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Coledocolitiasis Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos o grandes, nicos o mltiples y se encuentran en 6 a 12% de los individuos con

clculos en la vescula biliar. La incidencia aumenta con la edad1, 2. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 aos con clculos biliares sintomticos tiene clculos en el coldoco y la vescula biliar1, 3. La inmensa mayora de los clculos ductales en pases occidentales se forma en la vescula biliar y migra a travs del conducto cstico hacia el coldoco. Se clasifican como clculos del coldoco secundarios, en contraste con los clculos primarios que se forman en los conductos biliares1, 2. Por lo regular, los clculos secundarios son de colesterol, mientras que los primarios son de pigmento pardo. Los clculos primarios se acompaan de estasis biliar e infeccin y se observan ms a menudo en poblaciones asiticas. Las causas de estasis biliar que conducen al desarrollo de clculos primarios incluyen estrechez biliar, estenosis papilar, tumores u otros clculos (secundarios)1, 2. Manifestaciones clnicas. Los clculos del coldoco pueden ser silenciosos y con frecuencia se descubren de manera incidental. Pueden provocar obstruccin, completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis por clculo biliar. El dolor que induce un clculo en el coldoco es muy similar al de un clico biliar originado por impacto del clculo en el conducto cstico. Muchas veces hay nuseas y vmitos1, 2. El examen fsico suele ser normal, pero son comunes hipersensibilidad epigstrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligeras. Los sntomas tambin pueden ser intermitentes, como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un clculo impactado de modo temporal en la ampolla (que se mueve ms adelante acta como una vlvula de pelota). Un clculo pequeo puede pasar a travs de la ampolla en forma espontnea con resolucin de los sntomas1, 2. Por ltimo, los clculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y progresiva. En sujetos con clculos en el coldoco es comn observar aumentos de la bilirrubina, fosfatasa alcadina y transaminasas sricas. Sin embargo, casi en una tercera parte de estos enfermos son normales las pruebas qumicas hepticas1, 3. Por lo general, el primer estudio, la ultrasonografa, es til para improbar clculos

en la vescula biliar y determinar el tamao del coldoco. Debido a que los clculos en los conductos biliares tienden a desplazarse hacia la parte distal del coldoco, el gas intestinal impide su delineacin en la ultrasonografa. En un individuo con clculos biliares, ictericia y dolor biliar, un coldoco dilatado (> 8 mm. de dimetro) en el ultrasonido sugiere con certeza clculos en el coldoco1, 3. La colangiografa de resonancia magntica (CRM) suministra detalles anatmicos excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%, respectivamente, en la deteccin de coledocolitiasis. La colangiografa endoscpica es el estndar ideal para el diagnstico de clculos en el coldoco1, 2. Tiene la ventaja clara de proporcionar una opcin teraputica al momento del diagnstico. En manos experimentadas se logra la canulacin de la ampolla de Vater en ms de 90% de los pacientes y una colangiografa diagnstica, con una morbilidad concurrente menor de 5%. Un ultrasonido endoscpico es menos sensible, pero puede practicarse casi en lodos los sujetos sin complicaciones concomitantes. Rara vez se requiere una CTP en personas con clculos secundarios en el coldoco, pero se practica con frecuencia por razones diagnsticas y teraputicas en enfermos con clculos primarios en este conducto1. Tratamiento. La colecistectoma laparoscpica es el procedimiento de referencia para el tratamiento de la litiasis vesicular sintomtica. An hay controversia acerca de cul es el tratamiento de eleccin en pacientes que tambin tienen coledocolitiasis, con riesgo quirrgico aceptable y sin colangitis aguda grave. Hay dos opciones para tratar a este grupo de enfermos. El abordaje en dos tiempos consiste en la realizacin de una endoscopia retrgrada con papilotoma y extraccin de clculos previa a la colecistectoma o posterior a ella en un grupo seleccionado de pacientes con coledocolitiasis que no se pueda resolver por va transcstica4, 5. La ciruga laparoscpica (CL) se muestra como un procedimiento seguro en grupos especiales de pacientes como ancianos, embarazadas y pacientes con cirrosis e hipertensin portal Child A y B4. El uso de profilaxis antibitica en pacientes de bajo riesgo en los que se practica una CL, no ofrece beneficios adicionales en trminos de disminucin de la tasa de infecciones postoperatorias (Calidad alta)4.

