UNIVERSIDAD DEL SUR

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Paciente del género femenino correspondiente al nombre de VALERIA MONSERRAT
CERVERA AZARCOYA con 21 años de edad, nacida el 28 de septiembre del 2002 de raza
mestiza, Religión Católica.
Nacida en Mérida, Yucatán
Actualmente habitando en Calle 7 #342 entre 42 y 44 Arcos del Sol
Número de Teléfono: 9993355894

MOTIVO DE CONSULTA
“Ya me hace falta una limpieza”

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 21 años acude a consulta por referir que sentía placa bacteriana
impregnada en los dientes indicando que su última limpieza fue hace 2 años, no refiere
ningún dolor externo, OD aparentemente sanos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS HEREDO-FAMILIARES

Padre vivo de 47 años de edad, Tabaquismo (-), Alcoholismo (-). Niega presencias de
enfermedades con tendencia familiar hereditaria: Cáncer, hipertensión arterial,
cardiopatías, coronariopatías, diabetes, etc. Aparentemente sano.
Madre viva de 45 años de edad, Tabaquismo (-). Niega presencias de enfermedades con
tendencia familiar hereditaria: Cáncer, hipertensión arterial, cardiopatías, coronariopatías,
diabetes. Aparentemente sana
Abuelos paternos vivos. Niegan presencia de enfermedades con tendencia familiar
hereditaria. Aparentemente sanos.
Abuelos Maternos vivos. Niegan presencia de enfermedades con tendencia familiar
hereditaria. Aparentemente sanos.
Hermano: (1) Niega presencia de enfermedades con tendencia familiar hereditaria.
Aparentemente sano.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Refiere sufrir de sinusitis diagnosticada a los 18 años de edad, actualmente sin tratamiento.
Paciente refiere haber tenido buena salud toda su vida. Niega enfermedades de la infancia
como sarampión, varicela, rubeola, difteria, fiebre reumática, otitis o meningitis, así como
también niega haber padecido de neumonía, pleuritis, tuberculosis, diabetes, malaria,
hepatitis, alergias cutáneas como urticaria, eczema.
Niega haber tenido traumatismos, fracturas, caídas o alguna herida con complicaciones.
Quirúrgicos: niega haber tenido alguna intervención quirúrgica previa.
Transfusiones: refiere no haber tenido transfusiones previas.
Esquema de vacunación completo actualizado.
Grupo y Rh: O+
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vivienda-habitación: 4 cuartos, 3 baños, habitada por 6 personas, bien ventilada y con
buena iluminación, refiere contar con 1 perro
Hábitos personales: 1 baño al día, cambio de ropa 1 vez al día, aseo de dientes 3 veces al día
(después de cada comida), Refiere uso de hilo dental, niega actividad física.
Dieta: alimentación basada en carbohidratos, realiza aproximadamente dos comidas y dos
snaks diarios, consumo de alcohol 1 vez a la semana, niega tabaquismo.
Infancia: Nació sin complicaciones durante el parto ni neonatales, duración del embarazo 9
meses, parto normal, peso al nacer 3.300kl, criada por sus dos padres, hasta hace 3 años.

ANTECEDENTES ALERGICO
NO PRESENTA NINGUN TIPO DE ALERGIA

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Ojos: Refiere ver con dificultad padece de miopía.
Oídos: Refiere oír bien, sin dificultad.
Gusto: Refiere distinguir bien los sabores.
Tacto: Sueño tranquilo de 6-8 horas de duración, refiere de insomnios.
Respiratorio: Respira bien, a excepción cuando se le retienta su rinitis.
Cardio-Vascular: No refiere dificultades
Digestivo: Refiere buen apetito, mastica bien los alimentos, refiere intolerancia a la lactosa,
sin antecedentes de ulcera péptica, litiasis biliar o pólipos biliares.
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SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.7
Pulso: 92 (PPM)
Presion Arterial: 124/80
Respiracion: 18 (PM)

