Número de

Tipo de Identifiación Primer Segundo Primer

Código Entidad Tipo de
Identificación del Usuario Apellido del apellido del nombre del
Administradora Usuario
del Usuario en el usuario usuario usuario
Sistema
CC 254882 23201020 2 RODÍGUEZ JOSÉ
 Código del Código de EXPORTAR
Segundo Unidad de Zona de
nombre del Edad medida de la Sexo
departamento municipios de
residencia
DATOS
de residencia residencia
usuario Edad habitual
habitual habitual

ISMAEL 84 1 M 25 11 U
EXPORTAR
DATOS
 Tipo de
Razón Social o Número de Fecha de
Código del Identificació Número de
Apellidos y nombres Identificación del expedición
Prestador n del la factura
del prestador prestador de la factura
Hospital SUBRED prestador
INTEGRADA DE
SERVICIOS DE SALUD
23201020 CENTRO ORIENTE E.S.E NIT 900.609.309-0 101 26/10/2021
II nivel
 Código
Fecha de entidad
Fecha final Nombre entidad administradora
Inicio Administrad
ora

26/09/2021 30/10/2021 548673 Su salud EPS-S

 Valor total Valor Neto a
Valor total
Número del Plan de Número de del pago Valor de la Pagar por la
de
Contrato Beneficios la póliza compartido comisión entidad
Descuentos
COPAGO Contratante

282425 887722 1,893,250 1893250

EXPORTAR
DATOS
 Tipo de Número de
Código del
Número de Identificació identificación del Fecha de la Número de Código de
prestador de
la factura n del usuario en el consulta Autorización consulta
servicios de salud
Usuario sistema
101 23201020 CC 254882 29/10/2021 4576890654 890701
890466
 Código del Código del Código del
Código del Tipo de
Finalidad de Causa diagnóstico diagnóstico diagnóstico Valor de la
Diagnóstico diagnóstico
la consulta externa relacionado relacionado relacionado consulta
principal principal
N° 1 N° 2 N° 3
10 13 J80 J159 R508 2 45000
10 13 J80 J159 R508 2 55000
Valor de la EXPORTAR
Valor Neto a
cuota
pagar
DATOS
moderadora

45000
55000
 Número de
Código del Tipo de Ambito de
Número de identificación Fecha del Número de Código del Finalidad del
prestador de Identificación realización del
la factura del usuario en procedimiento Autorización procedimiento procedimiento
servicios de salud del Usuario procedimiento
el sistema
101 23201020 CC 254882 26/09/2021 4576890654 871121 2 1
101 23201020 CC 254882 26/09/2021 4576890654 902210 2 1
101 23201020 CC 254882 26/09/2021 4576890654 903840 2 1
101 23201020 CC 254882 26/09/2021 4576890654 966913 2 1
101 23201020 CC 254882 26/09/2021 4576890654 902204 2 1
101 23201020 CC 254882 26/09/2021 4576890654 9394 2 2
101 23201020 CC 254882 26/09/2021 4576890654 939402 2 2
 Código del Forma de EXPORTAR
Código del
Personal Diagnóstico diagnóstico de realización Valor del
que atiende principal
diagnóstico
la del acto Procedimiento
DATOS
relacionado
Complicación quirúrgico
1 J80 J159 R509 52000
4 J80 J159 R509 18000
4 J80 J159 R509 16000
4 J80 J159 R509 22000
4 J80 J159 R509 19500
4 J80 J159 R509 16100
4 J80 J159 R509 16100
 Número de
Código del Tipo de identificació Fecha de Hora de
prestador de Identificació n del ingreso del ingreso del
Número de servicios de n del usuario en usuario a usuario a Número de Causa
la factura salud Usuario el sistema observación observación autorización externa
101 23201020 CC 254882 26/10/2021 10:30 4576890654
 Código del Código del Código del
diagnóstico diagnóstico diagnóstico Destino del Causa Fecha de
Código del relacionado relacionado relacionado usuario a la básica de salida del
Diagnóstico N° 1 a la N° 2 a la N° 3 a la salida de Estado a la muerte en usuario de
a la salida salida salida salida observación salida urgencias observación
J80 J159 R508 1 1 10/30/2021
 EXPORTAR
Hora de DATOS
salida del
usuario de
observación
5:15
 Número de
Código del Tipo de identificació
prestador de Identificació n del
Número de servicios de n del usuario en Número de Tipo de Código del
la factura salud Usuario el sistema autorización servicio servicio

205 642872599 CC 8789774232 3 890601

205 642872599 CC 8789774232 1 9394
205 642872599 CC 8789774232 1 939402
 EXPORTAR
Valor DATOS
unitario del Valor total
material e del material
Nombre del servicio Cantidad insumo e insumo
CUIDADO (MANEJO)
INTRAHOSPITALARIO
POR MEDICINA
GENERAL 4 207500 830000
TERAPIA RESPIRATORIA 12 16100 193200
NEBULIZACIÓN 12 16100 193200
 Número de
Código del Tipo de identificació Nombre
prestador de Identificació n del Código del Tipo de genérico del
Número de servicios de n del usuario en Número de medicament medicament medicament
la factura salud Usuario el sistema autorización o o o
101 23201020 CC 254882 4576890654 9921
 EXPORTAR
Concentraci Unidad de Valor Valor total DATOS
Forma ón del medida del unitario del del
farmaceútic medicament medicament Número de medicament medicament
a o o unidades o o
450000 450000
 Número de
Código del Tipo de identificació Fecha de Hora de
prestador de identificació n del Via de ingreso del ingreso del
Número de servicios de n del usuario en ingreso a la usuario a la usuario a la Número de
la factura salud usuario el sistema institución institución institución autorización
101 23201020 CC 254882 1 26/09/2021 4576890654
 Código del Código del Código del
diagnóstico diagnóstico diagnóstico Diagnóstico
Diagnóstico Diagnóstico relacionado relacionado relacionado de la
Causa prinicipal de principal de N° 1 de N° 2 de N° 3 de complicació Estado a la
externa ingreso egreso egreso egreso egreso n salida
13 J80 R508 1
 EXPORTAR
Diagnóstico Fecha de Hora de DATOS
de la causa egreso del egreso del
básica de usuario a la usuario a la
muerte institución institución
 Número de
Código del Tipo de identificació Fecha de
prestador de identificació n de la nacimiento
Número de servicios de n de la madre en el del recién Hora de Edad Control
la factura salud madre sistema nacido nacimiento Gestacional prenatal
 EXPORTAR
Código del Fecha de Hora de DATOS
diagnóstico Causa muerte del muerte del
del Recién básica de recién recién
Sexo Peso nacido muerte nacido nacido
 Código del EXPORTAR
prestador de DATOS
servicios de Fecha de Código del Total de
salud remisión archivo Registros
23201020 10/30/2021 AF102021 1
23201020 10/30/2021 AC102021 1
23201020 10/30/2021 AP102021 7
23201020 10/30/2021 AU102021 1
23201020 10/30/2021 AT102021 3
23201020 10/30/2021 AM102021 1
23201020 10/30/2021 AH102021 1