N´ Historia 20

Fecha de elaboración. 8/9/21

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICATION:
Apellidos: Dos Pasos Pacheco Nombres: Santiago Alberto Edad: 20d
Fecha de Nacimiento: 19/8/21 Lugar de nacimiento: Victorino
Sexo: M Dirección: Montaña Alta, colinas de Carrizal, torre B
Nombre de la madre o representante: Edad: 29 añós
Dirección:
Teléfono celular: Teléfono local:

Numero de hermanos: Hermanos por parte de la madre: 1 Hermanos por parte del padre: 2 Correo Electrónico: gmail.com

ANTECEDENTES FAMILIARES: padres, hermanos y abuelos del niño.

Enf Gastroenterológicas_____
Asma ____ Enf metabólicas _____
Alcohólicos ____ Enf hematológicas _____
Alérgicos ____ Fumadores ____
Rinitis ____ Obesidad _____
TBC ___ Oncologicas _____
Diabetes ____ Malformaciones congénitas _____
Epilepsias ____ Enf pulmonares_____
HTA _____ HIV _____
Enf renales_____ Enf neurológicas _____
Lues ____ Enf inmunológicas_____

Otras : Padre HA en estudio. Madre asma, controlada. Abuelo alcohólico. Tios Ca no precisa fallecidos.
Quien sufre o sufrió este antecedente:

ANTECEDENTES PRENATALES:
Enfermedad presentada por la madre durante el embarazo:
Madre de: 29 años, II gesta, 0 Abortos, I Partos, I Cesáreas.
Embarazo 40 más 1 día sem, N de controles: 10. Serologías Si Trimestres Cuales: tres trimestre. Niega TORCHS. Infecciones
urinarias: no. Vaginales: no. Amenaza de aborto: no. Complicaciones infecciosas: Metabólicas: placenta previa primer trimestre.
Administración de Inductores de maduración pulmonar: Cuales: Realización de Cultivo de secreción vaginal: no. Urocultivo: si no
patológico primer trimestres. Tipiaje: O positivo.
Obtenido por: cesárea segmentaria.
Complicaciones al nacer: Cuales: lloro y respiro
PAN: 3700g TAN: 51cm. Adecuado para la edad gestacional: Grande para edad gestacional: Pequeño para edad gestacional: .
Pretermino. Post-termino.
Pesquiza neonatal: si. Resultados:
(Galactosemia, Hipotiroidismo, Hemoglobinopatia, Fibrosis quística, Homocisteinuria) tsh, pku ngativo
Recibio Hemoderivados. Cuales: 24 horas alta. Meconio antes 24 horas. Ictericia: niega.

INTERCONSULTA Y TRATAMIENTO QUE RECIBE Niega

ALIMENTACION
Lactancia materna exclusiva: si. Hasta que edad: . Alimentación suplementaria: A partir de qué edad: Cual:
Alimentación Complementaria: Cual:
N de teteros: no Inicio de alimentación complementaria: A partir de qué edad: Ingiere Tetero actualmente: . Cual Formula: Dilución
Agregados de azucares: Usa el tetero para dormir: Formula especial: Cual

RECUENTO DE 24 HORAS
Desayuno:
Merienda:
Almuerzo:
Merienda:
Cena:
Conclusion:
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Fecha de elaboración. 8/9/21

RECUENTO SEMANAL Carne /7 Pescado /7 Pollo /7 Frutas /7

Lácteos /7 Grasas /7 Carbohidratos Complejos /7 Carbohidratos simples /7 Vegetales /7 Chucherias /7 Bebidas recreativas /7

ESTRATO SOCIOECONOMICO:

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
Trastorno del sueño: se levanta para alimetantarse Onicofagia: Pica:
Tics: Succión digital: Horas pantalla: Cepillado de los dientes: . Actividad física programada: . Colecho: Otros

FACTORES DE RIESGO
Duelo: Suicidio. Separación parental: Alcoholismo: Fármaco dependencia : Maltrato: Desempleo de los padres:
Asistencia a guarderías: no. Familia disfuncional: Animales en casa: Humedad en la casa:

DESARROLLO PSICOMOTOR (Denver hasta los 06 años)

Motricidad P___ F____ D____ Lenguaje P____ F____ D_____ Motricidad fina_____ Motricidad gruesa _______

ANTROPOMETRIA EC: ED:

Peso: kg. Talla: cm. CBI: cm. CC: cm. IMC:

ETC OMS
P/E
T/E
CC/E
CBI/E
IMC/E

EXAMEN FISICO
PIEL:
ORL:
CUELLO:
TORAX:
CARDIOVASCULAR:
ABDOMEN:
GENITALES:
EXTREMIDADES:
NEUROLOGICO:

EXAMEN PARACLINICOS PATOLOGICOS

INMUNIZACIONES

DIAGNOSTICOS
Nutricional: nutrición y talla normal
Inmunizaciones: completas
Asociados:

PLAN DE TRABAJO:
1-
2- _______________________________________________________________________
Sugerencias de plan de trabajo.
0-6 Meses Hematología a los 2 meses en prematuros. Revisar serologías del control
prenatal. Resultados de pesquisa neonatal. Henovic 0,5cc o abvitos 1cc od
6-11 meses HC y uroanálisis. Oftalmologia
12 -23 meses HC y uroanalisis. Eco abdominal.
2-4 años HC y uroanalisis a los 4 años. Examen de heces anual. Colesterol y triglicéridos
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Fecha de elaboración. 8/9/21

en una de las consultas. Evaluación odontológica. Oftalmologia

6-7 años. HC y uroanalisis. Evaluación odontológica. Oftalmologia
8-12 años. HC y uroanalisis, Examen de heces. Colesterol y triglicéridos en una de las
consultas. Evaluación odontológica.

PROXIMA CONSULTA
0-6 meses: en 1 mes___________
6-12 meses: en 2 meses_________
1-2 años: en 4 meses _________
2-6 años: en 6 meses___________
Mayo de 6 años: anual_________