ABC del quemado

EPIDEMIOLOGÍA

- Tasa global de mortalidad desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000 hab
- Incidencia en Chile 50-70/100.000
- Mortalidad en descenso, excepto en mayores de 60 años
- Responsables del 20% de las muertes accidentales en menores de 15 años
- 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor
- La mayoría de las quemaduras ocurre en el hogar
PIEL ORGANO MAS GRANDE DEL CUERPO, 16% DEL PESO CORPORAL, SUPERFICIE DE 1.5-2
ETIOLOGÍA MT
FUNCION PRINCIPAL DE BARRERA

- Agentes físicos:
o Térmicos: calor, frío.
o Eléctricos.
o Radiantes.
- Agentes químicos
- Agentes biológicos

FISIOPATOLOGÍA

Respuesta local:

- Zona de coagulación o escara, siempre será escara QUEMADURA GRAVE > 20% SCT, PUEDE GENERAR SIRS
- Zona de estasis, intermedia, puede ser resucitada
- Zona de hiperemia, periférica, es donde se están moviendo las células

Respuesta sistémica (SIRS)

Una quemadura no es solamente el daño local, sino que está relacionado con un SIRS (cardiovascular,
respiratorio, metabolismo, inmunidad).

Proceso gradual y evolutivo, distinguiéndose 2 fases:

- Fase aguda: primeras 48-72 hrs. Mortalidad por pérdida masiva de volumen por formación de 3er
espacio gigante-shock hipovolémico.
- Fase sub-aguda: después de 48-72 hrs. Mortalidad por mal manejo-anemia, hipercatabolismo,
desequilibrio hidroelectrolítico, colapso circulatorio-MODS.

EVALUACIÓN QUEMADURA

1. Profundidad (depende de la T°, tiempo exposición y grosor piel)

2. Extensión (hay localizaciones especiales que se hospitalizan si o si)
3. Localización
4. Tipo

Recordar la anatomía de la piel

- Tiene 7 plexos
- Capas superficial, profunda, intermedia
- Clasificaciones:
o Converse-smith
o Benaim
 BENAIM CONVERSE- DENOMINACION NIVEL PRONÓSTICO
SMITH ABA HISTOLÓGICO
TIPO A Primer grado Epidérmica Epidermis No necesita
injerto. Debería EJEMPLO:
curar QUEMADURA
SOLAR
espontáneamente
en 7 días sin
secuelas.
TIPO AB-A Segundo grado Dérmica Epidermis y Debería
superficial superficial dermis papilar epidermizar
espontáneamente EJEMPLO: AGUA HIRVIENDO

en 15 días con
secuelas
estéticas. Si se
complica puede
profundizarse.
TIPO AB-B Segundo grado Dérmica Epidermis y Habitualmente
profundo profunda dermis papilar termina en
y reticular, sin injerto con
afectar secuelas EJEMPLO: PLANCHA
fanéreos estéticas y/o
profundos funcional. Puede
requerir
escarectomía
tangencial.
TIPO B Tercer grado Espesor total Epidermis, Requiere
dermis e escarectomía
hipodermis precoz e injerto o
(tejido celular colgajos. EJEMPLO: CARCINADO
subcutáneo),
pudiendo
llegar inclusive
hasta el plano
óseo.

Características TIPO A (superficial) TIPO A-B TIPO B (total)

(intermedia)
Aspecto clínico Flictenas <-> Sin flictenas
Color rojo Color blanco
Turgor normal grisáceo
Sin turgor
Dolor Intensa <-> Indoloro
Evolución Regeneración <-> Escara
Curación por Epidermización <-> Cicatrización o
(espontánea) injerto
Resultado estético Excelente <-> Deficiente

Primer grado: se ve como una quemadura solar. El paciente está con enrojecimiento e hipersensibilidad.
Va a disminuir solo con hidratación.

- Se reepiteliza en 7-10 días sin dejar cicatriz.

Segundo grado: incluyen que sean mixtas, se puede ver una quemadura más superficial combinada con
otras mas profundas que se ven blanquecinas. Si uno le hiciera zoom se pueden ver las 3 zonas.

