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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


ESCUELA DE ENFERMERIA





CURSO :

DOCENTE :

ALUMNA :

CICLO :



Trujillo Per
2013




Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 2

INTRODUCCIN
El PAE es un mtodo sistemtico y organizado para brindar cuidados de
enfermera individualizados e integrales, est compuesto de cinco pasos:
valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo
proceso, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre
s, en donde a la vez se interpreta y analiza una serie de observaciones que
permiten establecer un plan de cuidados con base cientfica y humanista
centrado especficamente en las respuestas del individuo, familia o comunidad.

Consti tuye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, todas las fases del proceso estn relacionadas entre s, y se
producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico, a
la planificacin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.

El presente Proceso de Enfermera, est elaborado en base a una paciente de 80
aos, con un diagnstico de Tec Leve - Moderado, para ello se elabor un plan
de cuidados especficos los mismos que se realizaron, fundamentados sobre
una base terica y cientfica.

EL propsito de este proceso de enfermera es identificar las necesidades
principales y priorizar los cuidados, razn por la cual se elaboraran diagnsticos
claros y precisos que nos permitan abordar problemas reales y potenciales.






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OBJETIVOS

OBJETO DE ESTUDIO:
Cuidado integral de enfermera del paciente Tec Leve - Moderado

OBJETIVO GENERAL:
Aplicar el proceso de atencin de enfermera en el adulto y de esta
manera permitir la planificacin e intervencin dirigida a los problemas
relacionados con la patologa presente.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Realizar una valoracin integral del adulto.
Identificar problemas en el adulto.
Realizar el anlisis de la informacin obtenida.
Realizar los diagnsticos a partir de la informacin obtenida.
Establecer medidas de intervenciones en el adulto referente a sus
problemas.
Realizar las intervenciones segn bases cientficas.
Evaluar los resultados de nuestras intervenciones.






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PRESENTACIN DEL CASO
La paciente adulta mayor de sexo con iniciales C.A.E ingresa al servicio de
emergencia del hospital Beln tras sufrir cada y golpe en regin occipital,
refiere que sufri desmayo y no recuerda nada ms. Se le diagnostico Tec Leve
Moderado, durante la entrevista paciente se muestra colaboradora pero refiere
dolor en regin occipital y se muestra preocupada por hospitalizacin.
Al examen fsico paciente ventila espontneamente, se ausculta murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares, SaO2: 96%, piel y mucosas ligeramente
plidas e hidratadas, se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona, con
Escala de Coma de Glasgow de 15 puntos, presenta leve hematoma en regin
occipital y leve dolor a la palpacin, presenta va perifrica recibiendo lactato
Ringer en va Ev de mano Izquierda y catter salinizado en mano derecha para
tratamiento farmacolgico, abdomen blando depresible, no doloroso a la
palpacin, genitales ntegros, miembros inferiores sin edema.
Signos vitales:
P: 69 x FR: 18 x PA:130/ 70 mm/hg T:
36.C.






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1. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES: C.A.E
EDAD: 80 aos.
PROCEDENCIA: Moche
VIVIENDA: propiedad.
SEXO: Femenino.
ESTADO CIVIL: viuda
GRADO DE INSTRUCCIN: Primaria Incompleta
N DE HIJOS: 1 Hijos.
OCUPACIN: Su Casa.
DOMICILIO ACTUAL: Moche, Mz T lote 22
DIAGNSTICO MEDICO: Tec Leve Moderado.
MODO DE INGRESO: Silla de Ruedas
CAMA N: Pasadizo
SERVICIO: Emergencia
FECHA DE INGRESO: 20 09 2013.
2. CAUSAS DE LA CONSULTA
Tec Leve - Moderado.
3. EVOLUCION DEL PROBLEMA ACTUAL.
Paciente ingresa al Hospital BELEN de Trujillo con tras al servicio de
emergencia del hospital Beln tras sufrir cada y golpe en regin occipital,
refiere que sufri desmayo y no recuerda nada ms. Se le diagnostico Tec Leve
Moderado e indic hospitalizacin.
EXAMEN FISICO:
- APARIENCIA GENERAL.
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Paciente adulto de 80 aos de edad, orientado en tiempo, espacio y
persona. De aspecto con piel y mucosas ligeramente plidas e hidratadas.
SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36C
- Pulso : 69 x
- Respiracin : 18 X
- P.A: 130/70 mmHg
MEDIDAS ANTOPOMETRICAS
- Peso : 60 kg
- Talla: 1.40 cm
PIEL Y MUCOSAS
Piel y mucosas, ligeramente plidas e hidratadas, no se evidencia lesiones.
CABEZA
Presenta cabeza redondeada, simtrica, cabello largo, buena implantacin
de color blanco, no se evidencia parsitos, buen estado de higiene.
Presenta leve hematoma en regin occipital con dolor a la palpacin.

