Historia clínica pediátrica

l. INTERROGATORIO:   Directo ( )     Indirecto ( )   Mixto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _________              _____
Fecha y hora de elaboración:_____________________________________________________

lI. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: ______________ Sexo: _____________ Fecha de nacimiento: __________

Dirección: ______________________________________________ Teléfono: ____________

Religión: ___________________ Cédula, expediente, número de afiliación: __________

lII. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre Madre
Edad: Edad:
Escolaridad: Escolaridad:
Profesión/Oficio: Profesión/Oficio:
Salario: Salario:
Tabaquismo: + / - Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / - Alcoholismo: + / -
Otras toxicomanías: Otras toxicomanías:
Enfermedades actuales: SI / NO Enfermedades actuales: SI / NO
¿Cuáles? ¿Cuáles?
Enfermedades de la infancia: Enfermedades de la infancia:
Alergias Alergias
Gestas: 0 1 2 3 4 5 6 más
Partos: 0 1 2 3 4 5 6 más
Abortos: 0 1 2 3 4 5 6 más
Cesáreas: 0 1 2 3 4 5 6 más
Método de planificación familiar:
Abuelo Paterno Abuela Paterna Abuelo Materno Abuela Materna
Edad: Edad: Edad: Edad:
Tabaquismo: + / - Tabaquismo: + / - Tabaquismo: + / - Tabaquismo: + / -
Alcoholismo: + / - Alcoholismo: + / - Alcoholismo: + / - Alcoholismo: + / -
Otras toxicomanías: Otras toxicomanías: Otras toxicomanías: Otras toxicomanías:
Enfermedades Enfermedades Enfermedades Enfermedades
actuales: SI / NO actuales: SI / NO actuales: SI / NO actuales: SI / NO
¿Cuáles? ¿Cuáles? ¿Cuáles? ¿Cuáles?

Alergias Alergias Alergias Alergias

Hermanos
Edad: Edad: Edad:
Sexo: Sexo: Sexo:
Enfermedades: SI / NO Enfermedades: SI / NO Enfermedades: SI / NO
¿Cuáles? ¿Cuáles? ¿Cuáles?
Alergias Alergias Alergias

COMBE:

lV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

- Producto de qué número de gesta: 1 2 3 4 5 6

- Complicaciones durante el embarazo: SI / NO ____________________________________
- Tomó algún medicamento o vitaminas: SI / NO ___________________________________
- Exposición a radiación: SI / NO _______________________________________________
- Se tomaron ecografías o registros: SI / NO ¿Cuántas? _______________
- Sufrimiento fetal: SI / NO - Culminación (SDG) ____________________
- Duración del trabajo de parto: ________ hrs. ________ días
- Parto: EUTÓCICO DISTÓCICO
- Motivos de Cesárea: ________________________________________________________
- ¿Lloró el producto? SI / NO Respiración: NORMAL ANORMAL
- Peso al nacer: _______ kg Talla: ________ cm Perímetro cefálico: __________ cm
- Ictericia: SI / NO ___________________________________________________________
- Complicaciones neonatales: SI / NO ___________________________________________
- Se dio de alta junto con la madre: SI / NO _______________________________________
- Día de onfalorrexis: __________ días ¿Hubo onfalitis? SI / NO ____________
ALIMENTACIÓN

Seno Materno. (¿Cuánto tiempo?) ________________________________________________

Si no le dio seno materno preguntar razones: _______________________________________
Inicio de leche: ________________________
Tipo de leche:
NAN-1 ___ meses, NAN-2 ___ meses, NIDO kínder ___ meses, OTRA ___ meses
¿A los cuántos medes se dio el cambio a leche entera o de transición? _______ meses.
Edad de ablactación: ______ meses. ¿Con qué se ablactó? __________________________
Alimentación actual: ___________________________________________________________
Usa:
a) Biberón: SI / NO; b) Vaso: SI / NO; c) Chupón: SI / NO;
_____ meses _____ meses _____ meses
INMUNIZACIONES

Vacuna Fecha
BCG 0
SABIN 0 2 4 6
PENTAVALENTE 2 4 6
TRIPLE VIRAL (srp) 1 – 6 años
DPT 2 – 4 años
SARAMPIÓN
Td 12 años
HEPATITIS B 2 4 6

¿Qué inmunizaciones faltan para su edad? _________________________________________

Dentición:4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 meses
¿Cuántas piezas dentales tiene?________

Desarrollo psicomotor:
a) Sonrisa social: ________________
b) Levantamiento de cabeza: ______
c) Sostener la cabeza: ____________
d) Se sienta solo: ________________
e) Se levanta con ayuda: __________
f) ¿Gateó?:_____________________
g) Camina: _____________________
h) Inicio del lenguaje: _____________
i) Integración del lenguaje ________
j) Control de esfínteres: __________
k) Inicio de Jardín de Niños ________
l) Primaria _____________________
 m) Aprovechamiento escolar actual __

Casa

¿Cuántas personas viven ahí? ________________ ¿Cuántas habitaciones tiene? __________

SERVICIO SI NO
Agua
Luz
Gas
Drenaje
Ventilación
Pavimentación

¿Dónde tiran la basura? _______________________________

** (En caso de sospecha de alergias)

El niño tiene:

Peluches: SI / NO Polvo en casa: SI / NO

Alfombras o tapetes: SI / NO Humedad en casa: SI / NO
Mascotas: SI / NO Plagas: SI / NO

