Hoja de Evolución

HOJA DE EVOLUCIÓN
NOMBRE DEL PACIENTE Elberto José Casalins Mora
HISTORIA CLÍNICA 858118 CONVENIO Sura
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
02 02 2022 23:02 Paciente masculino de 93 años de edad, con diagnostico de

Alzaheimer, se encuentra despierto, en posición sedente,
estable y con
alteración severa a la marcha, para iniciar terapia física
en casa, implementando normas de bioseguridad y utilizando

los elementos propios de protección personal. Con signos de
protección personal: 120/75, frecuencia cardiaca: 68,
frecuencia respiratoria: 20, spO2: 95. TRATAMIENTO: A
paciente se le realiza ejercicios de fortalecimiento para

bíceps crural, semitendinoso y semimembranoso realizando 4
series de 12 repeticiones; el paciente toleró adecuadamente
la terapia realizada. Se deja a paciente tranquilo y en

compañía de familiar, con signos de protección personal:
110/75, frecuencia cardiaca: 77, frecuencia respiratoria:
22, spO2: 93.

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia, y se
observa que el paciente logra mantener con dificultad los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con
el tratamiento de terapia física.

04 02 2022 23:10 Paciente consciente, despierto, y con rigidez articular en
grupos musculares de miembros superiores e inferiores,

inicia terapia física domiciliaria cumpliendo con las normas
de bioseguridad y utilizando los elementos de protección
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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
04 02 2022 23:10 personal. Se procede a la toma de los signos vitales de
presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 70,
frecuencia respiratoria: 19, spO2: 94. Tratamiento: Se

realiza ejercicios de estiramientos de gastrosoleos y grupos
musculares a nivel de Hombro en posición supino, electro
analgesia en tren superior por 15 Minutos, y se finaliza con

masaje sedativo. Se da por terminada la sesión dejando a
paciente tranquilo, con signos vitales de presión arterial:
110/70, frecuencia cardíaca: 73, frecuencia respiratoria:

17, spO2: 97.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento
se observa que la paciente logra cumplir de manera leve

mantener arcos de movimientos en articulaciones; por lo que
se recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

07 02 2022 23:00 Paciente se encuentra con perdida de funcionalidad a nivel
global, estable y comunicativo para dar inicio a terapia

física domiciliaria, cumpliendo con todas las normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede
a la toma de los signos vitales de Presión arterial: 100/80,

frecuencia cardíaca: 68, frecuencia respiratoria: 17, spO2:
93. Tratamiento: A paciente se le realiza estiramientos
musculares sostenidos de cadenas musculares de miembros

inferiores, movilizaciones activas, compresa térmica por 5
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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
07 02 2022 23:00 minutos y masaje sedativo con vibrador. Se da por terminada
la sesión dejando a paciente en buenas condiciones, con
signos vitales de Presión arterial: 100/70, frecuencia

cardíaca: 69, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 96. Se
culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
los objetivos trazados en el plan de tratamiento se

establece que el paciente logra con dificultad mantener los
objetivos. Se recomienda continuidad de tratamiento de
terapia física.

09 02 2022 23:12 A paciente consciente, tranquila y estable, con alteración

severa a la marcha, se le realiza terapia física en casa
cumpliendo con los protocolos de bioseguridad y elementos de
protección personal. Se le toma los signos vitales de

frecuencia respiratoria: 24, spO2: 94. Tratamiento: se
realiza movilizaciones activo asistidas de miembros

inferiores y superiores, ejercicios activos con balón, se
coloca compresa térmica en región dorsolumbar y se finaliza
con masaje sedativo. Se deja a paciente en buenas

condiciones, con signos vitales de presión arterial: 90/80,
96.
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HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
09 02 2022 23:12 observa que el paciente logra mantener con dificultad los

11 02 2022 23:08 Paciente se recibe en posición supino y orientado, con
patrón flexor moderado en miembros superiores e inferiores

para dar inicio a terapia física domiciliaria cumpliendo con
las normas de bioseguridad y elementos de protección
personal. Se procede a la toma de los signos vitales de

realiza Movilizaciones activo asistidas con ayuda de balón

para miembros superiores, se coloca electro analgesia en
miembros inferiores y se finaliza con masaje sedativo
global. Se da por terminada la sesión dejando a paciente en

buen estado, con signos vitales de presión arterial: 110/80,

93.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en
el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se observa

que el paciente no logra cumplir los objetivos trazados; por
lo que se recomienda continuar con el tratamiento de terapia
física.

