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1. ANTECEDENTES
2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA
En el marco de la Política actual de Salud se ha establecido que toda muerte materna será
sujeto de Auditoría con el objetivo de identificar las deficiencias en el proceso de atención a
nivel del sistema de salud, del entorno familiar y social de la gestante.
En tal sentido el día 22 y 23 de enero se llevó a cabo presente auditoría de caso, la misma que
está a cargo del equipo técnico de la Dirección de Calidad y de Atención Integral de Salud.
3. TIPO DE AUDITORÍA
Auditoría de caso externa de la paciente Rosa Mercedes Chávez Alayo fallecida el día 01 de
enero del 2009.
4. ALCANCES DE LA AUDITORÍA
5. INFORMACIÓN CLÍNICA
ATENCIÓN PRECONCEPCIONAL
Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco, quien realiza somatometría y toma de
funciones vitales, consigna en anamnesis “captada para gestación y asintomática” y FUR:
29/12/07; realiza examen clínico general registrando “Útero gestante a nivel de sínfisis pública”,
registra negativa de usuaria a ser examinada en genitales, consigna como diagnóstico: Descartar
Gestación y Examen de mamas y como plan solicita Pregnosticón.
ATENIÓN PRENATAL
Atención brindada por Obstetriz Nelly Mendoza Alvarado (SERUMS), quien realiza primera
tención prenatal, evalúa somatometría y toma de funciones vitales, registra mediano riesgo
reproductivo, IMC: normal, determina riesgo estomatológico como moderado, bajo riesgo de
problemas de violencia familiar, F.U.R.: 29 de enero del 2008, F.P.P.: 05 de noviembre de 2008;
realiza examen clínico registrando como hallazgos en abdomen: altura uterina 7cms; en
genitales: leucorrea blanquecina, en exploración con Especuloscopia: cuello posterior sin
laceraciones, con grumos blanquecinos y procede a tomar muestra de Papanicolaou. Registra
como diagnóstico: Gestación de 11 semanas por UR, toma de Pap, ARO pos edad, F.V. y
consigna como tratamiento: Clotrimazol en óvulos y brinda Orientación y consejera en Signos de
alarma y Nutrición, Cita al mes (17/5/08)
Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco, quien realiza 2da. Atención Prenatal
determinando en la anamnesis: gestante asintomática. Al examen clínico: A.U 18 cms.
diagnosticando una Gestación de 17 sem. X UPM, ARO, resultados de Papanicolaou negativo y
brinda orientación consejería para detección de VIH, prescribe: Sulfato ferroso + Ácido Fólico,
solicita ecografía y batería de análisis, cita para el día 04 de julio del 2008.
Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco, quien realiza 3ra. Atención prenatal
determinando en la anamnesis: gestante asintomática. Al examen clínico: A.U 22 cms. Actitud
fetal: Indefinida, LCF (-). Registra diagnóstico Gestante de 22 semanas x UPM ARO, brinda
orientación y Consejería: Parto Institucional y Signos de alarma del embarazo, prescribe: Sulfato
Ferroso + Ácido Fólico, solicitando Ecografía y batería de análisis realizando interconsulta a
enfermería para DT (la cual se aplica), cita para el día 04/08/08-
Atención brindada por Obstetriz Ana Flores Ulco en visita domiciliaria realizado 4ta. Atención
prenatal registrando en la anamnesis: gestante asintomática. Al examen clínico: Altura Uterina:
28 cms. feto en podálico, FCF: 136 x minuto. Consigna como diagnóstico: 28 sem. por UR/ 32
sem. por AU, INC “sobrepeso”, Aro por feto en podálico, prescribiendo Sulfato Ferroso + Ácido
Fólico, solicitando Ecografía y batería de análisis, (consigna: “paciente no conoce Trujillo para
viajar a Laredo”), registra educación en Psicoprofilaxis y O y C Nutricional. Realiza interconsulta
enfermería para DT (la cual se aplica) y cita para el 16 de setiembre del 2008.
Atenciones Prenatales
Fechas: no recuerda
Manifiesta que el primer contacto con el establecimiento de salud fue porque su esposa
presentaba vómitos de color amarillo, nauseas e intolerancia a los alimentos, le dijeron que
estaba embarazada pero no se podía determinar la edad gestacional. El personal que brindo la
atención le indica “pastillas” para ingerir mañana y noche, las mismas que no hicieron mejorar
el cuadro. Esa fue la única vez que la acompaño al establecimiento, las siguientes isitas las
realizó sola. Durante el embarazo la gestante no manifestaba signos que sugieran complicación.
El único malestar durante todo el embarazo fue ligero dolor abdominal que se incrementaba
cuando caminaba, asimismo continuaba inapetente.
