Gastritis-

esofagitis

medicina Interna Harrison

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Desordenes Esofágicos Capitulo 347 Harrison 19

El esófago es un tubo muscular ubicado en el mediastino posterior, el cual une la

hipofaringe y el estómago. Su funcione es el transporte de alimentos y bebidas. Las
enfermedades del esófago se asocian a desordenes en la deglución y exceso de
infecciones dismotilid
reflujo gastroesofágico. El
, ad
dolor en ocasiones es indistinguible de dolor o neoplasia.

cardiaco, Síntomas de la enfermedad esofágica:

En la historia clínica es importante identificar si hay pérdida de peso, sangrado

gastrointestinal, hábitos dietarios incluyendo hora de las comidas, alcoholismo y
tabaquismo. Los principales síntomas de enfermedad esofágica son disfagia,
odinofagia, sensación de pesadez, dolor epigástrico y pirosis.

PIROSIS: Es el síntoma esofágico más común se caracteriza por un disconfort o

sensación quemante detrás del esternón que surgen desde el epigastrio y se puede
irradiar hasta el cuello. Es un síntoma intermitente que comúnmente se experimenta
después de la comida, durante el ejercicio, o acostado. Los síntomas mejoran
bebiendo agua o con antiácidos pero son recurrentes durante actividades cotidianas
incluyendo el sueño.

La asociación entre la pirosis y el reflujo gastro-esofágico (RGE) Es muy fuerte y

se recomienda iniciar Terapia empírica para el RGE.

REGURGITACION: Es el esfuerzo de devolver los alimentos sin necesidad de presentar

nauseas o vomito. Los pacientes refieren ardor o sensación de agriera en la
garganta o boca y puede regurgitarse algunas partículas de alimento. Los eructos, la
flexión o las maniobras que incrementan la presión intrabdominal puede promover la
regurgitación

DOLOR TORACICO: Es un síntoma común con características similares al el dolor

cardiaco y en ocasiones se dificulta su diferenciación. El dolor esofágico es
usualmente relacionado con sensación de presión en la mitad del tórax, que se
puede irradiar a la espalda, brazos o mandíbula. Por la ubicación e inervación se
puede confundir pero se debe tener en cuenta que la causa más común de dolor
torácico es el RGE.

DISFAGIA: Es descrito como una sensación de dificultad para el paso de la comida, es

importante diferenciar entre disfagia causada solo por alimentos sólidos o de
líquidos y sólidos, si son episodios repetitivos o aislados y si es progresivo o
estático. Si la disfagia es tanto por líquidos como por solidos se debe pensar en
una acalasia. Por el contrario si es solo ante solido es sugestivo de tumor o
alteración estructural.

ODINOFAGIA: Es un dolor causado por la deglución y puede manifestarse

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concomitantemente con disfagia. La odinofagia es mas comun en el consumo de

pastillas o por esofagitis con RGE Y esta condición lleva fácilmente a ulcera o
erosión.

SENSACION DE ATORAMIENTO Es la sensación de tener un bulto o plenitud en la

garganta que es independiente de la deglución.

La acidez gástrica es una salivación excesiva que se debe a un reflejo vagal que
desencadena la acidificación de la mucosa esofágica. No se trata de un síntoma común.
Los individuos afectados describen una sensación desagradable de llenado rápido de la
boca con un líquido acuoso salado, muchas veces a la par de la pirosis
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ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

ENDOSCOPIA

Es la prueba más usada para la evaluación del tracto gastrointestinal proximal. Esta
además liberaci
permite obtener ón de agentes terapéuticos, balones dilatadores
biopsias, otros. entre

Las ventajas de la endoscopia sobre la radiografía con Bario son:

 Incrementa la sensibilidad de detectar lesión de mucosas

 Incrementa considerablemente la sensibilidad para la detección de
anormalidades para identificar esófago de Barret, metaplasias o lesiones
vasculares
 Logra obtener biopsia para examen histológico en sospecha de anormalidades
 Logra dilatar estructuras durante el examen

Entre las desventajas de la endoscopia se encuentra su costo, y la utilización de

anestésicos y sedantes.

RADIOGRAFIA

La radiografía con contraste de esófago, estómago y duodeno logra identificar hernia

hiatal, mucosa granular, erosiones, ulceraciones y estenosis. La sensibilidad de la
radiografía en comparación con la endoscopia para la detección del reflujo
gastroesofágico es del 22 % y el 95% respectivamente Por otro lado la sensibilidad
de la radiografía con Barium para la estenosis esofágica es mayor que con la
endoscopia.

