DDJJ SALUD LABORAL

FECHA:

LUGAR:

APELLIDO/S Y NOMBRE/S:

DNI:

Marque con una cruz según corresponda

ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS

□ CEFALEA
□ EPILEPSIA
□ CONVULSIONES
□ PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO
□ DERRAMES CEREBRALES
□ PARÁLISIS
□ OTRAS
□ NINGUNO

ALTERACIONES VISUALES

□ MIOPÍA
□ ASTIGMATISMO
□ PRESIÓN OCULAR
□ OTRAS
□ NINGUNO

ALTERACIONES AUDITIVAS

□ ZUMBIDOS
□ OTITIS A REPETICIÓN
□ DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN
□ SORDERA
□ USO DE AUDÍFONOS
□ OTRAS
□ NINGUNO

ANTECEDENTES RESPIRATORIOS

□ TUBERCULOSIS
□ ASMA BRONQUIAL
□ ALERGIAS
□ BRONCOESPASMOS
□ NEUMONÍAS
□ OTRAS
□ NINGUNO

ANTECEDENTES CARDÍACOS

□ PALPITACIONES
□ INFARTOS
□ MARCAPASOS
□ PRESIÓN ALTA
INDIQUE EL MAYOR VALOR QUE HA TENIDO:
□ DOLOR DE PECHO
□ CARDIOPATÍA CONGÉNITA
□ OTRAS
□ NINGUNO

ANTECEDENTES CLÍNICOS COMO

□ DIGESTIÓN LENTA
□ GASTRITIS
□ ÚLCERAS
□ AFECCIONES DE VESÍCULA
□ CÁLCULOS
□ HEPATITIS
□ PANCREATITIS
□ MOVILIZA INTESTINO DIARIAMENTE
□ ENFERMEDADES RENALES
□ INFECCIONES URINARIAS A REPETICIÓN
□ HEMORROIDES
□ ¿HA TENIDO PÉRDIDA DE SANGRE?
□ HERNIAS
□ EVENTRACIONES
□ APENDICITIS
□ OTRAS
□ NINGUNO

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS (marque con una cruz en caso afirmativo)

□ ¿SE HA REALIZADO CONTROL GENECÓLOGICO EN LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS?

□ ¿TIENE FAMILIARES DIRECTOS CON ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS GINECOLÓGICAS?
□ ¿SE HA REALIZADO PAPANICOLAU EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS?
□ ¿SE HA REALIZADO MAMOGRAFÍA EN LOS ULTIMOS 2 AÑOS?
□ ¿HA TENIDO EMBARAZOS?
□ ¿PRESENTÓ PRESIÓN ALTA DURANTE ALGÚN EMBARAZO?
□ ¿PRESENTÓ DIABETES DURANTE ALGÚN EMBARAZO?
□ ¿PRESENTÓ ALGÚN OTRO TIPO DE COMPLICACIÓN?
 ANTECEDENTES METABÓLICOS

□ DIABETES
□ GOTA
□ ENFERMEDADES DE TIROIDES
□ COLESTEROL ALTO
FECHA DE ÚLTIMO ANÁLISIS DE SANGRE:

ANTECEDENTES APARATO LOCOMOTOR

□ AMPUTACIONES
□ MALFORMACIONES
□ PRÓTESIS
□ PÉRDIDA DE FUERZAS
□ HERNIAS DE DISCO
□ DESVIACIONES DE COLUMNA
□ NINGUNO

DATOS CLÍNICOS

□ INDICAR PESO:
□ INDICAR ALTURA:

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

□ CIRUGÍAS:
¿CUÁLES Y CUANDO?

HÁBITOS

□ ¿FUMA?
¿QUÉ?
¿CUÁNTOS POR DÍA?
□ ¿BEBE ALCOHOL?
¿QUÉ?
¿CUÁNTOS VASOS POR DÍA?
□ ¿CONSUME TRANQUILIZANTES U OTROS REMEDIOS?
¿CUÁLES?

VACUNAS

□ COVID
□ B.C.G.
□ HEPATITIS
□ ANTIGRIPAL
□ OTRAS
 ANTECEDENTES FAMILIARES

□ ¿PADRE VIVO?
¿ENFERMEDADES PADECIDAS?
□ ¿MADRE VIVA?
¿ENFERMEDADES PADECIDAS?
 DIRECCIÓN DE SALUD OCUPACIONAL – Pcia. de Buenos Aires.

Departamento de Ingresos y Exámenes en Salud.

Cuestionario de Psicología
(Deberá presentarse completo al momento de la entrevista).

