DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 10/08/2021 00:00 N° Prescripción 20210810180029477843

Direccionada el 11/08/2021 10:14 N° Direccionamiento (POS) 280-76851608

Impresa el: 30/09/2021 08:38 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 52234609 MONZON CORTES LUZ ANGELICA

Edad: 42.11.13 Fecha Nacimiento: 28/08/1978 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

CALLE 78 A ASUR 8 D 65 BRR LA
Dirección Afiliado: ANDREA CASA Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: Teléfono celular 3222251698

Correo Electrónico: LSINISTERRAM@GMAIL.COM

Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO CALLE 26

Nit: 860007336-1 Código: 110010817105

Dirección: CL 26 25 52 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7447717

Ordenado HUGO LARA

Remitido a: COLSUBSIDIO SF PLAZA CENTRAL

Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

Dirección: KR 65 11 50 LC 40 PI 2 CE PLAZA CENTRAL Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

C09BB04TA-002 30 AMLODIPINO 5 MG + INDAPAMIDA 1.25 MG + PERINDOPRIL ARGININA 5 MG TABLETA

Entrega numero: DOS Valida para reclamar servicios desde el 10/09/2021 y hasta el 09/10/2021

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD 3825671

E.P.S. FAMISANAR
Funcionario NICOLS KIMBERLY CHAPARRO LLANOS
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: ENFERMERO/A ORIENTACION PAC

La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número de direccionamiento respectivo
ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el
procedimiento

Registro impreso por: LUZ ANGELICA MONZON CORTES

Referencia - Cuenta Médica: 280-76851608