ENDOSCOPIA CON ULTRASONIDO

Combina ambas herramientas para crear una imagen trasmural de los tejidos
circundantes. La ventaja de esta combinación sobre las otras imágenes es que esta
posee una mayor resolución, y su mejor aplicación es para evaluar la displasia
en esófago de Barrett y las
lesiones
submucosas.
MANOMETRIA ESOFAGICA

Tambn llamado test de motilidad, implica posicionar un catéter dentro del esófago
el cual censa la presión y se observa la contractilidad y la deglución. Esta se usa
para diagnosticar desordenes de motilidad como acalasia, espasmo esofágico difuso y
evaluar la integridad previa a cirugía por reflujo gastroesofágico.

TEST DE REFLUJO

RGE, es frecuentemente diagnosticado y se realiza de manera ambulatoria, se hace el

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recuento del pH durante 24-48 horas y cuando se encuentra que el porcentaje de un

PH Al dia es <4 indica Reflujo de ácido, con valores que exceden el 5 % indica RGE.
Este test se usa cuando los síntomas son atípicos o cuando hay pobre rta al tto.
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DESORDENES ESTRUCTURALES

HERNIA HIATAL

La hernia hiatal, existen 4 formas de hernia hiatal

TIPO l: o Hernia hiatal deslizante: Hernia en la que la unión gastroesofágica y

cardias gástrico se traslada como resultado del debilitamiento del ligamento freno
esofágico y la fijación de la unión gastroesofágica al diafragma en el hiato
generando la dilatación del hiato diafragmático. Compromete el 95 % del total.
Las hernias se favorecen en presencia de obesidad, embarazo etc. Las TIPO II, III
Y IV: son subtipos de las hernias para- esofágicas. En las cuales la herniación en
el mediastino incluye una estructura visceral que no sea el cardias gástrico.
Con tipo II y III, el fundus gástrico también se hernia con la diferencia que en
el tipo II la unión gastroesofágica permanece fijo en el hiato , mientras que el
tipo III es un combinado de deslizamiento y hernia para-esofágica . La tipo IV
hay hernias de hiato, y visceral, con mayor frecuencia el colon.

ANILLOS Y MEMBRANAS Un anillo mucoso en el esófago inferior, que también se

denomina anillo B, es un estrechamiento membranoso delgado que se ubica en la unión
planocilíndrica de la mucosa (fig. 316-2). Se desconoce su origen, pero los anillos
B pueden demostrarse en alrededor de 10 a 15% de las personas y suelen ser
asintomáticos. Cuando el diámetro de la luz es 40 años de edad, lo cual coincide
más con una causa adquirida y no congénita

DIVERTICULOS

Los divertículos esofágicos resultan incremento

del de la presión intraluminal
asociado con
la obstrucción distal. En el caso del divertículo de Zenker la obstrucción se
presenta por la estenosis del musculo cricofaringeo. Un divertículo pequeño
usualmente es asintomático pero cuando crece lo suficiente puede retener comida y
saliva, puede ser asociado con disfagia, halitosis y aspiración. El tto es cirugía
mediante endoscopia

El divertículo epifrenico es usualmente asociado con acalasia o con estenosis

esofágica distal. Los divertículos medio esofágicos pueden ser causado por tracción
o inflamación (TB).

TUMORES
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El cáncer esofágico ocurre en 4,5:100.000 habitantes en EUU. Es 10 veces menos

común que el CA colon-rectal. Usualmente es adenocarcinoma afectando el esófago
distal. La presentación típica del CA esofágico es una masa solida progresiva que
genera disfagia y pérdida de peso. Entre los síntomas asociado esta odinofagia,
deficiencia de iones. Se asocia a pobre pronóstico.

ANORMALIDADES CONGENITAS

La anomalía esofágica congénita más común es la atresia ocurre en 1 de 5000

nacidos vivos.
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DESORDENES EN LA MOTILIDAD ESOFAGICA

Los desórdenes de la motilidad esofágica son enfermedades atribuibles a la

disfunción neuromuscular esofágica asociado comúnmente a disfagia, dolor torácico y
pirosis. Se asocia ppalmente con acalasia, espasmo esofágico difuso y RGE. Los
desórdenes en la motilidad pueden ser secundarios a otra enfermedad como es el caso
de la pseudoacalasia causada por la enfermedad de Chagas y escleroderma

ACALASIA

Es una enfermedad rara causada por la pérdida de células ganglionares dentro del
plexo mienterico esofágico con una incidencia de 1:100.000 usualmente presentado
entre los 25- 60 años. La enfermedad involucra la parte excitatoria (colinérgica) y
la inhibitoria (oxido nítrico).

ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO

Se manifiesta por episodios de disfagia y dolor torácico atribuible a

contracciones esofágicas anormales con relajación a la deglución normal, en muchas
ocasiones estas anormalidades indican acalasia. Se caracteriza por contracciones
repetitivas y espontaneas en el esófago distal de gran amplitud y prolongadas.
Pero es menos común que la acalasia

Se diagnostica mediante manometría y se puede utilizar la endoscopia para buscar

alteraciones estructurales y lesiones inflamatorias. La característica mas
importante es la apariencia de sacacorchos resultado de la contracción espástica en
forma circular del musculo de la pared esofágica.

Se debe considerar cirugía solo en caso severo de pérdida de peso o dolor pero estas
indicaciones son extremadamente raras
REFLUJO GASTROESOFAGICO

El concepto de RGE abarca a la familia de las enfermedades causadas por el reflujo

excesivo gastroesofágico, con síntomas molestos o manifestaciones extra-esofágicas.
Se estima que el 15 % de la población adulta de EU es afectada por RGE.

Fisiopatología: La esofagitis ocurre cuando refluye el ácido gástrico y la pepsina

causando necrosis de la mucosa esofágica causando erosiones y ulceras. Un grado de
reflujo es normal resultando en eructos, pero la esofagitis es un reflujo excesivo
y dañino del jugo gástrico

Los mecanismos dominantes de la incompetencia en la unión gastroesofágica son

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reconocidos
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1. Relajación del esfínter esofágico inferior

2. Hipotensión del esfínter esofágico inferior
3. Distorsión anatómica de la unión gastroesofágica incluyendo la

hernia hiatal Los factores que favorecen a la exacerbación del reflujo son

--- Obesidad
--- Embarazo
--- Estados hipersecretores
--- Retraso en el vaciamiento gástrico
--- Disrupción de la persitalsis esofágica
--- Gula

Consecuentemente existen 2 causas de la liberación prolongada del ácido y daño de la

perístasis que reduce la salivación. El daño en el vaciamiento puede ser atribuible
a la disrupción peristáltica y la superposición del reflujo y la hernia hiatal. La
fisiopatología del RGE, se basa en el daño del jugo gástrico al epitelio esofágico.
Sin embargo la hipersecreción del acido gástrico no se considera un factor para
el desarrollo de la esofagitis. A excepción del síndrome de Zollinger Ellison la
cual se asocia con esofagitis severa en el 50% de los ptes. Otra advertencia es la
gastritis crónica causada por Helicobacter pylori que puede tener un efecto
protector mediante la inducción de gastritis atrófica con hipoacidez concomitante.
La pepsina, la bilis y las enzimas pancreáticas dentro de la secreción gástrica
puede generan gran daño en el epitelio esofágico, aunque sus propiedades nocivas se
activan solo en un gran medio acido. Los niveles de bilis en el reflujo se deben
tener en cuenta ya que puede involucrarse en metaplasias y adenocarcinoma

SINTOMAS: Acidez y regurgitación son los síntomas típicos de RGE, y menos comun
esta la disfagia y el dolor torácico. Se e presenta erosión de la mucosa y
activación de los nervios aferentes. Además de la hipersensibilidad y el dolor
funcional que se incrementan en presencia de co-factores. El tratamiento clínico
empírico es mediante Inhibidores del acido, Se muy importante evaluar otras
comorbilidades y características específicas del dolor torácico ya que puede estar
asociado a patología cardiaca y otras comorbilidades.

En caso de disfagia persistente, reflujo crónico se puede desarrollar ulcera péptica

y adenocarcinoma, las cuales se benefician de de una rápida detección y de
terapia especifica.
Sintomas extraesofagicos pueden ser tos crónica, laringitis, asma y erosiones
dentales. Y se puede asociar a muchas otras condiciones como faringitis, bronquitis
crónica, fibrosis pulmonar, sinositis crónica, arritmias cardiacas, apnea del
sueño y neumonía por aspiración.

