SEGUNDA PARTE: TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Tema 4. Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

Características
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es uno de los problemas
psicológicos más frecuentes y, también, motivo habitual de consulta en Atención
Primaria.
Su principal característica es la preocupación que, además de estar generalizada
a un amplio campo de actividades y acontecimientos, tiene un carácter excesivo.
Básicamente es una estrategia negativa de afrontamiento evitativo asociada a
inquietud, nerviosismo y tensión muscular (Caballo, 2011).
Mientras que la ansiedad es la respuesta emocional (sentimiento de
inquietud/malestar o reacciones somáticas de tensión) que acompaña a la
anticipación aprensiva de un peligro o desgracia futuros, ya sean internos o
externos, la preocupación es una cadena de pensamientos sobre un peligro o
desgracia futuros, donde hay incertidumbre sobre los resultados (la amenaza
futura es vista como imprevisible y/o incontrolable) y un sentimiento
acompañante de ansiedad (Dugas y Ladouceur, 1997; Dugas y Robichaud, 2007; Rapee,
1995).
En general, las personas con TAG no se preocupan por problemas reales y
actuales, normalmente los suyos están relacionados con eventos futuros
improbables. Las preocupaciones en el TAG son excesivas y desproporcionadas,
a diferencia de las preocupaciones que cualquier persona tiene en su cotidiano
—son menos frecuentes, más fáciles de controlar y, sobre todo, no producen
deterioro en áreas importantes del funcionamiento del individuo—.
En síntesis, la preocupación patológica es aquella que es excesiva y menos
controlable, es decir, “está en el continuo de mayor gravedad”.
Las áreas más comunes de preocupación suelen hacer referencia a circunstancias
de la vida diaria; son habituales temas como la familia, los amigos, las relaciones
interpersonales en general, el dinero, el trabajo, los estudios, el manejo de la
casa, y la salud propia y la de otros. Como apunta el DSM-5, “…cuanto mayor
sea la variedad de circunstancias de la vida sobre las que una persona se
preocupa… es más probable que sus síntomas cumplan los criterios del
trastorno de ansiedad generalizada” (DSM-5, pp. 223).
De esta forma, la preocupación del TAG está caracterizada por la carga de
ansiedad —y la constante generación de numerosos eventos potenciales
negativos sobre el futuro—, fuertemente conectada a la ausencia de intentos
efectivos de resolver o afrontar estas situaciones futuras.

1
No está asociada a la hiperactivación autonómica típica de otros trastornos de
ansiedad —como el trastorno de pánico—, sino que, por el contrario, se asocia
con una reducción: hay evidencia de que el proceso de preocuparse reduce la
activación autonómica ante la percepción de una amenaza. En añadidura,
funciona como una distracción orientada al futuro respecto a temas presentes
potencialmente más perturbadores. Es por esto por lo que algunos autores
definen a la preocupación como un proceso de evitación cognitiva.
Una dificultad clínica que se presenta vinculada con la preocupación es la
“eficacia” que ésta tiene para disminuir la ansiedad. Paradójicamente, al igual PREOCUPARTE
que en todos los tipos de evitación, la reducción del malestar a corto plazo REDUCE EL

refuerza el proceso y aumenta la probabilidad de que la siguiente vez que surja MALESTAR Y

REFUERZA ESA
malestar se utilice el mismo recorrido como mecanismo de reducción. En este PREOCUPACIÓN
sentido, otro reforzador que actúa sobre la preocupación es el hecho de que los ① MO MÉTODO

eventos sobre los que la persona se preocupa generalmente no suceden, y esta DE Evitación
comitiva
percepción supersticiosa de que “no sucedan” es atribuida a la preocupación,
más que a la baja probabilidad del evento en sí. Esta premisa permea los
pensamientos de los individuos con TAG: entre más nos preocupamos más
difícil será que el evento ocurra.

Variedad de síntomas: conductuales, fisiológicos y emocionales

Los síntomas del TAG son numerosos y muy variados. Los signos de tensión
motora, hiperactividad vegetativa e hiperactivación representan con frecuencia
el problema inicial. Los pacientes se quejan de inquietud, incapacidad para
relajarse y fatiga.
La tensión muscular ocupa un lugar destacado entre los síntomas somáticos,
pues es el que muestra una relación más sólida debido a que la preocupación
excesiva causa estrés y éste es el responsable directo de la tensión muscular,
característica en individuos con TAG.
Entre las complicaciones más frecuentes del TAG está el abuso de alcohol, el
consumo de ansiolíticos (en su mayor parte sin control médico) y el uso excesivo
de recursos sanitarios (Atención Primaria) debido a la variedad de síntomas
somáticos como los señalados.

Conceptos básicos de la ansiedad desde la perspectiva cognitiva

Antes de abordar algunos modelos específicos, retomaremos los principales
conceptos cognitivos de la ansiedad, puesto que la mayoría de dichos modelos
se basan en esta visión epistemológica.
Parte de varios supuestos, muchos de los cuales ya los hemos visto en el primer
bloque.

2
Los sistemas cognitivos, fisiológicos, motivacional, afectivo y conductual,
contribuyen al episodio particular de ansiedad y se encuentran
interrelacionados, aunque pueden disociarse (ver apuntes bloque I. Los tres
sistemas de respuesta).
El sistema cognitivo desempeña una misión vital y esencial en la evaluación del
peligro y de los recursos, y en la activación de los sistemas fisiológicos,
motivacional, afectivo y conductual; cada uno de ellos cumple funciones
esenciales.
Los pensamientos automáticos provienen de las estructuras cognitivas más
profundas denominadas esquemas, que son creencias o supuestos básicos.
Los pensamientos automáticos y los esquemas pueden ser específicos de un
trastorno y, entre las personas con ansiedad, reflejan temas de amenaza y
peligro, contrariamente a los temas de pérdida característicos de los sujetos
deprimidos.
En las situaciones propicias, las personas con trastornos de ansiedad tienden a
activar los esquemas de peligro o amenaza, con los que criban de forma
selectiva los estímulos indicadores de peligro y desechan los estímulos
incompatibles con él.
Las personas con trastornos de ansiedad pierden la objetividad y la capacidad
para evaluar las cogniciones asociadas al peligro de una forma racional y realista.
Asimismo, cometen errores sistemáticos al procesar la información a través del
catastrofismo, la abstracción selectiva, el pensamiento dicotómico y la
extracción de inferencias arbitrarias.

Modelos etiológicos
En el surgimiento del TAG intervienen tanto una vulnerabilidad biológica como
una psicológica. Respecto a la primera, consiste en una hipersensibilidad
neurobiológica al estrés genéticamente determinada e incluye rasgos
temperamentales que tienen un fuerte componente genético. Con respecto a
esta carga genética se habla de una heredabilidad del 22 al 37% (32% al
combinar distintas muestras).
Entre los principales rasgos temperamentales que tienen un fuerte componente
genético se encuentran, además del neuroticismo, la introversión, la afectividad
negativa (tendencia estable y heredable a experimentar una amplia gama de
sentimientos negativos) y la inhibición conductual ante lo desconocido.
El TAG, al igual que los demás trastornos de ansiedad, es más frecuente en
familiares de pacientes con TAG que en familiares de personas control.
La vulnerabilidad biológica puede interactuar con una vulnerabilidad psicológica
—percepción de que los eventos negativos o amenazantes son imprevisibles
y/o incontrolables, basada en experiencias evolutivas tempranas—, de modo
que, ante la ocurrencia de eventos estresantes o problemáticos, la persona

3
puede responder con preocupación y ansiedad; esta respuesta estará moderada
por factores como las habilidades de afrontamiento y el apoyo social (Barlow,
2002).
La interrelación entre ambas conforma la vulnerabilidad constitucional
(vulnerabilidad psicobiológica). Algunos autores señalan que, si bien esta
vulnerabilidad constitucional puede afectar a todos los trastornos emocionales,
su efecto sobre el TAG es de mayor peso (Barlow, et.al.2002); es por eso por lo que
se cree que el elevado neuroticismo puede ser suficiente para el desarrollo de
este trastorno.
Otros factores ambientales asociados al TAG son haber tenido progenitores con
trastornos ansiosos o depresivos; la pérdida de un progenitor antes de los 16
años; padre alcohólico; maltrato; aborto tras embarazo no deseado; y una
vinculación o apego más inseguro a su principal ser querido en la infancia, entre
LAS PERSONAS
PUNTÚAN
con TAG

otros. Concretamente, han puntuado más alto en las escalas de sentirse

rechazados por un ser querido o ser tratado fríamente por él, sentimientos
fluctuantes hacia él (aprecio, enfado), necesidad de protegerlo y/o miedo de
perderlo, enfado/perdón (“a pesar de todo lo pasado, aún nos llevamos bien”)
y falta de recuerdos sobre la infancia.
Muchos pacientes informan haber cuidado a sus seres queridos (más que ser
cuidados por ellos) para obtener su amor y aprobación; además, parece que
continúan con el mismo patrón en sus relaciones adultas, por la misma razón, y
en tal grado que les causa problemas.
Las personas con TAG presentan a menudo características de personalidad tales
como perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, las cuales pueden ser
consecuencia de haber sido educados por padres sobreprotectores, muy
exigentes y/o ansiosos. Estas características de personalidad pueden contribuir
a la falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemáticas
(especialmente interpersonales) o a dificultades para aplicar dichas habilidades.
Dugas y Robichaud (2007, en López, 2017) han señalado que, en general, los
pacientes con TAG no carecen del conocimiento sobre cómo solucionar
problemas, sino que fallan en la orientación hacia el problema: no saber
reconocer los problemas, hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos,
valorarlos como amenazas y sentirse frustrados y perturbados al encontrarse con
problemas, además de no creer en la propia capacidad para resolverlos y
mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados.
Se conoce menos sobre la etiología del TAG que con respecto a otros trastornos
de ansiedad (como el trastorno de pánico o las fobias específicas); sin embargo,
los investigadores se han dado a la tarea de desarrollar los modelos que intentan
explicar los mecanismos etiopatogénicos de este trastorno y, con base en ellos,
han elaborado el diseño del tratamiento idóneo.

4
 Modelos
Entre los principales modelos, sobresalen el «modelo metacognitvo» de Well, el
«modelo de intolerancia a la incertidumbre» de Dugas, y el «modelo cognitivo-
conductual para el TAG» que tomó como base precisamente del modelo
anterior y que fue desarrollado, años más tarde, por el propio Dugas y su equipo
de la Universidad de Quebec, Canadá.
Estos modelos de una forma u otra retoman varios mecanismos patogénicos que
explican la conducta de los individuos con TAG, como son la intolerancia a la
incertidumbre, las creencias positivas acerca de la preocupación y la
desregulación de las emociones, entre otros. Todos estos mecanismos forman
parte de un círculo vicioso que lleva a más ansiedad y más preocupaciones.
Aquí solamente explicaremos los más importantes.

