TEMA 4.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

1. Definición, clasificación y epidemiología

La ansiedad y la preocupación excesiva son dos componentes nucleares del TAG. Se trata
de preocupaciones más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de controlar. Ti enden a
centrarse en posibles eventos negativos futuros, a diferencia de las rumiaciones que se
refieren al pasado.

Se han cuestionado alguno de los criterios del DSM-IV-TR:

- la duración de seis meses (no hay diferencia entre la TAG que dura más de seis meses
y la que dura menos)
- el concepto de preocupación excesiva, ya que aunque no lo sea hay un deterioro, una
cronicidad, una comorbilidad y una búsqueda de tratamiento
- la validez de la relación jerárquica con la depresión mayor (iguales características e n
pacientes que solo tienen TAG durante una depresión que en aquellos que solo tienen
TAG, ambos son peores que tener depresión mayor sin TAG)
- los seis síntomas asociados se dan también en la depresión mayor (los síntomas
específicos del TAG serían la inquietud o nerviosismo y la tensión muscular)
- en el TAG se informa de mayor activación del sistema nervioso central (el principal
correlato fisiológico es la inflexibilidad o falta de variabilidad autónoma), en sociedades
no occidentales en cambio predominan síntomas físicos como palpitaciones, dificultades
para respirar, malestar abdominal, mareos o náuseas.

Se inicia habitualmente en la infancia o adolescencia, aunque las muestras clínicas siempre

están entre los 20 y los 25 años. El curso es crónico con fluctuaciones que dependen del
nivel de estrés.

La prevalencia-vida es de 2.3-2.8% en Europa (1-1.5% anual) y de 4.1-5.7% en EEUU

(2.1-3.6% anual). En España la prevalencia-vida es de 1.9% y anual 0.5%. las define como
un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la
presencia o anticipación de un objeto o situación específica.

Hay un predominio de mujeres (60-70%).

La comorbilidad es alta, 65% tienen otros trastornos de ansiedad y 52% depresivos, siendo
más frecuente TAG con fobia social y/o depresión mayor. También son frecuentes el abuso
y dependencia de alcohol o sustancias sedantes, y los síntomas físicos relacionados con
estrés como el colón irritable o la fatiga crónica.

2. Modelo explicativo

A) Etiología

Diferenciamos entre vulnerabilidad biológica (hipersensibilidad neurobiológica al estrés) y

psicológica (percepción de que los eventos negativos son incontrolables).

Borkovec distingue dos componentes en la vulnerabilidad psicológica: la percepción de

amenaza generalizada y el sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes. También
influyen determinadas características de personalidad como el perfeccionismo, la
dependencia o la falta de asertividad.

B) Mantenimiento

Existe un sesgo atencional automático hacia la información amenazante, así como un bajo
umbral para percibir ambigüedades que tienden a interpretarse como amenazantes.

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Los fenómenos clave serían la intolerancia a la incertidumbre y a la activación emocional,
que contribuyen a desarrollar y mantener la preocupación al facilitar los sesgos cognitivos,
la orientación negativa hacia los problemas, la creencia de que la preocupación es útil y el
empleo de estrategias de evitación.

Tienen más dificultades para identificar, describir y aceptar sus emociones negativas e
informan de más miedo a estas.

La preocupación implicará una sobreestimación de la probabilidad y del coste de las

amenazas. Se refuerza de un modo negativo por la no ocurrencia de lo que se teme.

Podemos diferenciar siete creencias sobre preocuparse:

a) ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme

b) es un medio eficaz para resolver problemas
c) motiva a llevar a cabo una conducta
d) prepara para lo peor, protegiendo de las emociones negativas
e) puede evitar la ocurrencia de consecuencias negativas
f) ayuda a no pensar en otras cosas
g) es un rasgo positivo de personalidad.