COMPLICACIONES: La complicación mas importante es la esofagitis crónica. Y el

hallazgo histológico mas importante es el esófago de Barret asociado además con
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riesgo de adenocarcinoma. Se estima que el riesgo esta entre el 0.1-0.3% por año.
El gold estándar para las displasias de alto grado es la esofaguectomia con una
mortalidad del 3-10%. Mientras que en displasias de bajo grado o intermedio es
controversial.
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TTO : La terapia completa se basa en modificar estilos de vida como

--- Disminuir la ingesta excesiva de alimentos
--- No ingerir alimentos como comidas rápidas, licor, pimienta, tomate, café y
te.
--- Evitar alimentos con alto contenido acido
--- Posturas que disminuyan el reflujo
--- Perdida de peso

Además son utilizados Los inhibidores de la bomba de protones son mas efectivos que
la histamina, que los antagonistas H2, y ambos son superior al placebo

ESOFAGITIS EOSINOFILICA
Esta esofagitis ha incrementado en los adultos y en los niños. Principalmente en
hombres. La esofagitis eosinofilica se diagnostica basándose en una combinación de
síntomas típicos esofágicos y biopsia de mucosa esofágica que demuestre
epitelio escamoso con
inflamación eosinofilica. Una etiología alternativa de eosinofilia esofágica es el
de hipersensibilidad,
RGE, drogas desordenes del tejido conectivo,
infeccione
s. síndrome hipereosinofilico e
La historia natural de la enfermedad es poco clara pero se sabe que incrementa
el riesgo de constricción esofágica. Además de presencia de síntomas de atopia
Los glucortioides orales y tópicos presentan alta efectividad en estos casos, como
la fluticasona, propionato o budesonide. Los glucorticoides sistémicos solo se
reservan para casos severos o pacientes refractarios.

INFECCCION ESOFAGICA

Aunque es raro las infecciones del esófago pueden ocurrir entre los
inmunocompetentes con herpes simple o Candida que son los mas comunes. Entre los
pacientes con SIDA, las infecciones del esófago son mas comunes en conteos bajos de
CD4, es muy raro que se presente en CD>200, y es común en <100. Independiente del
agente causal de la infección la odinofagia es un síntoma característico de de la
esofagitis; disfagia, dolor torácico, y hemorragia tambn son comunes.

CANDIDA: Es normalmente encontrado en garganta, pero se convierte en patogénico y

produce esofagitis, sindo C. albicans la mas común.
La esofagitis por Candida genera estasis secundaria a las alteraciones motoras y
divertículos, cursando con odinofagia y disfagia. Esta se caracteriza por presentar
placas blancas friables, raramente produce sangrado, ulceración o invasión
sistémica.
TTO: Fluconazole 200-400 mg en el primer dia, seguido de 100-200 mg diarios por
14.21 dias.
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Otras podrían ser Itraconazole, voriconazole o

pozaconazole. ESOFAGITIS HERPETICA

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Causado por el Herpex virus tipo 1 y tipo 2. Vesículas en labios y nariz pueden co-
existir y ser sugestivas de Herpes. Varicella zoster puede causar esofagitis en
niños con varicela o adultos con zoster. Las características endoscópicas evidencia
vesículas pequeñas con ulceraciones. Las infecciones por herpes simplex se limitan a
el epitelio escamoso y las biopsias de las ulceras muestras células gigantes y
nucleos con vidreo esmerilado y cuerpos de inclusión
TTO: Acyclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 7-10 dias.
INMUNOCOMPETENTES Acyclovir 400mg 5 veces al dia por 14-21 dias
INMUNOCOMPROMETIDO
Ptes con severa odinofagia se pone Acyclovir 5mg/ kg IV, CADA 8 h por 7-14 DIAS

CITOMEGALOVIRUS

Ocurre primariamente en ptes inmunocomprometidos particularmente en los

organotransplantados. Endoscópicamente se observan lesiones serpentiginosas y
ulceras con partes normales de la mucosa faríngea. Estos hallazgos son frecuentes en
el esófago distal
TTO: Ganciclovir 5 mg /Kg cada 12 horas IV, y Foscarnet 90 mg/Kg cada 12 horas
IV. Valganciclovir 900 mg 2 veces al dia