Modelo metacognitvo
Diseñado por Wells (1999, 2004).
Propone distinguir entre dos formas de preocupación que presentan las
personas con TAG:
La «preocupación tipo I» se refiere a preocupaciones cotidianas (dinero, pareja,
situaciones sociales, síntomas físicos etc.) y la «preocupación tipo 2»
básicamente se remite a preocuparse por la preocupación en sí.
En la «tipo I» los sujetos parten de las creencias positivas (metacreencias
positivas) que tiene el preocuparse: “si me preocupo puedo evitar que pasen
cosas malas”, “el preocuparme me ayuda a afrontar el problema”, si me
preocupo, siempre podré estar preparado, etc.
En contraste, en la «preocupación tipo 2» se activan las creencias negativas
(metacreencias negativas) sobre la incontrolabilidad y peligrosidad de la
preocupación (“mis preocupaciones son incontrolables” “podrían volverme
loco”, “el preocuparme puede hacerme daño”, mis preocupaciones continuarán
siempre, etc.).
En síntesis, el modelo se articula en torno a los conceptos de meta-creencias

*
{
(positivas y negativas) con sus respectivas preocupaciones (tipo I y tipo 2), los
cuales se relacionan con respuestas emocionales —ansiedad— y de
afrontamiento —conductas y cogniciones desadaptativas— (Sandín, et.al., 2020).
Las creencias metacognitivas de carácter negativo y su resultante, la
“preocupación tipo 2», es lo que diferencia a los individuos con TAG de las
personas no clínicas con preocupación elevada.
Además, en este «tipo 2» la emoción intensifica la ansiedad generándose un
círculo vicioso, pues el sujeto puede interpretar los síntomas somáticos y
cognitivos (propios de la ansiedad) como la prueba de la peligrosidad del
preocuparse y la inminente pérdida de control. Como respuesta puede llevar a
cabo diversas conductas de evitación (creyendo que de esta manera previene la
preocupación y los peligros asociados) que lo resguardan de diversos tipos de

5
estímulos externos (eventos sociales, peligros externos, situaciones
desagradables, etc.).

Modelo cognitivo-conductual para el TAG

(de Dugas, Gagnon, Ladouceur, Freesto y Robichaud, 2007)
Este modelo fue desarrollado por el grupo de la Universidad de Laval (Quebec,
Canadá), en el que participa Dugas.
Retoma los principios básicos del «modelo de intolerancia a la incertidumbre»
desarrollado por el propio Dugas (1995, 1998, 2004) y, además, amplía los
principales conceptos de los modelos de Borkovec y Wells.
Desde su primer modelo, Dugas desarrolló los cuatro componentes básicos que
lo explican, basándose en varios constructos o esquemas cognitivos ya
identificados. Estos son:
1. Intolerancia a la incertidumbre
2. Creencias positivas sobre preocupación
3. Orientación negativa hacia el problema
4. Evitación cognitiva
Los puntos 3 y 4 representan las dos formas de procesamiento disfuncional: la
pobre orientación al problema (las dificultades tanto en la evaluación de
problemas como en las habilidades para solucionarlos de forma apropiada) y la
evitación cognitiva.
El argumento central es que las personas con TAG tienen una elevada
intolerancia a la incertidumbre y por eso perciben las situaciones de
incertidumbre o ambigüedad como estresantes, experimentando preocupación
crónica como respuesta ante estas situaciones. Esta intolerancia incluye
creencias de que la incertidumbre es inaceptable y debe evitarse, provoca
frustración, induce a estrés e inhibe la acción.
El modelo afirma —retomando a Borkovec— que las personas con TAG
mantienen creencias positivas sobre la preocupación, pues tienen la idea de que
les ayudará a enfrentar eficazmente los sucesos temidos y, en muchos casos,
hasta prevenirlos por el solo hecho de preocuparse.
La preocupación y la ansiedad que le acompaña realizan un doble camino; en el
primero se genera una orientación negativa hacia el problema, percibiéndolo
como una amenaza que el sujeto no puede resolver (falta de confianza),
generándose en él frustración y pesimismo ante la impotencia. En el segundo
camino, el recorrido de la preocupación y la ansiedad motivan la evitación
cognitiva (supresión o sustitución del pensamiento, distracción, etc.).
En conclusión, la intolerancia a la incertidumbre actúa como elemento activador
de la cadena de preocupación, de la orientación negativa hacia el problema y
de la evitación cognitiva.
(En el apartado de tratamiento se desarrolla este modelo de forma más amplia).

6
El TAG en el DSM
Fue definido por primera vez en el DSM-III (1980) diferenciando el trastorno de
ansiedad generalizada del trastorno de angustia.
En el DSM-III-R (1987) alcanza su identidad propia al subrayar como característica
central la preocupación.
En el DSM-5 (APA, 2013) el TAG se caracteriza por la presencia de ansiedad y
preocupaciones excesivas e incontrolables (anticipación aprensiva) sobre una
amplia gama de acontecimientos o actividades de la vida cotidiana. Es tal la
importancia del concepto de preocupación como núcleo del TAG que durante
la elaboración del DSM-5 se hizo la propuesta de nombrarlo «trastorno por
ansiedad y preocupación generalizada».

Criterios diagnósticos del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) según

DSM-5 (APA, 2013)
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se
produce durante más días de los que ha estado ausente durante un
mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades
(como en la actividad laboral o escolar)
B. A la persona le resulta difícil controlar la preocupación
C. La ansiedad y la preocupación se asocian con tres o más de los seis
síntomas siguientes (y al menos algunos de ellos han estado presentes
durante más días de los que han estado ausentes durante los últimos
seis meses):
Nota: en niños basta con un ítem
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta
2. Cansarse o fatigarse con facilidad
3. Dificultades de concentración o quedarse en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Perturbaciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el
sueño, o sueño insatisfactorio y no reparador)
D. La ansiedad, preocupación o los síntomas físicos deben producir un
malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes del funcionamiento
E. El trastorno no es atribuible a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (droga, fármaco) o enfermedad (p.ej., hipertiroidismo)
F. La alteración no se explica mejor por la ocurrencia de otro trastorno
mental. Posibles ejemplos son la ansiedad y preocupación acerca de
tener un ataque de pánico (trastorno de pánico), evaluación negativa
(trastorno de ansiedad social), contaminación u otras obsesiones

7
 (trastorno obsesivo-compulsivo), separación de las figuras de apego
(trastorno de ansiedad por separación), recuerdo de los eventos
traumáticos (trastorno por estrés postraumático), aumento de peso
(anorexia nerviosa), quejas físicas (trastorno por síntomas somáticos),
defectos percibidos en la apariencia (trastorno dismórfico corporal),
tener una enfermedad grave (trastorno de ansiedad por la enfermedad)
o el contenido de las creencias delirantes en la esquizofrenia o el
trastorno delirante
Es importante mencionar que la utilidad del primer enunciado del criterio C
se ha puesto en duda, pues se piensa que establecer una duración de “…al
menos seis meses” puede dejar fuera del diagnóstico a sujetos con TAG. Sin
embargo, si bien el criterio C del DSM-5 señala que no se trata de una situación
pasajera y que tiene que durar al menos seis meses, con más días de excesiva
ansiedad y preocupación que sin ellas, el propio DSM-5 lo aclara en su
introducción sobre los trastornos de ansiedad, subrayando que este criterio
temporal pretende servir solamente de guía general. Es el clínico quien deberá
analizar si esa ansiedad es desproporcionada, tomando en cuenta los factores
culturales del paciente y el criterio de significación que requiere que dicha
preocupación, la ansiedad o los síntomas físicos, produzcan un malestar
clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes del funcionamiento de la persona.

Prevalencia y datos demográficos

El TAG es uno de los trastornos de ansiedad más frecuente, estando su tasa de
prevalencia en torno al 5%. Según criterios DSM-5, la prevalencia-vida del TAG
ha oscilado en diversos países entre el 0,1% y el 8%, mientras que en España ha
oscilado entre 1,9% y 7%.
El porcentaje de mujeres es mayor que el de hombres. En el ámbito clínico en
una proporción 2:1, mientras que en los estudios epidemiológicos más de dos
tercios son mujeres (alrededor del 60-70%). Si bien ambos sexos presentan
síntomas similares, muestran diferentes patrones de comorbilidad; mientras que
en las mujeres se limita a los trastornos de ansiedad y a la depresión unipolar,
en los hombres aumenta la probabilidad de que la comorbilidad se extienda al
abuso de sustancias.
La tasa de incidencia aumenta con el grupo de edad, presentándose en la edad
media de la vida. Es más frecuente en las personas mayores de 24 años y
menores de 55; en los separados/viudos/divorciados; en aquellos con menores
ingresos; en los desempleados y en las amas de casa. Las personas de países
desarrollados tienen más probabilidades que las procedentes de países no
desarrollados. Por último, el TAG es menos frecuente en niños y adolescentes.

8
Comienzo y evolución
La edad media de inicio de los síntomas es de 30 años; sin embargo, la edad de
inicio se extiende a lo largo de un amplio rango. La mayoría de los pacientes
con TAG dicen que han sido ansiosos o nerviosos toda la vida, lo que demuestra
que los síntomas de preocupación y ansiedad excesiva pueden aparecer en
edades tempranas, pero entonces se manifiestan y son reconocidos como un
«temperamento ansioso». El inicio del trastorno rara vez ocurre antes de la
adolescencia. En el estudio de Brown y cols. (2001, en López, 2017), la edad media
fue de 20,6 años y en el estudio de Léger y cols de 25 años (1999, citado en Gosselin
uias los síntomas
,

y Laberge, 2003). cuanto

la
joeeen son
mas es
persona ,
graves

Con niños y adolescentes, la edad media de comienzo ha oscilado entre los 11

y 13,5 años. Es plausible que las preocupaciones excesivas aparezcan ya en la
infancia o adolescencia (centradas principalmente en la calidad de su
rendimiento o a su competencia en la escuela o a las actividades deportivas),
pero que no alcancen la categoría de trastorno hasta el comienzo de la vida
adulta coincidiendo con acontecimientos vitales como la acumulación de
responsabilidades, nacimiento de hijos, dificultades laborales y problemas de
salud.
Los adultos más jóvenes experimentan síntomas más graves que los adultos
mayores.
El curso del trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones dependientes de la
presencia o ausencia de periodos de estrés.

