H. Cl.

N°: ___________
Fecha: ____/____/____
Día Mes Año

Universidad Nacional del Altiplano

Escuela Profesional de Odontología
Clínica del Diagnostico
Historia Clínica Estomatológica

I. ANAMNESIS

FICHA DE IDENTIFICACION.

1. DATOS PERSONALES.
Nombre: ______________________ARIZACA CHAVEZ EFRAIN_Edad: _65___Años____0__Meses
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Sexo: Masculino X Femenino

Fecha de nacimiento: _20/05/1956______ Lugar de nacimiento: PUNO_ / AMANTANI
(Día) (Mes) (Año) Departamento Ciudad

Raza: _______mestiza_______ Religión: ______católico_____

Grado de Instrucción: (de los padres en caso de niños)
Analfabeto Primaria X
Secundaria Técnico Superior
Estado civil: Soltero Casado Viudo Divorciado X

Profesión: __________-_____ Ocupación: ___AGRICULTOR_____

Centro de Trabajo: CAMPO

Domicilio: _____centro poblado isla amantani__________

Calle Nº Barrio Distrito

Teléfono: ___952847514_________________ Fecha de ingreso a la clínica de diagnóstico

___20____/__05______/_2021_______
Día Mes Año

En caso de urgencia comunicar a: HIJO MOYOR Teléfono: ______958265974

Nombre del Médico Tratante: STEPHANY DELGADO PANIAGUA, CARLOS ESTEVES VILLANUEVA, FROLES
BALDA GABY MASHELY, EDITH PAMELA ALVAREZ TUNI, PAUL COLQUEHUANCA CALSIN.

Teléfono: __945612239,954168751,914526568,945236871,958461526______________
Observaciones: ABEG

2. MOTIVO DE CONSULTA: Me salió una mancha blanca en la boca, me escuece y lo siento rugoso; siento la boca
seca. _______________________________________________________________________________________
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: Lesión blanquecina hace un mes. La sensación de boca seca no precisa el tiempo
Fecha de inicio de la enfermedad: El paciente no refiere
Síntomas, y signos principales: El paciente refiere escosor como síntoma con respecto a la lesión; los signos
principales son a nivel de la mucosa yugal derecha, presenta lesiones blancas con aspecto de coliflor, con
proyecciones dactiliformes
Evolución:_Lenta_________
Algún tratamiento anterior: hace más de un año por dolor dental
Está usted bajo tratamiento médico/odontológico actualmente: Sí No
Último examen médico Motivo: hace dos años, diagnosticado hipertensión
Último examen dental Motivo: hace más de un año por dolor dental
Ha tenido un problema asociado a tratamientos dentales: El paciente no refiere ningún problema asociado a
tratamiento dental.

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Ampliacion: La sequedad de la boca se agudizo por el consumo de alcohol frecuente y la ingesta de Enalapril.

4. ANTECEDENTES :
A. GENERALES: (Subrayar la opción según corresponda)
1. Vivienda material: Noble Rustico 2. Servicios: Luz Agua Desagüe
3. Higiene: Adecuada Inadecuada 4. Situación socioeconómica: Alta Media Baja
4. Trabajo: (Horas por día__8 horas__), sueño (horas por día__6 horas___)

B. PERSONALES:
1. Fisiológicos: (Subrayar la opción que corresponda)
Funciones biológicas: Apetito: Normal Alterado Sed: Normal Alterado
Sueño: Normal Alterado Orina: Normal Alterado
Deposiciones: Normal Alterado
Menarquía:_______________ Embarazos: SI, NO cuantos:(___________)
Parto en su nacimiento: Eutócico Distócico
Inmunizaciones: Esquema completo Incompleto Tétanos P
Papiloma virus Hepatitis Gripe P
Padeció de Covid – 19 si  no
Otras:___________________________________________________________________
2. Patológicos: (Cuestionario de Salud, Marcar con un aspa (X) si la respuesta es afirmativa a cada de las
siguientes preguntas:

