> NUEVAS TRANSICIONES
Cuidados paliativos y atención al inal de la vida
No se deje engañar por un intestino perezoso
Harleah G. Buck, PhD, RN, CHPH
“SERPIENTES, ¿POR QUÉ tenían que ser
serpientes?” En la película En busca del
arca perdida, Indiana Jones murmura esta
frase mientras cae al Pozo de las Almas.
Como enfermera, con frecuencia he
querido susurrar “Intestinos, ¿por qué
tenían que ser intestinos?”. De todos los
síntomas que los pacientes deben afrontar
al inal de la vida, el estreñimiento es uno
de los más agobiantes y de los menos
abordados. Extremadamente frecuente,
el estreñimiento puede ejercer un gran
impacto negativo en la calidad de vida
del paciente, ya que muchas enfermeras
se sienten solas al intentar tratarlo.
La National Digestive Diseases
Information Clearinghouse, el National
Institute of Diabetes y la Digestive and
Kidney Diseases deinen el estreñimiento
como menos de tres evacuaciones
intestinales por semana con excrementos
duros, pequeños, secos y generalmente
de emisión dolorosa1. El paciente puede
experimentar hinchazón o sensación de
plenitud y presión para evacuar el recto.
El estreñimiento crónico o prolongado
puede producir fecalomas y predisponer
al paciente a sufrir una perforación, una
sepsis y, si no se trata, la muerte2.
El estreñimiento es un problema
que todos podemos haber sufrido en
algún momento, pero su prevalencia es
especialmente elevada en la etapa inal de
la vida. La edad avanzada, la inmovilidad,
la enfermedad o el tratamiento puede
incrementar el riesgo de estreñimiento.
(Véase el cuadro anexo Los responsables
del estreñimiento.)
El estreñimiento suele responder
favorablemente a las intervenciones
enfermeras, pero con frecuencia no
se valora de forma rutinaria y en
consecuencia no se trata. Especialmente
en el acelerado entorno de las estancias
hospitalarias de un par de días, es
fácil dejarse engañar por un intestino
perezoso. Además de ser una gran
molestia para el paciente, el estreñimiento
puede contribuir a resultados clínicos
negativos, como un incremento de la
40 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 3
estancia hospitalaria o del número de
reingresos. Así pues, ¿qué debe hacer la
atareada enfermera?
Como la mayoría de síntomas, es
más fácil prevenir el estreñimiento que
tratarlo. La prevención empieza con una
adecuada educación sanitaria al paciente
y a la familia sobre las medidas de higiene
intestinal. En la valoración de cada
paciente, pregunte sobre la fecha de la
última deposición, la dieta, la actividad,
el uso de laxantes u otros medicamentos,
y los antecedentes de estreñimiento. Los
pacientes que se mantienen relativamente
activos suelen responder bien a pequeños
ajustes dietéticos, como un ligero
aumento de ibra y un incremento de la
actividad física. Sugerir unos momentos
de relajación en el baño después de las
comidas puede ser de ayuda.
Revise la medicación e identiique
los fármacos que pueden causar o
contribuir al estreñimiento. Los pacientes
en tratamiento con opiáceos, que casi
siempre provocan estreñimiento, deben
recibir un tratamiento laxante según el
protocolo del centro o según indicación
del profesional de salud de referencia.
La pauta de laxantes debe modiicarse
en dosis o frecuencia cada vez que se
incrementa la dosis de opiáceos.
No olvide valorar si el paciente se
está automedicando. Pocos pacientes y
familiares saben que los antiácidos, los
suplementos de hierro y determinados
productos de herboristería –como los
suplementos a base de soja, las semillas
de lino y la lavanda– aumentan el riesgo
de estreñimiento3.
Escuchando activamente al paciente
o a la familia en relación con los hábitos
intestinales puede facilitar que aloren sus
preocupaciones y sus dudas. Por ejemplo,
los pacientes con trastornos crónicos
de eliminación con estreñimiento que
siempre se han autotratado con remedios
o medicamentos. Ahora que su estado
de salud está comprometido, quizá no
desean hablar sobre su estreñimiento
con la familia porque lo consideran un
Los responsables del
estreñimiento1,7
Junto a la inmovilidad y la edad
avanzada, algunas enfermedades
incrementan el riesgo de
estreñimiento. Por ejemplo, se
pueden incluir la enfermedad de
Parkinson, la esclerosis lateral
amiotrófica, la compresión de la
médula espinal, la diabetes, el
hipertiroidismo, la enfermedad renal,
el síndrome del intestino irritable, el
ictus y algunos cánceres. Cualquier
enfermedad que limite la ingesta
de líquidos o fibra, o la movilidad,
también predispone al paciente al
estreñimiento.