Las tasas de remisión completa son muy bajas. En pacientes con TAG graves y
de larga duración la probabilidad de remisión total al cabo de 1, 2 y 5 años fue
sólo del 15%, 25% y 38% respectivamente, a pesar de haber recibido
farmacoterapia y algún tipo de tratamiento psicológico (psicodinámico,
conductual, cognitivo-conductual). De los pacientes remitidos, el 27% recayeron
dentro de un periodo de 3 años. Las remisiones fueron menos probables en
pacientes que tenían malas relaciones familiares o maritales, trastornos de
personalidad del grupo B o C, o peor satisfacción global con su vida.
En comparación a otros pacientes con trastornos de ansiedad, es menos
frecuente que los pacientes con TAG busquen tratamiento, quizá porque este
trastorno causa una menor perturbación o porque las personas lo acepten como
una forma de ser, o porque recurren al médico por los síntomas que presentan,
no por el trastorno en sí. Precisamente por esto último, no es frecuente ver
pacientes con TAG en las consultas psicológicas, quizá porque son tratados por
médicos generales que prescriben ansiolíticos (López, 2017).
Sin embargo, EL TAG puede remitir totalmente, sobre todo con el tratamiento
adecuado, pero lo más frecuente es que continúe a un nivel subumbral (con
importantes síntomas residuales) o que sea reemplazado por otro trastorno.

9
Comorbilidad
El trastorno depresivo mayor ocupa el primer lugar: se estima que más de la
mitad de los individuos con diagnóstico TAG, cumplen también criterios de ese
trastorno.
Asimismo, los individuos con TAG “…es probable que hayan padecido o que
cumplan actualmente con los criterios de otro trastorno de ansiedad y de los
trastornos depresivos unipolares” (DSM-5 pp. 226).
“El neuroticismo o la responsabilidad emocional que sostiene este patrón de
comorbilidad se asocia a antecedentes temperamentales y factores de riesgo
genéticos y ambientales que estos trastornos tienen en común, aunque también
son posibles otros factores independientes.” (DSM-5, pp. 226).
Por lo que respecta a la ideación suicida y a los intentos de suicidio, estos son
más frecuentes en pacientes que cumplen simultáneamente TAG y depresión
mayor (Caballo, 2011 y Kanwar et al., 2013).

Diagnóstico diferencial
El grado notable de comorbilidad y la incertidumbre diagnóstica son los dos
problemas más importantes para el diagnóstico diferencial del TAG. Los
síntomas de ansiedad generalizada ocurren en casi todos los trastornos de
ansiedad y del estado de ánimo; además, como ya se señaló, más de la mitad
de los pacientes con un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) sufre un trastorno comórbido.

Según el DSM-5 debemos establecer el diagnóstico diferencial principalmente

con seis trastornos.

Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica. Con base en la historia

clínica, los hallazgos de laboratorio y la exploración física, puede determinarse
si la ansiedad y preocupación del individuo son el efecto fisiológico de una
afección médica específica (por ej., hipertiroidismo).
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias / medicamentos. La ansiedad se
debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o medicamento y
puede comenzar durante la intoxicación por una sustancia de abuso o la
abstinencia de ésta, o aparecer por efecto secundario de un medicamento.
Trastorno de ansiedad social. Se caracteriza por ansiedad y preocupación
excesiva exclusivamente relacionadas con las situaciones sociales o de
evaluación de terceros, mientras que en el TAG se muestra preocupación estén
o no siendo evaluados.
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). En este trastorno las obsesiones son
ideas inadecuadas porque adoptan la forma de pensamientos, imágenes o
impulsos intrusivos y no deseados. En cambio, en el TAG la preocupación se
enfoca en problemas futuros, y es precisamente el carácter excesivo de esa

10
preocupación por esos acontecimientos futuros lo que es anormal.
Trastorno de estrés postraumático (TEP) y trastornos de adaptación. No debe
diagnosticarse el TAG si la ansiedad y la preocupación se explican mejor como
síntomas del trastorno por estrés postraumático. En el caso de los trastornos
adaptativos, la ansiedad se produce en respuesta a un factor estresante,
identificable en los tres meses anteriores a su aparición, y no debe persistir
durante más de seis meses después de haber desaparecido el factor estresante
o sus consecuencias.
Trastornos depresivos, bipolares y psicóticos. Suelen caracterizarse por
ansiedad que aparece como una manifestación asociada, pero incluyen otros
síntomas específicos del trastorno del estado de ánimo o del trastorno psicótico.
No debe diagnosticarse de TAG de forma independiente si éste sólo ha
aparecido durante el curso de un trastorno depresivo o psicótico.

Evaluación
Entrevista para el diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada (TAG),
ubicada dentro de la entrevista para los trastornos de ansiedad (Anxiety
Disorders Interview Schdule, ADIS-IV), de Brown, Di Nardo y Barlow (1994)
Versión española ADIS-M de Valiente, Sandín y Chorot, 1996.

Se trata de una entrevista en la que —para realizar el diagnóstico—se valora la

ansiedad y la preocupación excesiva, la variedad temática, los síntomas y su
duración (referencia temporal).

Escala de detección del trastorno de Ansiedad generalizada de Carrol y

Davidson
Validación en español (Bobes y cols., 2006)
Nº de ítems: 12 de respuesta dicotómica (sí o no). Ocho hacen referencia a la
ansiedad psíquica (nerviosismo, preocupación, inquietud, preocupación), uno a
las dificultades del sueño y otro a la tensión muscular. Los 2 últimos evalúan la
interferencia con la vida diaria y la necesidad de solicitar ayuda
Administración: autoaplicada
Marco de referencia temporal: la mayoría de los días de los últimos 6 meses
Corrección e interpretación: «sí» equivale a1 punto y «no» a 0 puntos. El punto
de corte es 3:
0- 3: probable no caso de TAG
4-12: probable caso de TAG

11
Inventario de Evaluación del TAG. Development and Validation of the
Generalized Anxiety Disorder Inventory (GADI) de Argyropoulos y cols.
Administración: autoaplicado
Consta de un total de 18 ítems agrupados en 3 factores:
Síntomas cognitivos: ítems 1-4, 15 y 17-18
Sueño: ítems 5 y 11
Síntomas somáticos: ítems 6-10, 12-14 y 16
Cada ítem ha de ser valorado por el paciente según una escala tipo Likert de 5
grados de intensidad entre 0 (en absoluto) y 4 (el síntoma está presente en grado
extremo)
El marco de referencia temporal son las últimas 2 semanas
Se obtienen sumando las puntuaciones de los ítems que constituyen los factores
No existe puntos de corte, a mayor puntuación, mayor gravedad de la
sintomatología

Escala para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (GAD-7) (Generalized

Anxiety Disorder, GAD-7) de Spitzer y cols.
Validada en español por García-Campayo y cols., 2010
Nº de ítems: 7
Administración: autoaplicada
El paciente utiliza una escala Likert de frecuencia 4 grados (0=nunca presente a
3= presente casa a diario)
Proporciona una puntuación total, suma de las puntuaciones en los 7 ítems, que
oscila entre 0 y 21 puntos
Los puntos de corte establecidos para la versión original son:
0- 4: no ansiedad/ansiedad mínima
5- 9: ansiedad leve
10-14: ansiedad moderada
15-21: ansiedad grave
El punto de corte óptimo para el TAG según los autores originales es ≥10

(Nota: ver el contenido de cada uno de ellos en la capeta de TAG, apartado de

evaluación).

Técnicas y tratamiento
Técnicas más utilizadas
Entre las técnicas de terapia de conducta más utilizadas sobresalen las
siguientes:
§ Psicoeducación
§ Autoobservación
§ Relajación

12
 § Reestructuración cognitiva
§ Exposición a la preocupación
§ Prevención de las conductas de la preocupación
§ Organización del tiempo
§ Resolución de problemas
§ Minimizar las expectativas y predicciones negativas, dejarlas pasar cuando
aparezcan y focalizar, en cambio, la atención en el momento presente
§ Vivir de acuerdo con los propios valores

Psicoeducación
Hay varios motivos para iniciar el tratamiento con la educación acerca de la
ansiedad y la preocupación. En primer lugar, el conocimiento es un factor
importante para el cambio; muchos pacientes que acuden para recibir
tratamiento nunca han sido informados del diagnóstico y suelen tener una
concepción errónea de él (por ejemplo, que la ansiedad deriva en psicosis).
Otros muchos experimentan alivio al saber que su experiencia no es tan rara y
que hay tratamientos específicos para estos problemas.
Se recomienda que la psicoeducación se ofrezca primero por escrito y que luego
se revise en una sesión. Durante ésta, se contestarán las dudas y se repasará la
información de la forma que más convenga al paciente.

Autoobservación
Es una de las partes más básicas y esenciales de la terapia cognitivo-conductual
(TCC). La observación sirve como procedimiento de evaluación (para identificar
el contexto y el contenido de la preocupación) y como estrategia de tratamiento
(al tomar conciencia de los patrones y centrarse en la preocupación y en la
ansiedad, se pueden reducir ambas). El concepto básico de la observación
consiste en que, cada vez que el paciente sienta la ansiedad, registre cuándo y
dónde surgió y anote la intensidad de esa experiencia, incluida la de los síntomas
asociados. El paciente puede anotar su experiencia sobre una hoja de papel que
contenga toda la semana o realizar anotaciones por día.
Para reforzar el cumplimiento, el terapeuta debe informar al paciente de la
justificación de este procedimiento: se trata de aclarar los patrones concretos
que suceden y generan los episodios preocupantes, de obtener una idea
adecuada de los síntomas en ese instante, y de poder examinar mejor la
preocupación.
Los aspectos esenciales para observar la preocupación son el registro de la fecha
y la hora de inicio; la hora de terminación; el lugar; el acontecimiento
(desencadenante); la ansiedad media (de 1, mínimo, a 8, extremadamente
molesto); la ansiedad máxima (1-8) y el contenido de la preocupación. Una vez
introducida la reestructuración cognitiva, se agrega la observación del proceso

13
ideatorio específico de la preocupación.

