REV

 ELECT  ANESTESIAR-­‐  VOL  7  (9)  :1    

ReaR  
 
ISNN  1989  4090  
 

Revista  electrónica  de  AnestesiaR    

  Septiembre    2015  
LECTURA CRÍTICA DE ARTÍCULO
 
¿La Variación de la presión del pulso predice la
respuesta a fluidos en pacientes críticos? Una revisión
sistemática y metaanálisis
Artículo original: Xiaobo Yang, Bin Du. Does pulse pressure variation predict fluid responsiveness in
critically ill patients? A systematic review and meta-analysis. Crit Care 2014, 18 (6):650. (PubMed)  
Llaja  C  (1),  Ramírez  L  (1),  Hernández  A  (2).  
 
(1)  Hospital  Universitario  de  Bellvitge.  Barcelona.  
(2)  Whytenshawe  Hospital.  University  Hospital  of  South  Manchester  NHS  Trust.  Reino  Unido  
Resumen  
La reanimación con fluidos es considerada la primera línea de terapia en pacientes hemodinámicamente
inestables. Sin embargo, hay cada vez más evidencia de que un balance hídrico positivo innecesario se
asocia con aumento de la morbi-mortalidad.
Recientes estudios publicados que han investigado la terapia hemodinámica dirigida por objetivos en
pacientes críticos no han arrojado resultados ni muy claros ni concluyentes.
Pero, independientemente del resultado de los estudios publicados, el primer paso en la terapia
hemodinámica es siempre la optimización de la precarga y, sin embargo, en sólo la mitad de los pacientes
críticos se da una respuesta positiva a la administración de una sobrecarga de sueros (o fluidos), y la
predicción exacta a la respuesta de fluidos continúa siendo una de las tareas más difíciles en las Unidades
de Críticos.

 
siempre la optimización de la precarga
Introducción y, sin embargo, en sólo la mitad de los
pacientes críticos se da una respuesta
La reanimación con fluidos es positiva a la administración de una
considerada la primera línea de terapia sobrecarga de sueros (o fluidos), y la
en pacientes hemodinámicamente predicción exacta a la respuesta de
inestables. Sin embargo, hay cada vez fluidos continúa siendo una de las tareas
más evidencia de que un balance hídrico más difíciles en las Unidades de
positivo innecesario se asocia con Críticos.
aumento de la morbi-mortalidad (1-2).
La historia médica, las manifestaciones
Recientes estudios publicados que han clínicas y los análisis de laboratorio son
investigado la terapia hemodinámica importantes, pero tienen una
dirigida por objetivos en pacientes sensibilidad y especificidad limitada
críticos no han arrojado resultados ni para predecir la respuesta (5, 6).
muy claros ni concluyentes (3,4). Además, medidas estáticas como la
presión venosa central (PVC), la presión
Pero, independientemente del resultado capilar pulmonar (PCP), el volumen
de los estudios publicados, el primer telediastólico del ventrículo derecho, el
paso en la terapia hemodinámica es área telediastólico del ventrículo, el

     
 
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diámetro de la vena cava inferior y el La presión de pulso (PP) representa la
índice global son de escaso valor para diferencia entre la presión arterial
guiar la reanimación por fluidos (6, 7). sistólica y la diastólica. La presión de
pulso es máxima (PPmax.) tras unos
En la última década se han publicado cuantos latidos después del final de la
muchos estudios que utilizan la espiración, y mínima (PPmin.) tras unos
interacción cardiopulmonar durante la cuantos latidos después de una
ventilación mecánica para valorar la inspiración. La diferencia entre la
respuesta a la fluidoterapia. Entre los presión del pulso máxima y mínima va
parámetros hemodinámicos funcionales a determinar la variación de la presión
estudiados, la variación de la presión del pulso (VPP). La diferencia entre la
del pulso (VPP), que puede ser de fácil presión sistólica máxima y mínima
y precisa obtención por evaluación de la define la variación de la presión
forma de la onda arterial, se ha sistólica (SPV), que comprende 2
mostrado altamente predictiva de valores (ΔUp y ΔDown), de acuerdo con
respuesta a la sobrecarga de fluidos el valor de referencia de la presión
(Figura 1). arterial sistólica (PPref)obtenido
después de una pausa espiratoria.

Objetivo de la Revisión

Los autores tenían como objetivo

principal evaluar la exactitud de la VPP
en predecir la respuesta a la sobecarga
de fluidos en pacientes que se
encuentran ingresados en una unidad de
críticos.
Figura 1.- Variaciones de la presión arterial Materiales y Métodos
durante la ventilación mecánica con presión
positiva sin esfuerzo respiratorio espontáneo.
Modificada de Nils Siegenthaler. Capítulo 12; Se incluyeron ensayos clínicos que
“Cardiovascular physiology applied to critical habían investigado la capacidad de la
care and anesthesia” de Perioperative VPP en predecir la respuesta a la
hemodynamic monitoring and gold directed fluidoterapia. Se excluyeron los
therapy. Maxime Canneson and Rupert Pearson.
Cambridge University press 2014.
estudios que emplearon una estrategia
ventilatoria con ventilación espontánea,
o en la que en ventilación mecánica
usaron un volumen tidal (VTd) <
Debido a las interacciones 8ml./Kg. Sin embargo, aquellos
cardiopulmonares, la inspiración va a estudios que no dejaron clara la
causar una disminución en el volumen ausencia o presencia de respiración
de eyección del ventrículo derecho espontánea y VTdfueron incluidos en el
debido, por un lado, a una disminución análisis final. En total, 22 estudios con
en el retorno venoso (precarga), y, por un total de 807 pacientes se incluyeron
otro, a un aumento en la postcarga del para la realización de este metaanálisis.
ventrículo derecho. Después de unos
cuantos latidos cardíacos (tiempo de No es nuestra intención entrar a valorar
tránsito pulmonar) la disminución en el el estudio desde el punto de vista
retorno venoso afecta al llenado estadístico, aunque al ser un
ventricular y, por ende, al volumen metaanálisis sí nos gustaría comentar
sistólico de eyección. algunos puntos. Los autores emplearon

   
 
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para estimar y cuantificar la 95%, 0,84-0,92). El umbral medio de la
heterogeneidad estadística y la VPP en la predicción de la respuesta de
inconsistencia el estadístico Q de fluidos fue del 12% (rango intercuartil
Cochran (o χ2) y el estadístico I2. 10 a 13%).

