Síndrome febril agudo sin foco evidente y fiebre prolongada en el niño

La temperatura corporal presenta un ritmo circadiano diario de 0,6ºC entre los 6 meses y 2
años, y de 1ºC después de los 6 años de edad, registrándose la menor temperatura en las
primeras horas de la mañana y máximas al atardecer.

Fiebre

● Elevación de la Tº central que frecuentemente es parte de una rta del organismo a la

invasion de una noxa reconocida como extraña por el huésped.
Involucra una regulación de la temperatura a nivel hipotalámico mediada por
citocinas, reactantes de fase aguda y activación de sistemas
inmunológico/endocrino/etc.
Agente + sistema inmunológico  liberación de citosinas (IL-1, TNF, IL-6, IFN)  en
HT median la síntesis de PGE2  elevación del Set-Point hipotalámico fiebre.
● Medición rectal 38ºC. El registro es en región axilar y si tenemos dudas de un proceso
abdominal, tomamos rectal (diferencia hasta 1 grado es normal); en niños <6 meses la
medición es bucal y rectal.
● Puede ser infecciosa/no infecciosa (neoplasias, vasculitis, enfermedades del TC,
fármacos, reacciones de hipersensibilidad, intoxicaciones, etc), de curso
agudo/subagudo/crónico, banal/grave.
La mayoría de las veces responde a infeccion aguda viral respiratoria, banal y
autolimitada.
● Casos mas complejos comprenden niño de 36M con Tº39-39,5 aguda sin foco, donde
posiblemente este cursando una infección bacteriana grave (meningitis o bacteremia);
niño con fiebre >2-3 semanas sin signosintomatologia clara.
● Hiperpirexia: ≥41ºC por fiebre.  Hipertermia: elevación de la Tº sin que haya cambios
en el centro termorregulador (no se toca el set-point); es debido a alteraciones en la
producción, aporte y/o eliminación de calor (prácticamente es una falla en la
homeostasis de la termorregulación).

● Patrones que adopta la fiebre:

o Intermitente: Tº regresa a la normal una o mas veces por dia (infecciones

piógenas, abscesos, linfomas, tbc, artritis reumatoidea juvenil).

o Remitente: Tº fluctua pero no regresa a lo normal (la mayoría de las

infecciones virales y muchas bacterianas).

o Sostenida: Tº permanece elevada con pequeñas fluctuaciones (fiebre tifoidea,

tifus).

o Recurrente: periodos afebriles de uno o mas días entre episodios de fiebre

(malaria, fiebre por mordedura de rata, Borelia, enf de Hodkin).

Síndrome febril agudo sin foco evidente (SFASF)

● Niño con fiebre de corta evolución que después de hacerle HC + ex clin no se le

encuentra foco.
● 15% de las consultas por fiebre en <2 años.
● Si tenemos un <2 años con 39º medida rectal sin foco, la > de las veces es causa viral,
autolimitada y banal; en un 10% a infecciones bacterianas graves (meningitis, infección
 urinaria, osteomielitis, neumonía, sepsis); un grupo mucho menor a enfermedad de
Kawasaki.
Los lactantes menores y RN son un grupo aparte, donde la frecuencia de
enfermedades bacterianas graves ocultas van en ascenso (28 dias de vida + fiebre 🡪
15-30% de enfermedad bacteriana grave).
● Infeccion urinaria: causa bacteriana + frec de fiebre sin foco en masculino <6meses
(7%) y niñas <1 año (8%). Esta en el 5-8% de los niños entre 3-36M >39º sin foco o con
otitis media aguda.

● Clinica, diagnostico y terapeutica

o RN (0 a 28): poco frecuente en la consulta pero de presentarse, agarrate.

Baja capacidad para localizar sintomas y signos.
Inmunologicamente inmaduro por ende, las situaciones donde puede
infectarse comprenden: in utero, durante el parto, en el hospital, en e hogar.
En un neonato febril, las infecciones bacterianas son mucho mas frecuentes
que a otras edades (agentes causales habituales + los del canal de parto 
Strepto grupo B, gramnegativos y Listeria monocytogenes).
Solicitar examenes complementarios tales como: hemograma con recuento,
hemocultivos, analisis de orina, uroculivo (tomado por sondeo vesical o
puncion suprapubica) y puncion LCR. Placa de tx solo si hay sintomatologia
respiratorio (al menos taquipnea).
La conducta medica a aplicar se fundamenta en escalas de “criterio de bajo
riesgo” de presentar infeccion bacteriana seria (ROCHESTER, FILADELFIA O
BOSTON); estos criterios permiten diferenciar al 94-98% de los niños que no
tienen una infeccion bacteriana seria; a pesar de ello, se recomienda que en
este grupo etario se presuma una infeccion bacteriana seria especiamente si el
niño tiene menos de dos semanas de vida.
Una mencion merece la infeccion neonatal por HSV, la cual se puede
manifiestar clinicamente en las 2 primeras semanas de vida del niño y
ocasionalmente presenta fiebre; considerarla cuando la madre a tenido
antecedentes de infeccion o parto con ruptura prematura de membranas.
Tratamiento: por su frecuencia de infeccion bacteriana grave, se recomienda
dar atb empiricamente hasta descartar los resultados de los cultivos y la
evolucion clinica de la infeccion bacteriana. Hospitalizar. Cefalo de 3º
(cefotoxima; ceftriaxona no por la inmadurez hepatica) + ampicilina (L.
monocytognes), suspendiendolo o adecuandolo segun la evolucion y el
resultado de los cultivos.