Apellido y Nombre: __________________________________DNI: ______________

Edad: ______ Tarea: ____________________________________________________

1.Como está compuesta su

familia:________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

2. Padece o ha padecido crisis de: - Llanto

- Tristeza
- Angustia
Causas? ______________________________________________________________

3. Tiene o ha tenido episodios de insomnio? Los pudo resolver de alguna forma, cómo?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. Mencione experiencias traumáticas que le hayan sucedido:

______________________________________________________________________

5. A qué situaciones le teme? Ha buscado resolverlas de alguna forma: ____________

______________________________________________________________________

6. Sufrió golpes en la cabeza? Motivo:_______________________________________

______________________________________________________________________

7. Tiene o ha tenido convulsiones? Conoce las causas: __________________________

8. Reconoce tener conductas que lo ponen en riesgo? Cuáles:_____________________

______________________________________________________________________

9. Qué tareas realiza fuera del horario laboral?_________________________________

______________________________________________________________________
10. Frente a situaciones estresantes qué síntomas tiene?__________________________
______________________________________________________________________

11. Ha realizado Tratamiento: - Psicológico

- Psiquiátrico
- Neurológico
Cuándo y por que
motivo?_______________________________________________________________

12. Ha estado con tratamiento psicofarmacológico? En qué momento, causas que lo

originaron: __ __________________________________________________________
Medicación ( Nombre y dosis administrada) ___________________________________

13. Ha tomado licencia: - Psicológica

- Psiquiátrica
- Neurológica
Fecha y duración de la misma: _____________________________________________
Causas / Diagnóstico:_____________________________________________________

14. Dentro de las tareas laborales que realiza, cuáles lo motivan y que preferiría no
hacer: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

15.
Esta encuesta tiene valor de Declaración Jurada

____________________________
Firma y Aclaración del Agente

CONCLUSIONES:

Firma del Psicólogo Sello del Psicólogo.

 DIRECCIÓN DE SALUD OCUPACIONAL PCIA DE Bs As
EXAMEN MÉDICO PREOCUPACIONAL

ITEM 1 DOCUMENTO 

(COMPLETAR DATOS PERSONALES LEGIBLE Y SIN ABREVIAR)

APELLIDO:____________________________________NOMBRES:_________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO_______/_______/_______ EDAD:_______SEXO:_______ ANTIGÜEDAD EN EL CARGO:____________

ESTADO CIVIL:________________________ NIVEL DE EDUCACION: UNIV_______TERC_______SEC________PRIM________

DOMICILIO:_________________________________N°:______________________LOCALIDAD:__________________________

MAIL:__________________________________________________TELEFONO: (_______)_______________________________

MINISTERIO:________________________________ DEPENDENCIA:______________________________________________

CARGO:_________________________________________ DISTRITO_______________________________________________

ITEM 2 (SOLO LLENAN LOS PROFESIONALES)

EXAMEN CLINICO: ESTADO ACTUAL (N - NORMAL O – OBSERVADO NE – NO EXAMINADO)

N O NE N O NE
1 .Cabeza 9. Abdomen
2.Cuello 10. Hernias-Eventraciones
3.torax 11. Urogenitales
4.pulmones 12. Columna
5.Glandulas Mamarias 13. Extremidades
6.Corazon 14. Sistema Nervioso
7.Examen Vascular Perif 15. Marcha y Postura
8. Tension Arterial
Describir en forma explícita y concreta toda anomalía (precediendo al comentario el N° de ítem)
Clínica Medica:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

________________________
Fecha:___/____/____ Firma y Sello del Medico

Oftalmología:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________

Fecha:____/____/_____ Firma y Sello del Medico

fonoaudiología:____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

_________________
Fecha:_____/_____/______ Firma y Sello del Medico
Psicología:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

_____________________________

Fecha:_____/____/____ Firma y Sello del Medico

Odontología:
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Fecha:_____/_____/_____ Firma y Sello del Medico

Radiología:
Tele de Torax:________________________________________________________________________________________________
Panorámica de Columna:______________________________________________________________________________________

Fecha:____/____/____ Firma y Sello del Medico

Declaración Jurada: Declaro bajo Juramento NO ESTAR en uso de ningún tipo de LICENCIA ni por enfermedad, ni
tener conocimiento de padecer afección alguna
Fecha:____/____/____

__________________________________

Firma del Agente

Observaciones:
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Fecha___/____/____

_________________________

Sello Hospital Firma y Sello Medico

ADJUNTAR INFORME DE: DECLARACION JURADA, PLACA RX, LABORATORIO, PSICOLOGO Y ELECTROCARDIOGRAMA