S33 CASO CLINICO 2021-II NEFROLOGIA FILIAL NORTE.

PACIENTE G.S.A. OCUPACIÓN Chofer

AUTOGENERAD INSTRUCCIÓN Primaria
O
EDAD 55 años RELIGION Católico
SEXO Masculino PROCEDENCIA Distrito JLO.
RAZA Mestiza ESTADO CIVIL Casado
NATURAL DE Trujillo FECHA DE 02/02/20
HOSPITALIZACION

MOTIVO DE DISCUSIÓN CLÍNICA: PROBLEMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad
Forma de Inicio
Estado basal
Signos y síntomas
: 3 meses
: Insidioso, Curso: Progresivo
: Independiente
: nauseas, edema, disnea, prurito.

RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente refiere inicio de enfermedad hace cinco meses con presencia de náuseas
matutinas sin llegar al vomito. Cuatro meses antes ingreso nota aumento de volumen en
miembros inferiores a predominio distal y acude a posta de salud en donde le refieren que
padece de “problema renal” y recibe furosemida no precisa dosis, pero cursa con
resolución parcial del edema. Tres meses antes de su ingreso disnea al esfuerzo. Un mes
antes del ingreso presenta prurito en extremidades y dorso y agravamiento de
intolerancia alimentaria, con aversión a ingesta de pollo y carne. Refiere 1 semana antes
de su ingreso incremento progresivo de edema y exacerbación de síntomas de náuseas y
disnea, motivo por el que acude a emergencia.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Sueño : disminuido
Deposiciones : una vez al día
Orina : 500 cc/24 h orina clara
Peso : Habitual 90 Kg, al momento 88Kg.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

 Vivienda: Casa de material noble, todos los servicios básicos, viven 4 personas
 Alimentación: Variada.
  Vestido : De acuerdo a estación
 Situación económica: Independiente
 Ocupaciones anteriores: trabajo como jardinero de muy joven
 Residencias previas: Ica
 Viajes recientes: Niega
 Hábitos nocivos: drogas (-); bebedor y fumador social
 Inmunizaciones: Completas en la infancia, niega vacuna para hepatitis
 Transfusiones sanguíneas: No
 RAM: Niega
 Crianza de animales: 01 perro

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

 Prenatales: Aparentemente normal
 Natales: Parto eutócico, sin complicaciones
 Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 DM (+), hace 10 años, tratamiento irregular con glibenclamida y metformina. Hace
6 meses suspendió por episodios de hipoglicemia.
 Niega TBC (-), Hepatitis (-)
 HTA (-),

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
 1991: Colecistectomía convencional en Hospital XXX.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: DM +. Refiere padece de “enfermedad renal” niega terapia de diálisis.
Padre: Fallecido por IMA.
Hermano (01) aparentemente sanos.
Hijos: 02 aparentemente sanos.

MEDICACION HABITUAL:
 Furosemida no precisa dosis hace 3 meses

EXAMEN FISICO:
Funciones Vitales:
PA: 150/90mmHg. FC : 76 /min FR: 18 /min. SatO2 94% FiO2 0.21 .T°: 36,6C°
Peso al ingreso: 88 Kg. Talla: 156cm

EXAMEN GENERAL
REG, REH, REN. Despierto, OTEP, colabora con el examen.
Piel: normotérmica, palidez leve; uñas con llenado capilar <6 segundos
TCSC: con leve aumento de volumen a nivel abdominal, edema +++/+++ en miembros
inferiores
Sistema linfático: No se palpan adenopatías

EXAMEN REGIONAL
 CABEZA:
o CRANEO: Normocéfalo, no presencia de alopecia
o REGION ORAL: No lesiones, no úlceras.
 CUELLO: Cilíndrico, móvil, no adenopatías.
 TORAX :
o Cardiovascular: IY(-), RCR, BI, no soplos
o Respiratorio: MV pasa bien en ACP. No ruidos agregados.
 ABDOMEN: ligeramente distendido blando depresible, no doloroso, RHA (+). No
visceromegalias.
 GENITOURINARIO: PPL (-). Genitales acorde para su edad.
 NEUROLOGICO: Lúcido, Fuerza muscular proximal y distal conservadas, Reflejos
osteotendinosos conservados. Sensibilidad conservada. No signos meníngeos, ni
de focalización.

EVALUACION POR ESPECIALIDADES.

