Hector Lopez

HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Hector Manuel Lopez Sarmiento
HISTORIA CLÍNICA 1129540929 CONVENIO Sura
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
02 01 2022 10:30 Doy inicio a visita domiciliaria, implemento normas de

bioseguridad y utilizo elementos de protección personal.
Encuentro paciente masculino de 33 años de edad, para

continuar terapias físicas domiciliarias. Con Diagnóstico:
pop laminectomía cervical. Con Signos vitales: Presión

arterial: 100/70 mmhg frecuencia cardíaca: 67 lpm.frecuencia
respiratoria:19 rpm, spO2:94%. A la valoración
fisioterapéutica se evidencia cuadriplejia, debilidad
muscular generalizada, alteración de la sensibilidad, no hay

contracción muscular ni movimientos voluntarios, no hay
control de esfínteres y el usuario es totalmente dependiente
a las actividades básicas cotidianas; se evidencia moderado

dolor a nivel cervical y hombros, presenta leve retracciones
musculares. Objetivos: disminuir dolor e inflamación,
estimular y activar músculos, recuperar movilidad

generalizada. Tratamiento: inicio con movilizaciones
pasivas, realizo estiramientos musculares, coloco tens

neuromuscular y finalizo con crio estimulación. Plan casero:
se recomienda cambiar cada dos horas de posición, lubricar
piel dos veces al día y realizar movilizaciones tres veces

al día. Finalizo sesión dejando usuario tranquilo,
acompañado de cuidador primario.

03 01 2022 10:30 Realizo visita diaria, implemento normas de bioseguridad y
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HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
03 01 2022 10:30 utilizo elementos de protección personal. El usuario se
encuentra despierto, sedente, y con leve edema en rodilla.
Con Signos vitales de: Presión arterial: 100-60 mmhg,

frecuencia cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 16
rpm. SpO2: 98%. Tratamiento: realizo estiramientos
musculares, se realizan movilizaciones pasivas y se realiza

crio estimulación para finalizar. Se observa que el paciente
logra cumplir los objetivos trazados en el tratamiento; pero
retrocede levemente en los mismos; por lo que el paciente

mejora un poco su estado. Se recomienda continuidad en el
tratamiento de terapia física. Cierro sesión dejando
paciente sin novedad, bajo el cuidado de familiar.

04 01 2022 10:30 Inicio terapia del dia de hoy, implemento normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.
Encuentro Paciente en posición sedente, despierto, tranquilo
y con leve edema en rodilla y cuello de pie,con dolor al

mover extremidades superiores e inferiores. Con Signos
vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg, frecuencia cardíaca:
87 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2:95%.

Tratamiento: inicio terapia colocando tens neuromuscular, se
realizan crio-masajes y se finaliza con movilizaciones
pasivas. Se observa que el paciente logro cumplir de manera

muy leve los objetivos trazados y mejora un poco su estado;
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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
04 01 2022 10:30 por lo que recomiendo seguir con tratamiento de terapia
física. Dejo usuario tranquilo, acompañado de cuidador
primario.

05 01 2022 10:30 Realizo visita domiciliaria, se implementan normas de

Encuentro paciente en cama, en posición supino, con leve
edema en cuello de pie y se observa esta zona roja y

caliente, en compañía de cuidador primario. Con signos

Tratamiento: se inicia con estiramientos musculares
sostenidos, se realizan movilizaciones pasivas, y se realiza
estimulación de la sedestación. Finalizo sesión, el paciente
se deja estable, puesto que toleró adecuadamente la terapia

física; le acompañaba cuidador primario.

06 01 2022 10:30 Se realiza terapia física domiciliaria. Se implementa normas
de bioseguridad y se utiliza elementos de protección

personal. Encuentro paciente en cama, dormido, con leve
edema en cuello de pie y la zona se observa caliente. Con
Signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg, frecuencia

cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2:96%.
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DIA MES AÑO
06 01 2022 10:30 Tratamiento: inicio terapia con tapping, Rolados y masaje

sedativo, para finalizar se realiza masajes sedativos. Dejo
usuario en compañía de familiar. Se observa que el paciente

tratamiento de terapia física.

