HOJA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE Simbad Melendez

HISTORIA CLÍNICA 1772489 CONVENIO Sura

FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO

04 01 2022 14:00 Realizo visita inicial de este mes, se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal;

encuentro paciente masculino de 82 años de edad, estable, en

posición supino, para continuar con terapias físicas

domiciliarias. Diagnostico: secuela de isquemia cerebral.

Objetivos: estimular movilidad, disminuir dolor, favorecer
independencia. Signos vitales: Presión arterial: 110-70
mmhg. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. Frecuencia respiratoria:

16 Rpm. SpO2:96. Tratamiento: técnicas de facilitación

neuromuscular propioceptiva, movilizaciones pasivas y
estiramientos musculares. Finalizo sesión dejando paciente

sin novedad, acompañado de familiar encargado. Plan casero:

se recomienda realizar los ejercicios enseñados por el
terapeuta tres veces al día.

         
         

06 01 2022 14:00 Realizo terapia de hoy, el paciente se muestra colaborador y

tranquilo. Se implementan normas de bioseguridad y se

utilizan elementos de protección personal. Con Signos

vitales: Presión arterial: 100-60 mmhg. frecuencia cardiaca:

78 lpm. frecuencia respiratoria: 14 rpm. SpO2:97.

Tratamiento: se inicia con masajes descontracturantes, se

realizan técnicas de facilitación neuromuscular

propioceptiva, por ultimo masajes estimulativos. Dejo

usuario estable, acompañado de familiar. Se observó mejoría

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06 01 2022 14:00 con los ejercicios realizados, se recomienda continuar con

el mismo plan de tratamiento.

         
         
08 01 2022 14:00 Se inicia terapia diaria, se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal;

encuentro usuario somnoliento, le acompaña cuidador
primario. Con Signos vitales: Presión arterial: 110-70mmhg.

frecuencia cardiaca: 79 latidos por min. frecuencia

respiratoria: 13 rpm. SpO2: 96. Tratamiento: se realizan
técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, se

realizan movilizaciones pasivas, se realizan estiramientos

musculares. Finalizo sesión dejando usuario tranquilo,
estable Se evidenció estabilidad con el tratamiento

aplicado, se recomienda continuar con el mismo.

         
         

11 01 2022 14:00 Realizo terapia domiciliaria, se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.
Paciente se encuentra despierto y en buenas condiciones. Con

Signos vitales: Presión arterial: 100-70mmhg. frecuencia

cardiaca: 80 latidos por min. frecuencia respiratoria: 16
rpm. SpO2:95. Tratamiento: se inicia con masajes

descontracturantes, se realizan técnicas de facilitación

neuromuscular propioceptiva, se realizan masajes

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11 01 2022 14:00 estimulativos para finalizar. El usuario se deja acompañado
de familiar, sin novedad. Se observó poca mejoría con los

ejercicios realizados, se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.
         

         
13 01 2022 14:00 Realizo terapia domiciliaria; se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.

Se encuentra paciente colaborador, acompañado de familiar.

Con signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg.
Frecuencia cardiaca:80 lpm. Frecuencia: 14 rpm. SpO2:97.

Tratamiento: realizo masajes estimulativos, se realizan

movilizaciones pasivas y por último estiramientos
musculares. Cierro sesión, dejo usuario en adecuado estado

físico. Se observó poca mejoría con los ejercicios

realizados, se recomienda continuar con tratamiento de

terapia física.

         
         

15 01 2022 14:00 Se ingresa al domicilio, se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.

Encuentro usuario somnoliento, le acompaña cuidador

primario. Con signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg.

Frecuencia cardiaca: 79 lpm. Frecuencia respiratoria: 14

rpm. SpO2: 90%. Tratamiento: se realizan masajes

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15 01 2022 14:00 descontracturantes, se realizan estiramientos musculares y

se realizan masajes estimulativos para finalizar. Cierro

sesión, sin novedad. Se observó poca mejoría con los

ejercicios realizados, se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.