o Lactantes entre 29 a 60 (90): un 9% puede presentar infecciones serias sin

apriencia toxica.
Examenes de laboratorio: recuento de leucocitos, sedimento de orina,
urocultivo, hemocultivo, puncion lumbar; rx de tx solo si hay sintomatoloia
respiratoria (taquipnea, ruidos respiratorios o retraccion intercostal).
Perfilarlo dentro de los criterios de “bajo riesgo” de estar cursando una
infeccion bacteriana seria (Rochester, Boston, Filadelfia y Pittsburg), bajo estos
criterios podremos seleccionar a los niños que recibiran tratamiento
ambulatorio y antibiotico; un tema de discusion es efectuar la puncion lumbar
(PL), la cual parece ser un dato significativo.
 Tratamiento: pacientes de bajo riesgo pueden ser tratados de forma
ambulatoria sin tto atb + signos de alarma (empeoramiento del estado
general, letargo, cambios de coloracion de la piel, irritabilidad, dificultad
respiratoria);
Si el niño presenta examenes anormales (sugestivos de infeccion bacteriana),
hospitalizar y tratar con atb.

o 2-3 M a 36M: aqui la historia y el examen fisico nos aportaran un poco mas de
informacion. Ya la apreciacion del aspecto del niño (buen aspecto, enfermo o
toxico) sera mas fidedigna y orientativa aunque no descarta el riesgo de
bacteremia o enfermedad bacteriana grave (3% para el primer caso, 22% para
el segundo y 92% para el tercero).
Las infeccines bacterianas graves ocultas mas frecentes son: ITU, bacteriemia y
neumonia.
- ITU: es la primera a descartar/confirmar por su frecuencia, con examen de
orina y urocultivo (puncion o cateterismo) ya que el obtenido por recolección
en bolsa es util solo si es negativo el cultivo, ya que el crecimiento de bacterias
en muestras asi tomadas pueden corresponder a contaminación durante la
recolección de orina).
- Bacteriemia: ni el examen clinico ni las escalas de evaluacion clinica predicen
bacteremia oculta; el laboratorio tampoco es especifico y solo el recuento
absoluto de leucocitos y de neutrofilos es la mas adecuada.
Bass clasifico el riesgo en base al recuento de leucocitos en pacientes con Tº
rectal mayor a 39,5.
Kuppermann distingue 3 grupos de pacientes con distinto riesgo de
bacteriemia por S. pneumoniae:
Grupo 1: Tº menor a 39,5 de 2 a 3 años tienen riesgo de 0,7%; no estudiar
sistematicamente con labo ni tto atb.
Grupo 2: niños con Tº mayor o igual a 39,5 y niños con Tº mayor a 39 de 3 a 24
meses tienen riesgo total de 2,5% de bacteriemia por S. pneumoiae; realizar
recuento absoluto de neutrofilos y si estos son mayores a 10.000, realizar
hemocultivo.
Grupo 3: niños del grupo 2 con recuento absoluto de neutrofilos mayor a
10.000/mm3 tienen riesgo de 8,2% de bacteriemia por S. pneumoniae.
Pullian segun la PCR, si esta supera los 7mg/dl, la probabilidad de infección
bacteriana grave es alta (sensibilidad del 80% y especificidad del 90% para
valores entre 3,8 y 27,3); si es menor de 5, la probabilidad es baja.
Bachur describio que el 25% de los niños con más de 39°, menores de 5 años
sin sitomatologia respiratoria con recuento de leucocitos mayor de
20.000/mm3 tienen “neumonía oculta” la cual se evidencia con rx de tx
(recordar que le hacemos una placa de tx con una t° mayor de 39 y con
sintomatologia respiratoria).
Tratamiento:
- Con recuento de leucocitos >15.000/mm3 hacer hemocultivo e iniciar
tratamiento empirico con una dosis de ceftriaxona (50mg/kg) para evitar
persistencia de bacteremia, infecciones graves, muerte o secuela neurologica.
- Seguimiento y reevaluacion a las 24-48h si la fiebre persiste en pacientes
mayores a 3 meses, con temperatura <39,5, de buen aspecto.
 - Niño al cual se le encuentra el foco (IU) tratar.
- Niño con alta sospecha de bacteremia: ceftriaxona 50mg/kg/dia IV o IM a la
espera del hemocultivo. De dar positivo, reevaluar, hospitalizar y administrar
antibioticoterapia segun corresponda. El 60% de las bacteriemias por S.
pneumoniae se resuelven espontaneamente, lo que no quita que no deban ser
tratadas con ATB; si el chico esta afebril, con buen aspecto general, se puede
seguir observando de forma ambulatoria luego de tomar un nuevo
hemocultivo y dejar con tto atb oral (amoxicilina).
Tener en cuenta la vacunacion con H. influenzae al hablar de bacteremias, ya
que antes de la vacunacion eran la primer causa de las mismas (¿El chico está
vacunado?).