07 01 2022 10:30 Inicio terapia de hoy en domicilio, se implementan normas de

Paciente se encuentra en cama, dormido, en posición sedente,
con leve edema en rodilla. Con Signos vitales: Presión

arterial: 100-60 mmhg, frecuencia cardíaca: 90 lpm,
frecuencia respiratoria: 15 rpm. SpO2:97%. Tratamiento: se
realizan ejercicios de estiramientos musculares, se coloca

tens neuromuscular, se realizan masajes estimulativos y se
realizan movilizaciones pasivas. Finalizo terapia, dejando

al usuario estable, acompañado por cuidador. Se observa que
el paciente logro cumplir de manera muy leve los objetivos
trazados y mejora un poco su estado; por lo que recomiendo

seguir con tratamiento de terapia física.

08 01 2022 10:30 Ingreso al domicilio, se implementan normas de bioseguridad
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DIA MES AÑO
08 01 2022 10:30 y se utilizan elementos de protección personal. paciente en

cama, despierto y en posición sedente, con dolor al
movimiento de extremidades superiores e inferiores. Con

cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm. spO2:
98%. Tratamiento: se realizan estiramientos musculares, se
coloca tens neuromuscular, se realizan masajes

estimulatorios. Finalizo terapia, dejando al usuario
estable, acompañado por cuidador. Se observa que después de
realizado el tratamiento de fisioterapia, el paciente mejoró

de manera considerable su condición, cumpliendo de manera
leve los objetivos trazados en el plan inicial de
tratamiento; por lo que se recomienda continuar con


09 01 2022 10:30 Realiza visita domiciliaria de hoy, implemento normas de
bioseguridad y utilizo elementos de protección personal. El
usuario se muestra dispuesto, se encuentra en cama y con

edema en rodilla y cuello de pie, le acompaña familiar. Con
signos vitales: Presión arterial: 120-60 mmhg, frecuencia

cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 15 rpm.
Tratamiento: se realizan estiramientos musculares, así como
estimulación de la sedestación, finalizo colocando tens

neuromuscular. Se observa que después de realizado el
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DIA MES AÑO
09 01 2022 10:30 tratamiento de fisioterapia, el paciente mejoró de manera
considerable su condición, cumpliendo de manera leve los

objetivos trazados en el plan inicial de tratamiento; por lo
que se recomienda continuar con tratamiento de terapia
física. Dejo paciente estable y tranquilo.

10 01 2022 10:30 Se realiza terapia domiciliaria, se implementan normas de

Paciente se encuentra bajo la compañía de familiar, en cama
y con edema en rodilla, se observa la zona caliente y roja.

Con Signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg,
rpm. SpO2:94. Tratamiento: realizo movilizaciones pasivas,

así como rolados y tapping, finalizo con masajes sedativos.
Y se observa que después de realizado el tratamiento, el
paciente mejora sus condiciones; por lo que se recomienda

seguir con tratamiento de terapia física. Me retiro dejando
usuario en condiciones estables.

11 01 2022 10:30 Se realiza terapia física, implemento normas de bioseguridad
y se utilizan elementos de protección personal. El paciente

se observa irritado, pero colaborador, se encuentra en cama,
con dolor al mover extremidades superiores e inferiores y
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DIA MES AÑO
11 01 2022 10:30 con edema leve en cuello de pie. Con signos vitales: Presión
realizan estiramientos musculares, se realizan masajes

sedativos y estimulación de la sedestación para finalizar.
Paciente que cumple con alguno de los objetivos trazados. Se
recomienda continuar con tratamiento. Dejo usuario estable.