         

         
18 01 2022 14:00 Se Realiza visita; se implementan normas de bioseguridad y

se utilizan elementos de protección personal. El paciente se

muestra alerta, con signos vitales: Presion Arterial: 120-60

mmhg. Frecuencia Cardiaca: 80 lpm. Frecuencia Respiratoria:

13 lpm. SpO2:90%. Tratamiento: realizo técnicas de

facilitación neuromuscular propioceptiva, se realizan

masajes descontracturantes y se realiza masaje sedativo.

Cierro sesión dejando paciente en condiciones físicas

adecuadas, en compañia de cuidador. Se observó mejoría con

los ejercicios realizados, se recomienda continuar con el

mismo plan de tratamiento.

         

         

20 01 2022 14:00 Inicio terapia física, se implementan normas de bioseguridad

y se utilizan elementos de protección personal. El usuario

se encuentra despierto, acompañado por cuidador primario.

Con Signos vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg.

frecuencia cardiaca: 80 lpm. frecuencia respiratoria: 12

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20 01 2022 14:00 rpm. SpO2: 90%. Tratamiento: se realizan estiramientos

musculares, así mismo movilizaciones pasivas y masajes

descontracturantes. Finalizo sesión dejando paciente en

condiciones físicas adecuadas. Se evidenció mejoría y

estabilidad con el tratamiento fisioterapéutico realizado,

se recomienda continuar con el mismo plan de tratamiento.

         
         

22 01 2022 14:00 Realizo terapia de hoy. Se implementan normas de

bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal.

El paciente se muestra colaborador Con Signos vitales:

Presión arterial: 100-60 mmhg. frecuencia cardiaca: 78 lpm.

frecuencia respiratoria: 14 rpm. SpO2: 90%. Tratamiento: se

inicia con masajes descontracturantes, se realizan técnicas

de facilitación neuromuscular propioceptiva, por ultimo

masajes estimulativos. usuario se deja estable, acompañado

de familiar encargado. se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.

         
         

25 01 2022 14:00 Se inicia terapia física domiciliaria, Se implementan normas

de bioseguridad y se utilizan elementos de protección

personal, usuario se encuentra en posición sedente, le

acompaña familiar. Con Signos vitales: Presión arterial:

110-60 mmhg. frecuencia cardiaca: 80 lpm. frecuencia

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DIA MES AÑO
25 01 2022 14:00 respiratoria: 14 rpm. SpO2:95. Tratamiento: se realizan

técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, se

realizan movilizaciones pasivas, se realizan estiramientos
musculares. Finalizo sesión dejando paciente estable. Se

observó poca mejoría con los ejercicios realizados, se

recomienda continuar con tratamiento de terapia física.
         

         
27 01 2022 14:00 Se realiza terapia fisica de hoy, se implementan normas de
bioseguridad y se utilizan elementos de protección personal,

el paciente se muestra alerta y tranquilo. Con Signos

vitales: Presión arterial: 110-60 mmhg. frecuencia cardiaca:
90 lpm. frecuencia respiratoria: 16 rpm. SpO2:98.

Tratamiento: se inicia con masajes descontracturantes, se

realizan técnicas de facilitación neuromuscular
propioceptiva, por ultimo realizo masajes estimulativos. El

usuario se deja estable; Se observó mejoría con los

ejercicios realizados por lo que se recomienda continuar con
el mismo plan de tratamiento.

         
         
29 01 2022 14:00 Realizo ultima terapia física del mes, se implementan normas

de bioseguridad y se utilizan elementos de protección

personal. Encuentro Usuario despierto y estable. Con Signos
vitales: Presión Arterial: 120-60 mmhg. Frecuencia Cardiaca:

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DIA MES AÑO

29 01 2022 14:00 80 lpm. Frecuencia Respiratoria: 15 rpm. SpO2:94.

Tratamiento: se realizan movilizaciones pasivas, se realizan
técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva y por

ultimo realizo masajes descontracturantes. finalizo sin

novedad, el paciente se deja bajo la compañía de familiar.
Se evidenció mejoraría y estabilidad con el tratamiento

fisioterapéutico realizado, se recomienda continuar con el

mismo plan de tratamiento.
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         
         
         

         

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