Los efectos de la preocupación son básicamente tres:

a) previene o reduce el procesamiento emocional de la información amenazante

(mantiene la interpretación de amenaza y disminuye el control percibido sobre
amenazas futuras), la activación constante producida por la preocupación evita el
contraste emocional negativo en caso de que ocurran consecuencias negativas
b) es una conducta de seguridad como estrategia dirigida a prevenir la amenaza y reducir
la ansiedad cognitiva y conductual (contribuye a mantener la preocupación y la
interpretación de amenaza)
c) implica ansiedad, deterioro en la ejecución de tareas, problemas de concentración,
perturbación del sueño, tensión muscular, fatiga e irritabilidad.

Con el tiempo llegan a creer que preocuparse es incontrolable, apareciendo las

preocupaciones tipo 2 (Wells) sobre la ocurrencia de las preocupaciones
(“metapreocupaciones”). Sus efectos son los siguientes:

- generan mayor atención y detección de pensamientos no deseados

- implican intentos de controlarlos con conductas de seguridad cognitiva como la
supresión de pensamientos
- aparecen conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar la tranquilización
- se dan respuestas emocionales de ansiedad y otros síntomas como falta de atención o
insomnio.

Exacerban los pensamientos intrusos, mantienen la interpretación de amenaza y

contribuyen a mantener las metapreocupaciones (según Wells, estas contribuyen a
transformar preocupaciones normales en patológicas).

3. Evaluación

a) Entrevista, como la Escala de Gravedad del TAG o Entrevista para los Trastornos de
Ansiedad del DSM-IV-TR. En la entrevista clínica deben examinarse los síntomas del
TAG y las condiciones que agravan o reducen el problema, las variables situacionales y
personales que lo mantienen, la interferencia que causa en la vida, la historia y
fluctuaciones del problema; los intentos de superarlo y los resultados logrados, la

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 motivación, expectativas y objetivos del sujeto; los recursos y limitaciones; y otros
problemas.

b) Cuestionarios, que pueden ser en forma de batería como el Cuestionario de Ansiedad,

el Inventario de Preocupaciones, el Cuestionario de Áreas de Preocupación, la Escala de
Intolerancia hacia la Incertidumbre, el ¿Porqué me preocupo – II? Y el Cuestionario de
Metapreocupaciones. También podemos utilizar el Cuestionario de Orientación Negativa
hacia los problemas y el Cuestionario de Evitación Cognitiva, así como cuestionarios de
depresión.

Podemos diferenciar tres tipos de cuestionarios:

b.1. – Diagnósticos, para posibilitar que haya muchos falsos positivos y pocos falsos
negativos, como el Cuestionario de Preocupación y Ansiedad o la Escala de Detección del
TAG según el DSM-IV
b.2. – De ansiedad, como el Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y
Somática, el Inventario de Beck (y su versión rasgo) o la Escala de depresión, ansiedad y
estrés
b.3. – De preocupación, como el Inventario de Preocupaciones de Pensilvania (evalúa el
rasgo de preocupabilidad, también para niños), el Cuestionario de Áreas de Preocupación,
el ¿Porqué preocuparse II?, el Cuestionario de Metacogniciones, la Escala de consecuencias
de preocuparse, el Inventario de consecuencias percibidas de preocuparse o el Cuestionario
de Metapreocupaciones
b.4.- Sobre aspectos relacionados, como la Escala de Intolerancia a la Incertidumbre, el
Cuestionario de Orientación negativa hacia los problemas o el Cuestionario de Evitación
Cognitiva
b.5.- De interferencia y discapacidad

c) Autorregistros

4. Revisión del tratamiento

Los dos focos principales del tratamiento del TAG son las preocupaciones excesivas e
incontrolables y la sobreactivación acompañante.

Los tratamientos más investigados en adultos son la relajación muscular progresiva, terapia
cognitiva tipo reestructuración y terapia cognitivo-conductual que combine la terapia
cognitiva con la relajación (incluye cinco componentes: entrenamiento para darse cuenta de
estímulos internos, relajación, reestructuración cognitiva, exposición gradual en imaginación
y en vivo y estrategias de control de estímulos).

Borkovec incluye minimizar las expectativas y predicciones negativas y vivir de acuerdo con
sus propios valores.

La terapia cognitivo-conductual se ha mostrado más eficaz.