Cuando tuvo 5 meses de embarazo acudió a partera para que la “acomode”, en ese momento
acuerda con partera para que sea ella la que atienda el parto. “Confiaba más en ella que en el
personal de salud”. Por otro lado trasladar a su esposo al establecimiento debido a complicación
era costoso ya que tenía que pagar “coca y alcohol a los “voluntarios”. Esposo desconocía los
signos de alarma del embarazo, parto y puerperio. Refiere que el personal de salud nunca visito
su domicilio.
El día del parto inicia “dolores” a las 3:30 a.m. del día 14 de setiembre, dejó a su esposo con su
cuñada para buscar a la partera quien constató que el parto estaba en proceso, le dio mates de
panisara, preparó el patio para la atención del parto con “costales y un pellejo de huacho”. El
parto demoró más o menos 30 minutos, fue en posición arrodillada. Escuchó el llanto de la niña.
Partera le dijo que la niña y la placenta habían salido juntas. Luego del parto llevó a su esposa a
la cama; a la hora vio que el rebozo estaba “empapado” y lo cambió, nuevamente a la hora
observó que estaba nuevamente mojado y lo cambió. Otro cambio del rebozo lo hizo por la
noche el domingo. El mismo día, domingo 14, refiere que informó al personal de salud sobre la
ocurrencia del parto.
A las 6 de la mañana por cuarta vez cambió el rebozo debido a que estaba mojado, a partir de
allí el sangrado fue menor. Se quedó en casa hasta el medio día y observó que la niña no
“mamaba” por lo que pidió a su cuñada que la lleve al establecimiento, refiere que su esposa
pasó la noche tranquila.
Refiere que el día miércoles la vio sentada en su cama no manifestaba ninguna molestia.
El día 18 llegó por la noche y la encontró fallecida, lo cual informo al establecimiento de salud y
policía, ninguno se apersonó a su casa.
Fecha: 19 de setiembre del 2008
La fallecida fue llevada por la gente a medio día del viernes al establecimiento y de allí a la
Morgue de Trujillo.
Parto
La buscaron luego el día domingo 14, para atender el parto, nuevamente la “acomodó” antes
del mismo, le dio mate de congona, apio, recibió al bebe en un “pellejo”, el parto fue de rodillas,
el alumbramiento fue de inmediato, no hubo mucho sangrado. Membranas se rompieron
momentos antes del nacimiento, con líquido de color amarillo claro. RN en el momento del
parto presento circular de cordón (una vuelta en el cuello). El miércoles 17 fue nuevamente a la
casa de la puérpera la fajó, no tenía mal olor, no fiebre, le dijo que tome mate de culantrillo. El
jueves por la noche le avisaron que había fallecido.
Parto
Refiere que cuando inició el parto el esposo le pidió que la acompañe mientras él buscaba a la
partera, refiere que esta le hizo algunos “masajitos” antes del parto. RN nació llorando la puso
con su mama. Ella lavó la ropa del parto y refiere que no había mucho sangrado ni mal olor.
Puerperio
El lunes 15 fue a verla (no refiere hora) encontró que la bebe había fallecido, desconoce que
pasó; pero si manifiesta que esto afectó mucho a su hermana. Refiere que su hermana tenía
“dolor de estomago”. Solo la visitaba “de rato en rato” porque tenía que ver a sus animales. El
día jueves 18 almorzó sin novedad con su hermana, regresó para la hora de la merienda y la
encontró comiendo “echada en la cama”, se retiro a su casa y luego su cuñado le comunicó que
su hermana estaba muerta.
6.- OBSERVACIONES
Según la revisión exhaustiva de la historia clínica y autopsias verbales se realizan las siguientes
observaciones.
Observación 1.-
Sumilla.-
Condición.-
En la atención del día 5 de febrero del 2008, profesional obstetriz consigna en la anamnesis,
condición de “captada para descartar gestación”, no se evidencia exploración de signos
presuntivos de embarazo, realiza examen que no coincide con Amenorrea por FUR: 29/12/07,
no realizando el seguimiento para la confirmación del embarazo y consigna erróneamente
actividades como diagnóstico definitivo de examen de mamas.
Criterio.-
La Guía Nacional de Atención Integral de Salud Sexual y Reproductiva señala que toda mujer en
edad fértil debe ser atendida teniendo en cuenta algunas pautas como las siguientes:
Averiguar sobre sus relaciones sexuales: ¿A qué edad tuvo su primera relación sexual?
¿Cuándo fue su última relación sexual? ¿Tiene pareja? ¿Usted o su pareja usan siempre condón
en sus relaciones sexuales? (Si la persona refiere no usar condón tener presente la posibilidad
de una ITS)
Averiguar por la Historia Obstétrica: Hacer preguntas sobre gravidez y paridad (Número
de embarazos, hijos, abortos, partos, etc.) ¿Está usando algún método anticonceptivo?
En mujeres: ¿Cuándo fue su última menstruación? ¿Le tocaba e4n esa fecha? ¿Notó
alguna anormalidad en su última menstruación? ¿Cuál? ¿Está sangrando por sus “partes”?
