Hoja de Evolución

HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Aliris Elena Blanco Rodriguez
HISTORIA CLÍNICA 32.850.512 CONVENIO Sura
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
01 02 2022 09:39 Paciente femenino de 49 años de edad, con diagnostico de

Ataxia Cerebelosa, se encuentra en posición sedente y
estable, para iniciar con orden de terapia física en casa,

cumpliendo los protocolos de bioseguridad y utilizando los
elementos de protección personal; con signos vitales de

presión arterial: 90/80. frecuencia cardiaca: 72. Frecuencia
respiratoria: 20, spO2:93. VALORACION: Al momento de la
valoración la paciente presenta perdida de masa muscular en
extremidades superiores e inferiores, perdida de la

capacidad funcional para la marcha en todas sus fases, con
movimientos de incoordinación; alteración de postura,
alteración de propiocepción y alteración de equilibrio

dinámico y estático, movimientos estereotipados a nivel de
tren superior e inferior. OBJETIVOS: -Mejorar calidad de
vida de la paciente. -Mantener arcos de movimientos.

-Mantener masa muscular y control motor existente.
TRATAMIENTO: -Masaje sedativo. -Aplicación de medio físico.

-Aplicación de electro estimulador. -Movilizaciones activo
asistidas. -Ejercicios de fortalecimiento en ambas
extremidades. A paciente se le realiza ejercicios asistidos

para extensión y flexión de rodilla con balón terapéutico
realizando 3 series de 15 repeticiones, seguidamente se
coloca compresa térmica, y se finaliza con masaje con

vibrador en tejido blando posterior de rodillas. Se deja
paciente en compañía de familiar, con signos vitales de
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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
01 02 2022 09:39 presión arterial: 90/75. frecuencia cardiaca: 69. Frecuencia
respiratoria: 21, spO2:89.
Se culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el

paciente logra con dificultad mantener los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.

03 02 2022 09:41 A paciente en posición sedente y estable, con alteración de

postura, de propiocepción y de equilibrio dinámico y
estático, se le realiza terapia física en casa,
implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se procede a la toma de signos vitales
de Presión arterial: 90/80, frecuencia cardiaca: 69,
frecuencia respiratoria: 19, spO2: 93. TRATAMIENTO: se le

realiza ejercicios asistidos con balón y bandas elásticas en
posición sedente trabajando miembros superiores realizando 3
series de 15 repeticiones; luego, miembros inferiores

realizando 3 series de 20 repeticiones; se finaliza con
masaje sedativo. Se culmina sesión y se deja paciente en
buenas condiciones, con signos vitales de presión arterial:

90/75. frecuencia cardiaca: 71. Frecuencia respiratoria: 22,
spO2:93. Basado en los objetivos iniciales en el plan de
tratamiento se establece que el paciente no cumplió los

objetivos trazados. Se recomienda continuar con tratamiento
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HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
03 02 2022 09:41 de terapia física; con el fin de mejorar calidad de vida de
la paciente.

05 02 2022 09:36 Paciente se encuentra sedente y en compañía de familiar, con
perdida de masa muscular en extremidades superiores e

inferiores, para continuar con orden de terapias físicas
domiciliaras, implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. Se le toman signos vitales

de presión arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 75,
frecuencia respiratoria: 19, spO2:95. Tratamiento: Tens por
15 minutos en miembros superiores, ejercicios activo

asistidos en músculos de miembros inferiores: cuádriceps,
isquiotibiales, aductores, abductores y rotadores de cadera
realizando 10 repeticiones y se finaliza con masaje se
dativo. Dejó a paciente sin novedad, con signos vitales de

presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 72,
frecuencia respiratoria: 22, spO2:90.

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
los objetivos iniciales en el plan de tratamiento se
establece que el paciente no cumplió los objetivos trazados.

Se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

08 02 2022 09:30 Paciente se encuentra en posición sedente, en compañía de
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DIA MES AÑO
08 02 2022 09:30 familiar y con perdida de la capacidad funcional para la

marcha en todas sus fases, para continuar con orden de
terapias físicas domiciliaras, implementando normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman signos vitales de presión arterial:
100/75, frecuencia cardíaca: 77, frecuencia respiratoria:
21, spO2:92. Tratamiento: Se le realiza sesión de baja

intensidad: compresa fría por 10 minutos en rodillas,
ultrasonido por 10 minutos en rodillas, y finalmente masaje
sedativo. Se culmina sesión y dejo a paciente sin novedad y

en compañía de familiar, con signos vitales de presión
arterial: 100/80, frecuencia cardíaca: 74, frecuencia
respiratoria: 20, spO2:90.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento,
se observa que la paciente de manera muy leve logró en una
fase, cumplir los objetivos; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física.