¿Tiene Hipertensión arterial? SI NO ¿Sufre del corazón? SI NO

¿Ha tenido convulsiones? SI NO ¿Ha tenido hepatitis? SI NO
¿ Es alérgico a algún medicamento? NO ¿Es asmático? NO
¿Cuál?.................................................................... SI SI
.
¿ Ha tenido hemorragias? SI NO ¿Ha tenido o sufre de tuberculosis? SI NO
¿ Ha tenido enfermedades de transmisión sexual? NO ¿Ha sido operado? NO
Cuales……………………………….….. SI Diagnóstico de la enfermedad: SI
…………………………………………..
¿Tiene diabetes? SI NO ¿Ha tenido insuficiencia renal? SI NO
¿Tiene o ha tenido anemia? NO ¿Ha tenido o tiene enfermedad de la NO
SI SI
tiroides?
¿Ha tenido transfusiones sanguíneas? NO ¿Sufre de alguna enfermedad NO
SI SI
mental? Cual………………………….
¿Sufre de alguna enfermedad no antes NO ¿Ha sido hospitalizado en últimos 5 NO
mencionada? SI años? Causa………………………….. SI
Cual:……………………………………….
Ampliación: El paciente refiere estar en tratamiento para la hipertensión arterial, sufre del corazón

C. ANTECEDENTES ESTOMATOLOGICOS:

¿Visita al odontólogo periódicamente? SI NO ¿Toma café, té? Frecuencia:………… SI NO

¿Ha recibido tratamiento de su boca antes de esta SI ¿Consume algún tipo de droga? SI NO
NO
consulta? (cocaína, marihuana, éxtasis, otros)
¿Ha sufrido dolores intensos de sus dientes? SI NO ¿Mastica coca frecuentemente? SI NO
¿Le sangran las encías cuando se cepilla? SI NO ¿Rechina los dientes por la noche? SI NO
¿Usa dentadura postiza? SI NO ¿Se muerde los labios, lengua, SI NO
carrillos con frecuencia?
¿Se cepilla los dientes después de las comidas? SI NO ¿Le gusta morder objetos? SI NO
¿Usa hilo dental? SI ¿Aprieta los dientes cuando está NO
NO SI
nervioso?

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 ¿Fuma? Cuantos al día:………………………………. SI NO ¿Respira por la boca? SI NO
¿Ingiere bebidas alcohólicas? SI Otros/ Especifique:…………………….
Tipo:………alcohol .………………….. NO SI NO
Frecuencia:……frecuentemente………….…..
Ampliacion: El paciente refiere masticar coca eventualmente________

D. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS (RASA)

¿Tiene moretones o hematomas con frecuencia? SI NO ¿Vive o ha vivido con tuberculosos? SI NO

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Está embarazada? SI NO
¿Ha tenido reacciones anormales a la anestesia? SI NO ¿Ha recibido radioterapia o SI NO
quimioterapia?
¿Padece de problemas estomacales? ¿Ha sido tratado alguna vez por
Cual:…………………………………………………… SI NO tumores? ¿Cuál?................................ SI NO
Tratamiento:…………………………..
¿Sufre de dolores de cabeza? SI ¿Orina muchas veces al día? NO
Frecuencia:……………………………………………. NO SI
Medicación:……………………………………………
¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO
¿Tiene mucha hambre? SI NO ¿En caso de ser mujer, está
SI NO
embarazada?¿Cuantos meses?.........
¿Tiene mucha sed? NO ¿En caso de ser madre, está
SI SI NO
amamantando?
¿Toma algún medicamento actualmente?
SI NO SI NO
¿Cuál?:…enalapril……………………………………

Ampliación: El paciente refiere recibir tratamiento para la presión arterial indicando que toma enalapril de
10gr________________
E. FAMILIARES:
1. Padre: edad_-____ sano enfermedades:__fallecido____
2. Madre: edad__-__ sana enfermedades:_fallecido______________________________
3. Hermanos: edad ____3______ sano enfermedades:___fallecidos ____
Hijos: Cuantos __2_____ Edades: ______45 y 40_____________ Sanos: si Enfermedades
__________________

El paciente: EFRAIN ARIZACA CHAVEZ_ deja constancia que toda la información vertida en el cuestionario anterior
corresponde a la realidad y a la verdad.

______________________________________
Firma

F. RESUMEN E INTERPRETACION DE LOS ANTECEDENTES.

Paciente hipertenso controlado con enalapril de 10gr, presenta dolores de pecho cuando se le sube la
presión, hace más de dos años que fue a consulta odontológica por motivos de dolor intenso de diente.
Consume alcohol frecuentemente.

