DR. FREDY CAJAMARCA – DR.

JOEL CAJAMARCA

TUBERCULOSIS PULMONAR, REVISIÓN EN LA ACTUALIDAD

Definición: La tuberculosis es una patología infecciosa, cuyo agente etiológico es el complejo mycobacterium
tuberculosis, que afecta más a grupos poblaciones de escasos recursos económicos, con una tasa alta de
mortalidad en todo el mundo, situándose en el segundo lugar después del VIH-SIDA (Natarajan et al., 2020,
295).

Epidemiología: según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el año 2022 se enferman 800
diarios con tuberculosis de esos hay más de 70 decesos en el continente americano, cabe mencionar que pese el
esfuerzo por revertir dichas cifras ha sido una lucha de varios años, con aumento considerable de casos, siendo
en año 2020 la cifra más alta en toda una década (Organización Panamericana de la Salud, 2022).

Etiología: Esta enfermedad presenta una multiplicidad de agentes causales, dentro de los mismos se destaca el
complejo micobacteriano, conformado por algunas especies, en el que predomina el Mycobacterium
Tuberculosis y en menor frecuencia por Mycobacterium Bovis, Mycobacterium Caprae, Mycobacterium
Africano, entre muchos otros más, sin embargo, en la actualidad, los casos por agentes diferentes al
predominante han desaparecido, primando en nuestro medio los frecuentes por M. Tuberculosis (Barba Evia,
2020, 93).

Es un agente infeccioso, aerobio estricto, no contiene esporas, ni produce toxinas, tiene lenta capacidad
replicativa, que explica la presentación solapada, insidiosa de las manifestaciones clínicas. Se ha identificado al
bacilo como organismo ácido alcohol resistente, debido a las particularidades de su pared celular, con alto
contenido lipídico, con énfasis en los ácidos micólicos, y un factor de virulencia más conocido como “cord
factor”, que brinda protección para que los fármacos no penetren en ella, evitando su destrucción y perpetuar la
infección. Es importante destacar que la micobacteria es sensible al calor y la luz solar, pero resistencia al frío y
congelación (Pezzella, 2019, 1).

Historia natural y patogenia: En su historia natural hay tres posibles escenarios de la interrelación M.
tuberculosis y huésped: exposición, infección y la enfermedad, con riesgo de muerte debido al retraso
diagnóstico y tratamiento oportuno. No todas las personas que se infectan evolucionan a enfermedad. De los
expuestos solo el 40- 50 % se infectan. y de estos solo el 5 a 10% pasan a enfermedad. La importancia de
conocer cuál es la respuesta del sistema inmunológico frente al bacilo de M. Tuberculosis, da un clave y un
avance significativo para que las futuras generaciones erradiquen esta patología. (Fellag et al., 2021, 2)

El patógeno presenta una vía de transmisión exitosa debido a las condiciones que le favorecen, como es la
proximidad y la inmunocompetencia del individuo afectado. Hay que conocer la línea de tiempo de acuerdo al
contorno clínico en la que se desarrolla, que va desde el enfermo infectado asintomático hasta el desarrollo de la
enfermedad propiamente, misma que se ve modulada por la función inmune del ser humano y la presencia de
comorbilidades. (Sia & Rengarajan, 2019, 2)
La exposición al M. Tuberculosis, se considera la primera y principal etapa en la que existen múltiples hallazgos
importantes, que se da luego de la diseminación de partículas por vía aerógena expulsadas por un paciente
bacilífero. Las partículas que han sido inhaladas ingresan al organismo del individuo susceptible y pueden
escapar los mecanismos de defensa, debido a su pequeño tamaño. La llegada al espacio alveolar es su destino,
por lo que aquí inicia su fase replicativa lenta, destacando que para que este hecho se dé, el contacto entre el
infectante y el infectado debe ser prolongado y cercano. En otro de los casos, siendo el más favorable en la
mayoría de personas expuestas, puede ser posible que el sistema inmune a través de los macrófagos actúe de
forma inmediata, fagocitando al bacilo y eliminándolo, sin necesidad de intervención a los linfocitos T,
evadiendo de esta forma la infección. (Fernández Ruiz et al., 2019, 49)