Reestructurar la preocupación
Como se ha expuesto con anterioridad, la preocupación es un proceso
predominantemente cognitivo, así que la cognición es un aspecto esencial. La
terapia cognitiva constituye una estrategia eficaz para este fin. Los pacientes con
trastornos de ansiedad y, en concreto con trastorno de ansiedad generalizada,
sobrevaloran la probabilidad de los acontecimientos negativos y subestiman su
capacidad para afrontar situaciones difíciles (Beck et al., 1985).
Estas “distorsiones cognitivas” pueden desempeñar un papel determinante en
el círculo vicioso de la ansiedad y acentuar los sentimientos de peligro y amenaza
del paciente. De aquí que la terapia cognitiva se dirija al sistema defectuoso de
percepción y trate de orientar al paciente hacia un pensamiento lógico y más
realista.
La reestructuración cognitiva (Beck, 1995) se comenta con detalle, exponiendo
los conceptos de los pensamientos automáticos, las predicciones ansiosas y el
mantenimiento de la ansiedad a través de predicciones negativas, no
cuestionadas ni verificadas acerca del futuro.
Los pensamientos automáticos se describen como respuestas aprendidas a
señales guía que pueden suceder con tal velocidad que escapan de la propia
conciencia. No obstante, estas cogniciones pueden crear, mantener y acrecentar
la ansiedad si su contenido posee información sobre un tema relacionado con el
peligro.
Por eso, se enseña al paciente a observar sus propios pensamientos en el
momento de la ansiedad (o inmediatamente después) y a evaluar las señales
que le han llevado a sentir y elaborar los pensamientos que acuden a su mente.
El objetivo es traer los pensamientos a la conciencia. Al principio no se
cuestiona de inmediato los pensamientos, sino que durante las sesiones se
recogen a modo de datos indicadores de las ideas que surgen durante la
preocupación.
Además de la autoobservación durante los episodios de ansiedad, dentro de
la sesión de terapia se accede a las cogniciones ansiosas a través de un
interrogatorio socrático (se formulan preguntas que conducen al paciente a
descubrir los pensamientos durante las sesiones generadoras de ansiedad), los
juegos de rol (si la preocupación acaece durante las relaciones sociales, se
practica el juego de rol del amigo y se escenifica de nuevo el episodio durante
la sesión) y de la imaginería (se visualiza el acontecimiento generador de la
preocupación por acceder a los pensamientos y miedos). El incremento de los
grados de ansiedad (dentro o fuera de la sesión) constituye un momento
oportuno para observar las cogniciones directas.
Una vez que se han observado los pensamientos con la intensidad suficiente
para determinar su frecuencia y su contenido, se presentan las categorías de

14
distorsión del pensamiento. Se han identificado algunas distorsiones frecuentes
entre los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada; las tres más
habituales son la exageración probabilística, el catastrofismo y el pensamiento
del “todo o nada” (Beck et al., 1995; Brown et al., 1993).
No es raro que una misma afirmación contenga muchas distorsiones; merece la
pena abordar todas las distorsiones de cada afirmación. Esto ayuda al paciente
a disponer de un “arsenal totalmente dispuesto” contra los pensamientos
ansiosos. A veces, los pacientes continúan con ansiedad tras cuestionar sólo una
distorsión de su foco ideatorio porque mantienen la aprensión producida por
otro tipo de distorsión. Por esta razón la mejor estrategia es procesar cabalmente
todas las distorsiones cognitivas.

Relajación
Los ejercicios de relajación son un componente esencial de casi todos los
tratamientos del trastorno de ansiedad generalizada, orientados según la TCC.
Su misión es reducir los correlatos fisiológicos de la preocupación y de la
ansiedad, al reducir el grado de activación general del paciente. La relajación
también puede desempeñar otras funciones. En primer lugar, puede ensanchar
el foco de atención propia del paciente y aumentar la capacidad su capacidad
para sopesar más alternativas frente a una situación generadora de ansiedad.
Además, la relajación puede servir de distracción. Es preciso aclarar que la
distracción como único método carece de eficacia (aumentan la evitación en
los pacientes); no obstante, puede constituir un instrumento eficaz cuando los
pacientes con trastorno de ansiedad generalizada se “aferran” a un patrón de
preocupación y necesitan romper con esos pensamientos perseverantes.

Por tanto, se deberá tener en cuenta siempre que el objetivo de las técnicas de
relajación aplicadas a los pacientes con trastornos de ansiedad generalizada es
la exposición facilitada a los estímulos que generan preocupación, y no su
evitación.
La relajación también facilita la activación de pensamientos ansiosos que no
son procesados por otra vía y ayuda a su exposición. De esta manera se
explicaría porqué algunos pacientes dicen encontrarse más ansiosos al
empezar los ejercicios de relajación.
Los métodos más recientes han adoptado un concepto flexible: la relajación se
enseña sin insistir en un método determinado; a veces, se propone una
combinación de técnicas de relajación, según las necesidades del paciente. El
mindfulness (como técnica), el yoga, la meditación transcendental y de otra
índole, y el taichí constituyen técnicas totalmente aceptables.

15
Exposición a la preocupación
Otra técnica es la exposición a la preocupación. Brown et al. (1993) describieron
una técnica en la que los pacientes se exponen voluntariamente a su
preocupación y a las imágenes asociadas con ella durante un período amplio.
El concepto de partida es que el paciente active el peor desenlace posible para
luego procesarlo y habituarse a la ansiedad concomitante. La habituación de la
ansiedad se facilita mediante la exposición cognitiva después de que el
paciente se concentre con la imagen durante 20 a 30 minutos.

Prevención de las conductas de preocupación

Se trata de conductas de evitación activa o pasiva de ciertas actividades con el
fin de reducir o prevenir la ansiedad. Ejemplos son: llamar frecuentemente a
los seres queridos para saber que están bien, llegar con antelación a las citas,
limpiar la casa diariamente por si viene alguien inesperadamente de visita, etc.
Estas conductas de preocupación contribuyen a mantener las preocupaciones
y las interpretaciones de amenaza.
Los pasos para aplicar esta técnica son: elaborar una lista de preocupaciones
comunes y jerarquizarlas según el nivel de ansiedad; a continuación, se
comienza por el nivel más bajo de la jerarquía y se pide al sujeto que no lleve
a cabo la conducta de preocupación; cumplida ésta, se ayuda al sujeto a
comparar los resultados con las predicciones previas, con el fin de constatar
que las conductas de preocupación no están correlacionadas con una menor
ocurrencia de eventos negativos futuros. Superado un ítem de la jerarquía (2 o
menos en la escala de 0-8) se procede con el siguiente.

Organización del tiempo

Muchos pacientes con TAG se sienten abrumados por obligaciones y plazos
límite, además de por problemas cotidianos, los cuales tienden a magnificar.
Una manera de poder solucionar estas complicaciones es enseñarles
habilidades para organizar su tiempo y fijar metas:
A. Delegar responsabilidades, lo cual supone superar tendencias
perfeccionistas
B. Saber decir “no” y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por
parte de otros, que impiden completar las actividades planeadas
C. Ajustarse a los planes previstos. Esto supone estructurar las actividades
diarias de modo que puedan llevarse a cabo las más importantes

Resolución de problemas
La técnica de resolución de problemas facilita la identificación de soluciones
para problemas existentes y favorece que los sujetos piensen de forma
diferente sobre situaciones de su vida, de modo que se promueve la adopción
de perspectivas más realistas y menos catastróficas.

16
Se explica al sujeto que dos dificultades frecuentes a la hora de solucionar
problemas son:
A. Ver el problema en términos vagos, generales y catastróficos: e enseña
al sujeto a definir el problema en términos específicos y a
descomponerlos en partes más pequeñas y manejables
B. No generar posibles soluciones: se enseña la técnica de torbellinos de
ideas y la evaluación de las distintas soluciones generadas.

Minimizar las expectativas y predicciones negativas, dejarlas pasar cuando

aparezcan y focalizar, en cambio, la atención en el momento presente
La idea es vivir más el presente y no tener que intentar corregir continuamente
las expectativas erróneas sobre los eventos futuros. Lo malo de hacer
predicciones y de centrarse en el futuro es que se tiende a atender y a
interpretar la información de un modo que confirma las expectativas previas, lo
que hace difícil percibir y procesar lo que realmente ocurre.
Ante una predicción negativa, el paciente debe recordar que simplemente es
un pensamiento, y pasar a centrarse en el presente, en lo que está sucediendo
o se está haciendo o experimentando.
De hecho, algunos autores han señalado que cuestionar el contenido de las
preocupaciones sobre las cosas malas que podrían suceder puede no ser lo
más útil, ya que las preocupaciones son numerosas y cambiantes.

En su lugar proponen:
Centrarse en las creencias positivas y negativas sobre las preocupaciones, y
Aprender a identificar las preocupaciones en sus primeras fases para pensar en
posibles soluciones cuando pueda hacerse algo al respecto. De no ser este el
caso, dejarlas pasar en vez de intentar manejarlas o controlarlas y cambiar la
atención hacia lo que requiere el momento presente o hacia algún tipo de
actividad.

Tratamiento
Los programas más investigados y que han mostrado una mayor eficacia en el
tratamiento del TAG han sido la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la
relajación aplicada. Estos han sido recomendados por el National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) desde 2011. Los equipos de investigación y
práctica clínica de gran parte de los modelos expuestos han diseñado
programas de tratamiento con base en ellos, y han realizado los estudios
correspondientes para evaluar su funcionamiento y eficacia obteniendo muy

17
buenos resultados.
Podríamos señalar el diseño de los programas de tratamiento elaborado por
cada uno de ellos; sin embargo, no contamos con el tiempo para verlos, por lo
que recomiendo a los interesados en el tema revisar la bibliografía de la
asignatura. Solamente subrayo que la mayoría basa su diseño en la terapia
cognitivo-conductual y otras técnicas que responden a los elementos
epistemológicos y clínicos en que se sustentan sus explicaciones.
Con el fin de obtener una visión global de este tema, explicaremos el
tratamiento general del TCC y de forma particular el «tratamiento cognitivo-
comportamental» desarrollado por Dugas y su equipo (2007, ) pues —junto con
la «terapia metacognitiva»—, es uno de los modelos de tratamiento que mejores
resultados ha obtenido.
Subrayo que son los dos tratamientos que mejores resultados han obtenido,
pero con el objeto de calibrar la eficacia de los diversos tipos de TCC, podemos
señalar que el 69% de los pacientes dejan de presentar TAG en el
postratamiento y el 78% tanto a los 6 como a los 12 meses. Sin embargo, hay
que reconocer que este porcentaje de pacientes mejorados y, especialmente,
el de recuperados no son tan altos como debería.

Nota: para los interesados en conocer más sobre esta última terapia, ver en la
carpeta de TAG el artículo “Tratamiento cognitivo-conductual de un caso de
trastorno por ansiedad generalizada: el componente metacognitivo”).

18
Tratamiento general

Este es el modelo general del tratamiento TCC, explicando cada uno de los
objetivos de las sesiones

Sesión 1:
Obtener la descripción del paciente sobre su ansiedad y preocupación. Hacer
una introducción a la naturaleza de la ansiedad y preocupación. Describir el
modelo de los tres sistemas de respuesta de la ansiedad.
Dar una visión de conjunto del tratamiento (por ejemplo, la importancia del
autorregistro, actividades entre sesiones…).
Proporcionar una justificación del tratamiento. Actividades entre sesiones:
autorregistro.

