HISTORIA CLÍNICA

Ficha de identificación

Nombre: Damián Hernández Gutiérrez

Edad: 7 meses Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 23 marzo 2020
Lugar de nacimiento: Tepatitlán de Morelos, Jalisco
Informante: Elvia Gutiérrez
Edad:40 años Escolaridad: Preparatoria
Religión: católica
PADECIMIENTO ACTUAL
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________

Diagnósticos previos: Ninguno

Estudios previos: Ninguno

Terapéutica previa: Ninguna

 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre: Elvia Gutiérrez Ramírez
¿Vive? Sí Edad: 40 años Escolaridad: Preparatoria
Ocupación: Ama de casa Salario mensual: No hay ingreso Gesta: 6a
Para: _______________________ Abortos: Ninguno
Cesáreas: Una Toxicomanías (si) (no)
Especifique:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________________
Transfusiones: si () no (x) Tatuajes: si ( ) no ( x ) Acupuntura: si ( ) no ( x )

Especifique estado de salud: En buen estado de salud, sin presentar patologías

aparentes ni anormalidades.

Padre: Miguel Hernández Servín

¿Vive? Sí Edad: 45 años Escolaridad: Preparatoria
Ocupación: Empleado de banco Salario mensual: 25,000 pesos Gesta: 6ta Para:
____________________ Abortos: ____________________
cesáreas: _____________________ Toxicomanías (si) (no) especifique:
____________
Transfusiones: si ( ) no ( x ) Tatuajes: si ( ) no ( x ) Acupuntura: si ( ) no ( x )

Especifique estado de salud: Aparentemente bien, no presenta ninguna patología ni

anormalidades
Hermanos: 2 Vivos: 2 Muertos: 0
Edades: 17 años y 13 años Sanos: 2 Enfermos: Ninguno
Especifique:
____________________________________________________________________
______

DIABÉTICOS ( ) CARDIOPATÍAS ( ) NEFROPATÍAS ( )

HIPERTENSOS ( ) HEMATOLÓGICOS ( ) ONCOLÓGICOS ( )
NEUROLÓGICOS ( ) MALFORMACIONES ( ) ALÉRGICOS ( )
UROLÓGICOS ( ) INFECCIONES ( ) OBESIDAD ( )
ENDÓCRINOS ( ) REUMATOLÓGICOS ( ) GASTROINTESTINALES ( )
RETRASO PSICOMOTOR ( )
ESPECIFIQUE:
Sin problemas de retraso del desarrollo.
Sin padecimientos actuales.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales

Embarazo número: 3 Normal: (si) (no) Causa: ___________________

Gestación:38 Semanas.
Incremento ponderal materno en el embarazo 30 kg
Parto eutócico: (si) (no) causa: _____________________
Anestesia: (si) (no)
Ruptura prematura de membranas: (si) (no) horas: 4 hrs
Peso: 3.100 kg talla: ____50____cm P.C.: ______ cm APGAR: ___/_____
semanas de gestación (38) apnea neonatal: ( No ) ictericia: ( No ) hemorragia:
( No ) convulsiones: ( No )
otros:_______________________________________________________________
_____________________
Información adicional:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

Menarca: ____13 años __ FUM: 05/11/20 Ciclo: ___Regular___ Ritmo:

___Normal___ Dismenorrea: (si) (no)

ALIMENTACIÓN:

Pecho materno: (si) (no) Duración: _____1/2____ Meses

Ablactación: _____6_____meses Destete: ______2_________Meses
Alimentación actual: Carne: __Sí__ Leche: __Sí__ Frutas: __Sí__ Cereales: __Sí__
Legumbres: __Sí__

Valoraciones antropométricas
Peso actual 8 KG
Talla 68 cm
Perímetro 44 cm
cefálico
Perímetro 43 cm
torácico
Perímetro 12 cm
braquial
Indicadores Percentil
actual
Peso/edad Percentil 25