En enfermos con clculos biliares sintomticos y sospecha de clculos en el coldoco, una colangiografa endoscpica preoperatoria o un colangiograma intraoperatorio revelan clculos en el conducto biliar1, 2, 3. Cuando un colangiograma endoscpico delinea clculos, es apropiada una esfinterotoma con eliminacin ductal de ellos, seguida de una colecistectoma laparoscpica1,
5

. Un

colangiograma intraoperatorio durante la colecistectoma demuestra asimismo la presencia o ausencia de clculos en el conducto biliar1. La exploracin laparoscpica del coldoco a travs del conducto cstico o con una coledocotoma formal permite retirar los clculos en la misma intervencin1, 2. Cuando no se dispone de experiencia, instrumental para exploracin laparoscpica del coldoco, o ambas cosas, debe dejarse un dren adyacente al conducto cstico y programar al paciente para una esfinterotoma endoscpica al siguiente da1. Una exploracin abierta del coldoco es una opcin si se intent ya un mtodo endoscpico o no es factible por alguna razn1, 5. Cuando se practica una coledocotoma, se deja instalada una sonda en T. Los clculos impactados en la ampolla dificulten la eliminacin ductal endoscpica y la exploracin del coldoco. En estos casos el coldoco est muy dilatado (casi 2 cm. de dimetro). Es posible que la mejor opcin en tales circunstancias sea una coledocoduodenostoma o coledocoyeyunostoma de Roux en Y1. Los clculos retenidos o recurrentes despus de una colecistectoma se tratan mejor mediante endoscopia. Si los clculos se dejaron de manera deliberada en su sitio durante la operacin o se diagnosticaron poco despus de la colecistectoma, se clasifican como retenidos; los que se diagnostican meses o aos despus se catalogan como recurrentes. Una esfinterotoma endoscpica amplia hace posible extraer los clculos y asimismo el paso espontneo de clculos retenidos o recurrentes1, 2. En las personas mayores de 70 aos de edad los clculos de un conducto biliar deben extraerse por medios endoscpicos, estos pacientes no necesitan colecistectoma, ya que slo alrededor de 15% presenta sntomas por los clculos de la vescula1, 2.

BIBLIOGRAFA Brunicardi F, Andersen D, Billiar T, Duna D, Hunter J, Pollock R. Schwartz Principios de ciruga. Volumen 1. Octava Edicin. DF: Mc Graw- Hill Interamericana; 2005. p. 1200- 3. Kasper D, Fauci A. Longo D, Braunwald E, Hauser S, Jameson J. Harrison Principios de medicina interna. Volumen 2. 16 edicin. DF: Mc Graw- Hill Interamericana; 2006. p. 2078- 9. Chiappetta L, Npoli E, Canulln C, Roff H, Quesada B, Hernndez N, et al. Tratamiento de la coledocolitiasis en un tiempo por videolaparoscopia. Anlisis de diez aos de experiencia. Cir Esp 2007; 82 (4): 231- 4. Manterola C, Pineda V, Vial M. efectividad del tratamiento laparoscpico de la colelitiasis y la coledocolitiasis. Revisin global de la evidencia. Rev. Chilena de ciruga 2007; 59: 198- 207. Lagunes A, Snchez R. Factores predictivos preoperatorios en coledocolitiasis. Experiencia en el Hospital General de Mxico. Cirujano General 1007; 29: 22- 6.

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