Barlow propone una terapia cognitivo-conductual compleja que incluye la conceptualización

del problema y la justificación del tratamiento, el entrenamiento en relajación, la
reestructuración cognitiva, la exposición a la preocupación, la prevención de conductas de
seguridad, la organización del tiempo y la resolución de problemas, así como la
discontinuación de la medicación.

Dugas incluye seis módulos: psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las

preocupaciones, reconocimiento de la incertidumbre y la exposición conductual,
reevaluación de la utilidad de la preocupación, entrenamiento en solución de problemas,
exposición en imaginación y prevención de recaídas.

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En niños se ha propuesto el Programa Coping Cat.

Hay un 15-16% de abandonos, pero sólo el 7% en Dugas. En cuanto al tamaño del efecto
obtenido en metanálisis (0.20-0.49 es bajo, 0.50-0.79 es medio y superior a 0.80 es alto) se
ha encontrado un efecto alto en la preocupación, ansiedad y depresión con terapia
cognitivo-conductual, terapia cognitiva o relajación, en niños y adolescentes el tamaño del
efecto es de 0.83 con autoinformes de ansiedad y de 0.70 en depresión.

La significación clínica es de. 70-75% que consiguen una reducción de su puntuación en los
cuestionarios. La mejoría en la terapia cognitivo-conductual o terapia cognitiva es del 69%
(72% a los seis meses) y en relajación del 74% (86% a los seis meses). Dejan de cumplir
los criterios del TAG más del 65% de los pacientes (pero no más del 80%).

Las mejorías persisten en seguimientos largos de seis meses a dos años , pero un 20-40%
recibirán tratamiento adicional durante el seguimiento.

Las recaídas oscilan entre el 8 y el 11%, y un 8-10% se recuperan durante el seguimiento.

Hay menor mantenimiento y más abandonos en personas mayores, que necesitan tener
una mayor atención, aprendizaje y memoria.

Los resultados de la terapia cognitivo-conductual obtenidos en investigaciones controladas

son generalizables a la práctica clínica habitual (en esta última hay una mayor duración del
tratamiento y más abandonos, sobre el 30-35%).

Existen dos tipos de tratamientos, los largos (16-20 sesiones) y los breves (8-12 sesiones).

Las benzodiacepinas son útiles para reacciones agudas de ansiedad y se pueden utilizar
puntualmente. La imipramina (un antidepresivo tricíclico) tiene más efecto en la ansiedad
psíquica. Los fármacos más recomendables son los ISRS (sertralina, escitalopram,
paroxetina) y los IRSN (venlafaxina, duloxetina), pero hay mayor tasa de abandono que en
la terapia cognitivo-conductual.

5. Programas de tratamiento

Si predomina el componente psíquico se utiliza la terapia cognitivo-conductual y si

predomina el somático la relajación, si ambos el tratamiento será el combinado. Cuando el
TAG es comórbido con otros trastornos, tratar primero el trastorno principal. Es conveniente
hablar de las preocupaciones excesivas cuando son disfuncionales. Es útil revcisar el
material importante, emplear resumes o grabarla sesión.

Dugas diferencia seis módulos en la intervención:

a) psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones

b) reconocimiento de incertidumbre y exposición conductual
c) reevaluación de la utilidad de la preocupación
d) entrenamiento en solución de problemas
e) exposición en imaginación
f) prevención de recaídas

El objetivo de desarrollar una mayor tolerancia a la incertidumbre (principal factor de

mantenimiento de l TAG).

La duración es de 14-16 sesiones de 1 hora más tres sesiones de seguimiento a los 3, 6 y

12 meses.