12 01 2022 10:30 Hago visita del día, implemento normas de bioseguridad y se

utilizan elementos de protección personal. Encuentro
paciente en cama, en posición supino, somnoliento,
acompañado de familiar y con edema leve en rodilla, se

observa esta zona un poco inflamada. Con Signos vitales:
Presión Arterial:110-60 mmhg, Frecuencia Cardiaca: 90 lpm,
Frecuencia Respiratoria: 16 rpm. SpO2:94. Tratamiento:

inicio con tapping, rolados, masajes sedativo y por ultimo
coloco tens neuromuscular. Paciente acepto adecuadamente la
terapia realizada, y se deja en condiciones estables.

13 01 2022 10:30 Realizo visita diaria, implemento normas de bioseguridad y

utilizo elementos de protección personal. El usuario se
encuentra despierto, sedente, y con leve edema en rodilla.
Con Signos vitales de: Presión arterial: 100-60 mmhg,
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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
13 01 2022 10:30 frecuencia cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 16
rpm. SpO2: 98%. Tratamiento: realizo estiramientos

musculares, se realizan movilizaciones pasivas y se realiza
crio estimulación para finalizar. Se observa que el paciente

tratamiento de terapia física. Cierro sesión dejando

paciente sin novedad.

14 01 2022 10:30 Inicio terapia física de hoy, implemento normas de
Encuentro al paciente somnoliento, en cama, en posición

supino, en compañía de cuidador y con edema en cuello de
pies y rodilla. Con Signos vitales: Presión arterial: 120-60
mmhg, frecuencia cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria:

15 rpm. SpO2:94. Tratamiento: se inicia con tapping, se
realiza estimulación de la sedestación y se realizan masajes
sedativos. Se observa que el paciente logro cumplir de

manera leve los objetivos trazados y mejora, su estado; por
lo que recomiendo seguir con tratamiento de terapia física.
Finalizo terapia dejando paciente en adecuado estado físico.

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FECHA
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DIA MES AÑO
15 01 2022 10:30 Se realiza visita domiciliaria, se implementan normas de

El paciente se muestra atento, sedente, con edema leve en
cuello de pie, se observa la zona roja y caliente. Con

signos vitales: Presión arterial: 120-70 mmhg, frecuencia
cardíaca: 86 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm. pO2:97%.
Tratamiento: inicio con estiramientos musculares, se

realizan estimulación de la sedestación, se finaliza
colocando tens neuromuscular. Se observa que después de

tratamiento; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física. Dejo usuario tranquilo, en
compañía de cuidador.

16 01 2022 10:30 Inicio terapia física del día, implemento normas de

Encuentro paciente en cama, supino, tranquilo y con edema
leve en rodilla. Con signos vitales: Presión arterial:
100-70 mmhg, frecuencia cardíaca: 90 lpm, frecuencia

respiratoria: 16 rpm. SpO2:96%. Tratamiento: realizo
estimulación de la sedestación, se coloca tens neuromuscular
y se realiza masajes sedativos. se observa que después de
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FECHA
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DIA MES AÑO
16 01 2022 10:30 realizado el tratamiento, el paciente mejora sus
condiciones; por lo que se recomienda seguir con tratamiento

de terapia física. Dejo paciente tranquilo, acompañado de
cuidador. Sin novedad.

17 01 2022 10:30 Realizo visita domiciliaria, implemento normas de
bioseguridad y utilizo elementos de protección personal.

Encuentro Paciente en cama, en posición sedente acompañado
de familiar, con edema en cuello de pie y se observa que
dicha zona se encuentra roja y caliente. Con Signos vitales:

Presión arterial: 100-60 mmhg, frecuencia cardíaca: 90 lpm,
frecuencia respiratoria: 15 rpm. SpO2: 94. Tratamiento:
realizo movilizaciones pasivas de miembros superiores y

miembros inferiores, realizo estimulación de la posición
sedente, se realiza traslado a silla con apoyo de familiar.
Paciente tolera el procedimiento. Dejo en estables

condiciones.

