N´ Historia 16

Fecha de elaboración. 5/08/21

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICATION:
Apellidos: Correia Da Silva Nombres: Alana Juliet Edad. 8 dias
Fecha de Nacimiento: 22/07/21 Lugar de nacimiento: Maternidad Carrizal
Sexo: F Dirección: La Matica, calle Ezequiel Zamora, casa 3.
Nombre de la madre o representante: Jormeli Da Silva Edad : 26 años
Dirección:
Telefono celular: 0414-921955Telefono local :
Numero de hermanos: Hermanos por parte de la madre: Hermanos por parte del padre: 1 Correo Electronico:

ANTECEDENTES FAMILIARES: padres, hermanos y abuelos del niño.

Enf Gastroenterológicas_____
Asma ____ Enf metabólicas _____
Alcohólicos ____ Enf hematológicas _____
Alérgicos ____ Fumadores ____
Rinitis ____ Obesidad _____
TBC ___ Oncologicas _____
Diabetes ____ Malformaciones congénitas _____
Epilepsias ____ Enf pulmonares_____
HTA _____ HIV _____
Enf renales_____ Enf neurológicas _____
Lues ____ Enf inmunológicas____

Otras: Madre sincope vasovagal. Abuela materna hipotiroidismo. Abuelo fallecido Ca esófago. Abuela materna migraña. Madre
síndrome antifosfolipidos e/e
Quien sufre o sufrió este antecedente:

ANTECEDENTES PRENATALES:
Enfermedad presentada por la madre durante el embarazo: síndrome antifosfolipidos e/e
Madre de: 26 años, III gesta, II Abortos, 0 Partos, I Cesáreas.
Embarazo38 2 dias sem, N de controles 13. Serologías Si Trimestres I, II, III. Cuales: no precisa. Infecciones urinarias: no. Vaginal:
no.Tratamiento: enoparina 40mg hasta el final desde el inicio y aspirina hasta 34 semanas. Amenaza de aborto: no Complicaciones
infecciosas:no. Metabólicas: no
Administración de Inductores de maduración pulmonar: Cuales: Realización de Cultivo de secreción vaginal:negativo. Urocultivo: I,
II, III. Tiaje: O positivo.
Obtenido por: cesarea segmentaria
Complicaciones al nacer: no Cuales:
PAN: 3150gr. TAN:51cm. Adecuado para la edad gestacional: X Grande para edad gestacional: Pequeño para edad gestacional: .
Pretermino. Post-termino.
Pesquiza neonatal: si Resultados: en espera.
(Galactosemia, Hipotiroidismo, Hemoglobinopatia, Fibrosis quística, Homocisteinuria) tsh, pku ngativo
Recibio Hemoderivados: no Cuales:

INTERCONSULTA Y TRATAMIENTO QUE RECIBE:

Ninguno

ALIMENTACION
Lactancia materna exclusiva: si Hasta que edad: . Alimentación suplementaria: A partir de qué edad: Cual:
Alimentación Complementaria: Cual:
N de teteros: Inicio de alimentación complementaria: A partir de qué edad: Ingiere Tetero actualmente: Cual Formula: Dilución
Agregados de azucares: Usa el tetero para dormir: Formula especial: Cual

RECUENTO DE 24 HORAS
Desayuno:
Merienda:
Almuerzo:
 N´ Historia 16
Fecha de elaboración. 5/08/21

Merienda:
Cena:
Conclusión:

RECUENTO SEMANAL Carne /7 Pescado /7 Pollo /7 Frutas /7 Lácteos /7 Grasas /7 Carbohidratos Complejos /7 Carbohidratos
simples /7 Vegetales /7 Chucherias /7 Bebidas recreativas /7

ESTRATO SOCIOECONOMICO:

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
Trastorno del sueño: se despierta cada 3 horas para alimentarse. Onicofagia: no Pica:
Tics: Succión digital: no Horas pantalla:Cepillado de los dientes: Actividad física programada: no Colecho: si. Otros

FACTORES DE RIESGO
Duelo: Suicidio. Separación parental:no. Alcoholismo: Fármaco dependencia: Maltrato: Desempleo de los padres: no.

Asistencia a guarderías: no. Familia disfuncional: Animales en casa:1 perro afuera. .Humedad en la casa: no.

DESARROLLO PSICOMOTOR (Denver hasta los 06 años)

Motricidad P___ F____ D____ Lenguaje P____ F____ D_____ Motricidad fina_____ Motricidad gruesa _______

ANTROPOMETRIA EC: 8 dias ED:

Peso: 3150g Talla: 50cm CBI: 10cm CC: 34,5cm IMC:

ETC OMS
P/E 25
T/E 25
CC/E 50
CBI/E
IMC/E

EXAMEN FISICO
PIEL: N
ORL: N
CUELLO: N
TORAX: N
CARDIOVASCULAR: N
ABDOMEN: escaso estigma de sangrado umbilical
GENITALES: N
EXTREMIDADES: N
NEUROLOGICO: N

EXAMEN PARACLINICOS PATOLOGICOS:

INMUNIZACIONES: BCG, Hep B RN.

DIAGNOSTICOS
Nutricional: nutrición y talla normal
Inmunizaciones: completas
Asociados:

PLAN DE TRABAJO:
1- Vitaminoterapia
2- Lactancia materna exclusiva
 N´ Historia 16
Fecha de elaboración. 5/08/21

3- Traer paraclínicos del embarazo

4-
5-
Sugerencias de plan de trabajo.
0-6 Meses Hematología a los 2 meses en prematuros. Revisar serologías del control
prenatal. Resultados de pesquisa neonatal. Henovic 0,5cc o abvitos 1cc od
6-11 meses HC y uroanálisis. Oftalmologia
12 -23 meses HC y uroanalisis. Eco abdominal.
2-4 años HC y uroanalisis a los 4 años. Examen de heces anual. Colesterol y triglicéridos
en una de las consultas. Evaluación odontológica. Oftalmologia
6-7 años. HC y uroanalisis. Evaluación odontológica. Oftalmologia
8-12 años. HC y uroanalisis, Examen de heces. Colesterol y triglicéridos en una de las
consultas. Evaluación odontológica.

PROXIMA CONSULTA
0-6 meses: en 1 mes X
6-12 meses: en 2 meses
1-2 años: en 4 meses
2-6 años: en 6 meses
Mayo de 6 años: anual