- Superficial: epitelización en 2 semanas

- Profunda: epitelización en 3-4 semanas, siempre deja cicatriz
Tercer grado: hay una escara clara, hay que operarlo si o si.

Extensión

Regla del 9 y 1% (Regla de la palma- la

palma con los dedos es 1%).

Localizaciones especiales que

siempre se hospitalizan:

- Cara
- Ojos
- Manos
- Pies
- Pliegues articulares
- Mamas
- Genitales y periné

Porque tienen compromiso funcional

estético importante que debe ser resuelto
luego.

MANEJO GENERAL

1. Rescate y reanimación
2. Hospitalización
3. Manejo local y cobertura
4. Rehabilitación y reconstrucción

El orden de esto a veces va cambiando o se fusionan unos con otros.

Rescate y reanimación

- Detener la cusa del daño, retirar ropas de las zonas afectadas y anillos, relojes u otras alhajas para
evitar el efecto torniquete del edema.
- ABLS
- Mantención de vía aérea y respiración
o Sospechar lesión de vía aérea: entender como se hizo la quemadura. Evaluar como quedo
de quemada la cara, no olvidar los ojos, etc. Solicitar fibrobroncoscopía para evaluar
compromiso de vía aérea.
o Administrar O2 humidificado al 100% e intubación orotraqueal ante cualquier sospecha
(quemaduras profundas de mas del 20% SCQ).
o Mantener la vía aérea permeable. ABCDE

o Tomar exámenes en paralelo: RX para descartar lesión cervical

o Escarotomías de cuello y tórax si fuera necesario

Hospitalización

Manejo inicial primeras 48-72 hrs.

- Repetir el ABLS y proceder a la evaluación local de la quemadura

- Historia breve
- Monitorización continua cada hora por 24 hrs.
- Criterios de hospitalización
o Quemaduras de 2° y 3° > 10% de SCQ, < 10% o > 50 años
o Quemaduras de 2° y 3° > 20% de SCQ a cualquier edad
o Quemaduras de 2° y 3° en zonas especiales
o Quemadura de 3° > 5% SCQ
o Quemadura eléctrica
 o Quemadura química
o Quemaduras en manguito
o Lesión inhalatoria
o Quemadura con trauma mayor asociado
o Quemadura asociada a comorbilidad (dentro del criterio del dr)
- Reposición de volumen: el objetivo es transformar una zona intermedia o éstasis a que no se
coagule y no se forme una escara.
o Relacionado con la profundidad y extensión de las quemaduras.
o Fórmula posta central: RL = (4%A + 3%AB+ 2%B). La mitad en las primeras 8 hrs desde
que se quemó.
o Fórmula de Parkland: RL 3-4 ml/kg/%SCQ
o 2° día: 50% de volumen inicial mas 2 lt. SG 5% y coloides, mantener sodio en 140 meq/L y
diuresis 30-100 ml/hr.
o No administrar en litros mas del 10% del peso del pacientes en 24 hrs.
- Criterios de gravedad: incluyen la extensión, profundidad y localización de la quemadura, así como
la edad y la presencia de enfermedades o lesiones asociadas.
o Índice de gravedad de Garcés (IG): IG = 40 – EDAD+(SQC1°) + (SQC 2°x 2) + (SQC 3°x 3)
▪ 21-40: leve, sin riesgo vital
▪ 41-70: moderado, sin riesgo vital, salvo complicaciones
▪ 71-100: grave, probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad menor a 30%
▪ 101-150: crítico, mortalidad entre 30-50%
▪ Mayor a 150: sobrevida excepcional. Mortalidad mayor al 50%
o Además, son graves:
▪ Pacientes mayores de 65 años con 10% o mas de quemadura AB o B
▪ Quemadura respiratoria
▪ Quemadura de alta tensión
▪ Politraumatismo
▪ Quemados con patologías graves asociadas
▪ Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o
región perineal (zonas especiales)
- Indicaciones:
o Analgesia y sedación (morfina IV)
o Medicación antitetánica (la vacuna del tétano dura hasta los 18 años, luego con boost dura
10 años más)
o Instalación de SNG (igualmente evaluar porque es por protocolo)
o Protección gástrica
o Escarotomía longitudinal
o Uso de ATB: no se recomienda
o Exámenes de laboratorio basales: hematocrito, electrolitos, uremia, orina completa, RXTX.
o En el saturómetro puede verse que está saturando pero lo más probable es que sea CO y no
O2, por lo que hay que sospecharlo
o Instalación sonda foley

