HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

01 04 2021 19:15 Paciente femenino de 83 años de edad, con diagnostico de

Secuela de Hemiplejia Izquierda, se encuentra estable,

tranquila y alerta para realizar terapia física,

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con presión arterial:100/75. Frecuencia

cardiaca: 72. Frecuencia respiratoria:21. VALORACION:
Paciente presenta perdida de movilidad generalizada en
extremidad superior izquierda, leves movimientos de dedos de

dicha extremidad, perdida de movimientos de forma moderada

en extremidad inferior izquierda con edema en cuello de pie
y rodilla, alteración de equilibrio y postura de forma

moderada, retracciones musculares en miembros superior e

inferior izquierda, dolor a la flexión de codo y
flexo-extensión de rodilla. OBJETIVOS: - Mantener calidad de

vida. - Mantener masa muscular y patrones funcionales

existentes. TRATAMIENTO: - Masaje sedativo. - Aplicación de

medio físico y electro estimulación. - Ejercicios de

fortalecimiento, estiramiento muscular y de equilibrio

estático y dinámico. - Entrenamiento de marcha. A paciente

se le realizan ejercicios de fortalecimiento y movilidad de

miembros superiores e inferiores utilizando balón

terapéutico, realizando 3 series de 15 repeticiones para

cada cadena muscular. Se culmina sesión y Dejo paciente en

buenas condiciones.

Página 1
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
02 04 2021 19:30 A paciente sedente se le realiza terapia física en casa

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con signos vitales de presión Arterial:

100/80, frecuencia cardiaca: 78, frecuencia respiratoria:
19. Tratamiento: Se realiza terapia sedativa para dolor e

inflamación de tejidos blandos: se inicia con crio terapia

por 5 minutos, compresa térmica por 5 minutos, electro
analgesia y se finaliza con masaje sedativo en espalda. Dejo

paciente en buenas condiciones.

05 04 2021 19:26 Paciente sedente, tranquila y colaboradora se le realiza

terapia física en casa implementando normas de bioseguridad
y elementos de protección personal. Con signos vitales de

presión Arterial: 110/80, frecuencia cardiaca: 75,

frecuencia respiratoria: 20. Tratamiento: Se realiza
Movilizaciones Activo asistidas de miembros superiores e

inferiores, se trabaja fortalecimiento con resistencia

manual para miembros inferiores. Se culmina sesión y dejo
paciente tranquila.

06 04 2021 19:21 Paciente estable, comunicativa y sedente continua con

terapia física implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Con signos vitales:

Página 2
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
06 04 2021 19:21 Presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca: 79,
frecuencia respiratoria: 20. Tratamiento: Se realiza

Técnicas de facilitación neuromuscular, movilizaciones

pasivas de miembros superiores e inferiores y se finaliza
con masaje sedativo. Se culmina sesión y dejo paciente

tranquila.

07 04 2021 19:18 Paciente se encuentra despierta, tranquila y colaboradora

para realizar terapia implementando normas de bioseguridad y
elementos de protección personal. Con signos vitales:

Presión arterial: 100/70, frecuencia cardiaca: 72,

frecuencia respiratoria: 22. Se realiza Ejercicios para
equilibrio con comandos verbales: permanecer de un pie por

15 segundos, máximo 20: repetir 3 series para cada ,

finalizando con masaje sedativo global. Dejo paciente

tranquila, sin novedad.

08 04 2021 19:19 Paciente estable, comunicativa y alerta continua con orden

de terapia física, implementando normas de bioseguridad y

elementos de protección personal. Con signos vitales:

Presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca: 77,

frecuencia respiratoria: 20. Tratamiento: se realiza

ejercicios de fortalecimiento para cintura pélvica,

Página 3
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

08 04 2021 19:19 reeducación de la marcha realizando traslados y descargas de

peso, se requiere apoyo de cuidador. Dejo paciente en buenas

condiciones.

09 04 2021 19:17 Paciente se encuentra despierta, en posición supina y viendo

televisión para realizar terapia física, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Con signos vitales: Presión arterial: 100/75, frecuencia

cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 21. Tratamiento: se

coloca tens neuromuscular y compresa térmica en tren

inferior durante 10 minutos, se realiza ejercicios asistidos

con balón y banda elástica. Dejo paciente en buen estado,

sin novedad.

12 04 2021 19:30 Paciente se encuentra estable, tranquila y orientada para

realizar terapia física implementando normas de bioseguridad

y elementos de protección personal. Se le toman los signos

vitales: Presión arterial: 100/80, frecuencia cardiaca: 75,

frecuencia respiratoria: 19. Tratamiento: Se realizan

ejercicios de fortalecimiento para cintura pélvica y

reeducación de la marcha realizando traslados y descargas de

peso. Se culminación sesión y dejo a paciente en buen

Estado.

Página 4
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

13 04 2021 19:24 A paciente sedente, tranquila y estable se le realiza

terapia física en casa, implementando normas de bioseguridad

y elementos de protección personal. Con signos vitales de

presión Arterial: 100/75, frecuencia cardiaca: 77,

frecuencia respiratoria: 22. Tratamiento: Se trabaja

reeducación de la marcha, se le pide a paciente realizar

marcha siguiendo una línea recta, luego una en zigzag, y por

último lateral, siempre con apoyo de agarres de manos del

terapeuta. Se culmina sesión y dejo a paciente estable.

14 04 2021 19:22 Paciente se encuentra tranquila, estable y comunicativa para

realizar terapia física implementando normas de bioseguridad

y elementos de protección personal. Con signos vitales:

Presión arterial: 100/80, frecuencia cardiaca: 74,

frecuencia respiratoria: 21. Tratamiento: se realiza

ejercicios de amplitud de movimiento en posición Supino

realizando aperturas y cierres de piernas, rolados en

posición cuadrúpeda y prono. Dejo a paciente tranquila y en

compañía de familiar.