Sesión 2:
Revisar autorregistros.
Revisar naturaleza de la ansiedad, modelo de los tres sistemas de respuesta.
Discutir fisiología de la ansiedad
Discutir factores de mantenimiento en el trastorno de ansiedad generalizada
(TAG). Actividades entre sesiones: autorregistro.

19
Sesión 3
Revisar autorregistros.
Justificar la relajación muscular progresiva (RMP): 16 grupos musculares.
Aplicar la RMP en la sesión con grabación de cinta para la práctica en casa.
Actividades entre sesiones: autorregistro, RMP.
Sesión 4:
Revisar autorregistros y práctica de RMP.
Llevar a cabo RMP con 16 grupos musculares y entrenamiento en discriminación.
Introducción al papel de las cogniciones en la ansiedad persistente (ejemplo,
naturaleza de los pensamientos automáticos, solicitud de ejemplos del
paciente).
Describir y cuestionar la sobrestimación de la probabilidad de ciertas
cogniciones. Introducir la hoja de autorregistro cognitivo.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), RMP.
Sesión 5:
Revisar autorregistros, RMP y cuestionamiento de la sobrestimación de
probabilidad.
Llevar a cabo RMP con 8 grupos musculares y entrenamiento en discriminación.
Describir y cuestionar cogniciones catastróficas (₁).
Minimizar las expectativas y predicciones negativas, dejarlas pasar cuando
aparezcan y focalizar, en cambio, la atención en el momento presente.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), RMP.
(1). Se consideran básicamente dos tipos de errores cognitivos:
A) sobrestimación de la probabilidad de ocurrencia de un evento negativo, por ejemplo, un
sujeto que, con un buen expediente laboral y sin motivos fundados, cree que va a ser despedido
de su trabajo.
B) Pensamiento catastrófico o tendencia a esperar o interpretar lo peor y a ver algo como
intolerable e inmanejable, o imposible de afrontar cuando no hay razones suficientes para
ello.
Tras explicar y proporcionar ejemplos de los dos tipos de errores cognitivos es
conveniente que el terapeuta dé algunas razones por los que dichos
pensamientos se mantienen a pesar de que no se cumple lo predicho: la
creencia de que se ha tenido suerte hasta el momento, la creencia de que el
preocuparse y las conductas de preocupación previenen las consecuencias
negativas y la tendencia a centrarse en los resultados negativos sin considerar
otras alternativas.
El siguiente paso es enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos
negativos; se trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones
hechas con el fin de sustituirlas por cogniciones más realistas. Este
cuestionamiento implica considerar los pensamientos como hipótesis, emplear
la evidencia presente y pasada para evaluar la validez de lo que se cree (método

20
socrático) y generar predicciones a partir de la creencia para someterla a prueba
(experimentos conductuales).
En la sobrestimación de la probabilidad de un evento negativo: una vez que el
sujeto ha captado los fundamentos del cuestionamiento de sus cogniciones, se
añaden cuatro columnas a su autorregistro habitual: probabilidad ansiosa (0-
100%, probabilidad percibida del evento negativo cuando uno está ansioso);
cuestionamiento cognitivo (evidencia para lo que pienso, alternativas);
probabilidad realista y ansiedad (0-8) al final del proceso.
Si esta ansiedad es de 4 o más, se pide al sujeto que vuelva a considerar la peor
consecuencia posible implicada en sus pensamientos automáticos y que repita
todo el procedimiento hasta que la ansiedad sea de 3 o menos. (En el anexo
final hay un ejemplo de reestructuración verbal de sobrestimación de
probabilidad).
En los pensamientos catastróficos: se pide al sujeto que suponga que lo peor
que teme es cierto y luego evalúe si realmente es tan malo como parece. Esto
implica reconocer que se tienen medios para manejar los eventos y que el
impacto de los sucesos negativos no durará siempre, sino que tendrá duración
limitada.
En vez de centrarse continuamente en las consecuencias negativas de ciertos
eventos, el paciente debe aprender a generar soluciones a los mismos en el caso
improbable de que ocurran. Además, es muy útil que el paciente genere tantas
interpretaciones alternativas como pueda a la peor consecuencia temida.
Sesión 6:
Revisar autorregistros, RMP y cuestionamiento cognitivo (sobrestimación de
probabilidad, descatastrofización).
Llevar a cabo RMP con 8 grupos musculares y entrenamiento en discriminación;
introducir práctica en generalización.
Revisar tipos de cogniciones ansiógenas y métodos de cuestionamiento.
Minimizar las expectativas y predicciones negativas, dejarlas pasar cuando
aparezcan y focalizar, en cambio, la atención en el momento presente.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), RMP, ejercicios de atención en el momento presente.
Conviene señalar que la descatastrofización no se trata de ver un evento
negativo como poco importante o neutral, sino de evaluar críticamente su
impacto real. Para trabajar la descatastrofización, se pide al sujeto que complete
un autorregistro en el que apunta: preocupación; capacidad de afrontamiento
(0- 100%) de un evento negativo cuando se está ansioso; medios de
afrontamiento y capacidad realista de afrontamiento una vez considerados los
medios anteriores. (Ver en el anexo un ejemplo de descatastrofización).
Sesión 7:
Revisar autorregistros, RMP y cuestionamiento cognitivo. Llevar a cabo RMP con

21
4 grupos musculares.
Introducir la exposición a la preocupación (ejemplo, entrenamiento en
imaginación, jerarquía de campos de preocupación, exposición a la
preocupación entre sesiones).
Minimizar las expectativas y predicciones negativas, dejarlas pasar cuando
aparezcan y focalizar, en cambio, la atención en el momento presente.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones).
RMP, exposición diaria a la preocupación, ejercicios de vivir en el presente.
Sesión 8:
Revisar autorregistros, RMP, cuestionamiento cognitivo y prácticas de
exposición a la preocupación.
Introducción a la relajación mediante recuerdo.
Revisar la justificación para la exposición a la preocupación. Llevar a cabo la
exposición a la preocupación. Vivir de acuerdo con los propios valores.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), exposición a la preocupación, relajación mediante el recuerdo,
ejercicios sobre valores.
Sesión 9:
Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación.
Practicar relajación mediante recuerdo.
Introducir la prevención de las conductas de preocupación (por ejemplo,
justificación, elaboración de una lista de conductas de preocupación, desarrollo
de prácticas de prevención de conductas).
Vivir de acuerdo con los propios valores.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), exposición a la preocupación, prevención de conductas de
preocupación, relajación mediante el recuerdo, ejercicios sobre valores
/ejercicios sobre focalización en el presente.
Sesión 10:
Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación,
prevención de conductas de preocupación y relajación mediante el recuerdo.
Introducir la relajación mediante señal: Hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse
la palabra “relax” u otra similar al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensión
en el cuerpo y concentrarse en las sensaciones de relajación. Se pide al sujeto
que practique este tipo de relajación en situaciones inductoras de tensión y
ansiedad.
Vivir de acuerdo con los propios valores.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), exposición a la preocupación, prevención de conductas de
preocupación, ejercicios sobre focalización en el presente, relajación mediante
señal, ejercicios sobre valores.

22
Sesión 11:
Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación,
prevención de conductas de preocupación y relajación suscitada por señal.
Introducir la organización del tiempo o la resolución de problemas y vivir de
acuerdo con los propios valores.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), exposición a la preocupación, prevención de conductas de
preocupación, relajación mediante señal, ejercicios sobre valores /ejercicios
sobre focalización en el presente.
Sesión 12:
Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación,
prevención de conductas de preocupación y relajación suscitada por señal.
Generalizar las técnicas de relajación.
Practicar la organización del tiempo o la resolución de problemas.
Vivir de acuerdo con los propios valores.
Actividades entre sesiones: autorregistro (ansiedad, registrar y cuestionar
cogniciones), exposición a la preocupación, prevención de conductas de
preocupación, relajación mediante señal, ejercicios sobre valores, focalización
en el presente, practica de organización del tiempo / resolución de problemas).
Sesión 13:
Revisar autorregistros, cuestionamiento cognitivo, exposición a la preocupación,
prevención de conductas de preocupación, relajación suscitada por señal.
Práctica de organización del tiempo / resolución de problemas.
Revisar habilidades y técnicas.
Discutir métodos de aplicación continuada de las técnicas consideradas en el
tratamiento
Vivir de acuerdo con los propios valores.

Sesiones seguimiento:
Programar sesiones al mes, a los dos y a los tres meses.
Trabajar prevención de recaídas: se recuerda a los pacientes que habrá
ocasiones en que experimentarán inevitablemente preocupación y ansiedad, ya
que estas son reacciones normales ante las situaciones estresantes. Es
importante que sepan esperar estos aumentos de preocupación y ansiedad y
que los utilicen como señales para aplicar lo que han aprendido.

Ahora veremos una síntesis del tratamiento cognitivo-comportamental de Dugas

y su equipo, y como podrán observar, coincide en muchos puntos con el
tratamiento general del TCC.

23
Tratamiento cognitivo-comportamental del TAG (Dugas)
Como vimos en el modelo conceptual de Dugas (modelo cognitivo-conductual
para el TAG), éste se basa en identificar la presencia de cuatro procesos
cognitivos implicados en el desarrollo y clímax de los síntomas del TAG. Estos
son:
Þ La intolerancia a la incertidumbre
Þ Sobreestimación de la utilidad de preocuparse
Þ La orientación ineficaz frente a los problemas, y
Þ La evitación cognitiva

Con base en ellos, se desarrolló el protocolo de tratamiento que comprende

entre doce y dieciséis sesiones (semanales y de una hora de duración), en las
que se desarrollan los siguientes módulos:

Módulo

1 Psicoeducación y entrenamiento en la toma de conciencia de las

preocupaciones

2
Reconocimiento de la baja tolerancia a la incertidumbre y exposición
comportamental

3
Reevaluación de la utilidad de preocuparse

4
Entrenamiento en la resolución de problemas

5
Exposición imaginaria

6
Prevención de las recaídas

Además de esas 16 sesiones se contemplan tres sesiones de seguimiento a los

tres, seis y 12 meses.
Los principales objetivos de esta intervención es reducir las preocupaciones
excesivas y difíciles de controlar, y ayudar al paciente a tolerar y adaptarse mejor
a la incertidumbre.