Por otra parte, la infección por M. tuberculosis, tiene lugar cuando el sistema inmune a través de los macrófagos,
no tienen respuesta frente a los bacilos infectantes, es decir que ya no pueden eliminarlos como sucede en la
primera etapa, aquí el patógeno supera el mecanismo de defensa el huésped. por vía hemática y linfática logra
diseminar e invadir otros órganos. Cabe recalcar que durante estos procesos presentados la clínica aún no se
expresa, siendo silente hasta este punto, pero si hay una activación de defensa mediada por la inmunidad
adaptativa, figurando principalmente los linfocitos T-CD4. Una vez dada dicha activación, se presentan los
linfocitos T helper
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1, que viajan a los tejidos donde hay asentamientos del bacilo y actúan favorablemente liberando citocinas, como
el interferón -γ y la IL-12, con ello los macrófagos se dirigen al lugar de infección, logrando la transformación en
celular, en epitelioides y gigantes multinucleadas. En definitiva, la fase de latencia y de hipersensibilidad se
manifiesta gracias a estos mecanismos conllevan a la formación de granulomas. (Fernández Ruiz et al., 2019, 49)

En cuanto a la enfermedad, se conoce también como fase activa, se presenta cuando hay alteración de los
mecanismos inmunológicos, debidos a la reactivación del granuloma bacilar en latencia, logrando la alteración
de los mecanismos inmunológicos. Esta reactivación no sólo se dará en el pulmón, puede haber otros órganos
distintos, que se conoce como formas extrapulmonares, en las que puede haber infección generalizada, conocida
como TB miliar, cuando la situación inmunosupresora es severa. Es cierto que no existe un tiempo específico
para dicha reactivación, pero en la mayoría de los casos esta suele presentarse a los 2 años posteriores de la
primera infección. (Fernández Ruiz et al., 2019, 49)

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Para realizar el diagnóstico en la enfermedad tuberculosa, es necesario partir desde puntos específicos y claros,
que son: valoración clínica, microbiología, radiología, prueba de tuberculina/IGRAS, anatomía patológica y los
clásicos métodos no convencionales cómo ADA

VALORACION CLINICA

○ PRESENTACIÓN CLÍNICA CLÁSICA DE LA TB: los hallazgos clínicos principales y

clásicos se destacan por: (Dlodlo et al., 2020, 22)
❖ Comienzo insidioso y de curso crónico.
❖ Dependiendo de cuál sea el órgano afectado, las manifestaciones de signos y síntomas
se presentan.
❖ La tuberculosis puede producir cualquier síntoma o signo de cualquier órgano
❖ Síntomas pulmonares:
➢ Tos (habitualmente productiva)
➢ Hemoptisis
➢ Dolor torácico
❖ Síntomas extrapulmonares (sí afección).
❖ Síntomas sistémicos no específicos:
➢ Fiebre en 65 - 80% de casos
➢ Escalofrío/sudoración nocturna
➢ Cansancio/ malestar
➢ Anorexia/pérdida de peso.

● CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS: PACIENTES VIH

○ Sin inmunodeficiencia: síntomas similares al resto de pacientes
○ Con inmunodeficiencia: clínica más inespecífica
○ Síntomas generales: fiebre, astenia, pérdida de peso, adenopatías periféricas

● EXAMEN FÍSICO: se debe realizar en el paciente de manera detallada y ordenada, con la

finalidad de no alterar los resultados. (Dlodlo et al., 2020, 22)

○ Crepitantes en el espacio infraclavicular o en la zona interescapular vertebral

○ Estertores bronquiales unilaterales o bilaterales
○ Matidez a la percusión en caso de afectación pleural.
○ signos de localización extra-torácicos:
■ Eritema nodoso
■ Adenopatías
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■ Fístulas cervicales y submaxilares

■ Fístulas de ano

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Y MOLECULAR DE LA TBC: para realizar un buen diagnóstico se

deben tomar como pilares fundamentales los estudios microbiológicos y moleculares, entre los que se tiene:
(OMS, 2020, 7)
● Baciloscopia
● XPERT MTB/RIF
● XPERT MTB/RIF ULTRA
● XPERT MTB/XDR
● LAM en orina en VIH
● LPA
● Cultivo: Medio sólido y líquido
● Identificación
● Test de sensibilidad.

