MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 0 0 0 1 Fecha: 2 0 1 6 - 1 0 - 2 2 Hora: 1 5 : 3 5

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT x 8 9 1 1 8 0 2 3 8 0 - 0
Hospital San Peregrino CC Número DV
Código 4 1 0 1 6 0 0 3 7 6 0 0 Dirección prestador:

8 6 5 8 0 4 5 0 0 0 0 0 Calle 2 sur 4-92

Teléfono:
indicativo número Departamento: Huila 51 Municipio: Pitalito 441

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) CODIGO: E P S 0 0 5

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos

X Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
GARZÓN VALENCIA FILOMENA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte 6 5 6 4 8 3 9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 8 - 1 2 - 1 5
Dirección de Residencia Habitual: Torres Lara Bonilla Cr 24 # 11 Teléfono: 3 1 1 8 2 5 8 7 9
Departamento: HUILA Municipio: PITALITO

Cobertura en salud
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
x Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido: G A R Z Ó N
Segundo Apellido Segundo Apellido: V A L E N C I A
Primer Nombre Primer Nombre: F I L OME N A
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación: C E DU L A
X Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación: 6 5 P 4 8 3 9 8 0 0 0 0 0 0 0 0
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: 1 9 6 8 - 1 2 - 1 5
Observaciones
Se solicita corrección en la base de datos del número de identidad de la paciente Filomena Garzón de 26 años en la cual
ingresó por el servicio de urgencias y al corroborar con documento fisico se encontro la diferencia

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono 3 5 8 9 7 5 9 6 8 6 8 5 2 0 0 0 0 0
Yureidy Valencia indicativo número extensión

Cargo o actividad: FACTURADORA Teléfono celular: 3 0 0 7 8 5 6 2 7 5

MPS-IPI V5.0 2008-07-11