18 01 2022 10:30 Inicio terapia de hoy, implemento normas de bioseguridad y
se utilizan elementos de protección personal. Encuentro
Paciente en posición sedente, despierto, tranquilo y con

leve edema en rodilla y cuello de pie,con dolor al mover
extremidades superiores e inferiores. Con Signos vitales:
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DIA MES AÑO
18 01 2022 10:30 Presión arterial: 110-60 mmhg, frecuencia cardíaca: 87 lpm,

frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2:95%. Tratamiento:
inicio terapia colocando tens neuromuscular, se realizan
crio-masajes y se finaliza con movilizaciones pasivas. Se
observa que el paciente logro cumplir de manera muy leve los

objetivos trazados y mejora un poco su estado; por lo que
recomiendo seguir con tratamiento de terapia física. Dejo
usuario tranquilo, acompañado de cuidador primario.

19 01 2022 10:30 Se realiza visita al domicilio, se implementan normas de

Paciente se encuentra en cama, con leve edema en rodilla y
en compañía de cuidador primario. Con Signos vitales:

Presión arterial: 110-70 mmhg, frecuencia cardíaca: 87 lpm,
realizan ejercicios de estiramientos musculares, así como

tapping, se realizan ejercicios de estimulación de la
sedestación. Se observa que el paciente se descompensa
levemente al realizar los ejercicios. Finalizo sesión dejo

usuario estable.

20 01 2022 10:30 Se ingresa al domicilio, se implementan normas de
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HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
20 01 2022 10:30 El usuario se encuentra en cama, en posición sedente, con
leve edema en rodilla y se observa esta zona un poco

caliente. Con Signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg,
rpm. SpO2:94%. Tratamiento: se realiza crio estimulación, se

realizan rolados y tapping, se realizan masajes sedativos.
Se observa que después de realizado el tratamiento de
fisioterapia, el paciente mejoró de manera considerable su

condición, cumpliendo de manera leve los objetivos trazados
en el plan inicial de tratamiento; por lo que se recomienda
continuar con tratamiento de terapia física. Finalizo sesión

dejando usuario en adecuado estado, acompañado de familiar.

21 01 2022 10:30 Inicio terapia física diaria, implemento normas de
Encuentro paciente en cama, tranquilo, estable, y en

posición supino, con leve edema en cuello de pie y rodilla,
con dolor al movimiento de extremidades superiores e
inferiores. Con Signos vitales: Presión arterial: 100-60

mmhg, frecuencia cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria:
16 rpm. SpO2:98. Tratamiento: se realizan estiramientos
musculares sostenidos, se coloca tens neuromuscular y se

realiza estimulación de la sedestación. El paciente se
descompenso durante la ejecución del último ejercicio.
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FECHA
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DIA MES AÑO
21 01 2022 10:30 Finalizo sesión dejando usuario en compañía de familiar.

22 01 2022 10:30 Se realiza visita, se implementan normas de bioseguridad y
se utilizan elementos de protección personal. Encuentro
paciente despierto, en cama, en posición supino, con leve

edema en cuello de pie, el cual se observa caliente y roja.
Con Signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg,

rpm. SpO2:94. Tratamiento: se inicia con tapping y rolados,
se realizan masajes estimulativos, se realizan
movilizaciones pasivas. Se observa que después de realizado

el tratamiento, el paciente mejora sus condiciones; por lo
que se recomienda seguir con tratamiento de terapia física.
Finalizo sesión dejando paciente en condiciones estables,

bajo la compañía del familiar.

23 01 2022 10:30 Inicio visita de hoy, se implementan normas de bioseguridad
y se utilizan elementos de protección personal. Encuentro
paciente en compañía de cuidador primario, en cama, dormido,

en posición sedente y con leve edema en rodilla. Con Signos
90 lpm, frecuencia respiratoria: 15 rpm. SpO2:95.