● TÉCNICAS MICROBIOLÓGICAS CONVENCIONALES EN DIAGNÓSTICO DE LA TB:

(García et al., 2018, 2)
○ Tinciones o Baciloscopia. tipos: Ziehl- Neelsen
■ Auramina
○ Cultivo de las micobacterias
○ Identificación de la especie

● BACILOSCOPIA DIRECTA. (Jiménez, 2020, 19)

○ Baja- moderada sensibilidad comparada con GeneXpert o cultivo.
○ No distingue micobacterias vivas de muertas
○ No distingue especies de micobacterias
○ Rápida
○ Bajo costo
○ Especificidad: 96 - 98%
○ Necesarios 10.000 BAAR/cc para ser BK+
○ Una baciloscopia positiva prácticamente confirma TB, pero una baciloscopia negativa no
descarta TB.

● GENEXPERT
Que es: (Mohamed et al., 2021, 1)
● Se utiliza para realizar un diagnóstico rápido de la TB y para detectar resistencia a la
rifampicina.
● Detecta la presencia de ADN de mycobacterium TB (bacilos vivos y muertos) en la muestra y
también identifica los cambios en el ADN que puede producir la resistencia a la rifampicina.
● Es un PCR en tiempo real, resultado en 2 horas, y vale para BK-.
● Puede ser positivo con solo 131 bacilos de muestra (13 - 16 con cartuchos ultra).
● Sensibilidad 96% y especificidad 98%.
● XPERT MTB/RIF ULTRA: Ha sido desarrollado para mejorar la sensibilidad (puede ser
detectado con 13- 16 unidades formadores de colonias).
● Elevada exactitud como test inicial para el diagnóstico de TB pulmonar.

● CULTIVO DE MICOBACTERIAS (Jiménez, 2020, 19)

○ Utilidad: Establecer un diagnóstico de certeza, identificación de la especie y estudio de
sensibilidades.
○ Ventajas: único diagnóstico de certeza de TB, más sensible que BK (detecta 10 BK/ml).
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○ Inconvenientes: Muy lento crecimiento (3 - 8 semanas), menos accesible que BK, más caro
que BK.
○ Mayor sensibilidad y especificidad comparado a Xpert y baciloscopia.

RADIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS (Kulkarni & Jha, 2020, 71)

● Tiene gran utilidad en el diagnóstico, siendo muy sensible y de utilidad ante la sospecha.
● Inespecífica: cualquier patrón radiográfico puede darse en otras enfermedades.
● En el pronóstico y la respuesta al tratamiento tampoco tiene gran valor decisivo
● % de empeoramiento en 1 o 2 meses de tratamiento.
● Solo está indicado realizarse en dos estudios radiográficos: al inicio y final de tratamiento.

ANATOMÍA PATOLÓGICA (Stellmacher & Perner, 2021, 71)

● Casos con bacteriología negativa en TB pulmonar o extrapulmonar o para descartar neoplasia.
Granulomas caseificante es de alta probabilidad diagnóstica de TB, que se recomienda iniciar
tratamiento antifímico. Siempre enviar muestras a microbiología; BK y cultivo Lowenstein.

OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS NO MICROBIOLÓGICAS

● Adenosina desaminasa (ADA): Su determinación es muy válida en líquido de serosas afectadas de TB.
● Falsos positivos: en derrames metaneumónicos, empiema, artritis reumatoidea, lupus y linfoma.
● Puntos de corte:
○ ADA LCR + de 6 U/L.
○ ADA líquido pleural >45 U/L (en nuestro medio se toma como referencia 35).
○ Líquido peritoneal ascíticos > 35 U/L.
○ ADA líquido pericárdico > 35 U/L.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Objetivos prioritarios:
1. Disminuir lo más rápido posible:
● La posibilidad de morir del enfermo
● Los síntomas del paciente
● La capacidad infectante
2. Curar sin recaídas
3. Evitar la selección de resistencias

Bases bacteriológicas del tratamiento de la TB:

1. Asociación de fármacos
2. Tratamiento prolongado
3. Administración en monodosis

● TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
○ Soporte nutricional
○ Posición Semifowler
○ Oxigenoterapia según requerimientos
○ Medidas de aislamiento respiratorio
○ Medidas antiescara y antitrombóticas

● TRATAMIENTO IDEAL DE LA TUBERCULOSIS: (World Health Organizacion, 2021, 23)

○ Tratamiento para casos nuevos con TB pulmonar y extrapulmonar sensible a la
rifampicina

