FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

DR. JOSELITO HERNANDEZ PICHARDO

ESCUELA DE MEDICINA DE INTERMEDICA

JUNIO 2016
 FIEBRE. Patrones.
• Fiebre continua: Las oscilaciones diarias
máxima y mínima no llegan a 1 grado; así
ocurre en la neumonía neumocócica, fiebre
tifoidea no tratada, etc
 FIEBRE. Patrones.
• Fiebre intermitente: Se encuentra apirexia entre los estados
febriles. La temperatura sube bruscamente después de un
escalofrío, y desciende también rápidamente a lo normal o
subnormal, acompañándose de abundante sudoración.

• Se observa en las septicemias, sepsis urinaria y biliar,

abscesos del hígado y en el paludismo con accesos
cotidianos (fiebre cotidiana), a días alternos (fiebre terciana),
o tras 2 días de apirexia (fiebre cuartana). La fiebre quintana
(llamada también de los 5 días) se observa en la enfermedad
producida por Rickettsia quintana, transmitida por los piojos
 FIEBRE. Patrones.

• Fiebre héctica o séptica: Fiebre diaria

remitente, acompañada de escalofrío, sudor
profundo, frecuencia y debilidad del pulso,
enflaquecimiento y diarrea. Se presenta con
frecuencia en la TBC crónica cavitaria y
procesos sépticos.
 FIEBRE. Patrones.
• Fiebre periódica (o familiar mediterránea): Se
caracteriza por una poliartritis edematosa en
varias articulaciones, un cuadro peritonítico
benigno y un síndrome febril de aspecto
seudopalúdico, en crisis de hipertermia de
escasa duración. Se atribuye al aumento de
etiocolanolona en la sangre
 FIEBRE. Patrones.
• Fiebre recurrente: Caracterizada por la
alternancia de períodos de fiebre continua en
meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de
una fase apirética que persistente otros tantos o
más días. Se acompañan de escalofríos,
cefalalgia y dolores en el cuerpo. Se presenta
en las enfermedades causadas por Borrelia
recurrentis o duttoni y también en
meningococemias crónicas.
 FIEBRE. Patrones.
• Fiebre ondulante: Se caracteriza por el
ascenso progresivo o brusco de la temperatura,
que se mantiene elevada con ciertas
oscilaciones durante días o semanas; desciende
posteriormente en forma gradual (lisis), hasta
normalizarse, y tras un período de días o
semanas se produce un nuevo brote febril de
rasgos similares. Ejemplos son la fiebre de la
brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin.
 FIEBRE. Patrones.
• Fiebre recurrente: Caracterizada por la
alternancia de períodos de fiebre continua en
meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de
una fase apirética que persistente otros tantos o
más días. Se acompañan de escalofríos,
cefalalgia y dolores en el cuerpo. Se presenta
en las enfermedades causadas por Borrelia
recurrentis o duttoni y también en
meningococemias crónicas
 FIEBRE. Patrones.
• Fiebre remitente: Oscilaciones diarias
superiores a 1 grado, sin alcanzar en
ningún momento lo normal. Se encuentra
este patrón en las supuraciones,
bronconeumonía, etc.
 Fiebre. Efectos positivos
• La elevación térmica incrementa las respuestas
mediadas por la IL1como ser actividad
quimiotáctica, fagocítica y bactericida de los
neutrófilos polimorfonucleares.

• También la elevación térmica tiene eficacia

antibacteriana en la neurosífilis.
 Fiebre. Efectos negativos.
Ocurren, sobre todo, si tiene duración prolongada. Los principales son:
• Malestar en forma de mialgias, cefaleas, artralgias y fotofobia. Se
acompaña de pérdida muscular, demostrable por el balance negativo de
Nitrógeno.
• Trastornos metabólicos como deshidratación ligera, pérdida de sal y
agua y discreta acidosis metabólica.
• Aumenta el metabolismo basal, aproximadamente un 12 % por cada
grado centígrado de temperatura. A 41ºC el metabolismo basal se
incrementa un 50 %. Estos cambios elevan el gasto cardíaco, que
pueden complicar enfermos con trastornos cardíacos, cerebrovasculares.
• Inducen cambios en el SNC que pueden dar origen crisis epilépticas si
el enfermo estaba predispuesto.
• Ocasiona escalofríos y sudoración. No es infrecuente la aclorhidria y
una cierta hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal,
que forma parte de la respuesta a la fiebre.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. Definición

En 1961, Petersdorf y Beeson:

1. Temperatura > 38,3 ºC medida en varias
ocasiones.
2. Duración superior a 3 semanas.
3. Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de
estudio con el paciente
hospitalizado
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Clasificación (Durack y Street, 1991)