Tratamiento: se inicia terapia con estiramientos musculares,
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DIA MES AÑO
23 01 2022 10:30 se realizan movilizaciones pasivas, y se realiza

estimulación de la sedestación. El paciente toleró
adecuadamente el tratamiento. Finalizo sesión, el paciente
se queda dormido, estable.

24 01 2022 10:30 Se realiza terapia física, se implementan normas de

Encuentro paciente en cama, supino, con edema en cuello de
pie, el cual se encuentra rojo y caliente, con dolor al

mover extremidades superiores e inferiores. Con signos
vitales de presión arterial: 100-60 mmhg, frecuencia

Tratamiento: se realizan movilizaciones pasivas, se continua
con tapping y rolados y se finaliza con estimulación de la
sedestación. Paciente tolero el proceso terapéutico, se

recomienda continuar con el mismo.

25 01 2022 10:30 Inicio terapia de hoy, se implementan normas de bioseguridad
y se utilizan elementos de protección personal. Con signos
vitales del paciente: presión arterial: 120-60 mmhg,

rpm. SpO2:95%. El paciente se encuentra en cama, en posición
sedente, con leve edema en rodilla, se muestra atento y
Página 14
HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
25 01 2022 10:30 estable. Tratamiento: se realizan masajes estimulativos, se
coloca tens neuromuscular, se realizan estimulación de la

sedestación. Me retiro dejando a usuario acompañado de
cuidador primario.

26 01 2022 10:30 Inicio visita domiciliaria, se implementan normas de



estimulación de la sedestación. Finalizo sesión, el paciente
se deja estable, puesto que toleró adecuadamente la terapia

física.

27 01 2022 10:30 Inicio visita domiciliaria, se implementan normas de

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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
27 01 2022 10:30 vitales: Presión arterial: 120-60 mmhg, frecuencia cardíaca:

estimulación de la sedestación. El paciente se deja estable,

tolerando adecuadamente los ejercicios realizados.

28 01 2022 10:30 Se realiza terapia física domiciliaria. Se implementa normas
de bioseguridad y se utiliza elementos de protección
personal. Encuentro paciente en cama, dormido, con leve

edema en cuello de pie y la zona se observa caliente. Con

Tratamiento: inicio terapia con tapping, Rolados y masaje
sedativo, para finalizar se realiza masajes sedativos. Dejo
usuario en compañía de familiar. Se observa que el paciente



29 01 2022 10:30 Realizo terapia en domicilio, se implementan normas de
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HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
29 01 2022 10:30 Paciente se encuentra en cama, dormido, en posición sedente,
con leve edema en rodilla. Con Signos vitales: Presión

realizan ejercicios de estiramientos musculares, se coloca
tens neuromuscular, se realizan masajes estimulativos y se

realizan movilizaciones pasivas. Finalizo terapia, dejando
al usuario estable, acompañado por cuidador. Se observa que
el paciente logro cumplir de manera muy leve los objetivos

trazados.

30 01 2022 10:30 Se ingresa al domicilio, se implementan normas de
paciente en cama, despierto y en posición sedente, con dolor

al movimiento de extremidades superiores e inferiores. Con
cardíaca: 90 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm. spO2:

98%. Tratamiento: se realizan estiramientos musculares, se
coloca tens neuromuscular, se realizan masajes
estimulatorios. Finalizo terapia, dejando al usuario

estable, acompañado por cuidador. Se observa que después de

Página 17
HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
30 01 2022 10:30 tratamiento; por lo que se recomienda continuar con


31 01 2022 10:30 Se realiza ultima terapia física del mes, se implementan
normas de bioseguridad y se utilizan elementos de protección
personal. Paciente en cama, estable, con leve edema en

cuello de pie y la zona se encuentra caliente. Signos

Tratamiento: se realiza estiramientos musculares, Tapping,
Rolados y masaje sedativo para finalizar. Dejo usuario
estable, en compañía de familiar. Durante el transcurso de

los dias aplicando el tratamiento se observa que el paciente
ha mejorado levemente sus condiciones generales; por lo que
se recomienda seguir con tratamiento de terapia física.

