Tratamiento por realizar: Á reas:

1.-Estoy de acuerdo con el diagnó stico emitido.

2.-En su caso, acepto y autorizo a que se tomen fotografías con propó sito de integrar la informació n requerida para
el expediente clínico, así como parte de actividades académicas y de investigació n, sin violar mi intimidad y
confidencialidad.

3.-Acepto y autorizo a que se me administre anestesia local en caso necesario para lograr con
comodidad y éxito el procedimiento conforme a el criterio del responsable del tratamiento.

4.-He sido ampliamente informado de las reacciones adversas y complicaciones durante el

Tratamiento (dolor, inflamació n, ardor, enrojecimiento, resequedad, tensió n, descamació n, hematomas, manchas y
limitació n del movimiento entre otras) así como de las posibles alternativas de tratamiento que puedan requerirse.

5.-Estoy de acuerdo y acepto que para lograr los resultados planeados se requiere cumplir con el programa de
sesiones establecidas para cada tratamiento.

6.-Estoy de acuerdo y acepto en cumplir las indicaciones Pre y Post tratamiento con la finalidad de obtener una
recuperació n satisfactoria y los resultados ó ptimos planeados.

7.-He comprendido que los resultados de estos tratamientos pueden mejorar y controlar las condiciones del
padecimiento y no curan de forma definitiva.

8.-No existe garantía por determinados resultados de los tratamientos, ya que cada persona responde de forma
diferente.

9.-Me comprometo a informar al responsable tratante sobre cualquier padecimiento o medicamento que agrege
durante mi atenció n estética. Y en caso de mujeres sobre la planeació n o sospecha de embarazo

10.-El costo puede variar, segú n la evolució n y necesidades del paciente.

11. Doy mi consentimiento para que se me tomen fotografías con el objetivo de hacer una auditoria médica.

12.-Me obligo incondicionalmente pagar a la orden del tratante responsable, el importe de los honorarios
correspondientes al tratamiento que se me practique, sin que exista devolució n parcial o total de éste.

12.Ratifico que se me explicó el á rea a tratar, por lo que estoy de acuerdo con las á reas señ aladas en el expediente y
no habrá cambios ni devoluciones. En caso de solicitar extensió n del á rea tratada, estoy de acuerdo en cubrir el
costo correspondiente en ese momento. Estoy de acuerdo en cubrir el 25% del precio por gastos administrativos
en caso de cancelació n del servicio, adicional al costo de las sesiones recibidas.