Los opiáceos son conocidos como
causantes de estreñimiento, pero
otros responsables incluyen los
agonistas de la somatostatina, los
antidepresivos, los antipiréticos,
los anticolinérgicos y algunos
antineoplásicos. También pueden
causar estreñimiento algunos
medicamentos comunes, como
son los diuréticos, los antiácidos,
los antiinflamatorios no esteroideos
y el hierro.
aspecto demasiado íntimo o porque les
da vergüenza.
Si a pesar de las intervenciones
preventivas el paciente presenta
estreñimiento, debe realizarse un examen
físico completo e indicar una pauta con
laxantes. La enfermera prescriptora o el
médico pueden valorar los antecedentes,
realizar el examen físico e indicar el plan
de tratamiento más adecuado.
En pacientes en situación terminal,
las recomendaciones habituales de
un cuidado integral, que incluye
cambio de hábitos (dieta y actividad),
cambio de medicación y aumento
de laxantes (formadores de heces,
salinos, estimulantes, hiperosmóticos,
ablandadores o lubricantes), pueden
no ser aplicables. Las técnicas de
biofeedback, relexología y acupuntura
parecen apuntar buenos resultados para
contribuir al mantenimiento del hábito
intestinal. Además, tanto la Oncology
Nursing Society como la Hospice and
Palliative Nurses Association ofrecen
recursos a enfermeras y familiares para
el abordaje del estreñimiento al inal de
la vida4,5. Pero la producción cientíica
sobre el tema en esta fase de la vida es
escasa, por lo que existe poca evidencia
que apoye las recomendaciones y
protocolos6.
Me di cuenta de la necesidad de la
prevención una noche, al recibir
la llamada del marido de una de mis
pacientes terminales. Era una mujer
relativamente joven con un cáncer de
mama muy agresivo en estadio IV. La
había visitado durante varias semanas y
habíamos revisado la pauta laxante con
un producto a base de sena. Siempre
me habían escuchado educadamente,
pero evitaban mis preguntas sobre
si realmente seguía la pauta o si
el tratamiento era efectivo. No les
presioné, eran jóvenes y parecía que les
avergonzaba hablar del tema. Cuando me
llamó, el marido estaba preocupado y
me contó que su esposa lloraba porque
no podía evacuar. Le indiqué que le diera
dos comprimidos de bisacodilo (según
nuestro protocolo) a la hora de acostarse
y que le administrara un supositorio de
bisacodilo a la mañana siguiente, y le dije
que pasaría a visitarles.
Mientras conducía hacia su casa,
deseaba lo mejor pero me preparaba
para lo peor. No quería tener que
administrarle un enema. Cuando llegué,
comprobé que habían seguido mis
indicaciones pero sin ningún resultado.
Realicé un tacto rectal digital. Identiiqué
la presencia de un fecaloma. Durante la
siguiente hora, más o menos, realicé la
extracción manual del fecaloma rectal y la
acompañé al baño varias veces.
Al inalizar con éxito la intervención,
nos sentamos en la cama sudadas. Ella
airmó: “Me siento como si acabara de
dar a luz”. Estuve de acuerdo. Yo me
sentía igual. Fue difícil para las dos, y
podría haberse evitado. Cuando nos
recuperamos (incluido su marido), revisé
la pauta intestinal con él. No volvieron
a tener un problema similar durante
los meses siguientes en los que la fui
visitando.
La lección que aprendí aquel día es
que el hecho de que un paciente no
reiera estreñimiento no signiica que
no lo tenga. Yo era la enfermera y debía
haber hecho la pregunta “¿Cuándo
defecó por última vez?” y haber
realizado un seguimiento continuado,
y si fuera necesario, tratamiento y
reevaluación.
El estreñimiento no debería ser un nido
de serpientes para la enfermera (o para el
paciente). Con una adecuada valoración,
seguimiento y tratamiento este síntoma
frecuente puede abordarse de forma
adecuada al inal de la vida. N
BIBLIOGRAFÍA
1. National Digestive Diseases Information
Clearinghouse. Constipation. 2007. http://digestive.
niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/constipation/.
2. Craft L, Prahlow JA. From fecal impaction to colon
perforation. Am J Nurs. 2011;111(8):38-43.
3. National Center for Complimentary and
Alternative Medicine. Herbs at a glance. 2011. http://
nccam.nih.gov/health/herbsataglance.htm.
4. Oncology Nursing Society. Constipation. http://
www.ons.org/Research/PEP/Constipation.
5. Hospice and Palliative Nurses Association.
Patient/family teaching sheets. http://www.hpna.
org/DisplayPage.aspx?Title=Patient/Family%20
Teaching%20sheets.
6. Woolery M, Bisanz A, Lyons HF, et al. Putting
evidence into practice: evidence-based interventions
for the prevention and management of constipation
in patients with cancer. Clin J Oncol Nurs.
2008;12(2):317-337.
7. Hsieh C. Treatment of constipation in older adults.
Am Fam Physician. 2005;72(11):2277-2284.
El autor declara que no posee intereses económicos
relacionados con este artículo.
Nursing. 2012, Marzo 41