N´ Historia 12

Fecha de elaboración. 24/05/21

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICATION:
Apellidos: Abreu Garcia Nombres: Anastasia Sifua Edad. 4 años
Fecha de Nacimiento: 2/08/16 Lugar de nacimiento: Los teques
Sexo: Dirección: carrizal, via san diego
Nombre de la madre o representante: Lucelis Garcia Edad : 27 años
Dirección:
Telefono celular: 04122082569 Telefono local :
Numero de hermanos: 0 Hermanos por parte de la madre: Hermanos por parte del padre: Correo Electronico:

ANTECEDENTES FAMILIARES: padres, hermanos y abuelos del niño.

Enf Gastroenterológicas_____
Asma ____ Enf metabólicas _____
Alcohólicos ____ Enf hematológicas _____
Alérgicos ____ Fumadores ____
Rinitis ____ Obesidad _____
TBC ___ Oncologicas _____
Diabetes ____ Malformaciones congénitas _____
Epilepsias ____ Enf pulmonares_____
HTA _____ HIV _____
Enf renales_____ Enf neurológicas _____
Lues ____ Enf inmunológicas_____

Otras:
Quien sufre o sufrió este antecedente: madre alergia polvo, padre antecedente de hepatitis? Bisabuela materna diabetes, HTA.
Bisabuela paterna fallecido infarto. Abuelo paterno fallecido accidente automotor.

ANTECEDENTES PRENATALES:
Enfermedad presentada por la madre durante el embarazo:
Madre de: 23 años, I gesta, 0 Abortos, 1 Partos, 0 Cesáreas.
Embarazo 40 sem, N de controles 20. Serologías Si No Trimestres. Cuales: . Infecciones urinarias: no Vaginales: no. Tratamiento.
Sultamicilina 3 dias no precisa. Amenaza de aborto: 1er. Complicaciones infecciosas: Metabólicas:
Administración de Inductores de maduración pulmonar: Cuales: Realización de Cultivo de secreción vaginal: no. 21 dias de reposo
por coagulo al lado. Tipiaje A positivo.
Obtenido por: parto
Complicaciones al nacer: Cuales:
PAN: 2700g TAN: 54cm . Adecuado para la edad gestacional: Grande para edad gestacional: Pequeño para edad gestacional: .
Pretermino. Post-termino.
Pesquiza neonatal: si Resultados: no porta
(Galactosemia, Hipotiroidismo, Hemoglobinopatia, Fibrosis quística, Homocisteinuria) tsh, pku ngativo
Recibio Hemoderivados. Cuales:
Icetiricia recibió fototeraopia 1 dia.

INTERCONSULTA Y TRATAMIENTO QUE RECIBE:

Tarumatologia al año de edad por malformación.

ALIMENTACION
Lactancia materna exclusiva: si Hasta que edad: 3 meses. Alimentación suplementaria: A partir de qué edad: Cual: cremas y formula
Alimentación Complementaria: Cual:
N de teteros: Inicio de alimentación complementaria: A partir de qué edad: Ingiere Tetero actualmente: no. Cual Formula: Dilución
Agregados de azucares: Usa el tetero para dormir: Formula especial: Cual

RECUENTO DE 24 HORAS
Desayuno: 9:00am 1 arepa pequeña asada, 1 cucharada de atún. 1 vaso de leche.
Merienda: 10:30am 1 taza pequeña de melón.
Almuerzo: 1:00pm 1 papa grande, 1 pechuga de pollo a la plancha, 1 taza medina ensalada rallada.
Merienda: 4:00pm 1 panqueca mediana, 1 cucharada pequeña queso.
Cena: 7:00pm 1 vaso de fororo. 1 arepa pequeña asada, 1 cucharada de atún
Conclusion:
 N´ Historia 12
Fecha de elaboración. 24/05/21

RECUENTO SEMANAL Carne 1/7 Pescado 2/7 Pollo 2/7 Frutas 7/7
Lácteos 7/7 Grasas 4/7 Carbohidratos Complejos 7/7 Carbohidratos simples 7/7 Vegetales 7/7 Chucherías 1/7 Bebidas recreativas 0/7

ESTRATO SOCIOECONOMICO:

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
Trastorno del sueño: no. Onicofagia: 1 mes Pica:
Tics: Succión digital: Horas pantalla:1 hora diaria Cepillado de los dientes: si Actividad física programada: no. Colecho: si Otros

FACTORES DE RIESGO
Duelo: Suicidio. Separación parental: si. Alcoholismo: Fármaco dependencia : Maltrato: Desempleo de los padres: si
Asistencia a guarderías: no. Familia disfuncional: Animales en casa: no. Humedad en la casa: si

DESARROLLO PSICOMOTOR (Denver hasta los 06 años)

Motricidad P___ F____ D____ Lenguaje P____ F____ D_____ Motricidad fina_____ Motricidad gruesa _______

ANTROPOMETRIA EC: 4a 9m 22 d ED:

Peso: 16,5KG Talla: 103CM CBI: 17CM CC: 49cm IMC:

ETC OMS
P/E 25-50
T/E 10-25
CC/E 25
CBI/E 50-75
IMC/E

EXAMEN FISICO
PIEL: N
ORL: N
CUELLO: N
TORAX: N
CARDIOVASCULAR: N
ABDOMEN: DEFECTO APONEUROTICO 0,5CM
GENITALES: leve eritema vulvar
EXTREMIDADES: insuficiencia de la placa plantar pie derecho, 2do dedo sobre 3ero, 4to dedo sobre 3ero.
NEUROLOGICO: N

EXAMEN PARACLINICOS PATOLOGICOS: no porta

INMUNIZACIONES

DIAGNOSTICOS
Nutricional: nutrición y talla normal
Inmunizaciones: incompletas
Asociados: hernia umbilical, insuficiencia de la placa planatar

PLAN DE TRABAJO:
1- Eco abdominal
2- I/C odontología
3- I/C oftalmología
4- Colesterol y triglicéridos
5- Examen de heces
6- Rx ambos pies AP y oblicua
7- I/C Traumatologia
8- Recomendaciones nutricionales
9- Completar inmunizaciones
 N´ Historia 12
Fecha de elaboración. 24/05/21

_______________________________________________________________________
Sugerencias de plan de trabajo.
0-6 Meses Hematología a los 2 meses en prematuros. Revisar serologías del control
prenatal. Resultados de pesquisa neonatal. Henovic 0,5cc o abvitos 1cc od
6-11 meses HC y uroanálisis. Oftalmologia
12 -23 meses HC y uroanalisis. Eco abdominal.
2-4 años HC y uroanalisis a los 4 años. Examen de heces anual. Colesterol y triglicéridos
en una de las consultas. Evaluación odontológica. Oftalmologia
6-7 años. HC y uroanalisis. Evaluación odontológica. Oftalmologia
8-12 años. HC y uroanalisis, Examen de heces. Colesterol y triglicéridos en una de las
consultas. Evaluación odontológica.

PROXIMA CONSULTA
0-6 meses: en 1 mes___________
6-12 meses: en 2 meses_________
1-2 años: en 4 meses___________
2-6 años: en 6 meses X
Mayo de 6 años: anual_________