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III. EXAMEN CLINICO GENERAL (Subrayar la opción según corresponda).
1. Ectoscópica: (ABEG, PAS, PAE, PABEN): ABEG________________________
2. Funciones Vitales: Temperatura: ___37,4___°C Pulso: __74____pulso/min
P.A.: 120_____/__81__mmHg FR: ___18___resp/min
3. Peso: __65_________Kg Talla: ___160 cm_____________________________

4. Tipo constitucional: Pícnico Leptosómico Atlético

5. Comportamiento: Receptivo Escéptico Histérico Pasivo
6. Personalidad: Introvertido Extrovertido
7. Piel y anexos:(Pigmentaciones, Lesiones existentes, anexos alterados) presenta nevos de color negro.
8. Tejido celular subcutáneo: __Piel tonificado sin alteración clínica aparente___________________________
9. Tejido óseo: Paciente sin alteración clínica aparente ______________
Ampliacion:_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

PSIQUICO ELEMENTAL:
1. Aspecto General: Normal Deprimido Optimista
2. Comportamiento: Receptivo Escéptico Histérico Pasivo
3. Actitud: Miedo Simpatía Evitación Hostilidad
4. Modo de expresarse: Sencillo Lento Veloz Jerga
5. Personalidad: Introvertido Extrovertido
6. Orientación: Normal Alterada
7. Inteligencia: Superior Normal Promedio Baja
Ampliacion:_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

IV. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO: (Subrayar según corresponda)

A. EXTRAORAL:
1. Cabeza
1.1. Cráneo: Normocéfalo, Braquicéfalo, × Dolicocéfalo
1.2. Cara: Simétrica Asimétrica Forma: Mesofacial, Dolicofacial Braquifacial
Facies: Característica No Característica Perfil: Convexo Cóncavo Recto
Lesiones cutáneas: (Eritemas, Manchas, Nevos, Placas, Erosiones, Pápulas, Nódulos, Ampollas,
Ulceraciones, Escamas, Vegetaciones, Verrugosidades, Papilomas, Liquenificaciones, Tumoraciones)
Otros: _Manchas y nevos faciales
2. Cuello: Corto, Largo ; Grueso Delgado
Tiroides: _ sin alteración clínica aparente
____________________________________________________________________________
Ganglios: _ sin alteración clínica aparente
___________________________________________________________________________
Glándulas Salivales: Parótida, Submaxilar, Sublingual, Menores: _ sin producción de saliva.
____________________________________________________________________________________
3. ATM: Ruidos (Chasquido, Crepitación), Dolor, Luxaciones, Desviaciones (derecha, izquierda)
__sin alteración clínica aparente___________
B. INTRAORAL:
1. Labios: Labios finos, color rosa palido, sin humedad
2. Vestibulos:_secos, aparentemente con coloración normal_______________
3. Carrillos: Lesión blanquecina con aspecto de coliflor, con proyecciones dactiliformes_________
4. Paladar Duro:___color rosa, con rugas palatinas aparentemente normales, fijo
____________________________________________________________________
5. Paladar Blando: color rosado, hundido, con humedad, móvil, sin alteración clínica aparente
6. Istmo de las Fauces: color rosado,con humectad, móvil, sin alteración clínica aparente

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7. Orofaringe:color rosado con humectad, móvil sin alteración clinica aparente___
8. Lengua: Tamaño normal, blanda, con movimientos libres, color rosado, con una delgada capa de saburra
levemente blanca.
9. Piso de Boca: Mucosa rosada, lisa, brillosa, frenillo lingual bien implantado
10. Encía: color rosado coral, brillante, libre, sin cambio de coloración
11. Periodonto: sin sangrado al sondaje periodontal___________
12. Saliva: ausencia de saliva ( xerostomía)

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 DES DES DES DES

DES DES DES DES DES

En las piezas 25, 47 presentan lesión cariosa profunda, movilidad dentaria en

piezas 42,41,31,32

Desgaste en piezas: 12,11,21,22,35. Giroversión en piezas: 21,22,32,41

13. 0ODONTOGRAMA DE DIAGNOSTICO

OCLUSION:

Relación Molar D. Relación Molar Iz Relación Canina D Relación Canina Iz

Relación dentaria ausente ausente ausente ausente
Relación Intermaxilar Dimensión vertical disminuida

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 Otros
C. HIGIENE BUCAL:
Índice Cuantitativo: (Greene y Vermillon)

Superior Inferior Valoración

Índice IHOS
Diente M I PM M I PM
IPB 1.1 2.5 4.7 3.1 1.5 1.5 + 3.2 B( )
R( )
2.1 2.5 4.7 4.1 3.2 M ( 4.7
IPD
)
Valoración Cualitativa: B ( ) R ( ) M ( )

VI. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

1. Del estado de salud general del paciente:
1.1. ___ PRUEBA DE VPH _________________ 1.2.___EXAMEN DE SIALOMETRIA_________
1.3. EXAMEN HISTOPATOLÓGICO DE MUCOSA YUGAL (BIOPSIA INCISIONAL ) 1.4. LIQUEN ORAL