CARDIOLOGIA: Hipertrofia ventricular izquierda

OFTALMOLOGIA: Retinopatía Hipertensiva Grado 1

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS (mil/mm3) 7.22

SEGMENTADOS % 67.9

LINFOCITOS % 20.6

ABASTONADOS % 00

HEMOGLOBINA (g/dl)/HTO 8.1

VCM 87.7
HCM 30.0
CCMH 33.3
PLAQUETAS
EX. ORINA
PH
DENSIDAD
REACCION
OLOR
ASPECTO turbio
COLOR amarillo
PROTEINAS
SEDIMENTO
Glucosa
Cuerpos cetónicos
LEUCOCITOS 6-10xc
HEMATIES 0-1xc
CEL. EPITEL escasas
BACTERIAS
NITRITOS
THEVENON
CRISTALES

BIOQUIMIC 02/02 06/02

O
CREATININA 5.8 8.03
mg/dl
TFGe 7.4
(ml/min)
UREA mg/dl 142.7

GLUCOSA 86
mg/dl
Hb 5.1
Glicosilada

PROTEINURIA

PROTEINURIA mg/24 Horas 2308.02

PREOTEINURIA AL AZAR 1775.4

<155mg/24hrs
CREATININA EN ORINA AL AZAR 60.91
HOMBRES: 800 - 2000 mg/24h
MUJERES: 600 - 1800 mg/24h

RELACION PROTEINAS
ORINA/CREATININA
VOLUMEN URINARIO cc 1300

DEPURACION DE CREATININA 6.88

PERFIL HEPATICO

PROT TOT g/dl 6.6

ALBUMINA g/dl 3.9

GLOBULINAS g/dl 2.7

RELACION 1.44
ALB/GLOB
TGO (0-34 U/l) 24

TGP (10-49 U/l) 36

GGTP (0-73 U/l) 38

F.ALCALINA (45-
129 U/l)
BILIRRUBINA 0.6
TOTAL (0.3-12
mg/dl)
DHL (120-
246U/L)

CALCIO TOTAL (8.3 - 8.8

10.6 mg/dL)
FOSFORO (2.4 – 5.6
5.1mg/dl)
PTH - 255
PARATOHORMONA
11 - 67 PG/ML
AGA Y 02/2 06/2 07/2
ELECTROLITO
S
Ph 7.38 7.34 7.32
pCO2 32 33 35
HCO3 20 19 18
pO2 97 90 80
Na+ 136 133 140
K+ 5.3 5.5 4.4
Cl- 109 106 111
So2 97% 96% 94%
Hb 8.3 7.0 8.5
cCa++ 0.99 1.12 0.96
Glucosa 88 159 87
lac 0.4 1.7 0.8

PERFIL LIPIDICO 14/04

COLESTEROL 174
(<200 mg/dl)
HDL mg/dl 57.2
LDL mg/dl 86.2
TRIGLICERIDOS 125
(<150 mg/dl)

PERFIL DE HIERRO
HIERRO SERICO(65 – 175 ug/dl) 65
TRANSFERRINA 221
(M:250 – 380mg/dl)
(H:215 – 365mg/dl)

FERRITINA (ng/ml)
SATURACION DE 12
TRANSFERRINA
Vitamina B2 (211-911pg/ml) 305
Ácido fólico (>5.38) 9.36
 SET DE HEPATITIS 14/04
HEPATITIS C (ANTI HCV) NEGATIVO
HEPATITIS B AG DE SUPERFICIE NEGATIVO
HEPATITIS B AC.CORE TOTAL (ABHC) NEGATIVO
HEPATITIS B AC.ANTI.AG"S" (AHBS) 3.37

AC. TREPONEMA TOTAL NEGATIVO

(A)
HIV Negativo

PERFIL DE COAGULACION
RECUENTO DE PLAQUETAS 236
FIBRINOGENO 3.87
TIEMPO PARCIAL DE 30.87
TROMBOPLASTINA AC
TIEMPO DE TROMBINA 18.8
TIEMPO DE PROTROMBINA 10.18
INR 0.9

ECOGRAFIA RENAL 03/02

  Aumentado de ecogenicidad mala diferenciación corticomedular.
Riñón derecho 110x50x50mm parénquima 13mm.
Riñón izquierdo 110x56x56mm parénquima 12mm.