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A) Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones

- Presentar los principios básicos del tratamiento cognitivo-conductual

- Describir detalladamente el TAG desde una perspectiva dimensional

- Modelo explicativo del TAG: diagrama en que el estado de ánimo y los eventos vitales
influyen en todo el proceso formado por una situación que genera preocupación del
tipo ¿Y si…? que genera a su vez ansiedad que lleva a una orientación negativa hacia
los problemas o a una evitación cognitiva, generando ambas desmoralización y
agotamiento

- Distinguir los dos tipos de preocupaciones (las que atañen a problemas actuales y las
que tienen que ver con situaciones hipotéticas)

- Aprender a identificar la preocupación y distinguir entre los dos tipos, utilizando un

registro donde se busca si existen temas recurrentes, si duran pocos minutos o pocas
horas, si se refieren a eventos futuros y si implican problemas actuales o situaciones
hipotéticas

B) Reconocimiento de incertidumbre y exposición conductual

Tiene dos objetivos: comprender el papel de la intolerancia a la incertidumbre en el

desarrollo y mantenimiento de las preocupaciones y ansiedad excesivas (utilizaremos la
explicación y analogías) y reconocer y manejar la incertidumbre (determinar qué hace el
sujeto).

Si la preocupación es impulsada por la intolerancia a la incertidumbre podemos aum entar la

certeza o la tolerancia.

Se realizan experimentos conductuales de exposición a la incertidumbre eliminando las

estrategias de aproximación y haciendo lo que se evita para salvar la incertidumbre. Deben
seguir aproximaciones conductuales, sin empezar por temas de mayor preocupación.

Ejemplos de intolerancia a la incertidumbre:

- Estrategias de aproximación: Querer hacerlo todo uno mismo y no delegar, buscar

información antes de actuar, dudar de la decisión, buscar la seguridad o la tranquilidad
en otros, volver a comprobar lo hecho y sobreproteger a los otros
- Estrategias de evitación: Evitar comprometerse, encontrar razones imaginarias para no
hacer ciertas cosas y dilación o aplazamiento.

Guías para los experimentos:

- registrarlo para poder ver lo que se esperaba, lo que pasó realmente y los progresos
logrados
- empezar por cosas pequeñas y realistas
- esperar sentirse ansioso o nervioso
- comenzar a abordar la incertidumbre sin sentirse del todo motivado.

C) Reevaluación de la utilidad de la preocupación

Los dos componentes básicos son la orientación hacia el problema y las habilidades de
solución de problemas

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c.1. Orientación hacia el problema , que incluye las reacciones iniciales afectivas, cognitivas
y conductuales.

Si la orientación es negativa
- no se reconocen los problemas
- no se realizan atribuciones adecuadas
- se valoran como amenazas
- no se confía en la propia capacidad
- se es pesimista sobre los resultados

La actitud negativa hacia el problema es consecuencia de la intolerancia a la incertidumbre.

En el TAG se piensa lo siguiente: “No me gustan los problemas, no soy bueno

resolviéndolos y si lo intento, no funciona” lo que tiene consecuencias emocionales
(frustración, irritación, ansiedad), cognitivas (preocupaciones, nuevos problemas) y
conductuales (evitación, posponer, pedir a otros que lo resuelvan).

Es importante reconocer el problema (empleando las emociones negativas como señales,

podemos hacer un listado de problemas repetidos), ver el problema como parte normal de
la vida (preguntando si conoce a alguien que no os tenga) y ver el problema como un reto
(y no como una amenaza).

Se programan actividades entre sesiones, en que se revisa el autorregistro de las

preocupaciones, se le pide que identifique los problemas no resueltos que llevan a
preocuparse y también que piense y registre los retos u oportunidades que le plantean los
problemas.

c.2. Habilidades de solución de problemas

- definir y formular específicamente el problema

- generar soluciones alternativas
- tomar decisiones y elaborar un plan de acción
- aplicar la solución y comprobar la utilidad.

D) Exposición en imaginación (se utiliza para las preocupaciones sobre situaciones

hipotéticas)

- Mostrar al sujeto que evitar el pensamiento puede ser contraproducente (p.e., decirle
que no piense en un oso blanco hace que piense en él)
- Se discuten los conceptos de evitación, neutralización y exposición (como las
consecuencias de la exposición disminuyen la preocupación y la ansiedad, además la
exposición con prevención de respuesta permite comprobar que no ocurre aquello que
se teme)
- Requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones (mediante
la técnica de la flecha descendente, ¿qué pasaría? X ¿si X qué pasaría? etc.