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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
14 02 2022 23:15 Paciente se recibe en buen estado general de salud, con

alteración severa a la marcha, para iniciar terapia física
domiciliaria, dando cumplimiento a las normas de
bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede

a la toma de signos vitales de presión arterial: 110/70,
97. Tratamiento: se realiza estiramientos pasivos suaves

para tren superior: cintura escapular, hombro, muñeca y
mano, se coloca compresa térmica en región dorsolumbar Y se
finaliza con masaje sedativo global. Se deja a paciente sin

novedad, con signos vitales de presión arterial: 120/70,
96.
observa que el paciente logra mantener con dificultad los


16 02 2022 23:05 A Paciente lo recibo estable y comunicativo, con rigidez
articular en grupos musculares de miembros superiores e

inferiores, para dar inicio a terapia física domiciliaria,
cumpliendo con todas las normas de bioseguridad y elementos
de protección personal. Se procede a la toma de los signos

vitales de Presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca:
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DIA MES AÑO
16 02 2022 23:05 69, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 93. Tratamiento: se
aplica medio físico como calor, técnica de facilitación

neuromuscular propioceptiva, estiramientos musculares
sostenidos de miembros superiores y se finaliza con masaje.
Se da por terminada la sesión dejando a paciente tranquilo,

con signos vitales de Presión arterial: 120/70, frecuencia
cardíaca: 70, frecuencia respiratoria: 21, spO2: 95.
Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en

los objetivos trazados en el plan de tratamiento se
establece que el paciente logra con dificultad mantener
arcos de movimientos en articulaciones. Se recomienda

continuidad de tratamiento de terapia física.

18 02 2022 23:01 Paciente se recibe en buenas condiciones y alerta, con
perdida de funcionalidad a nivel global, para dar inicio a
terapia física domiciliaria cumpliendo con las normas de

bioseguridad y utilizando los elementos de protección

realiza ejercicios pasivos de flexión, extensión, rotación
interna y externa, aducción y abducción de cadera, se

finaliza realizando estiramientos sostenidos por 30
segundos. Se da por finalizada la sesión dejando a paciente
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HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
18 02 2022 23:01 en compañía de familiar, con signos vitales de presión

arterial: 130/80, frecuencia cardíaca: 70, frecuencia
respiratoria: 21, spO2: 95.

se observa que la paciente logra cumplir de manera leve los
objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los
mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento

de terapia física.

21 02 2022 23:11 Paciente se recibe en buen estado general de salud y
comunicativa, con perdida de funcionalidad a nivel global,
para iniciar terapia física domiciliaria, dando cumplimiento

a las normas de bioseguridad y elementos de protección
personal. Se procede a la toma de signos vitales de presión

respiratoria: 19, spO2: 94. Tratamiento: se realiza
ejercicios de fortalecimiento para aductores, abductores de
cadera, flexor de cadera con pesa de cuello de pie en

posición lateral y supino realizando 3 series de 10
repeticiones, estiramientos sostenidos por 30 segundos. Se
culmina sesión dejando a paciente en compañía de cuidador,

con signos vitales de presión arterial: 130/80, frecuencia
cardíaca: 72, frecuencia respiratoria: 18, spO2: 92.
Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se
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HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
21 02 2022 23:11 observa que el paciente no logra cumplir los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con el

tratamiento de terapia física.

23 02 2022 23:09 Paciente en posición sedente, con perdida de funcionalidad a
nivel global, inicia terapia física domiciliaria cumpliendo
con las normas de bioseguridad y elementos de protección


realiza crio masaje por 5 minutos, compresa térmica por 10
minutos, estiramientos musculares, electro analgesia por 10
minutos y se finaliza con masaje sedativo. Se deja a

paciente sin novedad, con signos vitales de presión

Se culmina sesión de tratamiento y se observa que la
paciente logra notoriamente cumplir los objetivos trazados
en el plan inicial; por lo que se recomienda continuar con

terapia física.

25 02 2022 23:14 Paciente lo recibo con alteración severa a la marcha, para
dar inicio a terapia física domiciliaria, cumpliendo con
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FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
25 02 2022 23:14 todas las normas de bioseguridad y elementos de protección

Presión arterial: 100/75, frecuencia cardíaca: 72,
frecuencia respiratoria: 22, spO2: 95. TRATAMIENTO: A

paciente se le realiza fortalecimiento muscular para bíceps,
tríceps, braquial y coracobraquial utilizando mancuernas de
2 libras realizando 3 series de 20 repeticiones para cada

músculo y se finaliza con masaje con vibrador en miembros
superiores e inferiores. Se da por terminada la sesión
dejando a paciente tranquilo, con signos vitales de Presión

Basado en el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se

observa que el paciente no logra cumplir los objetivos
trazados; por lo que se recomienda continuar con el
tratamiento de terapia física.