CARA.
Redondeada, simtrica piel triguea, integra ausencia de masas o
tumoraciones, buena consistencia, T conservada.

OJOS.
Se observa pupilas isocricas, foto-reactivas, iris de color marrn oscura,
buena distribucin e implantacin de cejas y pestaas conjuntivas y
esclerticas hidratadas.
OIDOS.
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El tamao es proporcional a la cara, no se presenta dolor a la palpacin, no
se evidencia cerumen en ambos odos, no presenta lesiones.

NARIZ Y SENOS PARA NASALES.
Nariz simtrica, proporcional a la cara, no presenta secreciones.
OROFARINGEA.
Se observa labios simtricos, no hay presencia de heridas, mucosa oral
hidratada, no presenta lisiones en encas, lengua simtrica proporcional, no
se observa movimientos involuntarios, paladar integro, no presenta
lesiones, dentadura incompleta, no presenta nauseas ni vmitos.
CUELLO.
Simtrico, cilndrico, tamao proporcional al cuerpo, piel integra ausencia
de masas, no presenta dificultad para mover la cabeza, no hay dolor a la
palpacin.
TORAX.
Trax simtrico, respiracin 18 X, a la auscultacin presenta murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares, no se evidencian alteraciones en
la profundidad, expansin torcica simtrica y conservada SaO2: 96 %.
ABDOMEN.
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpacin.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos rtmicos normales, no presenta soplos.
SISTEMA GENITOURINARIO.
Necesidad fisiolgica conservada y espontnea. Miccin 3 a 4 veces por da.
SISTEMA MUSCULAR ESQUELETICO.
Fuerza muscular disminuida, T conservada y piel integra, extremidades
superiores e inferiores simtricas, no presenta deformaciones, ni lesiones.
SISTEMA NEUROLOGICO.
Pupilas: isocricas fotoreactivas.
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Despierta, responde verbalmente a las preguntas de manera clara y
coherente.
Paciente con Glasgow de 15 puntos.
AYUDAS DIAGNOSTICAS.
Se le realizo Tomografa computarizada
DIAGNOSTICO MEDICO:
Traumatismo Encfalo Craneano (T.E.C leve - Moderado)
TRATAMIENTO MEDICO:
Lactato de Ringer X 1000
Cloruro de Sodio
Dimenhidrinato 50 mg V.E
Metamizol 2gr E.V.
Diazepan 10 mg. V.E.
Fenitoina 100 mg. V.E glucosa, urea, creatinina, orina
Dieta NPO.
Intervencin Neurolgica.







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4. VALORACION POR DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Paciente adulta mayor de sexo Femenino, despierta, OTEP. Manifiesta que no
consume alcohol, no fuma, muestra hbitos generadores de salud, tales como la
higiene personal.
DOMINIO 2: NUTRICION.
Manifiesta no consumir una dieta balanceada y consumir 3 comidas al da, no
es alrgica a ningn alimento, no presenta dificultad para deglutir. Peso: 60 kg,
Talla: 140, IMC: 30.6
DOMINIO 3: ELIMINACION.
- ELIMINACION URINARIA: Frecuencia Normal 3 a 4 veces por da
- ELIMINACION INTESTINAL: Numero de deposiciones: 1 al da
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSOS.
- Sueo Descanso: Manifiesta dormir un promedio de 6 7 horas. Su
sueo es fraccionado por ruidos hospitalarios, no necesita de
medicamentos para dormir.
- Actividad Circulatoria: No se presencia deformidades torxicas. Ruidos
cardiacos rtmicos. P.A: 130/70 mmhg P: 69 X
- Actividad respiratoria: Respiracin espontnea y rtmica R: 18 x.
DOMINIO 5: PERCEPCION /COGNICION.
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Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los
mensajes verbales realizados y responde a estos con coherencias, es sensible al
dolor (escala Glasgow 15)
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION.
Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento.
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES.
Paciente de estado civil viuda, ama de casa, tiene 1 hijo, manifiesta tener
buenas relaciones con su familia.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD.
Viuda.
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS.
Se observa facies de preocupacin y ansiedad frente a la hospitalizacin
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.
Paciente de la religin catlica.
DOMINIO 11. SEGURIDAD Y PROTECCION.
Paciente se encuentra estable, consiente, no presenta secreciones traqueo-
bronquiales. Se evidencia la piel ligeramente plida. Presenta temperatura de
36C.
DOMINIO 12. CONFORT.
Paciente presenta dolor en regin occipital tras sufrir cada y golpe en dicha
zona, no tiene ningn tipo de fobia. Refiere sentirse poco nerviosa por
Hospitalizacin.
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
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Diagnsticos nutricionales: Obesidad en Grado I





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DIAGNOSTICO:
CLASIFICACIN DE DATOS:
DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACION DE DATOS
- Paciente adulta mayor de 80
aos.
- Paciente sufri cada y golpe
en regin occipital.
- Paciente con dolor en regin
occipital.
- Paciente siente disminucin
de su fuerza muscular.
- Paciente refiere sentir temor
de volver a caerse.