FOD clásica: temperatura > 38,3 ºC, medida

en varias ocasiones, de duración > 3
semanas, en la que no se llega a ningún
diagnóstico tras 3 visitas ambulatorias o 3
días de ingreso hospitalario
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Pediatría
• A la presencia de fiebre >38°C durante un periodo
superior a 8 días y en la que se ha realizado una
anamnesis, exploración física y estudios
complementarios iniciales de forma exhaustiva
(hospitalarios o ambulatorios) sin diagnóstico
aparente.
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Clasificación (Durack y Street, 1991)
FOD neutropénica: temperatura igual o superior
a 38,3º C, determinada en varias ocasiones en un
paciente cuyo recuento de neutrófilos es inferior a
500/µl o en el que se prevé un descenso hasta
ese nivel en un plazo de 1-2 días. Tras 3 días de
estudio, incluidos al menos 2 días de incubación
de cultivos, no se llega a un diagnóstico.
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Clasificación (Durack y Street, 1991)
FOD nosocomial: aparición de una temperatura de
38,3º C o superior, determinada en varias ocasiones en
un paciente hospitalizado que está recibiendo atención
diaria y que en el momento de su ingreso no presentaba
infección ni estaba incubándola. El requisito mínimo para
establecer el diagnóstico es un período de estudio de 3
días, con una incubación de cultivos no inferior a 2 días
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
Clasificación (Durack y Street, 1991)
VIH: temperatura > 38,3 ºC a lo largo de 4
semanas en pacientes ambulatorios o > 3
días en pacientes hospitalizados con VIH
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. Causas.
SIN
DIA
Niños
GNO
STIC
O 5- INFECCIOSAS 38%
15%
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES 10-
20%
SIN DIAGNÓSTICO 30%

MISCELANEAS 15-20%
ENFERMEDADES
AUTOINMUNES 13%

NEOPLASIAS 20-30%
NEO
PLA
SIAS
6%
INFECCIONES 30-40%

Adultos
FOD Fases del protocolo diagnóstico
Fase 1
Evaluación inicial

Fase 2
Evaluación mínima invasiva

Fase 3
Exploración Invasiva

Fase 4
Exploración especial

Fase 5
Evaluación del estado general
 FASE 1. EVALUACIÓN CLÍNICA BÁSICA

Anamnesis Estudios de laboratorio en general

Ficha de identidad
Básicos: biometría hemática, VSG,
Motivo de consulta / padecimiento actual
bioquímica sanguínea y de orina,
Estado actual de aparatos y sistemas
Antecedentes personales patológicos
PCR, proteinograma, sedimento urinario,
Antecedentes personales no patológicos hemocultivos y pruebas
Antecedentes heredofamiliares de función hepática
Exploración física completa Serologías: para bacterias como Salmonella
Piel y faneras en general y Shigella, viral como
Cabeza: cráneo, órganos de los sentidos, ojos, CMV, Epstein-Barr y lúes
oídos, nariz, bucofaringe
Otros: sangre oculta en heces, prueba de
Tórax: cardiorespiratorio
Mantoux
Abdomen y pelvis
Miembros superiores e inferiores, vascular
Estudios de gabinete general
periférico y columna EKG
vertebral Rx de tórax
Genitales y perineo Rx simple de abdomen
Fase 2. Evaluación mínima invasiva

Rutinaria
Exploración física minuciosa según sospecha clínica Repetir RX de Tórax y simple de abdomen
Repetir exámenes de laboratorio general Serología

Sin DX

Suspender fármacos temporalmente Restricciones

Sin DX
Exámenes de laboratorio especiales

ANA, factor reumatoide, anti-DNA, ANCA,Anti ENA Micobacterias en sangre y orina

Perfiles endocrinológicos sobhre todo perfil tiroideo Parasitología
Pruebas de funcíón respiratoria
Fase 2. Evaluación mínima invasiva
continuación….

Estudios de imagen

Transito intestina, enema baritado TAC toracoabdominal y de craneo

Resonancia magnética Ultrasonido de abdomen y pelvis
Ecocardiografia RX de senos poaranasales y sacroiliaca
Mamografia
 Fase 3. Exploración invasiva

Gammagrafia
Utilizando galio o indio, según el enfoque clínico

Sin DX

Arteria temporal Mayores de 50 años Biopsia

Medula Osea
Hepática

Sin DX
Endoscopia

Gastroscopia
Colonoscopia
Fibrobroncoscopia
Fase 2. Evaluación mínima invasiva
continuación….

Exploración especial

EMG. EEG
TAC de constraste y RM
Biopsia
Punción lumbar
Laparoscopia
 Fase 5. Evaluación del estado general.

Estado general conservado

Vigilancia ambulatoria Deterioro progresivo
Hospitalizar (Opcional) Laparoscopia exploradora

Sin DX
Sospecha en:
Controlo evolutivo Infección por organismo susceptible
Tuberculosis
Neoplasias
Arteritis temporal
Sin DX
Tratamiento empírico
Salicilatos
Antibióticos
Corticoides
Anticancerosos
 Fase 4. Valoración especial
• EMG, EEG
FIEBRE. Diagnóstico diferencial
• Fiebre sin foco: Entidad en la que la duración
de la fiebre es inferior a una semana y en la
que no se aprecia un origen tras anamnesis y
exploración meticulosas. Esta última entidad
suele requerir, a diferencia de la FOD, una
valoración urgente sobre todo en pacientes
menores de 3 años.
• Infecciosas
• Tuberculosis miliar y extrapulmonar
• Abscesos abdominales y pélvicos
• Infecciones de la vía biliar
• Abscesos perinefríticos
• Abscesos intrahepáticos
• Abscesos esplénicos
• Abscesos pancreáticos
• Abscesos de psoas
• Pancreatitis
• Diverticulitis
• Apendicitis
• Pelviperitonitis
• Endocarditis infecciosa
• Otras infecciones intravasculares
• Prostatitis
• Infecciones del tracto urinario
 FOD. Conclusiones
• La mayor parte de los niños que consultan
por síndromes febriles prolongados
padecen enfermedades comunes leves
que acaban autolimitándose.