2. Del estado de salud estomatológico:

2.1. __________________ 2.2.___SONDAJE PERIODONTAL

2.3. RX PERIAPICALES(25, 47, 31, 32, 41 y 42) Y PANORAMICA 2.4.____________________

2.5. __________________________________________ 2.6. ______________________
2.7.__________________________________________ 2.8._________________

VII. EXAMENES AUXILIARES SUGERIDOS (Marcar con una “X” según corresponda)
1. Análisis Complementarios:

Hemograma SI NO Grupo sanguíneo y RH SI NO Tiempo de sangría SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de coagulación SI NO
Hematocrito SI NO Tiempo de protrombina SI NO
Tiempo de tromboplastina SI NO
Glucosa en sangre SI NO Urea y Creatinina SI NO Análisis de Orina SI NO
Cultivo y Antibiograma SI NO Examen Histopatológico SI NO Diascopia SI NO
Vitalidad pulpar SI NO
Modelos de estudio SI NO
Fotografías SI NO
Otros:
Resultados de Exámenes Complementarios:____________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Examen Imagenológico: (Seriada, Periapical, Bitewing, Panorámica, Cefalometrica, Tomografía, Otros)

N° Técnica Pieza, zona corte.

Periapical 25, 47, 31, 32, 41 y 42
panorámica

Diagnósticos Imagenológicos: ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V° B° Docente de RX Dr.____________________ Firma: ___________________ Fecha: ____________

3. Otros estudios complementarios: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

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4. Interconsultas médicas y/o estomatológicas:
3.1._______________________________________ 3.2.__________________________________________
3.3.______________________________________ 3.4._________________________________________

VIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

 Paciente diagnosticado con la patología de papiloma escamoso, causante de la lesión blanquecina con
aspecto de coliflor y proyecciones dactiliformes.
 xerostomía a causa de la ingesta frecuente de alcohol e ingesta de medicamento enalapril.
 El paciente requiere de un tratamiento dental en las especialidades de: periodoncia, endodoncia, cirugía y
rehabilitación.
8.1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:

8.2. ESTIMACION DEL RIESGO MEDICO EN LA CLINICA ESTOMATOLOGICA MEDIANTE EL SISTEMA A.S.A
(American Society of Anesthesiologists)

RIESGO:
ASA II

Recomendaciones:_______________________________________________________________

8.3. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:

N° Especialidad Diagnostico CIE-10

1 PERIODONCIA periodontitis
2 ENDODONCIA Caries profunda
3 PATOLOGIA BUCAL Lesión bucal
4
5
6
7
8

IX. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO:

N° Especialidad Plan de Tratamiento Estomatológico Secuencial

1 PERIODONCIA PROFILAXIS
2 ENDODONCIA TRATAMIENTO DE CONDUCTO
3 CIRUGÍA EXTIRPACIÓN DE LA LESIÓN
4 REHABILITACIÓN PPR
5
6
7
8
ACEPTACION DEL PACIENTE
Yo EFRAIN ARIZACA CHAVEZ con DNI: 01544926___acepto el Diagnostico y Plan de Tratamiento, que me ha sido
explicado en la Clínica de Diagnóstico de la EP Odontología de la UNA Puno, y descrito en la presente Historia Clínica
Estomatológica.

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Firma del paciente: Fecha:_20_____/___05___/_____2021__
Día Mes Año

Fecha:______/______/_______
Día Mes Año

Firma:_______________________________________ Firma:____________________________________

Alumno responsable:____________________________ Docente de turno:_____________________________

X. HOJA DE EVOLUCION Y TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO

N° Fecha y hora Evolución y Registro de Tratamientos Firma del docente

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

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BIBLIOGRAFIA

1. Ruiz EF. Úlceras orales. 2005;125(15):590–7.

2. Juan B García Flores,* Hilda L Gutiérrez Rodríguez,** Ma. Guadalupe Treviño Alanís *, **, Héctor R Martínez
Menchaca *, *** Gerardo Rivera Silva*, **. Papiloma escamoso oral: reporte de un caso clínico. Rev ADM
[Internet]. 2014;71(5):237–9. Available from: www.medigraphic.com/adm

3. Farias AD, Ramírez MA, Vergara FM, Martínez FM, Hernández IM, Salgado SR, et al. Carcinoma Verrucoso
Oral: Reporte de un Caso Clínico y Revisión de 20 Casos del Instituto de Referencia en Patología Oral
(IREPO), Chile Oral Verrucous Carcinoma: A Case Report and Review of 20 Cases of the Oral Pathology
Referral Institute (IREPO), Chile. Rev Clin Periodoncia Implant Rehabil Oral. 2010;3(33):132–5.

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