DOMINIO 4:
ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 2: Actividad y Ejercicio

DOMINIO11:
SEGURIDAD/PROTECCION
Clase 2: Lesin Fsica
- Adulta mayor de 80 aos
- Paciente con diagnstico de
TEC LEVE MODERADO.
- ECG:15puntos

DOMINIO4:
ACTIVIDAD / REPOSO

Clase 4:
Respuesta cardiovascular/pulmonar


- Paciente refiere sentirse
nerviosa por hospitalizacin.
- Paciente se encuentra en el
pasadizo junto a otros
enfermos.
- Paciente muestra facies de
preocupacin por su salud.

DOMINIO9:
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL
ESTRS
Clase 2: Respuestas de afrontamiento

- Paciente refiere dolor en
regin occipital.
- Paciente sufri cada y golpe
en regin occipital.
- Paciente manifiesta que en
escala de 0 a 10 su dolor tiene
3 puntos.
- Paciente muestra facies de
dolor durante la entrevista.
DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1: Confort Fsico


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DOMINIO 12: CONFORT
Clase 1 : Confort Fsico
- Datos Significativos:
o Paciente refiere dolor en regin occipital.
o Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
o Paciente muestra facies de dolor durante la entrevista.
o Paciente manifiesta que en escala de 0 a 10 su dolor tiene 3
puntos.
ANALISIS:
El dolor se define como un fenmeno complejo en que el individuo tiene una
experiencia sensitiva y emocional condicionada por mltiples elementos.
Constituye una respuesta ante el estrs, ya que es un mecanismo protector
desde el punto de vista biolgico, en el que se ven implicados el sistema
somtico, sensitivo y motor, as como el sistema simptico y el neuroendocrino.
Esta experiencia desencadenada de forma fisiolgica por la activacin de
nociceptores (receptores neurolgicos capaces de diferenciar entre estmulos
inocuos y perjudiciales y responder a estos ltimos), de causa conocida,
autolimitado segn evoluciona la noxa.
El inicio del dolor va desde leve a grave, su mecanismo empieza cuando el
receptor sensitivo capta el estmulo doloroso, transformndolo en corriente
elctrica y transmitindolo a las fibras nerviosas para que sea conducido a los
centros cerebrales superiores.
El dolor puede iniciarse a travs de la activacin de receptores perifricos
directamente daados por el trauma o estimulados por fenmenos
inflamatorios, infecciosos o isqumicos, que producen liberacin de
mediadores, como en el caso de la paciente en estudio quien tiene dolor por la
inflacin causada tras la cada que sufri.
El fenmeno inflamatorio incluye la liberacin de substancias como la
histamina, serotonina, prostaglandinas y bradiquinina, el aumento del potasio
extracelular y de iones hidrgeno, que facilitan el dolor.
La sustancia P, un cotransmisor que se sintetiza en el soma de la neurona
perifrica y de gran importancia a nivel medular, puede ser liberado tambin a
nivel perifrico, facilitando la transmisin nerviosa o incluso provocando
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y edema.
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Se pude valor la intensidad del dolor del paciente mediante diversas escalas de
valores entre las cuales encontramos la escala numrica, la cual consiste en
asignar un valor numrico a su dolor en funcin del grado de intensidad que
considere. Generalmente la numeracin va desde el 0 al 10 o desde el 0 al 100,
en funcin del grado de discriminacin que queramos obtener, siendo el 0 la
ausencia de dolor y el 10 o el 100 el mximo dolor imaginable; aunque la
paciente estudio refiere que la intensidad de su dolor de 0 a 10, le da un puntaje
de 3 puntos, vemos que es de intensidad leve, pero se encuentra presente. Por
lo cual de acuerdo a la bibliografa y los datos obtenidos de mi paciente
concluyo:


























Dolor agudo R/C agente lesivo fsico (cada) e/p facies y manifestaciones
verbales.
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DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 4: respuesta Cardiovascular/pulmonar
-Datos Significativos:
Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
Presenta hematoma en regin occipital
Paciente con diagnstico de TEC LEVE MODERADO.
ANLISIS:

El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica
u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa
que ocasione un dao fsico en el encfalo. El TCE representa un grave problema
de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad en la gente joven,
sin contar las grandes repercusiones econmicas relacionadas.

Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales,
enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido
craneal.
En algunos casos puede existir una lesin interna, ya sea de la estructura sea, o
incluso de su rgano interno, el cerebro. Adems, los sntomas pueden
presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de
unos horas, o incluso de unos das. Es tambin posible que exista una lesin del
cerebro, sin que exista dao en el crneo.

El desarrollo de los diferentes tipos de lesin cerebral tiene mucho que ver con
la forma como se alteran el crneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con
las fuerzas que se producen; la fuerza dinmica es la que sufre la cabeza con
mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las
fuerzas por aceleracin (translacin, rotacin y angulacin) que van a afectar el
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cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda
de presin que dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presin intracraneana
y altera la barrera hematoenceflica a nivel del tallo cerebral, lo que a su vez
produce las alteraciones neurales observadas durante la conmocin cerebral,
que pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del
trauma.
Asimismo cualquier dao a la cabeza o al cerebro usualmente resulta en algo de
dao al sistema vascular, que es el que provee de sangre a las clulas del
cerebro. El sistema inmunolgico del cuerpo puede reparar el dao a los
pequeos vasos sanguneos, pero el dao a los vasos mayores puede resultar en
complicaciones graves. El dao a una de las principales arterias que conducen al
cerebro puede causar un ataque cerebral, a causa de una hemorragia de la
arteria (ataque cerebral hemorrgico) o a travs de la formacin de un cogulo
en el lugar de la lesin, llamado un trombo, o trombosis, que bloquea el flujo
sanguneo al cerebro (ataque cerebral isqumico). Los cogulos sanguneos
tambin pueden desarrollarse en otras partes de la cabeza. Los sntomas
incluyen dolor de cabeza, vmitos, convulsiones, parlisis de un lado del cuerpo
y un estado de semi- conciencia que se desarrolla dentro de algunos das de la
lesin a la cabeza, lo que puede estar causado por un cogulo sanguneo que se
forma en el tejido de alguno de los senos paranasales (sinuses), o en cavidades
adyacentes al cerebro. Los ataques isqumicos trombticos son tratados con
anticoagulantes, mientras que la ciruga es el tratamiento de preferencia para
los ataques hemorrgicos. Otros tipos de lesiones vasculares incluyen el
espasmo vascular y la formacin de aneurismas.
Las consecuencias del TCE dependen de su gravedad inicial y localizacin as
como de las complicaciones que puedan surgir. En terminos generales, las
secuelas de un TCE pueden afectar en mayor o menor grado a una o varias de
las reas siguientes:
Fsicas, incluyendo discapacidad motora y/o sensitiva
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Cognitivas, con inclusin de las alteraciones de memoria, atencin y juicio
Conductuales, incluyendo las alteraciones emocionales y la conducta
inadecuada.
Comunicativas, con las alteraciones de expresin y comprensin del lenguaje
Afectacin de esfnteres
La alteracin en la barrera hematoenceflica, altera la autoregulacin cerebral y
por lo tanto el flujo sanguneo cerebral, con aumento de la presin
intracraneana y disminucin de la presin de perfusin cerebral, con
disminucin del flujo sanguneo cerebral y aumento de la resistencia vascular
cerebral, producindose en los casos severos un dao isqumico secundario, lo
cual se manifiesta con una Escala de coma de Glasgow con bajo puntaje. En la
paciente en estudio vemos que presenta una ECG en puntaje normal de 15
puntos lo que indica que no hay dao cerebral, pero an as el riesgo est
presente por lo que concluyo en el siguiente diagnstico:




















Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c hematoma cerebral
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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
- Datos Significativos:
o Paciente refiere sentirse nerviosa por hospitalizacin.
o Paciente se encuentra en el pasadizo junto a otros enfermos.
o Paciente muestra facies de preocupacin por su salud.
ANLISIS
La ansiedad circunstancial es un tipo de ansiedad que hace referencia al estado de
temor, incomodidad y ansiedad precipitado por situaciones o circunstancias nuevas o
cambiantes. La ansiedad circunstancial no es anormal, habitualmente desaparece
cuando la persona se adapta a la nueva experiencia.
La ansiedad puede permanecer elevada, entre los factores que contribuyen a dicha
ansiedad estn: encontrarse en un ambiente poco familiar, sentirse incapaz de
controlar la circunstancias, miedo a complicaciones, perdida de la capacidad para
cuidar de s mismo, responsabilidades, afrontamiento deficiente e imagen corporal
alterado, los cuales son reacciones potenciales, a la experiencia nueva esta puede ser
un periodo de hospitalizacin tal como se encuentra la paciente en estudio.
Se libera noradrenalina en las terminales nerviosas que estn en contacto directo con
los rganos respectivos, lo que intensifica su funcionamiento y origina un estado de
alerta corporal general. As, aumentan la frecuencia cardiaca y la vasoconstriccin
perifrica, lo que eleva la presin arterial y disminuye la circulacin a rganos
abdominales. La finalidad de estos cambios es aumentar el riego a los rganos vitales
(cerebro, corazn y msculos estriados). Tambin aumenta la glucemia, con lo que se
tiene ms energa disponible. Adems de su efecto directo sobre los rganos blancos
principales, el sistema nervioso simptico estimula la mdula suprarrenal para que
libere las hormonas adrenalina y noradrenalina en el torrente sanguneo.
Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital,
dependiendo de la naturaleza de la enfermedad, de su personalidad y de su situacin
vital.
Proceso de Atencin de Enfermera

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En comparacin con su hogar el hospital es un ambiente impersonal, hay que
compartir habitacin con otros y tiene que adaptarse a una nueva rutina a horarios de
comida, sueo y visitas, rodeado de un sin fin de caras nuevas, cada una de ellas con
una funcin concreta que desarrollar. La paciente en estudio refiere sentirse nerviosa
por su hospitalizacin, adems muestra facies de preocupacin por su estado de salud,
por lo tanto concluyo en el siguiente diagnstico:





















Ansiedad R/C hospitalizacin y estado de salud E/P facies de preocupacin y
manifestaciones verbales.
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DOMINIO: CONFORT
Clase: Confort Fsico
-Datos Significativos:
Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
Presenta hematoma en regin occipital
Paciente con diagnstico de TEC LEVE MODERADO
FR: 18 x`
SaO2: 97%
ANLISIS:
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es la alteracin en la funcin neurolgica
u otra evidencia de patologa cerebral a causa de una fuerza traumtica externa
que ocasione un dao fsico en el encfalo. TCE representa un grave problema
de salud y es la causa ms comn de muerte y discapacidad.
Tambin puede definirse como la lesin directa de las estructuras craneales,
enceflicas o menngeas que se presentan como consecuencia de un agente
mecnico externo y puede originar un deterioro funcional del contenido craneal
En algunos casos puede existir una lesin interna, ya sea de la estructura sea, o
incluso de su rgano interno, el cerebro. Adems, los sntomas pueden
presentarse tras haber sufrido el golpe, o bien puede ir apareciendo al cabo de
unos horas, o incluso de unos das. Es tambin posible que exista una lesin del
cerebro, sin que exista dao en el crneo.
Se debe prevenir una segunda lesin causada por hipotensin, hipoxia y otras
lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad. Ms de tres cuartas
partes de los pacientes que mueren por traumatismo craneoenceflico
presentan dao cerebral por isquemia.

El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoenceflico y la edad
pueden determinar el tipo de lesin cerebral, que vara segn sta; los
pacientes menores de 30 aos, al lesionarse en accidentes automoviliarios
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tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de dao difuso, mientras que los
pacientes mayores de 60 aos lesionados en cadas, tienen mayor tendencia a
presentar hematomas, como es el caso de la paciente en estudio. Estos
pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por prdida de la autorregulacin
del flujo sanguneo cerebral y vasoespasmo focal.
El paciente con TEC y hematoma presenta un elevado riesgo de manifestar
alteracin respiratoria, puesto que la PIC aumenta notablemente lo que provoca
compresin del bulbo raqudeo, centro regulador de la respiracin, lo que
puede conllevar a una parada respiratoria repentina.
Aunque en la paciente observamos que su patrn respiratorio no presenta
alteraciones, el riesgo est presente por lo que concluyo en el siguiente
diagnstico:


















DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 2: Actividad y Ejercicio

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION
Riesgo de patrn respiratorio ineficaz R/C presin del centro respiratorio
por hematoma intracraneal.
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Clase 2: Lesin Fsica

- Datos Significativos:
o Paciente adulta mayor de 80 aos.
o Paciente sufri cada y golpe en regin occipital.
o Paciente con dolor en regin occipital.
o Paciente siente disminucin de su fuerza muscular.
o Paciente refiere sentir temor de volver a caerse.
ANALISIS:

Durante el proceso de envejecimiento se producen cambios fisiolgicos tanto
en la esfera orgnica como en la mental. Dichos cambios, que son normales, con
el paso de los aos producen una prdida progresiva de las funciones como la
marcha.
Entre los 30 y los 80 aos se pierde un 30 a 40% de la masa muscular. Dicha
prdida no es lineal y se acelera con la edad. La fuerza muscular disminuye
asimismo con los aos, ya que las fibras tipo II (rpidas) disminuyen ms que las
fibras tipo I y las unidades motoras reducen su densidad. Las enzimas glicolticas
reducen su actividad ms que las oxidantes. La menor actividad de la hormona
de crecimiento y andrgenos contribuye a la disfuncin muscular. Tal como
refiere la paciente en estudio quien manifiesta sentir disminucin de su fuerza
muscular, lo cual es propio de su edad.
Las principales consecuencias de la prdida de fuerza muscular son las
relacionadas con la funcionalidad y la dependencia, como son la capacidad de
marcha y las cadas, tal como sucedi con la paciente, la prdida de fuerza, que
en gran medida est determinada por la masa muscular, es un fuerte predictor
de limitaciones funcionales y discapacidad.
Es normal sentir dolor luego de un golpe o contusin, en el adulto mayor
adems de esto despus de una cada puede adoptar un comportamiento o
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actitud de temor a la movilizacin por el miedo de volver a caer, tal como
sucede con la paciente en estudio.
Por todo lo anteriormente analizado concluyo en el siguiente diagnstico:
































PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS
1. Dolor agudo R/C agente lesivo fsico (cada) e/p
facies y manifestaciones verbales.
2. Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz r/c
hematoma cerebral
Deterioro de la movilidad fsica R/C dolor, disminucin de la fuerza
muscular y temor a cadas e/p dificultad para realizar movimientos.
Riesgo a cadas R/C edad: 80 aos y disminucin de la fuerza muscular.
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DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA EVALUACIN
Dolor agudo R/C
agente lesivo
fsico (cada) e/p
facies y
manifestaciones
verbales.
Paciente
disminuir
dolor
progresivam
ente durante
el turno.
1. Valorar intensidad del
dolor, a travs de escalas
del dolor.
2. Valorar signos vitales.
3. Ensear tcnicas de
relajacin como
respiracin y distractores
como leer peridicos,
revistas, etc.
4. Proporcionar apoyo
emocional y tranquilizar
al paciente.
5. Administrar un
analgsico, segn grado
de dolor. (METAMIZOL)


1. Las escalas de valoracin es un instrumento que se utiliza para
medir el grado de intensidad del dolor consta de una enumeracin
del 1 al 10 lo cual indica si el valor leve o ligero, moderado, intenso y
muy intenso, y las mediadas respectivas para mejorar el dolor.
2. Los signos vitales son manifestaciones externas del equilibrio de
biolgico y psicolgico de nuestro cuerpo, por ello su control nos
permite detectar cualquier alteracin de este.
3. Las tcnicas de relajacin permiten liberar la tensin muscular,
minimiza la fatiga, conserva la energa y reduce el dolor, promueve
la liberacin de endorfinas.
4. El apoyo emocional es indispensable para reducir el temor y la
ansiedad; estos incrementan la percepcin del dolor.
5. El metamizol acta sobre el dolor y la fiebre reduciendo la sntesis
de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa.

Paciente logra
disminuir el grado
del dolor y
manifiesta alivio.