■ Esquema: 2 HRZE/ 4 HR
■ El esquema se divide en dos fases:
● Primera o fase inicial 2 meses de 50 dosis HRZE (2 meses)
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● Segunda fase o fase de consolidación de 100 dosis HR (4 meses)

Se recomienda el esquema 2HRZE/10 HR tuberculosis del SNC, con la administración

concomitante de prednisona 1- 2 mg /kg/día o su equivalente.
Mal de Pott se recomienda 2HRZE/ 7- 10 HR
En caso de TB sensible pulmonar con coinfección TB /VIH se recomienda régimen de 4
HRZE/4 HR

● Tratamiento ideal para TB sensible a RIF → 2 HRZE/ 4 HR: (MSP, ECUADOR, 2018, 26)
○ Si BK+ 2° mes → Prolongar HRZE hasta BK- o conocer sensibilidad a H+R →
Después siempre 4 HR.
○ Si NO se puede utilizar H → 9 RZE (H), ó 6 Lfx - RZE (H) en caso de TB Hr y este
resultado se conoce antes de 1 mes de tratamiento.
○ Si NO se puede utilizar R → Esquemas TB - MDR/RR con fármacos de segunda línea
○ Si NO se puede utilizar Z → 2 HRE /7 HR.
○ Si NO se puede utilizar E → 2 HRZ / 4 HR. Intentar conocer TS a H antes de 1 mes,
s/t si TB
○ cavitaria.

● Tratamiento para pacientes con tuberculosis MDR/RR sensible a fluoroquinolonas:

○ 6 Bdq, Lzd, Lfx, cfz/ 3 Lzd, Lfx, Cfz

● Propuesta IDEAL para una detección precoz de la TB (Ver gráfico 1)

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PREGUNTAS Y RESPUESTAS:

1. La duración y el esquema del tratamiento antifímico en meningitis tuberculosa, es:

a. 2 HRZE/ 4 HR
b. 2 HRZE/ 7 HR
c. 3 HRZE/ 9 HR
d. 2 HRZE/ 10 HR

Respuesta: D
Interpretación:
La medicación antifímica tiene escasa penetración en el SNC sumado a las diversas poblaciones bacilares y
numerosas en estadio latente conlleva al riesgo de recaída. Alargando la duración de la segunda del tratamiento
para TB meníngea, se conseguirán mejores resultados en términos de curación y prevención de secuelas

2. Si en el segundo mes de tratamiento antifímico continua BK positivo señale la respuesta correcta:

a. Pasa a la segunda fase
b. Prolonga la primera fase hasta obtener resultados de sensibilidad
c. Se considera que es un MDR, por lo que se recomienda drogas de segunda línea
d. Mantiene el mismo esquema por 6 meses, no siendo necesario prueba de sensibilidad

Respuesta: B
Interpretación:
Si la baciloscopia sigue positiva en el segundo mes de tratamiento para TB, existe la probabilidad de resistencia
a isoniacida y al pasar a la segunda fase, se estaría administrando monoterapia encubierta, y riesgo de resistencia
y fracaso terapéutico. Se recomienda prolongar la primera fase hasta tener pruebas de sensibilidad.

3. La prueba de mayor sensibilidad en el diagnóstico de tuberculosis es:

a. Baciloscopia directa
b. Genexpert MTB/RIF
c. Genexpert MTB/RIF ULTRA
d. Cultivo

Respuesta: D
Interpretación:
La mayor o menor sensibilidad del examen depende de cuántos bacilos hay en la muestra para que salga positivo
o detectado. En la baciloscopia directa son necesarias 10000 bacilos /ml para BK +. Y el cultivo 10/ml
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ANEXOS:
Gráfico 1.
Propuesta IDEAL para una detección precoz de la TB y para evitar la posible amplificación de resistencias
en condiciones de PNT.

Fuente: Modificado por el Dr. Fredy Cajamarca, Médico Internista. Consultor del programa de tuberculosis en el
hospital general Teófilo Dávila, 2022.
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MENSAJES A CASA

● La transmisión de la tuberculosis es vía aerógena

● Se debe incluir Genexpert MTB/RIF en el diagnóstico inicial de tuberculosis
● La determinación Adenosin Deaminasa en líquido, es válida en el diagnóstico de TB que afecta serosas
● La limitación más importante de la baciloscopia es su baja sensibilidad.
● La asociación de fármacos en el tratamiento de la TB previene la aparición de resistencias.
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