24
 En este protocolo los síntomas somáticos propio del TAG se dejan a un lado,
puesto que se reconoce que dichos síntomas son consecuencias del hecho de
preocuparse de manera excesiva; además, los resultados de sus estudios clínicos
apoyan esta tesis, pues efectivamente los síntomas somáticos mejoran después
del tratamiento (y no cuando son vistos como causa y tratados directamente en
Atención Primaria).
Los investigadores explican los objetivos, las características y los resultados
obtenidos en cada módulo tomando como ejemplo un caso modelo, el que
retomaremos para visualizar cada una de las etapas de la intervención.
CASO CLÍNICO

Perfil. Mujer. 35 años. Casada y ama de casa. Madre de un niño de 2 años. La

evaluación psiquiátrica arroja la presencia de un TAG severo, con comorbilidad
de síntomas residuales de un trastorno de pánico con agorafobia (TPA). Hace
tiempo recibió TCC para aliviar ese trastorno.
Rasgos de personalidad: dependientes, obsesivos y evitativos. Elementos de
duelo no resuelto (fallecimiento del padre 3 años antes). Antecedentes médicos:
sufre el síntoma de colón irritable y migrañas frecuentes. Medicación:
Clonazepam (0,5 mg) dos veces por semana, según su necesidad.

Módulo 1. Psicoeducación y entrenamiento en la toma de conciencia de las

preocupaciones

Primer encuentro.
Introducción
Familiarizar al paciente con los principios de base de la TCC: relación recíproca
entre pensamientos, emociones y conductas, necesidad de participar en las
sesiones y de practicar fuera de estas para conseguir cambiar; enseñanza de
habilidades para que el paciente se maneje independientemente; terapia breve;
terapia estructurada y directiva, foco en el presente, etc. De igual manera se
aplican entrevistas breves y estructuradas, centradas en el presente y se
desarrollan ejercicios semanales para realizar entre sesiones, etc.

25
Psicoeducación sobre el TAG: se le exponen los criterios diagnósticos del
trastorno, señalándole que el núcleo central del tratamiento serán las
preocupaciones excesivas.
Se explica, de modo grafico, las principales características del TAG, exponiendo
de forma gradual sus componentes a fin de que el paciente comprenda cada
uno de los conceptos. En el primer encuentro se presenta el eje central del
modelo:

Situación “Y ¿Si…?”

Preocupación ansiedad agotamiento (desmoralización)

A partir de él se muestra el círculo vicioso de las preocupaciones; un elemento

desencadenante (situación X) que lleva a la persona a plantearse interrogantes
del tipo “¿Y si…?”

— “¿y si ella no sale de esto?”

— “¿Y si tuviera un tumor en el cerebro?”

La paciente entenderá a partir de estos ejemplos que el problema no es tener

este tipo de pensamientos en sí, pero que las preguntas tipo “¿y si…?” pueden
ser la puerta de entrada para las preocupaciones excesivas, entendiendo la o las
preocupaciones como «un pensamiento o encadenamiento de pensamientos
sobre un acontecimiento negativo futuro que genera ansiedad».
Por último, se subraya que precisamente la desmoralización y el agotamiento
pueden aparecer precisamente como resultado de la preocupación y los
síntomas de ansiedad crónicos.

26
Para finalizar el primer encuentro se le pide al paciente que realice un ejercicio
de toma de conciencia de sus preocupaciones anotándolas tres veces por día.

Objetivo del ejercicio de toma de conciencia: le permite acrecentar dicha

conciencia y tener una visión tanto del conjunto y variedad de temas que le
preocupan cotidianamente, como verificar su recurrencia. Este ejercicio se
repetirá en varias sesiones con el fin de que el paciente logre distinguir entre los
dos tipos de preocupaciones: las que tienen que ver con una situación real y
actual, y las que se remiten a situaciones hipotéticas e improbables.
Las preocupaciones pueden implicar tanto un problema actual (p.ej., dolor
crónico) como una situación hipotética (dolor como un signo de que se puede
tener cáncer).

El terapeuta debe asegurarse de que el paciente comprende la distinción entre

ambos tipos de preocupación, y en el caso de preocupaciones difíciles de
clasificar puede sugerir que se consideren como preocupaciones sobre
situaciones hipotéticas, ya que lo más frecuente es que los pacientes con TAG
se preocupen por hechos que no ocurren.
Una vez trabajado lo anterior, se alienta al paciente a tomar sus propias
decisiones y a clasificar sus preocupaciones, aunque no esté seguro de cuál
pueda ser la categoría adecuada; el terapeuta no proporciona tranquilidad al
respecto. Esta es también una forma de aprender a tolerar la incertidumbre.

Módulo 2. Reconocimiento de la baja tolerancia a la incertidumbre y

exposición comportamental

Los objetivos principales de este módulo son que el paciente:

A. Comprenda el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en

el desarrollo y mantenimiento de la preocupación y ansiedad excesivas
B. Reconozca los diferentes modos en los que la intolerancia a la
incertidumbre se manifiesta en su vida (cosas que hace y no hace para
reducir la incertidumbre), sea consciente de sus efectos, y
C. Aprenda gradualmente a tolerar la incertidumbre en su vida

Continuando con el gráfico del modelo se le incorpora como telón de fondo el

concepto de baja tolerancia a la incertidumbre, señalándole al paciente que
precisamente las investigaciones expresan que esta intolerancia está
directamente ligada a la tendencia a preocuparse; es decir, esta baja tolerancia
se convierte en el motor de las preocupaciones.

27
A partir de esta relación intrínseca se busca que el paciente entienda que esto
lo llevará a vivir siempre preocupado, con las consecuencias que ello genera, y
que, por tanto, es mejor desarrollar una mejor tolerancia a la incertidumbre.
Se le muestra una lista de los diferentes comportamientos que tienden a reducir
y/o controlar la «incertidumbre»

Evitar hacer ciertas cosas porque tienen resultado

incierto
No delegar tareas cuando no se tiene la seguridad de
que los otros lo harán correctamente
Buscar reasegurarse con el acercamiento a los otros,
etc.
Comprometerse parcialmente en una tarea, proyecto
o relación

Dicha lista permite al paciente comprender mejor el concepto de «tolerancia a

la incertidumbre» y tomar conciencia de sus propias manifestaciones de
intolerancia.
A continuación, se agregan ejercicios graduales de exposición que se realizarán
durante todo el tratamiento. Ejemplos de estos serían los siguientes:
a) enviar un correo electrónico de poca importancia sin releerlo
b) tomar una decisión pequeña (p.ej., qué ropa ponerse) sin consultar a otros
c) ir a una película sin leer la crítica
d) llamar de repente a un amigo e invitarle a tomar un café o ir al cine
e) elegir un plato desconocido o nuevo en un restaurante, y
f) comprar un regalo para alguien sin haber recorrido muchas tiendas. Los
experimentos permiten poner a prueba si lo que se teme es cierto; comprobar
que la ansiedad se va reduciendo; valorar la propia capacidad de afrontamiento
y aumentar la tolerancia a la incertidumbre.

28
Sobre este último experimento, la respuesta del paciente sería la siguiente:
a. ¿Qué voy a hacer? “Comprar un regalo para mi sobrina sin mirar en más de
dos tiendas.”
b. Consecuencia temida. “No sabré que comprar. ¿Y si me equivoco y no le
gusta?”
c. ¿Qué pasó realmente? “Al final, le gustó el regalo.”
d. Afrontamiento (de un improbable evento negativo). “No fue necesario en
varias tiendas.”
e. Conclusión. “No pasó lo que yo temía. Quizá no merezca la pena dar tantas
vueltas para comprar un regalo.”

En los encuentros 2 y 3 —de acuerdo con el caso ejemplo—, la paciente

identificó sus propias manifestaciones de baja tolerancia a la incertidumbre:
— Tendencia a delegar tareas por temor a que lo hagan diferente a ella
— Búsqueda constante de ser reasegurada por su entorno
— Demorar la toma de decisiones de un hecho concreto por temor a
equivocarse
— Consultar a varios médicos por temor a que se equivoquen en el diagnóstico,
etc.
La paciente tomó la iniciativa de pedirle a la gente de su entorno que, por favor,
no la reaseguren más cuando ella se preocupe, incluso aunque ella misma se los
pida o reclame. De igual modo, decidió no ir más a las consultas médicas de su
madre, y dejar de “privarse” de ir a las reuniones familiares por temor a que
surjan conflictos con su suegra.

Módulo 3. Reevaluación de la utilidad de preocuparse

En esta etapa se abordan las creencias positivas que giran alrededor de las
preocupaciones (la utilidad de preocuparse), pues como ya hemos repetido en
varias ocasiones los pacientes con TAG tienden a sobrestimar las ventajas de
preocuparse y a subestimar sus desventajas.
De esta forma se agrega al gráfico del modelo este componente, mientras el
terapeuta explica el principio fundamental que subyace en esta forma de actuar:
«cuanto más piensa una persona que preocuparse es útil, más tenderá a
preocuparse, y por tanto continuará retroalimentando este comportamiento».
El terapeuta presenta una lista de creencias positivas —sostenidas generalmente
por personas con TAG— y pide al paciente que en primer lugar tome el rol de
“abogado defensor” y convenza al jurado del porqué “preocuparse es útil”;
después de ello el paciente deberá jugar el rol de “abogado acusador” y tendrá

29
que convencer con buenos argumentos sobre el porqué “preocuparse no es
útil”.
Este juego de roles permitirá al paciente reasegurar su adherencia al tratamiento
y remover esas “creencias positivas” relacionadas con la preocupación.
De igual manera, para lograr este cuestionamiento pueden utilizarse otras
formas, como el método socrático y/o experimentos conductuales.

En el caso-ejemplo, en las sesiones 4 y 5, la paciente admite su creencia sobre

la utilidad de preocuparse:
— Lo creo necesario para prevenir problemas y ser más vigilante
— Lo creo necesario para prevenir emociones negativas y reaccionar más rápido
cuando se presenta el problema
Paralelo a estas manifestaciones, la paciente también expone los inconvenientes
de preocuparse: tiene tensiones musculares, dificultades con el sueño,
problemas de concentración, etc. Además, subraya que la preocupación la ha
vuelto triste, con menos confianza en sí misma, menos dispuesta a permitirse
gozar el presente.
Ella misma concluye que si bien la preocupación “moderada” puede resultar útil
a ciertos niveles, la preocupación “excesiva” es contraproducente.
Con relación a los ejercicios de exposición a la incertidumbre, la paciente
expresa que comienza a tolerar mejor sus sensaciones físicas (dolor de cabeza y
opresión en el pecho), absteniéndose de buscar reaseguro aproximándose a su
marido o buscando información en internet sobre estos dolores.

30
 Módulo 4. Entrenamiento en la resolución de problemas

Se agrega el tercer componente al gráfico del modelo conceptual. Se le explica

al paciente que en la resolución de problemas hay dos elementos
fundamentales: la orientación frente a los problemas y el entrenamiento en
habilidades de resolución.