TRAUMA MECANICO Y DAñO IATROGENICO

PERFORACION ESOFAGICA

La mayoría de los casos de perforación esofágica se da por instrumentos o por

traumas, adicionalmente por vomito forzado pudiendo generar ruptura espontanea de la
unión gastroesofágica( Sd de Boerhavee´s).Muy raramente la esofagitis corrosivas
o las neoplasias pueden causar perforación. La perforación por instrumentos por
endoscopia o por tubo nasogástrico típicamente ocurre en la hipofaringe o en la
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unión gastroesofágica.
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La perforación esofágica causa dolor pleurítico retroesternal que puede asociarse

con neumomediastino y enfisema subcutáneo. La mediastinistis es la principal
complicación de la perforación esofágica. Una tac de tórax es la prueba mas sensible
para buscar aire en el mediastino. La perforación esofágica se confirma mediante
medio de contraste tomado seguido de un poco de Bario.
TTO: incluye succión naso-gastrica, antibióticos de amplio espectro con y
cirugía En caso de perforación detectada prontamente no es necesaria la
cirugía

MALLORY WEISS

Nauseas, vomito o tos vigorosa pueden causar un desgarro no transmural de la unión

gastroesofágica siendo una causa muy común de sangrado digestivo superior presentado
hematemesis. Este sangrado responde a epinefrina local, o cauterización o
embolizacion angiografica. La cx suele considerarse en pocas ocasiones

ESOFAGITIS POR RADIACION

Puede resultar del tratamiento con radiación para cánceres torácicos, ppalmente
pecho y pulmón, el riesgo incremente con el tiempo de exposición a la radiación y la
dosis. Drogas como Doxurubicin, Bleomycin, ciclofosfamida y Cisplatin incrementan el
riesgo. Se presenta disfagia y odinofagia entre las últimas semanas después de la
terapia. La mucosa esofágica se vuelve eritematosa con edema y friable, fibrosis
submucosa y cambios degenerativos en el tejido además de estenosis pueden
presentarse en años después de la radiación

ESOFAGITIS CORROSIVA
Daño esofágico caustico por consumo de álcali o menos común por ácidos que puede
generarse por accidente o por intento de suicidio. Ausencia de daño oral no excluye
un posible daño esofágico. La evaluación endoscópica temprana es recomendable
para valorar el grado de daño esofágico. Severa lesión corrosiva puede generar
perforación esofágica, sangrado, estenosis y muerte. Los esteroides no han
demostrado evidencia en casos agudos de lesión y si la estenosis es severa se
requiere dilatación repetitiva

ESOFAGITIS POR MEDICAMENTOS

La esofagitis inducida por drogas ocurre cuando la ingestión de la pastilla falla
atravesándose en el esófago y alojándose en el lumen. Generalmente se atribuye a
pobres hábitos en la ingesta de medicamentos, inadecuada cantidad de líquido para
pasarla o acostase inmediatamente se ingiere la pastilla. La ppal localización
donde se aloja la pastilla es en el medio del esófago cerca a la aorta y la
carina. Los medicamentos mas implicados en estos casos son la Doxiciclina,
tetraciclina, quinidina, fenitoina, sulfato ferroso, AINES y bifosfonatos. Los
síntomas típicos son dolor torácico, y odinofagia. Los síntomas se desarrollan en
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un periodo de horas y pueden despertar al pte. Histologicamente se presenta

inflamación aunque la condición se resuleve dentro de horas a días, pero los
síntomas pueden persistir por meses y la estenosis puede desarrollarse en severos
casos.
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CUERPOS EXTRAÑOS E IMPACTO ALIMENTICIO

Comida o cuerpos extraños pueden alojarse en el esófago causando obstrucción

completa y que a su vez puede causar inhabilidad el manejo de secreciones generando
severo dolor torácico. Los alimentos pueden causar estenosis y carcinoma. Esto no se
resuelve espontáneamente y se debe remover mediante endoscopia. Previa a la
endoscopia se da Glucagon 1mg IV .

MANIFESTACIONES SISTEMICAS DE LA ENFERMEDAD ESOFAGICA

ESCLERODERMA Y ENFERMEDADES VASCULARES

Esófago con escleroderma (hipotensión del esfínter esofágico inferior y ausencia de
peristalsis) Inicialmente se describen las manifestaciones de escleroderma y otras
enfermedades del colágeno y vasculares. Cuando esto ocurre se evidencia infiltración
y destrucción de la propia muscular esofágica con depósitos de colágeno y fibrosis

ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS

Los desórdenes dermatológicos como

--- Penfigo vulgar
--- Sindrome de Behect´s
--- Epidermolisis bullosa

Puede afectar la hipofaringe y el esófago ppalmente esófago proximal con ampollas

,bullas, redes y estenosis . El tto con esteroides es efectivo.
Liquen plano erosivo, Sd de Steven Johnson pueden comprometer el esófago . La
dilatación esofágica es necesaria para el tratamiento de estenosis.
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