV: colección de 2 espacios peripancreáticos unido a los cambios de grado-I y

grado II.

• Grado V: afectación de 2 o más espacios peripancreáticos, incluyendo pelvis, mesenterio

y espacio pararenales posteriores

Los criterios de Ranson: El criterio de Ranson es una regla de predicción clínica para predecir la

gravedad de la pancreatitis aguda.

La escala de apache II Es la medición de docefs variables fisiológicas, que otorga una puntuación

desde 0-10 puntos e incluyen la edad y estado de salud previo.

Mientras que la evolución de PA debe individualizarse, pues depende de la gravedad, así

como del número y tipo de complicaciones, cada caso seguirá una evolución diferente, por lo que

se debe monitorizar la evolución de cada individuo y aplicar las medidas preventivas y

terapéuticas necesarias. El primer paso es identificar y corregir la causa y/o factor precipitante,

además de tratar de limitar el proceso y respuesta inflamatoria. Algunos ejemplos incluyen cese

de medicamentos que se relacionen con el desarrollo de PA, tratamiento de hipercalcemia y

colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) de urgencia en casos de PA biliar asociada con

colangitis.

Diagnóstico de la Pancreatitis Aguda: Se requiere la presencia simultánea de al menos dos de las

siguientes características:

A. Dolor abdominal típico de PA.

B. Elevación de amilasa y/o lipasa tres veces por arriba de los niveles normales de referencia

C. Evidencia de PA por imagen

Enzimas pancreáticas: La amilasa es una enzima muy útil en el diagnóstico de PA; sin embargo,

es necesario recordar que además del páncreas, ésta es producida en otros sitios como glándulas

salivales, pulmón y tejido graso. La lipasa es otra enzima que se utiliza en el diagnóstico de PA.

Suele encontrarse elevada durante la ingesta de alcohol, por lo que una relación lipasaamilasa >3

debe hacer sospechar etiología alcohólica de la PA.

Estudios de imagen: Los estudios de imagen tienen una función limitada en el diagnóstico de PA,

pues la mayoría de los casos se presenta con dolor abdominal característico y elevación de

enzimas pancreáticas. El mejor método de imagen para diagnóstico de PA es la tomografía axial

computarizada contrastada; sin embargo, existen indicaciones muy precisas para su realización

durante un evento de PA: 1) establecer el diagnóstico en pacientes con cuadros de dolor

abdominal no típicos (sin elevación de enzimas), 2) durante la evolución de la PA para evaluar la

presencia de complicaciones como necrosis, infecciones, colecciones líquidas, entre otras, y 3) en

casos sin mejora a pesar de un tratamiento adecuado o bien deterioro repentino y progresivo

durante su evolución

Pancreatitis Crónica (PC): Es una enfermedad inflamatoria degenerativa, progresiva y

permanente del páncreas, que se caracteriza por la presencia de daño, tanto morfológico como

funcional del mismo. El daño afecta al parénquima como al sistema ductal y suele acompañarse

de fibrosis, infiltrado celular inflamatorio y litiasis, tanto intraparenquimatosa como intraductal.

Estas lesiones llevan al daño funcional del páncreas exocrino y endocrino. La mayoría de los

casos (80%) se presenta como brotes de pancreatitis aguda (PA); la principal diferencia entre PC

y PA es que en esta última se obtiene la resolución del daño por completo.

Clasificación Pancreatitis Crónica:

Pancreatitis crónica calcificante: Representa más de 95% de las PC. En éstas, el daño primario

del páncreas lleva al desarrollo de litiasis pancreática en la mayoría de los casos.

Pancreatitis crónica obstructiva: Es poco frecuente y se presenta por la obstrucción de los

conductos pancreáticos debida a tumores o lesiones previas a la aparición de la PC. Las

alteraciones histológicas de fibrosis intralobular, perilobular y pérdida del parénquima exocrino

se distribuyen con regularidad en la parte caudal a la obstrucción. No se encuentran cálculos. El

daño se detiene o mejora cuando se drena el jugo pancreático de la región obstruida

Causas: Las causas y factores de riesgo que favorecen el desarrollo de PC son numerosos; recién

se propuso un sistema mnemotécnico de clasificación etiológica de la PC denominado TIGAR-O

(considera causas tóxico-metabólicas, idiopática, genéticas, autoinmune, pancreatitis recurrente y

obstructivas)
Manifestaciones clínicas y bioquímicas: Las manifestaciones clínicas, en particular en etapas

iniciales, sólo apuntan hacia el diagnóstico de PC si el interrogatorio se hace con elevado índice

de sospecha. Las características predominantes como lo son:

• Dolor: El síntoma principal en todos los estudios lo constituye el dolor abdominal.