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Una vez identificado el miedo nuclear
- se le pide al sujeto que escriba en casa un borrador de la primera imagen que le venga
(debe incluir la situación temida y las reacciones cognitivas, emocionales y físicas a esta
así como el significado de la situación y de las reacciones)
- el terapeuta le ayuda a revisar el borrador y a mejorar (debe ser descrita en primera
persona, en presente, con gran detalle, sin elementos de neutralización), un claro
resultado negativo puede ser menos amenazante que un resultado incierto
- el sujeto graba la imagen en un CD mientras le el texto lentamente, con las pausas
pertinentes y las emociones implicadas
- en cuanto a las características de la exposición, su duración es aproximada (dura hasta
que la ansiedad vuelva a su línea base), hemos de mantener la imagen sin
distorsionarla ni bloquearla, no emplearemos conductas tranquilizadoras e iremos
informando del nivel de ansiedad (la duración de cada sesión es de 30 a 60 minutos,
cada 5 minutos informamos del nivel de ansiedad)
- cuando funciona en la consulta (durante unas dos sesiones seguidas) se manda como
tarea para casa (a realizar una o dos veces al día)

E) Prevención de recaídas

Es útil para potenciar los progresos y automatizar las habilidades adquiridas. Ante el
aumento de la ansiedad, esta funcionará como una señal para aplicar lo aprendido. Es
fundamental distinguir entre un contratiempo y una recaída.

6. Perspectivas de tratamiento

A) Terapia integradora (Newman)

Propone una sesión de dos horas en que se utiliza la terapia cognitivo-conductual

tradicional y técnicas interpersonales para alterar la pauta de los problemas, ya que son
técnicas experienciales orientadas a superar la evitación emociona).

Podemos distinguir cuatro dominios:

- problemas actuales en las situaciones interpersonales

- orígenes de los problemas interpersonales actuales
- dificultades interpersonales en la relación con el terapeuta incluyendo el manejor de
rupturas (comunicar al sujeto que se ha percibido su reacción emocional negativa y
hablar de ello, reflejar la percepción y emoción del sujeto y expresarlas y reconocer las
contribuciones del terapeuta)
- procesamiento emocional en el aquí-y-ahora de afectos asociados con dominios
anteriores (es importante que el cliente vea las emociones como una fuente importante
de información sobre sus necesidades)

Además de los marcadores de emociones subyacentes, el terapeuta está atento a los

marcadores de los conflictos internos, asuntos no resueltos con otra persona y reacciones
problemáticas.

B) Terapia metacognitiva (Wells)

Centrada en el cuestionamiento de las metapreocupaciones, incluye

- formulación individualizada (análisis funcional)
- educación sobre el tratamiento
- abordaje (reestructuración cognitiva y experimentos conductuales) de los dos tipos de
creencias (negativas sobre las preocupaciones y disfuncionales sobre su utilidad, en
este orden)
- experimentos sobre los efectos de las preocupaciones
- revisión de estrategias alternativas

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C) Terapia de regulación de emociones (Mennin)

Integra componentes de la terapia cognitivo-conductual con intervenciones centradas en las

emociones dirigidas a los déficits en la regulación emocional y a la evitación emocional.

Se diferencian cuatro fases:

- psicoeducación, análisis funcional y autorregistros

- identificación de las respuestas defensivas y de evitación de emociones
- ejemplos experienciales relacionados con las cuestiones nucleares
- revisión del progreso y prevención de recaídas

D) Terapia conductual basada en la aceptación (Roemen y Orsillo)

Los pacientes con TAG creen que las reacciones negativas a sus experiencias internas son
permanentes (característica definitoria). Se produce por tanto la evitación experiencial de
estas experiencias internas que son vivdas como amenazantes y se restringe la conducta.

Enfatiza el aumento de la conciencia en el momento presente, alienta la aceptación de

estas respuesta internas y promueve la acción.

Se ayuda al sujeto a romper la fusión entre la percepción de sí mismos y su experiencia

interna, a identificar las actividades que vulneran su vida y a vivir la vida que deseen.