SERVICIO DE NEFROLOGÍA

RED ASISTENCIAL ALMENARA

PACIENTE G.S.A. OCUPACIÓN Chofer
AUTOGENERAD INSTRUCCIÓN Primaria
O
EDAD 55 años RELIGION Católico
SEXO Masculino PROCEDENCIA San Juan de
Lurigancho
RAZA Mestiza ESTADO CIVIL Casado
NATURAL DE arequipa FECHA DE 02/02/20
HOSPITALIZACION

MOTIVO DE DISCUSIÓN CLÍNICA: PROBLEMA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad
Forma de Inicio
Estado basal
Signos y síntomas
: 3 meses
: Insidioso, Curso: Progresivo
: Independiente
: nauseas, edema, disnea, prurito.

RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente refiere inicio de enfermedad hace 3 meses con presencia de nauseas matutinas
sin llegar al vomito. Cinco meses antes ingreso nota aumento de volumen en miembros
inferiores a predominio distal y acude a posta de salud en donde le refieren que padece
de “problema renal” y recibe furosemida no precisa dosis, pero cursa con resolución
parcial del edema. Tres meses antes de su ingreso disnea al esfuerzo. Un mes antes del
ingreso presenta prurito en extremidades y dorso y agravamiento de intolerancia
alimentaria, con aversión a ingesta de pollo y carne. Refiere 1 semana antes de su ingreso
incremento progresivo de edema y exacerbación de síntomas de náuseas y disnea, motivo
por el que acude a emergencia.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito : Disminuido
Sed : Conservado
Sueño : disminuido
Deposiciones : una vez al día
Orina : 500 cc/24 h orina clara
Peso : Habitual 90 Kg, al momento 88Kg.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

 Vivienda: Casa de material noble, todos los servicios básicos, viven 4 personas
  Alimentación: Variada.
 Vestido : De acuerdo a estación
 Situación económica: Independiente
 Ocupaciones anteriores: trabajo como jardinero de muy joven
 Residencias previas: Ica
 Viajes recientes: Niega
 Hábitos nocivos: drogas (-); bebedor y fumador social
 Inmunizaciones: Completas en la infancia, niega vacuna para hepatitis
 Transfusiones sanguíneas: No
 RAM: Niega
 Crianza de animales: 01 perro

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

 Prenatales: Aparentemente normal
 Natales: Parto eutócico, sin complicaciones
 Desarrollo psicomotor: Aparentemente normal

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
 DM (+), hace 10 años, tratamiento irregular con glibenclamida y metformina. Hace
6 meses suspendió por episodios de hipoglicemia.
 Niega TBC (-), Hepatitis (-)
 HTA (-),

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
 1991: Colecistectomía convencional en Hospital de Vitarte

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: DM +. Refiere padece de “enfermedad renal” niega terapia de diálisis
Padre: Fallecido por IM
Hermano (01) aparentemente sanos.
Hijos: 02 aparentemente sanos

MEDICACION HABITUAL:
 Furosemida no precisa dosis hace 3 meses

EXAMEN FISICO:
Funciones Vitales:
PA: 150/90 FC : 76 x’ FR: 18 x’ T°: 36,6C°
Peso al ingreso: 88 Kg Talla: 156cm

EXAMEN GENERAL
REG, REH, REN. Despierto, OTEP, colabora con el examen.
Piel: normotérmica, palidez leve; uñas con llenado capilar <6 segundos
TCSC: con leve aumentado de volumen a nivel abdominal, edema +++/+++ en miembros
inferiores
Sistema linfático: No se palpan adenopatías

EXAMEN REGIONAL
 CABEZA:
o CRANEO: Normocéfalo, no presencia de alopecia
o REGION ORAL: No lesiones, no úlceras.
 CUELLO: Cilíndrico, móvil, no adenopatías.
 TORAX :
o Cardiovascular: IY(-), RCR, BI, no soplos
o Respiratorio: MV pasa bien en ACP. No ruidos agregados.
 ABDOMEN: ligeramente distendido blando depresible, no doloroso, RHA (+). No
visceromegalias.
 GENITOURINARIO: PPL (-). Genitales acorde para su edad.
 NEUROLOGICO: Lúcido, Fuerza muscular proximal y distal conservadas, Reflejos
osteotendinosos conservados. Sensibilidad conservada. No signos meníngeos, ni
de focalización.

