DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS PBS Página 1 de 1

Solicitada el: 13/02/2024 09:19:40 No. Solicitud: NO REPORTADO

Direccionada el: 20/02/2024 09:21:42 No. Direccionamiento: (POS) 283-106769888
Impresa el: 20/02/2024 09:22:23 Código EPS: EPS017
Afiliado: CC.51709403 LOPEZ GARCIA NUBIA CECILIA

Edad: 61.0.24 Fecha Nacimiento: 26/01/1963 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-2)

Dirección Afiliado: CRA 66A N 3 10 BOGOTA Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono afiliado: 1 - 3143002658 Teléfono celular afiliado: 3143002658
Correo electrónico: NUBISCLOPEZG@GMAIL.COM

Solicitado por : CENTRO MEDICO COLSUBSIDIO PLAZA DE LAS AMERICAS

Nit: 860007336 - 1 Código: 110010817168

Dirección: KR 71 D 6 Sur 94 LC 1828 Y 2818 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 -

Ordenado por: RODRIGUEZ LECHTIG EDUAR S

Remitido a : COLSUBSIDIO SF HEROES

Nit: 860007336 - 1 Código: 000000000000

Dirección: KR 20 77 32 LC 72,74 Y 76 AUTO NORTE 77 32 Departamento: DISTRITO CAPITAL (11) Municipio: BOGOTA (001)
Teléfono: 1 - 7447525

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía:
* CODIGO CANT DESCRIPCION
-G04BD12TP-002 30 MIRABEGRON TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA 50 MG U20104297-03

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-2)

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 20/02/2024 Y HASTA EL 20/03/2024**OM: 13/02/2024, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF,
VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]

Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.

Autorizador:
Autorizador: DEISY JOHANA SARMIENTO PICON
Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

Este es un Direccionamiento. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opcion Famisanar en Linea para legalizar y obtener el numero de autorizacion respectivo o en caso de que su IPS no
tenga clave de acceso comunicarse al telefono 3078089 en Bogota o al 01 8000 113 264 a nivel nacional, antes de realizar el procedimiento.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 20/02/2024

* * Referencia - Cuenta Medica: 283-106769888
CM_QX2 NO_PRESC Registro impreso por: DEISY JOHANA SARMIENTO PICON