1.

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer:

Paciente femenina que ingresa al servicio de consulta no programada con cuadro clínico de
aproximadamente horas/días de evolución, consistente en asociado a… relacionado con…
refiere automedicarse con… es la primera vez

Hombre:

Paciente masculino que ingresa al servicio de consulta no programada con cuadro clínico de
aproximadamente horas/días de evolución, consistente en asociado a… relacionado con…
refiere automedicarse con… es la primera vez

Niño/a

Paciente en etapa

Recien nacido: 0 a 28 dias

Lactante menor: 1 mes a 12 meses

Lactante mayor: 12 meses a 24 meses

Preescolar: 2 años a 5 años

Escolar: 6 años a 9 años

Adolescente: 10 años a 18 años

Quien viene acompañado de su madre/padre… ingresa ingresa al servicio de consulta no

programada con cuadro clínico de aproximadamente horas/días de evolución, consistente en
asociado a… relacionado con… refiere automedicarse con… es la primera vez

Anamnesis del dolor : LOCALIZACION, INTENSIDAD, TIPO, RELACIONADO CON, MEJORA CON,
EMPEORA CON

2. REVISION POR SISTEMAS

Piel y franelas: Paciente niega cambios de coloración de piel, niega perdida de cabello,
aparecimiento de masas, prurito.

Cabeza y cuello: Niega cefalea, niega mareos, niega cambios de la visión, niega fotofobia, niega
dolor, niega enrojecimiento, niega cambios en la agudeza auditiva, niega aparición de tinnitus,
niega otalgia, niega vértigo, niega cambios en el olfato, niega epistaxis, niega obstrucción nasal,
niega sequedad bucal, niega problemas dentales, niega masas en cuello, niega dolor o rigidez

Cardiovascular: Niega palpitaciones, niega disnea, niega dolor, niega edema de miembros.
Respiratorio: Niega tos, niega esputo, niega aparición de ruidos agregados respiratorios, niega
disnea.

Gastrointestinal: HI: 1x0, niega cambios en las deposiciones, niega nauseas y episodios eméticos,
niega dolor con la deposición.

Urinario: HU: 6x1, niega cambios en la micción, niega síntomas irritativos u obstructivos urinarios,
niega dolor.

Genitales:

Masculinos: Niega hernias, niega secreciones anormales, niega lesiones de pene, niega dolor o
masas testiculares.

Femeninos: Niega cambios en genitales externos e internos, niega masas o lesiones, niega
secreciones anormales

Vascular: niega claudicación intermitente, niega varices, niega dolor, niega tumefacción

Musculo Esqueletico: Niega dolor muscular o articular, niega rigidez, niega edema o eritema, niega
debilidad o limitación del movimiento.

Psiquiatrico: Niega aumento del estrés, niega ansiedad o nerviosismo, niega alteraciones del
estado de animo, niega alteración de la memoria.

Neurologico: Niega cambios en la atención, niega cambios en el habla, niega problemas de

orientación, niega perdida de la conciencia, niega vértigo o mareos, niega perdida de sensibilidad,
niega disestesias o parestesias, niega movimientos involuntarios o convulsiones

Hematologico: Niega historia de anemia, niega aparición de equimosis o petequias, niega sangrado
fácil

Endocrino: Niega intolerancia al frio o al calor, niega perdida de cabello, niega diaforesis, niega
polifagia, poliuria o polidipsia, niega aumento o perdida de peso

3. ANTECEDENTES:

Personales:

Patologicos:

Farmacologicos:

Hospitalarios:

Quirurgicos:

Traumaticos:

Inmunologicos:

Transfusionales:
Ginecoobstetricos:

MENARQUIA: FUR, CICLOS REGULARES/IRREGULARES 28X5, IVS, CS: #, PLANIFICACIÓN FAMILIAR,

USO DE PRESERVATIVO, CONTROLES PRENATALES: # REALIZADOS EN:

CCV: FECHA: RESULTADO:

MAMOGRAFÍA: AÑO: RESULTADO:

Familiares:

4. EXAMEN FISICO

GENERAL:

Cabeza: Pupilas normorreactivas, conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas, mucosa oral

húmeda. Cuello: Móvil, no adenomegalias, no adenopatías, no ingurgitación yugular ni danza
carotídea.

Tórax: Normoexpansible con ruidos rítmico sin soplos ruidos respiratorios sin agregados
pulmonares

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no masas, no

megalias, no adenopatías inguinales, no signos de irritación peritoneal, ruidos intestinales
presentes.

Extremidades: Extremidades simétricas, eutróficas. llenado capilar menor a dos segundos, pulsos
periféricos presentes.

Genitales externos no se exploran

Neurológico: Alerta, consciente, orientada en tiempo espacio y persona, ni déficit motor ni

sensitivo aparente.

NEUROLÓGICO: glasgow 15/15, alerta, orientada en tiempo persona y espacio, lenguaje lógico,
coherente , nómina, repite, realiza cálculos matemáticos sencillos, memoria a corto plazo
conservada, memoria remota conservada, isocoria normorreactiva, movimientos oculares
conservados, reflejo consensual conservado, corneal conservado, campimetría por confrontación
normal, simetría facial, sensibilidad facial conservada, úvula y lengua centradas, reflejo nauseoso
presente, eleva hombros simétricamente, rot ++/++++, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades,
respuesta plantar flexora bilateral, no signos meníngeos, ni signos cerebelosos, ni diadococinesia,
no dismetría, marcha normal

GESTANTES:

Cabeza y cuello: Normocefalo, escleras anictericas, pupilas normoreactivas a la luz, móvil, no

adenomegalias, no adenopatías, no ingurgitación yugular ni danza carotídea.
tórax: simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos bien transmitidos sin soplos; ruidos
respiratorios bien transmitidos, sin agregados.

abdomen: globoso a expensas de utero grávido con altura uterina de fcf 1 feto único vivo

genitourinario: genitales externos normoconfigurados, vagina normotérmica, normoelastica, tacto

vaginal cuello largo posterior cerrado sin sangrado

extremidades:l lenado capilar menor a dos segundos, pulsos periféricos presentes.

neurológico: glasgow 15/15, rot ++/++++, orientado en tiempo espacio y persona, ni déficit

motor ni sensitivo aparente.

NIÑOS
Peso/talla:
Peso/edad:
Talla/edad:
IMC:
Perímetro cefálico:

paciente alerta, afebril, hidratado en aceptables condiciones generales, con signos vitales:
ta: mmhg fc: lpm, fr: rpm, sato2: %, fio2 al %, t°: °c
peso: kg , talla: cm pc: cm
Cabeza: mucosa oral húmeda, pupilas isocóricas normorreactiva a la luz y acomodación. Otoscopia bilateral
normal orofaringe normal.
Cuello: simétrico, móvil, no se palpan masas
Tórax: simétrico, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. ruidos respiratorios murmullo vesicular conservado sin
agregados, sin signos de dificultad respiratoria.
Abdomen: no distendido, ruidos intestinales positivos sin masas ni megalias, no dolor no signos de irritación
peritoneal
Extremidades: simétricas, eutróficas, llenado capilar menor de dos segundos, no edemas, pulsos periféricos
presentes. no cianosis distal.
Neurológico: alerta, isocoria normorreactiva, activo, reactivo no signos de focalización rot: ++/++++ fm: 5/5.