EVALUACION POR ESPECIALIDADES.

CARDIOLOGIA: Hipertrofia ventricular izquierda

OFTALMOLOGIA: Retinopatía Hipertensiva Grado 1

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA

LEUCOCITOS 7.22
(mil/mm3)
SEGMENTADOS 67.9
%
LINFOCITOS % 20.6

ABASTONADOS 00
%
HEMOGLOBINA 8.1
(g/dl)/HTO
VCM 87.7
HCM 30.0
CCMH 33.3
PLAQUETAS
 EX. ORINA
PH
DENSIDAD
REACCION
OLOR
ASPECTO turbio
COLOR amarillo
PROTEINAS
SEDIMENTO
Glucosa
Cpos cetoni
LEUCOCITO 6-10xc
S
HEMATIES 0-1xc
CEL. EPITEL escasas
BACTERIAS
NITRITOS
THEVENON
CRISTALES

BIOQUIMIC 02/02 06/02

O
CREATININA 5.8 8.03
mg/dl
TFGe 7.4
(ml/min)
UREA mg/dl 142.7

GLUCOSA 86
mg/dl
Hb 5.1
Glicosilada

PROTEINURIA

PROTEINURIA mg/24 Horas 2308.02

PREOTEINURIA AL AZAR 1775.4

<155mg/24hrs
CREATININA EN ORINA AL AZAR 60.91
HOMBRES: 800 - 2000 mg/24h
MUJERES: 600 - 1800 mg/24h

RELACION PROTEINAS
ORINA/CREATININA
VOLUMEN URINARIO cc 1300

DEPURACION DE CREATININA 6.88

PERFIL HEPATICO

PROT TOT g/dl 6.6

ALBUMINA g/dl 3.9

GLOBULINAS g/dl 2.7

RELACION 1.44
ALB/GLOB
TGO (0-34 U/l) 24

TGP (10-49 U/l) 36

GGTP (0-73 U/l) 38

F.ALCALINA (45-
129 U/l)
BILIRRUBINA 0.6
TOTAL (0.3-12
mg/dl)
DHL (120-
246U/L)

CALCIO TOTAL (8.3 - 8.8

10.6 mg/dL)
FOSFORO (2.4 – 5.6
5.1mg/dl)
PTH - 255
PARATOHORMONA
11 - 67 PG/ML
AGA Y 02/2 06/2 07/2
ELECTR.
Ph 7.38 7.34 7.32
pCO2 32 33 35
HCO3 20 19 18
pO2 97 90 80
Na+ 136 133 140
K+ 5.3 5.5 4.4
Cl- 109 106 111
So2 97% 96% 94%
Hb 8.3 7.0 8.5
cCa++ 0.99 1.12 0.96
Glucosa 88 159 87
lac 0.4 1.7 0.8

PERFIL LIPIDICO 14/04

COLESTEROL 174
(<200 mg/dl)
HDL mg/dl 57.2
LDL mg/dl 86.2
TRIGLICERID0O 125
S (<150 mg/dl)
PERFIL DE HIERRO
HIERRO SERICO(65 – 175 ug/dl) 65
TRANSFERRINA 221
(M:250 – 380mg/dl)
(H:215 – 365mg/dl)

FERRITINA (ng/ml)
SATURACION DE 12
TRANSFERRINA
Vitamina B2 (211-911pg/ml) 305
Ácido fólico (>5.38) 9.36
 SET DE HEPATITIS 14/04
HEPATITIS C (ANTI HCV) NEGATIVO
HEPATITIS B AG DE SUPERFICIE NEGATIVO
HEPATITIS B AC.CORE TOTAL (ABHC) NEGATIVO
HEPATITIS B AC.ANTI.AG"S" (AHBS) 3.37

AC. TREPONEMA TOTAL NEGATIVO

(A)
HIV Negativo

PERFIL DE COAGULACION
RECUENTO DE PLAQUETAS 236
FIBRINOGENO 3.87
TIEMPO PARCIAL DE 30.87
TROMBOPLASTINA AC
TIEMPO DE TROMBINA 18.8
TIEMPO DE PROTROMBINA 10.18
INR 0.9

ECOGRAFIA RENAL 03/02

  Aumentado de ecogenicidad mala diferenciación corticomedular
Riñón derecho 110x50x50mm parénquima 13mm.
Riñón izquierdo 110x56x56mm parénquima 12mm.