HABITUS EXTERIOR
Peso: 70kg
Estatura: 1.63cm
Complexión: Endoforma

EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza: Cráneo normo cefalico, color de pelo castaño, lacio, poblado.
Oídos: Completos, pabellones auriculares simétricos, no se despierta dolor a la palpación.
Ojos: Simétricos, reflejos pupilares presentes con buena respuesta, fondo de ojo sin
aparentes alteraciones.
Nariz: Central, recta, no se presenta dolor a la palpación de los senos paranasales tabique
nasal desviado. La paciente refiere rinitis alérgica desde los 18 años.
Boca: Labios simétricos, dientes limpios, completos, sin lesiones, no presenta gingivitis,
conducto de warton y stenon presentes, frenillo de estado normal, movimiento de la lengua
presentes.
Cuello: cilíndrico, corto, simétrico, sin lesiones.
Tórax: normolíneo, sin lesiones dérmicas, campos pulmonares sin ruidos agregados, ruidos
cardiacos rítmicos, regulares, con buen tono e intensidad, no se auscultan soplos o ruidos
agregados.
Abdomen: blando, plano, no se despierta dolor a la palpación, sin lesiones.
Columna: Sin desviaciones aparentes, no hay limitación de movimiento, no se despierta
dolor a la palpación.
Extremidades: Integras
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ODONTOGRAMA

CÓDIGOS: HIGIENE ORAL

Caries- Marcar con rojo Buena ( )
Obturación- Marca con azul Regular ( )
Diente ausente- Tacha con negro Mala ( )

CARIES: No refiere OBTURADAS: No refiere AUSENTES: 4

PLACA BACTERIANA: Leve GINGIVITIS: No refiere MOV.DENTAL: No

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DIAGNÓSTICO
Paciente femenino de 21 años de edad se presenta a la clínica refiriendo que quiere una
limpieza dental profunda, indicando que su última limpieza fue hace 2 años, no presenta
alguna obturación, también se le observó que no presenta con ningún 3er molar OD 18, 28,
38, 48 ya que indico que fueron extraídos, se le diagnostica y encuentra una placa
bacteriana leve impregnada en los órganos dentarios. Ningún OD presenta alguna anomalía,
aparentemente sanos. Se le diagnostica paciente de mordida CLASE I.

TRATAMIENTO
“Profilaxis dental con ultrasonido”
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HOJA DE EVOLUCIÓN
Nombre del paciente: ___________________________________________
Nombre del alumno: ____________________________________________
Nombre del Dr. Resposable: ______________________________________

FECHA EVOLUCIÓN
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CONSENTIMENTO INFORMADO

Yo: VALERIA CERVERA DE 21 AÑOS DE EDAD, habitando en el domicilio Calle 7 #342

entre 42 y 44 Arcos del Sol con el Número de teléfono 9993355894, por medio del
presente documento hago constar lo siguiente:
Que he acudiré a la clínica de la UNIVERSIDAD DEL SUR, donde seré atendido por
KAREN MARTINEZ ALEMAN
Que se me ha explicado que debo participar en la elaboración de un diagnóstico
odontológico el cual incluirá un examen clínico, un examen radiográfico, una
profilaxis dental y la elaboración de un expediente clínico con mi información
personal.
Que se me ha informado que si necesito tratamientos se realizaran en un periodo de
varias citas programadas en común acuerdo con la clínica, y que asistiré
puntualmente a cada una.
Que entiendo que todos los tratamientos NO son gratuitos, ya que conllevan un
costo el cual será comunicado previamente a realizar cualquier tratamiento y al
llegar a un acuerdo se procederá luego de su cancelación.
Estando consiente de todo lo anterior suscribo mi firma aceptando las condiciones
antes descritas para dar inicio a mis tratamientos.

Firma de paciente: _______________ Firma de Alumna: _____________________

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EPICRISIS

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