Sindrome Febril Prolongado o Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

● Enfermedad febril (>38°) que persiste por 3 semanas sin lograr dx luego de hc, examen
fisico, examenes de laboratorio basicos (en pediatria el tiempo se reduce a 7-9 dias).
● Letalidad global entre el 6 - 17%.
● Causas: infecciosas en el 25-50% (20% se resuelve de manera espontanea, virales por
lo general; un grupo mayor tiene infecciones que requeriran terapia especifica);
reumatologicas o colageno-inflamatorias en el 10-20% (mas frecuentes en niñas y >6
años); neoplasicas en el 8-12%; miscelaneas y sin diagnostico entre un 10-20% (de
buen pronostico por lo general).
○ Infecciosa: causa mas frecuente de FOD. El agente y los tipos de infeccion
varian segun area geografica.
○ Enfermedad del colageno inflamatorias: la artritis idiopatica juvenil
sistemmica es la mas frecuente (53%), seguida del lupus sistemico. Mas
frecuentes en niños >6 años. Kawasaki mas frecuente en lactantes y
preescolares.
○ Neoplasias: leucemia linfática, linfoma y síndromes mielodisplasicos.
○ Miscelaneas: fiebre por fármacos, smes hemofogociticos, disfunción del SNC,
inmunodeficiencias, sarcoidosis, fiebre fáctica, etc.
○ Sin diagnostico

● Primero realizar una HC completa, examen físico y luego solicitar exámenes de

laboratorio/imagenologia focalizada en alguna sospecha. En ocasiones es conveniente
hospitalizar al niño ya sea porque este gravemente enfermo o para optimizar los
tiempos de estudio/observación/comprobar fiebre/tranquilizar a la familia.

○ De la fiebre, en general, nos importa tiempo, persistencia, periodos afebriles,

episodios previos.

○ Indagar salud previa del niño y la familia, inmunizaciones, cirugías recientes

(absceso oculto), uso de medicamentos, viajes, mascotas, alimentos, etc.

○ Sintomatologia acompañante en orden de aparición y desaparición (xej

exantemas que apuntan a artritis idiopática juvenil).

○ Debemos basarnos en una constante evaluación y reevaluación de todos los

sistemas en búsqueda de sitomatologia nueva o que se nos haya pasado por
alto (lo mismo aplica al interrogatorio).
 ○ Comenzar con hemograma, VES, PCR, pruebas de funcion hepática, análisis de
orina, cultivo bacteriano de orina y sangre, rx de tx y eventualmente una PL,
serologías especificas u estudio viral.
Vamos a pedir mas exámenes cuando los iniciales, la HC y el examen físico no
nos aporten pista alguna, sumado a un mal estado general del paciente (PPD,
serología, gammagrafía osea para osteoartritis oculta/tumores
oseos/histocitosis, mielograma para leucemia/enf mieloproliferativa/sme
hemofagocitico, puncion medular para cultivo para infeccioens subagudas
como fiebre tifoidea, etc; ecocardiograma si sospechamos Kawasaki o
endocarditis, TC o RMN en casos especiales).
En realidad si no le encontramos nada con los estudios iniciales lo derivamos a
un centro de mayor complejidad.

● No indicar tratamiento atb empírico y amplio ya que no todos los casos de fiebre
prolongada son de causa infecciosa. El uso de antibioticoterapia muchas veces dificulta
y retrasa el diagnostico.
¿Cuando iniciamos terapia empírica entonces? Previa toma de cultivos en paciente con
sospecha de infección bacteriana y deterioro clínico, paciente con enfermedad de base
con alto riesgo de infección bacteriana grave (HIV, desnutrición grave, valvulopatia),
sospecha de tbc en pctecriticamente enfermo.