Manejo posterior a 48-72 hrs

- Monitorización de la eliminación de líquidos

- Nutrición: en respuesta al elevado catabolismo.
o 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ)

Manejo local

- Objetivo: preservar la vida

- Prevención y control de la infección: llamar al cirujano plástico para hacer la escarectomía,
hemostasia
- Conservación de tejido vital
- Mantención de la función
 - Cierre oportuno de la herida por quemadura (cobertura con injerto o colgajo)

Uso de tópicos: hay gran variedad, incluyendo el simple petrolato, numerosos antimicrobianos y enzimas
debridantes. Antimicrobianos disponibles. Se le agregan metales que son bacteriostáticos.

Escarotomía y fasciotomía

*Escarotomía vs escarectomía: la escarectomía es retirar la escara, la Escarotomía corta la escara y la

libera.

* la fasciotomía se llega a la fascia.

- Quemadura circunferencial y evidencias del SC

- Durante las primeras 24 hrs es fundamental monitoreo clínico y con Doppler
- La escarectomía es de utilidad en el tronco, cuello y extremidades. Se realiza hasta aparecer tejido
vital.
- La fasciotomía consiste en la liberación hasta la fascia. Evitar el síndrome compartimental.

Escarotomía:

- Cianosis distal
- Llene capilar lento
- Progresivos cambios neurológicos

Fasciotomía:

- Escarotomía no restaura la circulación

- Quemaduras eléctricas de alto voltaje
- Lesiones vasculares asociadas
- Compromiso muscular profundo directo
- Lesiones osteoesqueléticas asociadas

Debridamiento y escisión

- Remoción temprana de tejido dañado

- Varias formas: debridamiento con curaciones, escarectomía suprafascial, ecarectomía tangencial
- Principios generales de la escicsión precoz:
o Sin contraindicaciones de cirugía precoz
o Mantención de la temperatura corporal
o Cirugía bajo anestesia y técnica aséptica
o Disminuir la pérdida sanguínea

Escarectomía

- Tangencial: es el más usado

o Escisión de tejido necrótico:
▪ Blanquecino
▪ Tejido viable
▪ Red de colágeno brillante
▪ Sangramiento en napa
o Resultado estético funcional óptimo
o Desventajas:
▪ Sangrado importante
▪ Operador experimentado
- Suprafascial:
o Escisión tejido necrótico espesor total, celular inviable.
o Ventajas:
▪ Rapidez (electrobisturí)
▪ Nivel de escisión definible
▪ Pérdida sanguínea mínima
 o Desventajas:
▪ Estética desfavorable (es como si le hubiera mordido un tiburón)
▪ Lesión nervios superficiales
▪ Edema distal
▪ Exposición tendones o fascia avascular

Características de la escarectomía: existe compromiso vascular progresivo si no se elimina escara antes

de las primeras 48 hrs. Limita a profundización al reducir la producción de mediadores de la inflamación.
Atenúa el SIRS y normaliza la función inmunológica. Elimina sustrato para la proliferación bacteriana,
disminuye la mortalidad u la infección en todos los grupos etarios.

Cobertura

El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del paciente.

- Idealmente con piel parcial autóloga de zonas no afectadas del cuerpo.

- En zonas especiales de la cara o pliegues: piel total, piel parcial gruesos o sustitutos dérmicos.

La cobertura cutánea depende de:

- Profundidad de la quemadura
- Extensión
- Disponibilidad de la piel

Alternativas de cobertura cutánea definitiva:

- Autoinjerto (laminar-mallado)
- Cultivo de queratunocitos
- Regeneradores dérmicos (integra, alloder, dermagraf)

Alternativas de cobertura cutánea transitoria: se pone hasta que el paciente este un poco mejor.