10 02 2022 09:44 Paciente se encuentra en buen estado general de salud, con
movimientos estereotipados a nivel de tren superior e

inferior, para iniciar con terapia física, implementando
normas de bioseguridad y elementos de protección personal.
Se le toman los signos vitales de presión arterial: 110/80,

frecuencia cardíaca: 71, frecuencia respiratoria: 20,
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DIA MES AÑO
10 02 2022 09:44 spO2:94. Tratamiento: se realiza ejercicios de estiramiento

para músculos de cuádriceps y región glútea; y se finaliza
con la aplicación de electro estimulación. Se culmina sesión
y dejo a paciente en Compañía de familiar, con signos

vitales de presión arterial: 110/75, frecuencia cardíaca:
74, frecuencia respiratoria: 22, spO2: 95.

paciente logra con dificultad mantener los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.

12 02 2022 09:42 Paciente sedente, consciente y orientada, con perdida de

masa muscular en extremidades superiores e inferiores,
continúa con orden de terapias físicas domiciliaras,
implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toman signos vitales de presión
respiratoria: 22, SpO2: 94. Tratamiento: se coloca compresa

térmica en extremidades superiores, estiramientos pasivos
suaves, activos para tren Superior: cintura escapular,

hombro, muñeca y mano, se finaliza con masaje con vibrador.
Se culmina sesión y dejo a paciente en buen estado, en
compañía de familiar, con signos vitales de presión

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DIA MES AÑO
12 02 2022 09:42 respiratoria:21, SpO2: 92.

paciente logra cumplir de manera notoria los objetivos
trazados, reduciendo el dolor en dichas extremidades; por lo
que se recomienda continuar con tratamiento de terapia

física.

15 02 2022 09:40 Paciente que continua con terapias físicas domiciliarias se
encuentra supino consiente, ubicado en sus cuatro esferas,
con perdida de masa muscular en extremidades superiores e

inferiores, implementando normas de bioseguridad y elementos
de protección personal. Presión arterial:100/70. Frecuencia
cardiaca de:74. frecuencia respiratoria de:20, spO2:92.

Tratamiento: Se coloca electro estimulador en extremidades
inferiores en zonas de cuádriceps de forma bilateral,
movilizaciones activo asistidas de rodilla y se culmina

sesión con masaje sedativo en dicha zona. Dejo paciente
tranquila en compañía de familiar. Con Presión arterial:
90/70, Frecuencia cardiaca: 71, frecuencia respiratoria: 20,

spO2:92.

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DIA MES AÑO
17 02 2022 09:36 Paciente continúa con orden de terapias físicas

domiciliarias, se encuentra tranquila, colaboradora y
sedente, con movimientos estereotipados a nivel de tren
superior e inferior implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Se le toman los signos
vitales de presión arterial: 100/75, frecuencia cardiaca:
80, Frecuencia respiratoria: 22, spO2: 97. Tratamiento: se

aplica compresas calientes en extremidades inferiores de
forma bilateral, movilizaciones pasivas de extremidades
inferiores: flexo-extensión, abducción, aducción de cadera y

pies, y se finaliza con masaje sedativo. Dejo paciente en
buenas condiciones. Con signos vitales de presión arterial:
100/70, frecuencia cardiaca: 85, Frecuencia respiratoria:19,

spO2: 97.


19 02 2022 09:44 A Paciente tranquila, y en compañía de familiar, con perdida
de masa muscular en extremidades superiores e inferiores, se

le realiza terapia física domiciliara, implementando normas
de bioseguridad y elementos de protección personal. Se le
toman signos vitales de presión arterial: 100/80, frecuencia
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DIA MES AÑO
19 02 2022 09:44 cardíaca: 78, frecuencia respiratoria: 21, spO2: 96.
Tratamiento: Se le realiza estiramiento muscular suave de

rodillas en músculos isquiotibiales y cuádriceps, se coloca
compresa fría por 10 minutos en extremidades inferiores, se
finaliza con masaje sedativo. Dejo paciente sin novedad, con

signos vitales de presión arterial: 110/80, frecuencia
cardíaca: 80, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 96.

paciente logra cumplir de manera notoria los objetivos
trazados, reduciendo el dolor en dichas extremidades; por lo
que se recomienda continuar con tratamiento de terapia

física.

22 02 2022 09:35 Paciente se encuentra sedente y en compañía de familiar, con
alteración de postura, de propiocepción y de equilibrio
dinámico y estático, para continuar con orden de terapias

físicas domiciliaras, implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. Se le toman signos vitales
de presión arterial: 120/75, frecuencia cardíaca: 77,

frecuencia respiratoria: 21, spO2: 93. Tratamiento: se
realiza sesión de baja intensidad: compresa fría por 10
minutos en rodillas, ultrasonido por 10 minutos en rodillas,

y finalmente masaje sedativo. Se culmina sesión y dejo a
paciente sin novedad, con signos vitales de presión
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HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
22 02 2022 09:35 arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 75, frecuencia

respiratoria: 19, spO2: 92.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se establece que el paciente no cumplió los objetivos

trazados. Se recomienda continuar con tratamiento de terapia
física.

