HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Dámaso Nicolás De la Cruz Picalua

HISTORIA CLÍNICA 7407599 CONVENIO Sura

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DIA MES AÑO

01 12 2021 11:00 Paciente masculino de 79 años de edad con diagnostico de

C.A. de próstata, se encuentra consciente, tranquilo, en

buenas condiciones y en compañía de familiar para iniciar

con orden de terapia física en casa, implementando normas de

bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Con signos vitales de Presión Arterial: 90/80,
frecuencia cardiaca: 72, frecuencia respiratoria:22,
spO2:96. VALORACIÓN: Paciente presenta alteración funcional

de la marcha, debilidad muscular generalizada en

extremidades superiores e inferiores, leves retracciones en
cuellos de pies y dedos, edema con cuello de pie, alteración

moderada de equilibrio y coordinación. OBJETIVOS: -Mejorar

calidad de vida. -Mantener patrones funcionales existentes.
TRATAMIENTO: -Ejercicios de fortalecimiento y estiramiento

muscular. -Ejercicios activos libres. -Masaje sedativo.

-Aplicación de medio físico y electro estimulador. A

paciente se le realiza estiramientos musculares sostenidos

de cadenas musculares de miembros inferiores, movilizaciones

activas, compresa térmica por 5 minutos y masaje sedativo

con vibrador. Dejo paciente en buen estado. Basado en los

objetivos iniciales en el plan de tratamiento se observa que

el paciente logró cumplir los objetivos trazados; pero

retrocede levemente los mismos; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física.

         

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DIA MES AÑO
03 12 2021 11:12 A paciente despierta, estable, tranquila y comunicativa, con

alteración funcional de la marchase le realiza terapia

física en casa implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Con signos vitales de
presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca: 73,

frecuencia respiratoria: 19, spO2:96. Tratamiento: se le

realiza movilizaciones activo asistidas de miembros
superiores e inferiores, ejercicios activos con balón, se

coloca compresa térmica en region dorso lumbar y se finaliza

con masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que el paciente logró de manera muy notoria

cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física.

         
         
06 12 2021 11:07 Paciente consciente, tranquila y con alteración funcional de

la marcha se le realiza terapia implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman
los signos vitales de presión arterial: 100/80. frecuencia

cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:97.

Tratamiento: Se realiza aplicación de medio físico como
calor, técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva

seguido de ejercicios de estiramientos musculares sostenidos

de miembros superiores y se finaliza con masaje sedativo.

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DIA MES AÑO
06 12 2021 11:07 Dejo paciente en compañía de familiar. Se culmina
tratamiento de fisioterapia y basado en los objetivos

iniciales en el plan de tratamiento se observa que el

paciente no logró cumplir los objetivos trazados; por lo que
se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

         
         
08 12 2021 11:15 Paciente se encuentra estable, tranquila, colaboradora y con

debilidad muscular generalizada en extremidades superiores e

inferiores, se le realiza terapia implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. signos

vitales de presión arterial: 100/80. Frecuencia cardiaca:

74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:92. Tratamiento Se
realizan movilizaciones activo asistidas de miembros

superiores e inferiores, ejercicios activos con balón, se

coloca compresa térmica en region dorso lumbar y se finaliza

con masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se observa que el paciente logró de manera muy notoria

cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física.

         

         

10 12 2021 11:05 Paciente tranquila, estable y colaboradora, con debilidad

muscular generalizada en extremidades superiores e

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DIA MES AÑO

10 12 2021 11:05 inferiores, continua con terapia física, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

signos vitales de presión arterial: 110/75. .frecuencia

cardiaca: 68, frecuencia respiratoria: 20, spO2:93.

Tratamiento: se realiza fortalecimiento para tren inferior

con ejercicios activos de subir y bajar la pierna con

rodilla extendida y flexionada realizando 3 series de 15

repeticiones. Se culmina sesión y dejo a paciente en buenas

condiciones. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento se observa que el paciente logró cumplir los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.

         
         

13 12 2021 11:02 Paciente se encuentra estable, tranquilo y colaborador, con

debilidad muscular generalizada en extremidades superiores e

inferiores, para realizar terapia física en casa,

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

presión arterial: 100/80. Frecuencia cardiaca: 74,

frecuencia respiratoria: 17, spO2:92. Tratamiento: A

paciente se le realiza masaje por 5 minutos, compresa

térmica por 1o minutos, estiramientos musculares,

electroanalgecia por 10 minutos y por último Se aplica

masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones, sin

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DIA MES AÑO

13 12 2021 11:02 novedad. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento se observa que el paciente logró cumplir los

objetivos trazados; pero retrocede levemente los mismos; por

lo que se recomienda continuar con tratamiento de terapia

física.