¿Dónde duerme el niño (a)? _________________ ¿Con quién duerme el niño (a)? _________

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades que padece en la actualidad: ________________________________________
Enfermedades padecidas en periodo neonatal: ______________________________________
Enfermedades exantemáticas: SI / NO ¿cuáles?: ____________________________________
Intervenciones quirúrgicas: SI / NO ¿cuáles?: _______________________________________
Convulsiones febriles: SI / NO
Hemo transfusiones: SI / NO
Alergia a fármacos: SI / NO ¿cuáles?: _____________________________________________
Alergia a alimentos: SI / NO ¿cuáles?: ____________________________________________
VI. PADECIMIENTO ACTUAL
(Descripción de signos y síntomas, días que lleva con ellos)

Vómitos: SI / NO __________ días Rinorrea: SI / NO __________ días

Diarrea: SI / NO __________ días Erupciones: SI / NO __________ días
Fiebre: SI / NO __________ días Dificultad respiratoria: SI / NO ______ días
Tos: SI / NO __________ días

INICIO DEL PADECIMIENTO

(Semiología de cada síntoma)**

Dolor agudo o crónico: SI / NO _____ días; Sitio: _____________ Irradiaciones: __________

Intensidad: _______________ Factores causales: ___________________________________

Factores atenuantes: _______________________ Factores exacerbantes: ________________

Medicamentos utilizados: _______________________________________________________

SÍNTOMAS GENERALES

Astenia SI / NO Hiporexia SI / NO
Adinamia SI / NO Pérdida de Peso SI / NO
Fiebre SI / NO

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Respiratorio

Problemas para respirar: Secreciones al respirar:

Respiración: Rápida Normal Lenta Color de Esputo:
Sonidos al respirar:

Cardiovascular
Agitamiento: SI / NO Hipertensión: SI / NO
Cansancio: SI / NO Hipotensión: SI / NO
Fatiga al comer: SI / NO Soplos cardiacos: SI / NO
Fatiga al hacer ejercicio: SI / NO Detención del crecimiento: SI / NO
Cianosis: SI / NO

Digestivo
Diarrea acuosa SI / NO Excreta normal: SI / NO
Color: Frecuencia de evacuaciones
Moco SI / NO Vómitos SI / NO
Sangre SI / NO Forma de expulsar el vómito
Estreñimiento: SI / NO Cantidad y consistencia del vómito

Genitourinario
Poliuria Color
Polaquiuria Frecuencia para orinar
Disuria Tenesmo vesical
Sangre
Olor
Nervioso
Hiperactividad Pérdida de fuerza
Somnolencia Cefaleas
Irritabilidad Paresias
Falta de movimiento Parestesias

Músculo esquelético
Falta de movimientos Contracción continua de músculos
Movimientos involuntarios Artralgias
Movimientos voluntarios

Piel y faneras
Úlceras Pelo
Fístulas Dientes (color, formación, deformidades)
Lesiones Dermatosis
Uñas Glándulas

VIII. EXÁMENES DE LABORATORIO.

Hb: ______ LIN: ______ Glucosa: _____

HCT: ______ Mono: _____ Creatinina: ____
CMHG: ______ EOS: _____
LEU: ______ BASO: _____

IX. TRATAMIENTO UTILIZADO

Medicamentos, dosis y vía de administración: _______________________________________

Diagnósticos previos: __________________________________________________________
X. EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso actual: ______ kg FC: ______ lpm
Peso habitual: ______ kg FR: ______ rpm
Peso ideal: ______ kg Temp: ______ °C
Talla: ______ cm TA: ______ mmHG

HABITUS EXTERIOR:

Edad aparente __________ cronológica

Coloración de tegumentos o Dolorosas

o Normal Conformación
o Ictericia o Normal
o Cianosis o Macrocefalia
o Rubicundez o Ausencia de alguna extremidad
Actitud Constitución
o Normal o Endomórfico
o Forzada o Mesomórfico
Posición o Ectomórfico
o Decúbito, prono, supino, lateral Movimientos
o En brazos o Involuntarios
o Otra: ____________ o Incoordinados
Facies o Convulsivos
o No características o Otros: ____________
o Características

CABEZA
Perímetro cefálico: ________ cm
Ojos:

o Reflejo consensual Amígdalas

o Reflejo motor
Pabellones auriculares
o Reflejo fotomotor
o Pupilas isocóricas o Implantación alta, normal, baja
o Fondo de ojo
o Conjuntivas Conducto auditivo

o Secreciones
Narinas:
o Cerumen
o Mucosa nasal (hiperémica, pálida, o Membrana timpánica
normal)

CUELLO

o Forma o Pulsos tiroideos

o Movimientos o Tráquea
o Pulsos carotídeos

INSPECCIÓN

TÓRAX

o Forma
o Volúmen
o Normalidad de tetillas
o Movimientos de amplexión y amplexacipon
o Tirajes (supraesternales, intercostales, subcostales)

PALPACIÓN
 o Transmisión de la voz o llanto

PERCUSIÓN

o Claro pulmonar: PRESENTE / o Estertores

AUSENTE o Murmullo vesicular
o Matidez

AUSCULTACIÓN

Área precordial

o Choque de la punta
o Espacio intercostal
o Ruidos rítmicos
o Soplos
o Ruidos agregados