24 02 2022 09:43 A Paciente la recibo con alteración de postura, de
propiocepción y de equilibrio dinámico y estático,

tranquila, y en compañía de familiar para realizar terapia
física domiciliara, implementando normas de bioseguridad y
utilizando los elementos de protección personal. Se le toman

Tratamiento: Se le aplica electro estimulador en zona de

cuádriceps a nivel bilateral seguido de masaje sedativo.
Dejo paciente en buen estado en compañía de familiar, con


establece que el paciente cumplió de manera muy leve los
objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los
mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
24 02 2022 09:43 de terapia física.

26 02 2022 09:45 A Paciente se encuentra en posición sedente, tranquila y en
compañía de familiar, con alteración de postura, de

propiocepción y de equilibrio dinámico y estático, para
realizar terapia física domiciliara, implementando normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman signos vitales de presión arterial:
90/80, frecuencia cardíaca: 80, frecuencia respiratoria: 19,
spO2: 97. Tratamiento: Se le realiza terapia sedativa con

electro estimulador en extremidad superior e inferior por 10
minutos, estiramientos suaves de cuádriceps y cuello de pie
por 10 segundos en movilizaciones activo asistidas. Dejo a

paciente estable, en compañía de familiar, con signos
vitales de presión arterial: 110/80, frecuencia cardíaca:
83, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 94.

establece que el paciente cumplió de manera muy leve los

objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los
mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.

Página 10

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01 02 2022 09:39 Paciente femenino de 49 años de edad, con diagnostico de

estable, para iniciar con orden de terapia física en casa,

elementos de protección personal; con signos vitales de

extremidades superiores e inferiores, perdida de la

alteración de propiocepción y alteración de equilibrio

vida de la paciente. -Mantener arcos de movimientos.

TRATAMIENTO: -Masaje sedativo. -Aplicación de medio físico.

asistidas. -Ejercicios de fortalecimiento en ambas

extremidades. A paciente se le realiza ejercicios asistidos

realizando 3 series de 15 repeticiones, seguidamente se

coloca compresa térmica, y se finaliza con masaje con

paciente en compañía de familiar, con signos vitales de

HISTORIA CLÍNICA 32.850.512 CONVENIO Sura

respiratoria: 21, spO2:89.

Se culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el

03 02 2022 09:41 A paciente en posición sedente y estable, con alteración de

implementando normas de bioseguridad y elementos de

frecuencia respiratoria: 19, spO2: 93. TRATAMIENTO: se le

series de 15 repeticiones; luego, miembros inferiores

buenas condiciones, con signos vitales de presión arterial:

tratamiento se establece que el paciente no cumplió los

HISTORIA CLÍNICA 32.850.512 CONVENIO Sura

perdida de masa muscular en extremidades superiores e

elementos de protección personal. Se le toman signos vitales

15 minutos en miembros superiores, ejercicios activo

realizando 10 repeticiones y se finaliza con masaje se

dativo. Dejó a paciente sin novedad, con signos vitales de

frecuencia respiratoria: 22, spO2:90.

los objetivos iniciales en el plan de tratamiento se

establece que el paciente no cumplió los objetivos trazados.

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08 02 2022 09:30 familiar y con perdida de la capacidad funcional para la

terapias físicas domiciliaras, implementando normas de

bioseguridad y utilizando los elementos de protección

100/75, frecuencia cardíaca: 77, frecuencia respiratoria:

21, spO2:92. Tratamiento: Se le realiza sesión de baja

ultrasonido por 10 minutos en rodillas, y finalmente masaje

sedativo. Se culmina sesión y dejo a paciente sin novedad y

arterial: 100/80, frecuencia cardíaca: 74, frecuencia

respiratoria: 20, spO2:90.

se observa que la paciente de manera muy leve logró en una

fase, cumplir los objetivos; por lo que se recomienda

10 02 2022 09:44 Paciente se encuentra en buen estado general de salud, con

movimientos estereotipados a nivel de tren superior e

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Se le toman los signos vitales de presión arterial: 110/80,

HISTORIA CLÍNICA 32.850.512 CONVENIO Sura

10 02 2022 09:44 spO2:94. Tratamiento: se realiza ejercicios de estiramiento

con la aplicación de electro estimulación. Se culmina sesión

y dejo a paciente en Compañía de familiar, con signos

74, frecuencia respiratoria: 22, spO2: 95.

Se culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el

trazados; por lo que se recomienda continuar con tratamiento

12 02 2022 09:42 Paciente sedente, consciente y orientada, con perdida de

continúa con orden de terapias físicas domiciliaras,

implementando normas de bioseguridad y elementos de

arterial: 110/70, frecuencia cardíaca: 70, frecuencia

respiratoria: 22, SpO2: 94. Tratamiento: se coloca compresa

suaves, activos para tren Superior: cintura escapular,