15 04 2021 19:16 Paciente estable, vigilante y tranquila continua con terapia

física implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con signos vitales: Presión arterial:

Página 5
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
15 04 2021 19:16 110/80, frecuencia cardiaca: 81, frecuencia respiratoria:

24. Tratamiento: Se le realiza estiramientos sostenidos de

gastronemio, soleo y plantar, electro estimulación en
cuádriceps bilateral, y se finaliza con masaje sedativo. Se

culmina sesión dejando a paciente sin novedad.

16 04 2021 19:20 A paciente sedente, tranquila y colaboradora se le realiza

terapia física en casa implementando normas de bioseguridad
y elementos de protección personal. Con signos vitales de

presión Arterial: 110/70, frecuencia cardiaca: 78,

frecuencia respiratoria: 21. Se realiza ejercicios de
fortalecimiento para tronco: abdominales, oblicuos, pecho y

espalda con pesa de 3 libras realizando 3 series de 20

repeticiones para cada grupo muscular, se finaliza con
masaje sedativo. Dejo paciente estable y en compañía de

familiar.

19 04 2021 19:19 Paciente se encuentra estable, tranquila y orientada para

realizar terapia física implementando normas de bioseguridad
y elementos de protección personal. Se le toman los signos

vitales: Presión arterial: 100/80, frecuencia cardiaca: 75,

frecuencia respiratoria: 19. Tratamiento: Se realizan
ejercicios de fortalecimiento para cintura pélvica y

Página 6
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

19 04 2021 19:19 reeducación de la marcha realizando traslados y descargas de

peso. Se culminación sesion y dejo a psciente en buen
Estado.

20 04 2021 19:29 Paciente se encuentra tranquila, estable y comunicativa para

realizar terapia física implementando normas de bioseguridad

y elementos de protección personal. Con signos vitales:
Presión arterial: 100/80, frecuencia cardiaca: 74,

frecuencia respiratoria: 21.Se realizan ejercicios de

fortalecimiento y movilidad de miembros superiores e
inferiores utilizando balón terapéutico, realizando 3 series

de 15 repeticiones para cada cadena muscular. Dejo paciente

en buenas condiciones.

21 04 2021 19:15 Paciente estable, comunicativa y alerta continua con terapia

física implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Con signos vitales: Presión arterial:

120/80, frecuencia cardiaca: 79, frecuencia respiratoria:
20. Se realiza ejercicios de diagonales Kabath para tren

inferior y superior de forma rítmica para favorecer el

aumento de rangos de movilidad: flexión, extensión,
rotaciones de hombro y cadera, y se finaliza con

estiramientos sostenidos. Se culmina sesión dejando a

Página 7
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
21 04 2021 19:15 paciente sin novedad.

22 04 2021 19:22 A paciente sedente, tranquila y colaboradora se le realiza

terapia física en casa implementando normas de bioseguridad

y elementos de protección personal. Con signos vitales de
presión Arterial: 100/80, frecuencia cardiaca: 73,

frecuencia respiratoria: 22. Se realiza ejercicios de

fortalecimiento isométrico con resistencia manual para
flexor de cadera con rodilla extendida y flexionada,

extensores de cadera con rodilla extendida y flexionada,

fortalecimiento de paravertebrales dorso lumbares, musculo
abdominal y oblicuos. Dejo paciente estable y en compañía de

familiar.

23 04 2021 19:25 A paciente sedente se le realiza terapia física en casa

implementando normas de bioseguridad y elementos de
protección personal. Con signos vitales de presión Arterial:

110/80, frecuencia cardiaca: 80, frecuencia respiratoria:

19. Se realiza ejercicios de amplitud de movimiento mediante
ejercicios activos dirigidos en posición supino y luego en

bípedo; se finaliza con masaje con vibrador en miembros

superiores e inferiores. Dejo paciente tranquila y en
compañía de familiar.

Página 8
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

26 04 2021 19:18 Paciente se encuentra estable, tranquila y orientada para

realizar terapia física implementando normas de bioseguridad
y elementos de protección personal. Se le toman los signos

vitales: Presión arterial: 100/80, frecuencia cardiaca: 75,

frecuencia respiratoria: 19. Tratamiento:
se le realiza estiramiento muscular de cuádriceps e

isquiotibiales por 30 segundos-2 series, ejercicios de

fortalecimiento para cuádriceps con banda elástica: 3 series
de 10 repeticiones para cada pierna, reeducación de la

marcha. Dejo paciente estable sin novedad.

27 04 2021 19:29 Paciente se encuentra despierta, en posición supina y viendo

televisión para realizar terapia física, implementando
normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Con signos vitales: Presión arterial: 100/75, frecuencia

cardiaca: 78, frecuencia respiratoria: 19. Tratamiento: se
coloca tens neuromuscular y compresa térmica en tren

inferior durante 10 minutos, se realiza ejercicios asistidos

con balón y banda elástica. Dejo paciente en buen estado,
sin novedad.

28 04 2021 19:27 Paciente se encuentra despierta, tranquila y colaboradora

para realizar terapia implementando normas de bioseguridad y

Página 9
 HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Lilia Esther Roca De Ibañez

HISTORIA CLÍNICA 22541858 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
28 04 2021 19:27 elementos de protección personal. Con signos vitales:

Presión arterial: 100/70, frecuencia cardiaca: 72,

frecuencia respiratoria: 22. Se realiza Ejercicios para
equilibrio con comandos verbales: permanecer de un pie por

15 segundos, máximo 20: repetir 3 series para cada ,

finalizando con masaje sedativo global. Dejo paciente
tranquila, sin novedad.

Página 10