Los objetivos en esta fase es que el paciente, por principio, tome conciencia de
sus reacciones dañinas iniciales cuando se enfrenta a un problema.
Posteriormente, desarrollar una estrategia más eficaz frente a ellos. Pueden
realizarse diversos ejercicios en los que el paciente identifique esos dos
elementos fundamentales en la resolución de problemas.
Inicialmente el terapeuta ayuda al paciente a discriminar entre la situación
problemática y las emociones negativas para reconocer los problemas. El
paciente realizará una lista de los problemas actuales y recurrentes. A partir de
ella identificará un problema por día y ensayará por escrito cómo transformar
sus percepciones de “amenaza” frente al problema, en una percepción de
desafío o de oportunidad. Esta es la mejor manera para que el paciente realice
una mejor identificación de sus “problemas”.
A partir de este reconocimiento, el terapeuta presenta de manera detallada las
etapas que conforman el proceso de resolución de problemas, precisándole al
paciente que el objetivo no es controlar todos sus problemas, sino enseñarle
otra manera de actuar, pues ésta ha demostrado en la práctica clínica su eficacia
para reducir las preocupaciones frente a los problemas.

31
Etapas del proceso de resolución de problemas:
1. Definición del problema
2. Formulación del objetivo
3. “Torbellino o lluvia de ideas” acerca de soluciones posibles
4. Toma de decisión
5. Puesta en práctica de la solución y evaluación de los resultados

El terapeuta insiste en la importancia de definir el problema de manera concreta

y específica y de enfocar el alcance de objetivos realizables. Le presenta las
reglas generales del proceso del “torbellino de ideas” (principio de cantidad,
de variedad en las soluciones, sin evaluarlas, etc.). En la etapa de la toma de
decisiones, el terapeuta destaca la importancia de escoger la “mejor” solución
entre las planteadas y no la solución “perfecta”.

En el caso modelo, durante las sesiones 6 a la 10, la paciente-ejemplo participó

activamente, realizando los ejercicios que le permitieron diferenciar entre las
emociones negativas (frustración, cólera, etc.) y sus problemas como tales. Esto
fue fundamental, pues la paciente tendía a identificar sus reacciones negativas
como si fueran “el problema”; por tanto, quería controlar varios problemas a la
vez y también aquellos que ni siquiera estaban bajo su responsabilidad (por
ejemplo, conflictos entre dos miembros de su familia, pretensión de modificar
el pensamiento de su suegra, etc.). Además, la paciente se imponía objetivos
difíciles de alcanzar (por ejemplo, “no experimentar más tensión con mi suegra”,
en lugar de “aprender a regularme mejor ante mis dificultades con mi suegra”).
Aplicando las reglas de “torbellino de ideas” la paciente aprendió a buscar
nuevas maneras de actuar para no repetir los mismos tipos de soluciones que
por convención o por costumbre había utilizado.
Ella afirma que el «entrenamiento en la resolución de problemas» le ha
permitido, por un lado, preocuparse menos de sus problemas y, por otro, pasar
más rápidamente a la acción en lugar de permanecer paralizada por sus
preocupaciones y su ansiedad. Esto le ha reportado tener más confianza en sí
misma, lo que facilitó el continuar con el objetivo de desarrollar una mayor
tolerancia frente a la incertidumbre.

32
 Módulo 5. Exposición imaginaria

Se integra al gráfico del modelo conceptual el componente de evitación

cognitiva.

Se le explica al paciente que las próximas sesiones se centrarán en

preocupaciones ligadas a problemas hipotéticos, utilizando la «exposición
imaginaria» para abordar la evitación cognitiva.
La exposición imaginaria permite al paciente exponerse al miedo fundamental
originario de la preocupación y esto, de manera repetitiva e intensiva, permite
el tratamiento emocional de este miedo.
El primer paso es mostrar al paciente que intentar evitar los pensamientos puede
ser contraproducente. Para ello, puede utilizarse el experimento del oso blanco.
Se pide al paciente que cierre sus ojos durante 60 segundos y que imagine
cualquier cosa que quiera, excepto un oso blanco o la palabra oso blanco. Se le
dice también que levante la mano cada vez que, si es el caso, el pensamiento
de un oso blanco pasa por su mente (el terapeuta lleva la cuenta). Tras los 60
segundos, se pregunta por el número de veces que se ha pensado en el oso
blanco durante ese periodo y, como comparación, mientras venía a consulta y
en el día de ayer; supuestamente, se ha pensado más veces durante el periodo
de imaginación. A partir de aquí puede explicarse que intentar no pensar en
algo no funciona, sino que pueden producirse dos efectos paradójicos:

a) efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que

sea más frecuente mientras se intenta evitarlo, y

b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer

posteriormente de forma inesperada en la cabeza. Así pues, intentar
bloquear las preocupaciones puede, de hecho, facilitar su persistencia.

33
La solución está en exponerse a lo que uno teme de un modo prolongado y sin
neutralizar hasta que la ansiedad se reduzca, como ocurre también en otras
fobias. Será necesario repetir esto varias veces hasta que la exposición produzca
poca o ninguna ansiedad. Una vez que el paciente tiene claro todo esto, se
aplica a las preocupaciones.
El paciente elige un tema de preocupación a propósito de una situación
hipotética. Por ejemplo: “mi esposa tendrá cáncer”. El terapeuta ayuda al
paciente a ubicar el miedo fundamental que se esconde en esa preocupación
(por ejemplo: “voy a envejecer solo”). A partir de esto el paciente reedita su
escenario de exposición.
El terapeuta le indica que este escenario debe ser reeditado en el presente, en
primera persona (“yo”) y que no debe contener elementos de reaseguro que
puedan neutralizar esta acción (“deberás ir al fondo del miedo fundamental”).
Una vez que el terapeuta identifica el escenario, éste debe ser grabado.

El paciente deberá leer su escenario lentamente, con un tono de voz emotivo y

pausas apropiadas que faciliten el desarrollo de imágenes mentales en el
momento de escucharlo. Se le pide que se exponga a la escucha de su escenario
una vez por día (durante alrededor de dos semanas), al mismo tiempo que
deberá indicar en una hoja sus aspectos subjetivos de disconformidad (de 0 a
100) antes y después del ejercicio de exposición.
La exposición imaginaria requiere identificar los miedos nucleares que subyacen
a las preocupaciones sobre distintas situaciones. Para identificar un miedo
nuclear se emplea la técnica de la flecha descendente: se identifica la
preocupación y luego se pregunta “si esto fuera cierto, ¿qué pasaría?” (o “¿qué
significaría para usted?” o “¿qué sería lo más angustioso?”). Respuesta X. “Y si
X fuera cierto, ¿qué pasaría?”. El proceso se sigue hasta que el paciente es
incapaz de dar una nueva respuesta o no cree en la que da.
Un mismo miedo nuclear puede subyacer a distintas preocupaciones sobre
muchas situaciones hipotéticas, por lo que el número de miedos nucleares e
imágenes a elaborar es limitado. De hecho, según Dugas y Robichaud (2007), la
mayoría de los pacientes requieren sólo el abordaje de uno o dos miedos
nucleares. En caso de haber varios, estos pueden ser jerarquizados a la hora de
abordarlos.
La exposición suele durar de 30 a 60 minutos y, al menos inicialmente, se hace
en la consulta. El paciente informa de su nivel de ansiedad asociado con la
preocupación y pasa a escuchar la grabación de modo continúo a través de
auriculares al tiempo que intenta mantener la imagen y no emplear estrategias
para reducir la ansiedad.

34
Tras cada minuto de exposición, el terapeuta pide al paciente que informe de
su nivel de ansiedad de 0 a 10. La sesión continua hasta que la ansiedad vuelve
más o menos al nivel de línea base o hasta que alcanza el 50% de la ansiedad
máxima experimentada; conviene no basarse sólo en el autoinforme del
paciente, sino tener también en cuenta sus respuestas no verbales (respiración,
temblor, expresión facial).
Si la ansiedad no aumenta en los primeros minutos, se detiene la exposición
para analizar y corregir los posibles motivos; por ejemplo, mala descripción de
la imagen, problemas de imaginación o actividades deliberadas para evitar,
eliminar o atenuar la imagen. Si la ansiedad aumenta en los primeros minutos,
no necesariamente de un modo lineal, se sigue con la exposición hasta que la
ansiedad se reduzca.
Al final de la sesión, se indaga si el paciente ha empleado conductas defensivas
para neutralizar la imagen o reducir la ansiedad —de ser así cuáles han sido y si
se ha vuelto a exponer a la imagen— y se le pide que describa sus reacciones a
la experiencia. Además, el terapeuta elabora un gráfico para mostrar al paciente
la evolución de su ansiedad durante la exposición.
Cuando la imagen funciona en la consulta se manda como tarea para casa
realizarla una vez al día y con las mismas características que cuando se realizó
en la consulta.

35
Para cada exposición entre sesiones el paciente apunta en un autorregistro su
nivel de malestar justo antes de la exposición e inmediatamente después, el
nivel máximo experimentado durante la exposición y el posible empleo de
conductas de neutralización. Esto permite controlar el progreso.
Una vez que el paciente es capaz de imaginar la escena sin ansiedad
significativa, se pasa a abordar el siguiente miedo nuclear y se sigue este
proceso hasta trabajar los miedos que se hayan identificado. El estudio de
Fracalanza, Koerner y Antony (2104) indica que es más eficaz abordar el mismo
miedo nuclear en distintas sesiones hasta que es superado, que ir variando dicho
miedo entre sesiones.
En el caso ejemplo, durante las sesiones de la 11 a la 15, inicialmente la paciente
se muestra reticente a realizar el ejercicio de exposición imaginativa, pues tiene
miedo de exponerse a sus miedos fundamentales y hacerlos más presentes en
su mente. Le insistimos que es esencial que ella realice este ejercicio pues es la
única forma de que se enfrente a sus propios miedos.
Al final accede y decide que el tema sea que tiene “cáncer de estómago”.
Reedita su primer escenario de exposición cognitiva: ella tiene un repentino
dolor en el estómago, los síntomas perduran durante días, le diagnostican
cáncer de estómago, se hunde en una depresión.
La primera escucha de su escenario se realiza en presencia del terapeuta. La
paciente se emociona notablemente durante el ejercicio, llorando en distintos
momentos. Afirma que no pudo distanciarse emocionalmente y que lo vivió
como si realmente sucediera. Después de dos semanas de exposición, la
paciente constata una disminución de su preocupación de tener cáncer algún
día y continúa tolerando mejor sus sensaciones físicas inciertas o vagas (ejemplo:
aturdimientos, palpitaciones, etc.). El ejercicio le permitió cuestionarse sobre la
“utilidad” de pensar actualmente en este acontecimiento hipotético.
Esta estrategia le resultó sumamente buena, por ello decidió atacar sus miedos
sobre una preocupación recurrente: aquella en la que su hija es atropellada por
un automóvil.