         

         
15 12 2021 11:12 Paciente tranquila y comunicativa, con leves retracciones en

cuellos de pies y dedos, edema con cuello de pie, continua

con terapia física, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. signos vitales de presión

arterial: 110/75. .frecuencia cardiaca: 68, frecuencia

respiratoria: 20, spO2:97. Tratamiento: se realiza

ejercicios de fortalecimiento para aductores, abductores de

cadera, flexor de. Cadera con pesa de cuello de pie en

posición lateral y supina realizando 3 series de 10

repeticiones, estiramientos sostenidos en tiempo de 30

segundos. Se deja paciente en compañía de familiar. Se

culmina sesión de fisioterapia y basado en los objetivos

iniciales en el plan de tratamiento se observa que el

paciente en una fase logra de manera muy leve cumplir los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.

         
         

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DIA MES AÑO
17 12 2021 11:10 Paciente se encuentra con leves retracciones en cuellos de

pies y dedos, edema con cuello de pie, estable, tranquila y

alerta para realizar terapia, implementando normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman

signos vitales de presión arterial: 100/80. .frecuencia

cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 20, spO2: 93.
Tratamiento Se realiza masaje por 5 minutos, compresa

térmica por 1o minutos, estiramientos musculares,

electroanalgecia por 10 minutos y por último Se aplica
masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones, sin

novedad. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento se observa que el paciente logró de manera muy
notoria cumplir los objetivos trazados; por lo que se

recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

         
         

20 12 2021 11:08 Paciente tranquila, estable y colaboradora, con leves

retracciones en cuellos de pies y dedos, edema con cuello de
pie, continua con terapia física, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. signos

vitales de presión arterial: 110/75. .frecuencia cardiaca:
68, frecuencia respiratoria: 20, spO2:93. Tratamiento: se

realiza fortalecimiento para tren inferior con ejercicios

activos de subir y bajar la pierna con rodilla extendida y
flexionada realizando 3 series de 15 repeticiones. Se

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DIA MES AÑO

20 12 2021 11:08 culmina sesión y dejo a paciente en buenas condiciones.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que el paciente no logró cumplir los objetivos

trazados; por lo que se recomienda continuar con tratamiento

de terapia física.
         

         
22 12 2021 11:04 Paciente tranquila y comunicativa, con alteración funcional
de la marcha se le realiza terapia implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. signos

vitales de presión arterial: 110/70, frecuencia cardiaca:
70, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 95. Tratamiento: Se

realiza ejercicios de fortalecimiento muscular de recto

anterior, psoas ilíaca, sartorio y tensor de la fascia lata
colocando resistencia manual realizando 3 series de 15

repeticiones para cada uno. Se culmina sesión y dejo a

paciente estable. Basado en los objetivos iniciales en el
plan de tratamiento se observa que el paciente logró de

manera muy leve cumplir los objetivos trazados; por lo que

se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
         

         
24 12 2021 11:00 Paciente se encuentra estable, tranquila y alerta, con
debilidad muscular generalizada en extremidades superiores e

inferiores, para realizar terapia, implementando normas de

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24 12 2021 11:00 bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman

signos vitales de presión arterial: 100/80. frecuencia

cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 20, spO2: 93.
Tratamiento Se realiza masaje por 5 minutos, compresa

térmica por 1o minutos, estiramientos musculares,

electroanalgecia por 10 minutos y por último Se aplica
masaje sedativo. Se deja paciente en buenas condiciones, sin

novedad. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento se observa que el paciente logró de manera muy
notoria cumplir los objetivos trazados; por lo que se

recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

         
         

27 12 2021 11:13 A paciente consciente, tranquila y estable, con leves

retracciones en cuellos de pies y dedos, edema con cuello de
pie, se le realiza terapia física en casa, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

signos vitales de presión arterial: 100/80, frecuencia
cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:97.

Tratamiento: Se realiza aplicación de medio físico como

calor, técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva
seguido de ejercicios de estiramientos musculares sostenidos

de miembros superiores y se finaliza con masaje sedativo. Se

culmina sesión y dejo paciente en compañía de familiar.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

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27 12 2021 11:13 se observa que el paciente logró de manera muy notoria

cumplir los objetivos trazados; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física.

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         

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