Realizar examen físico general: Mamas: ver detección de cáncer de mamas. Genitales
externos región inguinal: adenopatías o masa, eritemas, lesiones o secreciones en labios y
uretra, determinar características del flujo vaginal., vello pubiano. Vagina y cérvix (mediante un
espéculo); eritema flujo vaginal, lesiones o excrecencias, anormalidades en el cérvix (friabilidad
cervical, mucopus, etc.) ectopia cervical; de ser posible obtener muestras de ambas zonas.
Realizar examen bimanual: Dolor en cérvix y/o anexos al tacto y/o movilización (signos de
enfermedad inflamatoria pélvica)
Dar información sobre el estado de salud, resultado del examen, tratamiento y sobre su
próxima consulta. Información clara y concisa sobre los hallazgos del examen. Asegurar la
comprensión, indicar exámenes auxiliares de ser necesarios y el tratamiento, y fijar próxima
cita.
Causa.-
Efecto.-
Usuaria Adolescente sin diagnóstico definitivo de embarazo.
Gestante sin acceso a una oportuna provisión de cuidados integrales en salud, con riesgo
de agravar patologías preexistentes o prevenibles propias de su condición.
Gestante sin orientación en salud sexual y Reproductiva con énfasis en signos de alarma.
Observación.-
Sumilla.-
Condición.-
Segunda Atención Prenatal.- No está acorde con la periodicidad según norma y se evidencia
falta de seguimiento de gestante ante la inasistencia a cita programada.
Última Atención Prenatal.- No cuenta con evaluación por médico, no cuenta con reevaluación
de exámenes de apoyo al diagnóstico (Batería de Laboratorio), no se toma acción ante
diagnóstico impreciso de la edad gestacional, no realiza evaluación pélvica, no se realiza
seguimiento ante insistencia.
Criterio.-
Causa.-
Efecto.-
Gestante y feto sin vigilancia y evaluación integral por el quipo de salud, limitándose la
identificación precoz de riesgos prevenibles.
Oportunidades perdidas para lograr un cambio de actitud hacia la atención institucional
del parto.
Observación 3.-
Sumilla.-
Condición.-
En la atención del día 06 de Mayo del 2008, profesional médico realiza atención registrando
“ginecorragia”, limitándose su exploración clínica al orificio cervical; en la anamnesis no
consigna búsqueda de signos, síntomas y duración de los mismos, asociándolos con el examen
clínico que oriente el manejo de acuerdo a normatividad brindando tratamiento según normas
vigentes.
Así mismo no se evidencia el seguimiento por el equipo de salud ante la inasistencia a cita
programada.
Criterio.-
Guías de práctica clínica para clínica para la atención de emergencias obstétricas según
nivel de capacidad resolutiva: Hemorragia en la primera mitad del embarazo. Medidas generales
y terapéuticas.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias – FONP (Categorías I-1, 1-2,
1-3)
Identificación de signos de alarma y factores asociados.
Colocación de vía EV segura con CINa 9%0.
Referencia oportuna con las siguientes medidas : (ver protocolo de referencia)
o Vía segura con catéter endovenoso N°18.
o Vía aérea permeable. Oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto.
o Posición decúbito dorsal.
o Abrigo suficiente.
o Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
o Traslado con acompañante, potencial donante de sangre.
o Comunicar al sitio de referencia.
En casos que cuente con profesional de salud capacitado y el sangrado sea abundante,
realizar:
o Examen con espéculo.
o Retirar los restos del canal vaginal y cervical con pinza loerster.
Causa.-
Efecto.-
Observación N°4
Sumilla
Respecto a la Pertinencia, Aceptabilidad y Accesibilidad para la entrega del contenido de la
Atención:
El establecimiento de salud no asegura el seguimiento a gestantes y partos esperados, así
mismo no hay respuesta ante notificación de parto domiciliario por familiares.
Condición.-
Criterio.-
Causa.-
Efecto.-
8.-Recomendaciones.-
Garantizar que toda Mujer en edad fértil, gestante y puérperas inmediatas, sean
orientadas en planificación familiar asegurando el acceso a métodos anticonceptivos tanto en la
atención intra y extramural. Plazo: inmediato.
Garantizar que todas las gestantes reciban atención por el profesional médico en el
primer y tercer trimestre. Plazo: inmediato.
Formular y ejecutar proyectos de mejora continúa sobre la base de los resultados de las
auditorias preventivas y evaluación de estándares e indicadores FON. Plazo: 2 meses.
Garantizar que todo Establecimiento del ámbito de su jurisdicción cuente con el acceso a
exámenes de apoyo al diagnóstico en el 100% de gestantes, rediseñando sus flujos de referencia
y contra referencia. Plazo: 1 mes.
Gerente de Red