- Heteroinjerto (cerdo, rana)

- Amnioinjerto
- Homoinjerto (de cadáver)
- Apósitos biológicos (biobriane, polipropileno)

QUEMADURA QUÍMICA

Producida por irritación directa, corrosión y/o calor de agentes químicos. De gravedad variable
dependiendo de la concentración del agente, volumen y duración del contacto.

Zonas mas afectadas:

- Cara y cuello (33%)

- Tronco (29%)
- Antebrazos y manos (22%)
- Brazos y pies (18 y 16%)

Mecanismo de acción (depende de que químico sea)

- Ácidos: produce necrosis coagulativa

- Álcalis: producen necrosis licuefactiva

Lesión hasta retiro o neutralización agente. Puede haber toxicidad sistpemica (hepatorrenal, respiratoria).
Absorción es mayor en piel dañada y/o muy vascularizada.

Manejo

- Eliminación rápida del agente causante no perder tiempo buscando tampone.

- Irrigación abundante con suero
- Debridar todas las ampollas (que no queden restos del agente químico en contacto con la piel)
QUEMADURA ELÉCTRICA

- Solo 7/25 pacientes, su actividad laboral se relaciona con faenas de electricidad.

- Las quemaduras por alto voltaje no pridecn generalmente lesiones cutáneas significativas
exceptuando los puntos de entrada y saliuda.
- Punto de entrada + frecuente: extremidad superior
- Punto de salida + frecuente: extremidad inferior

OTROS TIPOS DE QUEMADURAS

- Fogonazo: lesión térmica por chispazo de aparato eléctrico, es de bajo voltaje y produce lesiones
superficiales.
- Arco voltaico: paso de corriente eléctrica, pero puede saltar de una localización a otra.
- Eléctrica: paso de corriente a través del organismo.

ABLS

Manejo de la vía aérea

Esta lesión puede aparecer en los primeros 5 días después de haber inhalado humo y productos irritantes.
Hay 3 tipos:

- Envenenamiento con monóxido de carbono (200 veces mas afín por la hb que el O2, produce
hipoxia en los tejidos)
- Lesión inhalatoria por encima de la glotis o supraglótica: puede producir obstrucción en cualquier
momento de la resucitación.
- Lesión inhalatoria por debajo de la glotis: normalmente es química y produce disminución de la
actividad ciliar, eritema, hipersecreción, edema, ulceración de la mucosa, incremento del flujo
sanguíneo, espasmo de bronquios y bronquiolos. Usualmente cursan con distress respiratorio.
Cualquier paciente con sospecha de esta quemadura requiere mínimo de 24 hrs de hospitalización
para observación.

Manejo inicial

- Administración de oxígeno humidificado con máscara al 100%

- Intubación orotraqueal si aparece estridor o ruido al respirar (obstrucción)

Evaluación secundaria

- Gases arteriales y carboxihemoglobinemia

- Historia clínica: si hubo perdida de conocimiento, inhalación de químicos por combustión, el
accidente fue en un lugar cerrado, etc.
- Examen físico:
o Esputo carbonáceo
o Quemadura facial con destrucción de vibrisas nasales
o Agitación, ansiedad, estupor, taquipnea, cianosis y otro signo que haga pensar en
hipoxemia
o Ronquera, tos, sonidos respiratorios guturales
o Rales, roncus y sibilancias
o Eritema o edema nasofaríngeo

Tratamiento específico

- Intoxicación por monóxido de carbono: administrar oxígeno humificado al 100% con máscara hasta
que los valores caigan al 15%. Oxigenoterapia hiperbárica.
- Lesión inhalatoria supraglótica: intubación precoz.
- Lesión inhalatoria subglótica: intubar y eliminar las secreciones. Asistencia con respirador para el
manejo de volúmenes.
- Lesión inhalatoria en niños: intubación y Escarotomía precoz.