Módulo 6. Prevención de las recaídas

La última etapa del tratamiento se centra en realizar un breve repaso del

conjunto de estrategias utilizadas a fin de consolidar las adquisiciones del
paciente. El objetivo central (que puede realizarse en una o 2 sesiones) es
preparar al paciente para los eventuales desafíos y las dificultades que pueda
encontrar en el futuro.

36
El terapeuta le hace comprender la importancia de que reconozca las diferencias
entre lo que significa una “caída” (acrecentamiento temporal de los síntomas
debido a un estresor puntual) y una “recaída” (retorno de los síntomas al estado
de pre-tratamiento). Asimismo, se le recuerda la importancia de continuar
aplicando las estrategias aprendidas para reforzar cada día más su mejoría.

Finalmente, se anima al paciente a desarrollar un plan de acción antes del fin de

la terapia. Se le alienta a fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del
terapeuta.

En el caso ejemplo, en la sesión 16 la paciente manifestó alegremente que

realmente sentía una mejoría con respecto a sus preocupaciones. Añadió que
se sentía más confiada al contar con herramientas que le permitían cuestionarse
sus preocupaciones, y que los ejercicios comportamentales de exposición a la
incertidumbre, así como la enseñanza de las etapas de resolución de problemas,
le fueron sumamente beneficiosas.

ANEXO
Explicaciones adicionales

Ejemplo de reestructuración de la sobrestimación de la probabilidad de un

evento negativo.

(Dialogo entre terapeuta (T) y paciente (P).

T En uno de sus autorregistros de esta semana apuntó que tuvo miedo de que
su hijo se lesionara jugando al fútbol. ¿Qué es lo que le preocupa
específicamente?

P Que se lesionara gravemente. Que se pueda romper la espalda o el cuello.

Algo que dará lugar a una parálisis o muerte.

T ¿Qué le sucedió a su hijo durante el partido?

P Nada, realmente. Llegó a casa con una pierna dolorida, pero se le pasó al cabo
de un rato. Creo que jugó muy bien.

T Así que lo que me está diciendo es que usted había predicho que su hijo se
lesionaría durante el partido, pero que no sucedió. Cuando estamos ansiosos,
tendemos a cometer un error cognitivo común llamado sobrestimación de la
probabilidad. En otras palabras, sobrestimamos la probabilidad de un evento

37
improbable. Mientras se sentía ansiosa y preocupada, ¿Cuál es la probabilidad
en su mente, de 0 a 100, de que su hijo se lesionara?

P Alrededor de 75%

T Y ahora ¿Cómo calificaría la probabilidad de que su hijo se lesione?

P Cerca de un 30%

T Eso significa que su hijo se lesionaría una de cada tres veces. Para contrarrestar
la tendencia a sobrestimar la probabilidad de eventos negativos futuros, es útil
preguntarse qué evidencia del pasado apoya su creencia ansiosa. ¿Qué
evidencia puede proporcionar de la historia de juego de su hijo que explique su
creencia de que se lesionará en uno de cada tres partidos?

P Bien, ninguna. Se torció un tobillo durante los entrenamientos del verano

pasado.

T Así que lo que usted está diciendo es que no tiene mucha evidencia para
probar que su hijo tenga una probabilidad del 305 de lesionarse en un partido.

P ¡Caramba!, nunca lo había pensado de ese modo.

T ¿Cuáles son algunas de las alternativas a que su hijo se lesione gravemente en

un partido de fútbol?

P Puede no lesionarse en absoluto.

T ¿Qué otras alternativas se le ocurren en vez de pensar en que su hijo se lesione

gravemente?

P Puede tener una pequeña lesión, como un tobillo torcido o algo de esta
naturaleza.

T Bien ¿Y cuál sería la probabilidad de que su hijo tuviera una lesión menor en
vez de una lesión grave

P Probablemente más alta, 60% o 70%?

T Volviendo a su preocupación original, ¿Cómo calificaría la probabilidad de que

su hijo se lesione gravemente durante un partido?
P Baja, cerca de un 10%.

38
T Así que uno de cada 10 partidos su hijo se lesionará gravemente. ¿Cuántas
veces ha jugado su hijo al fútbol?

P Muchísimos partidos, desde pequeño.

T ¿Y cuántas veces se ha lesionado gravemente?

P Ninguna. Veo a dónde va. ¡Es tan absurdo tener estos pensamientos
irracionales!

T Bien, es comprensible que sus predicciones acerca del futuro estén sesgadas
hacia las posibilidades negativas. Cuando estamos muy ansiosos nos centramos
en las posibilidades más negativas para prepararnos en caso de que sean
verdad. Debido a que usted se preocupa excesivamente, sus pensamientos
hacia los sucesos futuros serán más negativos. Por esto es esencial que usted
contrarreste estas sobrestimaciones de probabilidad cada vez que tenga una
preocupación.

Ejemplo de Técnica de descatastrofización.

(Dialogo entre terapeuta (T) y paciente (P).

T Usted dijo que se preocupa una y otra vez sobre la posibilidad de morir y el
efecto que esto tendrá en su familia. Dígame más cosas sobre esta
preocupación.

P Bien, me preocupo porque no quiero que mis hijos pasen por lo que yo pasé
y todavía estoy pasando cuando mi padre murió el año pasado. Aparte del
terrible sentimiento de tristeza que sufrirían, ¿quién cuidaría de ellos y qué les
sucedería si yo no estuviera?

T ¿Qué tipo de situación imagina si muriera? ¿Qué les sucedería a sus hijos?

P Sería una situación terrible…los veo solos y llorando y no sabiendo que hacer.

T ¿Y cuánto duraría?

P Nunca he pensado en esto. Simplemente lo he visto de este modo

39
T Así que, en cierto sentido, usted está casi asumiendo que ellos se sentirán
siempre de ese modo.

P Sí.

T Este tipo de pensamientos son obviamente muy ansiógenos y perturbadores.

Evaluémoslos. Primero, consideremos la posibilidad de sobrestimar el riesgo.
¿Tiene alguna razón para pensar que morirá inesperadamente y pronto?

P Sólo que mi padre murió de repente, por un problema cardíaco que

desconocíamos.

T ¿Qué evidencia tiene para decir que tiene el mismo problema?

P Ninguna, realmente. Me hice un chequeo unos meses después que muriera

y estoy en buena forma.

T Así que, con estos datos, ¿Cuál es la probabilidad real de que usted muera
pronto? Use una escala de 0 a 100.

P Cuando lo pienso de esa forma, supongo que es realmente bajo, quizá un

10%.

T ¿Está diciéndome que por cada día que usted vive tiene una probabilidad de
uno sobre diez de morir en ese día?

P No, pienso que es más baja. Quizá 0.1%.

Ejemplos de manifestaciones de intolerancia a la incertidumbre

1. Querer hacerlo todo usted mismo y no delegar tareas en nadie más.

Ejemplo: hacer todas las tareas de casa usted solo porque si no, no
puede estar seguro de que estén bien hechas
2. Buscar una gran cantidad de información antes de proceder con algo.
Ejemplos: leer gran cantidad de documentación sobre un tema; pedir la
misma información a un cierto número de personas; mirar muchas
tiendas antes de elegir un regalo para alguien
3. Poner en duda una decisión que ya había tomado porque ya no está
seguro de que sea la mejor decisión. Ejemplos: replantearse un cambio
de lugar de trabajo o de domicilio; volver a pensar si se ha elegido bien
el sitio de vacaciones

40
 4. Buscar tranquilidad preguntando a otros. Ejemplos: consultar
frecuentemente al médico por síntomas propios o de familiares cuya
importancia se magnifica; pedir a los amigos que nos tranquilicen sobre
estos síntomas; recabar con frecuencia opinión de colegas sobre si un
trabajo está bien hecho; consultar a la pareja para confirmar la toma de
decisiones; llamar frecuentemente a los seres queridos para comprobar
que están bien; llamar a los hospitales cuando un hijo que viaja en moto
se retrasa.
5. Buscar tranquilidad mediante otras acciones. Ejemplos: tomar
medicación tranquilizante; llegar con antelación a las citas; levantarse
inmediatamente cuando el niño llora por la noche; limpiar la casa
diariamente por si alguien viene inesperadamente de visita.
6. Volver a comprobar y hacer las cosas otra vez por no estar seguro de
haberlas hecho bien. Ejemplos: repasar un trabajo una y otra vez, volver
a leer varias veces lo correos electrónicos antes de enviarlos para
asegurarse de que no hay errores.
7. Sobreproteger a otros (p.ej., familiares, niños) haciendo cosas por ellos.
Ejemplo: ayudar más de la cuenta a los hijos a hacer los deberes; hacerle
cosas a un progenitor mayor, aunque este sea capaz de hacerlo.

Estrategias de “evitación”

1. Evitar situaciones que generan incertidumbre o hacen pensar en

peligros. Ejemplos: negarse a leer noticias desagradables en el
periódico o a hablar sobre ellas; rehuir conversaciones incómodas; no
aceptar invitaciones a reuniones sociales; no querer ver ciertos
programas de TV.
2. Evitar comprometerse totalmente con ciertas cosas. Ejemplos: no
comprometerse en una relación de amistad o romántica porque el
resultado es incierto; no implicarse totalmente en la terapia porque no
hay garantías de que funcionará, no aceptar una promoción en el
trabajo.
3. Encontrar razones “imaginarias” para no hacer ciertas cosas. Ejemplos:
hallar excusas para no irse de la casa familiar; no hacer el ejercicio físico
que sabe que es bueno para usted diciéndose que puede no ser capaz
de soportar la incomodidad que conlleva.
4. Dilación o aplazamiento (dejar para más tarde lo que puede hacer
ahora mismo). Ejemplos: posponer una llamada telefónica porque no
está seguro de cómo reaccionará la persona; aplazar la toma de una
decisión porque no está seguro de que sea la correcta; no hacer algo
finalmente porque no está seguro de su decisión (p.ej., elección de una
película o restaurante).

41
Nota: estos apuntes son un resumen (textual y/o interpretativo) de varios de los
libros contemplados tanto en la bibliografía básica como complementaria, y sólo
tiene como función reforzar los contenidos proporcionados durante las clases.
Para un mayor conocimiento sobre el tema os remito directamente a la
bibliografía proporcionada.

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