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NOMBRE DEL PACIENTE Hector Manuel Lopez Sarmiento

HISTORIA CLÍNICA 1129540929 CONVENIO Sura

02 01 2022 10:30 Doy inicio a visita domiciliaria, implemento normas de

Encuentro paciente masculino de 33 años de edad, para

pop laminectomía cervical. Con Signos vitales: Presión

muscular generalizada, alteración de la sensibilidad, no hay

a las actividades básicas cotidianas; se evidencia moderado

estimular y activar músculos, recuperar movilidad

pasivas, realizo estiramientos musculares, coloco tens

se recomienda cambiar cada dos horas de posición, lubricar

piel dos veces al día y realizar movilizaciones tres veces

acompañado de cuidador primario.

03 01 2022 10:30 Realizo visita diaria, implemento normas de bioseguridad y

HISTORIA CLÍNICA 1129540929 CONVENIO Sura

encuentra despierto, sedente, y con leve edema en rodilla.

Con Signos vitales de: Presión arterial: 100-60 mmhg,

musculares, se realizan movilizaciones pasivas y se realiza

retrocede levemente en los mismos; por lo que el paciente

paciente sin novedad, bajo el cuidado de familiar.

04 01 2022 10:30 Inicio terapia del dia de hoy, implemento normas de

y con leve edema en rodilla y cuello de pie,con dolor al

87 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2:95%.

pasivas. Se observa que el paciente logro cumplir de manera

HISTORIA CLÍNICA 1129540929 CONVENIO Sura

05 01 2022 10:30 Realizo visita domiciliaria, se implementan normas de

edema en cuello de pie y se observa esta zona roja y

87 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2:94%.

estimulación de la sedestación. Finalizo sesión, el paciente

se deja estable, puesto que toleró adecuadamente la terapia

06 01 2022 10:30 Se realiza terapia física domiciliaria. Se implementa normas

de bioseguridad y se utiliza elementos de protección

edema en cuello de pie y la zona se observa caliente. Con

Signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg, frecuencia

HISTORIA CLÍNICA 1129540929 CONVENIO Sura

06 01 2022 10:30 Tratamiento: inicio terapia con tapping, Rolados y masaje

usuario en compañía de familiar. Se observa que el paciente

logra cumplir los objetivos trazados en el tratamiento; pero

mejora un poco su estado. Se recomienda continuidad en el

tratamiento de terapia física.

07 01 2022 10:30 Inicio terapia de hoy en domicilio, se implementan normas de

Paciente se encuentra en cama, dormido, en posición sedente,

con leve edema en rodilla. Con Signos vitales: Presión

frecuencia respiratoria: 15 rpm. SpO2:97%. Tratamiento: se

realizan ejercicios de estiramientos musculares, se coloca

realizan movilizaciones pasivas. Finalizo terapia, dejando

el paciente logro cumplir de manera muy leve los objetivos

trazados y mejora un poco su estado; por lo que recomiendo

HISTORIA CLÍNICA 1129540929 CONVENIO Sura

08 01 2022 10:30 y se utilizan elementos de protección personal. paciente en

movimiento de extremidades superiores e inferiores. Con

Signos vitales: Presión arterial: 100-70 mmhg, frecuencia

98%. Tratamiento: se realizan estiramientos musculares, se

coloca tens neuromuscular, se realizan masajes

estable, acompañado por cuidador. Se observa que después de

realizado el tratamiento de fisioterapia, el paciente mejoró

leve los objetivos trazados en el plan inicial de

tratamiento; por lo que se recomienda continuar con

bioseguridad y utilizo elementos de protección personal. El

usuario se muestra dispuesto, se encuentra en cama y con

signos vitales: Presión arterial: 120-60 mmhg, frecuencia

Tratamiento: se realizan estiramientos musculares, así como

estimulación de la sedestación, finalizo colocando tens