28 02 2022 23:13 Paciente se recibe en buen estado general de salud y

tranquilo, con patrón flexor moderado en miembros superiores
e inferiores para iniciar terapia física domiciliaria, dando
cumplimiento a las normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se procede a la toma de signos vitales
de presión arterial: 130/80, frecuencia cardíaca: 71,
Página 9
HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA
HORA EVOLUCIÓN
DIA MES AÑO
28 02 2022 23:13 realiza estiramientos musculares de aproximador largo y
corto, aproximador mayor, obturador externo, movilizaciones

pasivas, compresa térmica por 5 minutos y masaje con
vibrador. Dejo paciente estable y sin novedad, con signos
vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardíaca:

77, frecuencia respiratoria: 19, spO2: 94.
se observa que la paciente logra cumplir de manera leve los

objetivos trazados; pero retrocede en la evolución de los
mismos; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física.

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NOMBRE DEL PACIENTE Elberto José Casalins Mora

HISTORIA CLÍNICA 858118 CONVENIO Sura

02 02 2022 23:02 Paciente masculino de 93 años de edad, con diagnostico de

en casa, implementando normas de bioseguridad y utilizando

paciente se le realiza ejercicios de fortalecimiento para

la terapia realizada. Se deja a paciente tranquilo y en

22, spO2: 93.

observa que el paciente logra mantener con dificultad los

el tratamiento de terapia física.

04 02 2022 23:10 Paciente consciente, despierto, y con rigidez articular en

grupos musculares de miembros superiores e inferiores,

de bioseguridad y utilizando los elementos de protección

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presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 70,

frecuencia respiratoria: 19, spO2: 94. Tratamiento: Se

analgesia en tren superior por 15 Minutos, y se finaliza con

110/70, frecuencia cardíaca: 73, frecuencia respiratoria:

se observa que la paciente logra cumplir de manera leve

global, estable y comunicativo para dar inicio a terapia

a la toma de los signos vitales de Presión arterial: 100/80,

musculares sostenidos de cadenas musculares de miembros

HISTORIA CLÍNICA 858118 CONVENIO Sura

signos vitales de Presión arterial: 100/70, frecuencia

los objetivos trazados en el plan de tratamiento se

09 02 2022 23:12 A paciente consciente, tranquila y estable, con alteración

protección personal. Se le toma los signos vitales de

presión arterial: 100/70, frecuencia cardíaca: 73,

realiza movilizaciones activo asistidas de miembros

coloca compresa térmica en región dorsolumbar y se finaliza

con masaje sedativo. Se deja a paciente en buenas

frecuencia cardíaca: 71, frecuencia respiratoria: 19, spO2:

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el tratamiento de terapia física.

11 02 2022 23:08 Paciente se recibe en posición supino y orientado, con

patrón flexor moderado en miembros superiores e inferiores

las normas de bioseguridad y elementos de protección

personal. Se procede a la toma de los signos vitales de

frecuencia respiratoria: 20, spO2: 95. Tratamiento: se

realiza Movilizaciones activo asistidas con ayuda de balón

miembros inferiores y se finaliza con masaje sedativo

global. Se da por terminada la sesión dejando a paciente en

frecuencia cardíaca: 69, frecuencia respiratoria: 17, spO2:

Se culmina sesión de tratamiento de fisioterapia y basado en

el plan inicial de tratamiento de fisioterapia, se observa

lo que se recomienda continuar con el tratamiento de terapia

HISTORIA CLÍNICA 858118 CONVENIO Sura

14 02 2022 23:15 Paciente se recibe en buen estado general de salud, con

domiciliaria, dando cumplimiento a las normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Se procede

frecuencia cardíaca: 70, frecuencia respiratoria: 22, spO2:

97. Tratamiento: se realiza estiramientos pasivos suaves

mano, se coloca compresa térmica en región dorsolumbar Y se

finaliza con masaje sedativo global. Se deja a paciente sin

frecuencia cardíaca: 75, frecuencia respiratoria: 19, spO2:

observa que el paciente logra mantener con dificultad los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

articular en grupos musculares de miembros superiores e

cumpliendo con todas las normas de bioseguridad y elementos

de protección personal. Se procede a la toma de los signos

HISTORIA CLÍNICA 858118 CONVENIO Sura

aplica medio físico como calor, técnica de facilitación

Se da por terminada la sesión dejando a paciente tranquilo,