Proceso de Atencin de Enfermera

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DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA EVALUACIN
Riesgo de
perfusin tisular
cerebral ineficaz
r/c hematoma
cerebral
Paciente
mantendr
perfusin
tisular
cerebral
eficaz.
1. Evaluar el estado neurolgico
de la paciente con frecuencia
(Escala de coma de Glasgow).
2. Mantener la cabeza y cuello
en lnea media o posicin
neutra
3. Control y valoracin de signos
vitales.
4. Valorar la posicin,
movimiento de los ojos,
observando si se encuentran
en posicin media o
desviados lateral o
inferiormente.
5. Evaluar las pupilas,
observando su tamao, forma
uniformidad y sensibilidad a
la luz.
6. Comprobar la presencia o
ausencia de reflejos (por ej,
parpadear, toser, nusea,
babinski)
7. Controlar balance hdrico.
8. Proporcionar periodos de
reposo entre las actividades.
9. Animar a los allegados a
hablar con la paciente.
1. Permite detectar cambios y alteraciones que ponen en peligro la vida
del paciente con patologa endocraneal.
2. Girar la cabeza hacia un lado comprime las venas yugulares e inhibe
el drenaje venoso cerebral
3. En un TEC con frecuencia hay tensin arterial normal y taquicardia.
Ante signos de Shock hipovolmico como hipotensin y taquicardia
suele deberse a una lesin en otro lugar, por ejemplo hemorragia
torcica, intraabdominal, retroperitoneal. En caso de hipotensin,
bradicardia y buen llenado capilar hay que sospechar lesin medular
(shock medular).
As tambin la fiebre puede reflejar una lesin en el hipotlamo
4. La posicin y movimiento de los ojos ayudan a identificar el rea
cerebral afectada
5. Las reacciones pupilares estn reguladas por el nervio ptico
oculomotor y son tiles para comprobar si es tronco enceflico est
intacto.
6. La alteracin en los reflejos indican una lesin en el mesencfalo o
tronco enceflico y tiene implicancias directas para la seguridad de la
paciente.
7. Es un indicador eficaz del agua total corporal, que es una parte
integral de la perfusin de los tejidos. El lquido absorbido debe ser
eliminado. La eliminacin urinaria debe incrementarse durante los
primeros das. Consecuentemente para disminuir el edema cerebral
y evitar el aumento de la PIC.
8. La actividad continua puede aumentar la PIC, un efecto estimulante
acumulativo.
9. La voces familiares tiene efecto relajante en muchos pacientes en
coma y puede reducir la PIC.
Paciente
mantiene
buena
perfusin
tisular cerebral.
Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 29

DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA EVALUACIN
Ansiedad R/C
hospitalizacin y
estado de salud
E/P facies de
preocupacin y
manifestaciones
verbales.
Paciente
disminuir
su grado de
ansiedad.
1. Valorar el grado de ansiedad: Estado de
alerta, capacidad para entender,
respuesta ante la situacin.
2. Entablar una relacin emptica y
comunicacin horizontal con la paciente.
3. Valorar gestos y / o vocablos del
paciente durante la entrevista, que
indiquen ansiedad y su nivel.
4. Ensear tcnicas de relajacin como
respiracin y distractores como leer
peridicos, revistas, etc.
5. Brindar apoyo emocional al paciente
6. Dejar que el paciente exprese sus
sentimientos y dudas
7. Valorar la relacin con sus
familiares.
1. Una respuesta emocional engloba: aspectos subjetivos o
cognitivos, se caracteriza por un alto grado de activacin
del sistema perifrico, aspectos observables que implican
comportamientos poco adaptativos.
2. La relacin emptica que se establece entre 2 personas,
significa ponerse en el lugar del otro, comprendiendo sus
pensamientos, dudas e inquietudes. Ayudar a la
enfermera a que el paciente le tenga confianza y a que
esta se pueda expresar sin ningn reparo.
3. Debe existir relacin entre los vocablos y gestos al hablar,
valorar esto ayudara a la enfermera a darse cuenta si el
paciente est siendo sincero o no.
4. Las tcnicas de relajacin permiten combatir sntomas de
ansiedad y estrs.
5. Ayuda a que el paciente se sienta seguro, protegido.
6. Favorece la confianza y facilita la comunicacin
enfermera. Paciente.
7. Las relaciones sociales son de suma importancia sobre
todo las familiares, el cnyuge es un soporte emocional
importante, el cual puede ayudar o empeorar la
recuperacin del paciente, de acuerdo a su apoyo.
-Paciente logra
reducir su estado
de ansiedad.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA EVALUACIN
Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 30

Riesgo de patrn
respiratorio
ineficaz R/C
presin del
centro
respiratorio por
hematoma
intracraneal.
Paciente
mantendr
patrn
respiratorio
eficaz
Valorar el patrn respiratorio:
Frecuencia, ritmo, profundidad,
observando irregularidades.
Levantar la cabecera a 30
Evaluar presencia de secreciones y
aspirar si es necesario.
Controlar el uso de frmacos depresores
de la respiracin como por ejemplo
sedantes.
Controlar la oximetra de pulso y valorar
el AGA
Revisar la radiografa de torax.
Administrar oxigenoterapia si es
necesario
Los cambios pueden indicar el inicio de complicaciones
pulmonares (frecuentes despus de la lesin cerebral) y
nos alertan a un posible paro respiratorio
Facilita la expansin torcica y ventilacin pulmonar.
Las secreciones obstruyen las vas respiratorias,
dificultando la oxigenacin. Es necesario mantener la va
respiratoria limpia.
Pueden aumentar la dificultad y las complicaciones
respiratorias.
Determina la suficiencia respiratoria, el equilibrio acido
bsico y las necesidades teraputicas.
Revela el estado respiratorio y los signos de las
complicaciones como fracturas.
Maximiza la oxigenacin cerebral y ayuda a prevenir la
hipoxia cerebral. Si es centro respiratorio est deprimido,
puede precisarse ventilacin mecnica.