Alrededor de la mitad de los pacientes describe el dolor como intenso;

predominantemente en hemiabdomen superior, irradiado a región subcostal y dorsal; lo

más característico es hacia la espalda en forma transfictiva o en hemicinturón izquierdo.

En 20% de los enfermos la pancreatitis es indolora, lo que ocurre con mayor frecuencia en

casos idiopáticos o por desnutrición. Por lo general la desaparición del dolor coincide con

el inicio de las manifestaciones de insuficiencias exocrina y endocrina

• Pérdida de peso: Este rasgo se halla presente en alrededor de 75% de los casos. La causa

es multifactorial y puede deberse a disminución de la ingesta de alimentos durante las

crisis dolorosas, insuficiencia exocrina que produce síndrome de absorción intestinal

deficiente (SAID), e insuficiencia endocrina que produce diabetes mellitus.

• Malabsorción: Aparece en etapas tardías de la enfermedad, ya que el páncreas tiene gran

reserva funcional. Se considera que sólo cuando se pierde 90% de la función exocrina del

páncreas se presenta SAID. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por diarrea

osmótica crónica que desencadena la alimentación y, en general, se acompaña de pérdida

de peso.

• Diabetes mellitus: Cuando se ha perdido más de 80% de la función endocrina pancreática,

se presenta la diabetes clínica.

Evolución: La pancreatitis crónica tiene una evolución que afecta de manera importante la

calidad de vida de los pacientes. El dolor abdominal a menudo limita en gran medida su vida

cotidiana, lo que comporta absentismo laboral reiterado, ingresos hospitalarios frecuentes, toma

continuada de analgésicos y, en ocasiones, necesidad de cirugía pancreática compleja. El dolor

puede remitir de forma espontánea con los años, con más frecuencia en los casos de pancreatitis

crónica causada por alcohol y tabaco. Con los años es bastante común el desarrollo de

insuficiencia exocrina y endocrina.

Diagnóstico: El cuadro clínico de la PC, en algunos casos, puede ser tan característico que un

interrogatorio cuidadoso orienta con facilidad al diagnóstico.

• Laboratorio: No hay un análisis en sangre periférica que confirme la PC. La

determinación de los niveles séricos de enzimas pancreáticas es poco sensible. La

esteatorrea se diagnostica cualitativamente con tinción de Sudán de las heces, o

cuantitativamente con determinación de grasa en heces de 24 horas con una dieta de 100 g

de grasa.

• Pruebas de función pancreática exocrina Pueden ser útiles como complemento

diagnóstico en pacientes que presentan cuadros sugerentes de disfunción exocrina con

estudios de imagennormales. Las pruebas directas son el estándar de oro, incluyen la

prueba de estimulación directa del páncreas con hormonas o similares (secretina, CCK o

ceruleína); sin embargo, son muy invasivas, costosas y su disponibilidad es limitada.

• Estudios de imagen: Placa simple de abdomen. La presencia de calcificaciones

pancreáticas confirma el diagnóstico; esto se observa en 30 a 70% de los casos según lo

avanzado de la PC. En estos casos no se requieren estudios adicionales.

• Ultrasonido: Puede demostrar anormalidades en el páncreas, calcificaciones, dilataciones

del conducto y seudoquistes, con una sensibilidad de 60 a 70 % y especificidad de 80 % a

90 %.

• Tomografía axial computarizada (TAC): Es 10-20% más sensible que el ultrasonido e

igual de específica. Puede demostrar calcificaciones o pequeñas áreas quísticas; sin

embargo, su utilidad se limita a casos avanzados de PC y para diferenciar entre PC y

cáncer de páncreas u otras complicaciones.

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