MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 3 Hora: 0 8 : a m

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre. Hospital San Vicente de paul NIT -
CC Número DV
Código Dirección prestador: calle 64#51D-154

Teléfono:
Departamento: Antioquía Municipio: Medellín
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) colombia-salud Medellín CODIGO:

DATOS DEL PACIENTE
lopez vega laura maria
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 4 5 5 6 8 8 9 7
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
✓ Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 8 8 - 0 2 - 2 7
Dirección de Residencia Habitual: CRA 34# 36b-34 B/ buenos aires Teléfono: 6 0 7 5 8 2 9
Departamento: Antioquía Municipio: Medellín
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
✓ Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro
✓
INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
✓ Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito ✓ 2. Amarillo
3. Verde
Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 3 Hora: 0 7 : a m Paciente Viene Remitido Si ✓ No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:

Motivo de consulta:
Con diagnóstico de trabajo de parto activo

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal
Diagnóstico relacionado 1 J A 2 4 preeclampsia durante en trabajo de parto
Diagnóstico relacionado 2 J B 4 2 Embolia gaseosa, obstétrica
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión
✓ Observación Remisión Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono

Anggie Julied Espejo Rincon indicativo número extensión
Cargo o actividad: admisionista Teléfono celular:
MPS-AIU V5.0 2008-07-11