Paciente mantiene
su patrn
respiratorio
efectivamente.


Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 31

DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERA BASE CIENTFICA EVALUACIN
Deterioro de la
movilidad fsica
R/C dolor,
disminucin de la
fuerza muscular y
temor a cadas
e/p dificultad
para realizar
movimientos.

Riesgo a cadas
R/C edad: 80 aos
y disminucin de
la fuerza muscular
Paciente
recuperar la
movilidad
fsica y no
presentar
cadas.
Evaluar el nivel de participacin del
paciente en cada actividad de autocuidado.
Tratara de reducir al mximo los factores
que impiden la movilidad de la paciente:
dolor, inflamacin, temor, etc.
Brindar al paciente un ambiente
confortable y seguro.
Brindar ayuda en los cambios de posicin
y actividades de movilizacin que se
requieran.
Ensear y supervisar los ejercicios
pasivos en miembros superiores e
inferiores.
Proporcionar dispositivos protectores
durante las actividades o de ambulacin.
Nos permitir evaluar el grado de dependencia de
la paciente para sus medidas de autocuidado.


Al eliminar estos factores la paciente tendr
mayor predisposicin a movilizarse.

Permite ir disminuyendo el grado de dependencia
y darle seguridad a la paciente para que poco a
poco inicie la movilizacin.

Alienta la participacin de la paciente y previene la
tensin.

Fortalecen los msculos de flexin y extensin
necesarios para recuperar la movilidad. Estimulan
el tono muscular, circulacin y el sentimiento de
bienestar; ayudan tambin a prevenir
contracturas.
Los dispositivos protectores permiten la movilidad
mientras proporcionan proteccin de cadas a la
paciente.
Paciente queda
an en proceso
de adaptacin a la
movilidad.



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Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 33

Valoracin general del paciente
Valoracin de funciones vitales (FC, FR, PA, T)
Monitorizacin de SaO2
Valoracin en zonas de presin.
Valoracin de examen fsico en extremidades superior e inferior.
Administracin de farmacos.
Se le realiza higiene corporal y bucal.
Elaboracin de diagnstico de enfermera para realizacin de
intervenciones
Se le brindo confort (se le acomodo su cama y sabana)
Revisin de historia clnica
Se Brinda Educacin al familiar del paciente.
Se Realiza apuntes de enfermera despus de cada procedimiento
Paciente presento funciones vitales estables




Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 34









Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 35

Se evalu cada fase del proceso por separado y una evaluacin global de
proceso de enfermera obteniendo los siguientes resultados:

VALORACIN:
No se obtuvo problemas al realizar esta etapa, ya que se contaba con la gua de
valoracin segn dominios, la historia clnica y la participacin del paciente
como del familiar.

DIAGNOSTICO:
Se obtuvo diagnsticos segn los datos significativos, priorizando segn las
necesidades afectadas. Con la ayuda bibliogrfica del libro segn la NANDA
entre otros para el anlisis.

PLANIFICACIN:
De acuerdo a los datos significativos se confronto con la bibliografa especfica a
fin de planificar, para satisfacer las necesidades afectadas.

EJECUCIN:
Se cumpli la mayora de las intervenciones de enfermera durante los das que
se obtuvo la prctica.

EVALUACIN:
Se llev a cabo en forma simultnea en cada una de las etapas del proceso, a fin
de asegurar la realizacin de la misma.



Proceso de Atencin de Enfermera

Enfermera en Salud del Adulto I Pgina 36


REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2009 - 2010,
NANDA internacional.
- Fundamentos de enfermera, conceptos, procesos y prcticas, KOZIER,
8 edicin
- CARPENITO, Linda (2003). Manual de Diagnsticos De Enfermera. 9a
Edicin. McGraw Hill, Interamericana.
- KENNETH, Lindsay y otros (1993). Neurologa y Neurociruga ilustrada.
Churchill Livingstone. Espaa.
- LUCKMANN, Joan (2000). Cuidados de Enfermera Vol. I. McGraw Hill,
Interamericana.
- SMELTZER, Suzanne y otros (1998). Enfermera mdico-quirrgica.
McGraw Hill Interamericana. Mxico.
- Mara Teresa Soy Andrade. Cuidados Intensivos. Madrid Interamericana
de Espaa. 1994
- Katherine W. Carey Kathleen Soneki. Cuidados Intensivos en
Enfermera. Barcelona. Doyma S.A. 1986.
- Lisa Anne. Nursing Desplazamiento de Lquidos y Electrolitos despus
de la ciruga Barcelona. Doyma, S.A. 1995.33