Talla/edad Percentil 10
Peso/talla Percentil 50

Antecedentes alimentarios
Lactancia Sí Mes y medio
Materna
Lactancia Sí 5 meses
Materna
exclusiva
Fórmula láctea Sí 8 meses
Alimentación Sí 6 Meses
complementaria
Intolerancia a No Negado
los alimentos
Alimentos No Negado
rechazados
Anamnesis alimentaria
7 am: biberón de fórmula
9 am: cereal para bebé
11 am: biberón de formula
12 am: galletas de arroz
2 pm: sopa de fideo y verdura molida
4pm: Biberón de fórmula
6pm: Galleta de arroz y una guayaba
8 pm: biberón de fórmula

Frecuencia de consumo
Alimento Diario Semanal
Cereales, raíces 2 6 porciones en 7 días
Tubérculos 1 5 porciones en 7 días
Frutas y 2 8 porciones en 7 días
verduras
Carnes y huevo 1 6 porciones en 7 días
Grasas 0
Azúcares y 0
dulces
Comidas rápidas 0
 Alimentos 0
procesados

Sugerencias de alimentación:
 Dieta mixta, seguir con el mismo régimen de alimentación.
 Se mantiene al peso ideal con la misma tasa de comida al día.
 INMUNIZACIONES:

POLIOMELITIS ___ / ___ / ___ / ___ ROTAVIRUS _x_ / _x_ / _x_ / ___
DPT ___ / ___ / ___ / ___ INFLUENZA _x_ / _x_ / ___ / ___
H. INFLUENZA TIPO B ___ / ___ / ___ / ___ SARAMPIÓN ___ / ___ / ___ / ___
HEPATITIS B _x_ / _x_ / ___ / ___ RUBEOLA ___ / ___ / ___ / ___
NEUMOCOCO ___ / ___ / ___ / ___ PAROTIDITIS ___ / ___ / ___ / ___
BCG ___ / ___ / ___ / ___ VARICELA ___ / ___ / ___ / ___
TIXOIDE TETÁNICO ___ / ___ / ___ / ___ HEPATITIS A ___ / ___ / ___ / ___
D.T. ___ / ___ / ___ / ___ PAPILOMA H ___ / ___ / ___ / ___
OTRAS: _________________________________________________________________________
GAMMA GLOBULINA O SUEROS HIPERINMUNE: ___________________________________________

Nota: Inmunizaciones hasta los 7 meses completo.

DESARROLLO PSICOMOTOR:

Siguió objetos: ____1 meses_______ Sostuvo la cabeza: ______2 meses______

Se sentó solo: _____6 meses Primeras palabras: ____8 meses________
Primeras frases: ____no Escolaridad actual: __Sin escolaridad__________
Sonrió: _________1 mes__________________ Años reprobados: ________________
Caminó: aun no_____ Control de esfínter: vesical anal _________
Alteraciones de lenguaje: (si) (no) Cuáles:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________

Datos anormales en el desarrollo:

__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

HABITACIÓN E HIGIENE:

Eliminación de excretas: Fecalismo ( x ) Letrina ( ) Tipo inglés: ( )

Agua intradomiciliaria: (si) (no) Baño familiar: ( x ) Comunal: ( )
Convivencia con animales: (si) (no) Cuáles: __________________________________________
Núm. de cuartos en la casa: 4 habitaciones
Núm. de personas que duermen en la casa: 5 personas
El cuidado del niño está a cargo de: madre: ( x ) familiar: ( ) Guardería: ( )
Piso de la casa: Recubrimiento: ( x ) Cemento: ( ) Tierra: ( )
Refrigerador: (si) (no) Teléfono: (si) (no) Automóvil: (si) (no)
Exposición a sustancias tóxicas: (si) (no) cuáles: __________________________

PATOLÓGICOS:

INFECCIONES: (SI) (NO) ALÉRGICOS: (SI) (NO)

TRAUMATICOS: (SI) (NO) TRANSFUCIONES: (SI) (NO)
QUIRÚRGICOS: (SI) (NO) HOSPITALIZACIÓN: (SI) (NO)
ACUPUNTURA O TATUAJE: (SI) (NO)
ESPECIFICAR:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________

FACTORES DE RIESGO

Resultado: Sin identificación de factores de riesgo que alteren la salud del paciente.