La heterogeneidad obtenida entre los Conclusiones

estudios fue moderada, con una Q de
Cochran estadística de 4,681 (p = 0,042) Los autores concluyeron que la VPP es
y una I2 del 60% (95% CI 9-100). Es un predictor exacto de la respuesta a
decir, que los estudios no guardaban fluidos en pacientes críticos ventilados
una homogeneidad clara y, por tanto, pasivamente con un VT > 8 ml/Kg y
la revisión realizada podría no ser muy sin arritmia cardiaca.
exacta.

Comentario personal

● Hoy en día, hay bastante evidencia de

que una VPP mayor del 13% predice la
respuesta de fluidos con una buena
precisión. Cuanto más por encima del
13% esté la VPP, mayor probabilidad
de que se obtenga una respuesta
Resultados adecuada tras una sobrecarga de fluidos.
Por contra, si el valor VPP está por
Los fluidos utilizados fueron variados, debajo del 9% será más improbable que
Hidroxietil almidón (HES), cristaloides se obtenga respuesta, y cuanto menor
(Ringer lactato y suero fisiológico), sea el valor, menor posibilidad de
otros coloides (dextranos) y respuesta. En valores intermedios,
concentrados de hematíes. Se infundió cuando la PPV esté entre el 9 y el 13%,
un volumen que iba de los 100 ml. a 20 podría producirse respuesta o podría
ml. /Kg. de peso, administrado en 1 a 90 producirse un efecto deletereo por lo
minutos. que en estos casos se deben administrar
fluidos con mucha precaución.
El gasto cardiaco (GC) fue
monitorizado mediante el sistema de ● Es bien conocido, como así exponen
monitorización PiCCO, o catéter de los autores del trabajo, que en
arterial pulmonar, ecografía determinadas circunstancias los índices
transtorácica o transesofágica o doppler de variaciones respiratorias no deben
esofágico u otros métodos de utilizarse para predecir la respuesta de
monitorización. Todos, excepto 2 fluidos, como ocurre en presencia de
estudios, definieron como arritmias cardíacas, ya que se exageran
respondedores a aquellos pacientes cuyo las variaciones del volumen sistólico de
volumen sistólico o gasto cardiaco un ciclo cardíaco a otro, con
aumentó en más del 15%. independencia de la dependencia de la
precarga. Pero, además, ha quedado
Un total de 465 fueron respondedores demostrado que incluso en pacientes
(58%). La sensibilidad combinada fue bajo ventilación mecánica determinadas
0,88 (intervalo de confianza del circunstancias pueden inducir
95% (IC), desde 0,81 hasta 0,92) y la variaciones no homogéneas de las
especificidad agrupada era 0,89 (IC presiones intratorácicas y

     
 
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transpulmonares de un ciclo a otro, lo 2.- Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et
que provoca un aumento en la variación al. The importance of fluid management in
acute lung injury secondary to septic
respiratoria del volumen sistólico y de shock. Chest 2009, 136:102–109. (PubMed)
la presión del pulso. Los autores han
incluido estudios con valores de VTd > 8 3.- Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J,
mL. /kg en la "era" de la ventilación Muzzin A, Knoblich B, Peterson E,
con VT < 8 ml/kg, por lo que debería Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in
estudiarse qué ocurre con valores the treatment of severe sepsis and septic
shock. N Engl J Med 2001, 345:1368–1377.
menores de VTd. (PubMed)

Se sabe que con el uso de VT bajos y en 4.- Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N,
situaciones de baja compliance Gillies MA, et al. Effect of a perioperative,
pulmonar (como ocurre por ejemplo en cardiac output-guided hemodynamic therapy
el SDRA) se reducen las presiones algorithm on outcomes following major
gastrointestinal surgery: a randomized clinical
intravasculares e intratorácicas, lo que trial and systematic review. JAMA 2014,
deriva en la aparición de “falsos 311:2181–2190. (PubMed)
negativos”, por lo que no se administra
la terapia adecuadamente. También se 5.- Michard F, Teboul JL. Predicting fluid
ha visto que la administración de responsiveness in ICU patients: a critical
frecuencias respiratorias altas (> 20 analysis of the evidence. Chest 2002, 121:2000–
2008. (PubMed)
rpm.) puede también ser una limitación
para la detección correcta de las VPP. 6.- Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge
También se ha observado que, en revisited. Crit Care Med 2006, 34:1333–1337.
presencia de un incremento de la (PubMed)
presión intraabdominal, puede reducirse
la capacidad predictiva de los índices de 7.- Marik PE. Techniques for assessment of
variación respiratoria de respuesta. En intravascular volume in critically ill patients. J
Intensive Care Med 2009, 24:329–337.
estos casos se debe aumentar el nivel (PubMed)
umbral de corte de la VPP para
considerar la respuesta a fluidos.  
 
Correspondencia  al  autor  
● Nosotros creemos que la VPP es un  
método sencillo que permite a pie de Alberto Hernández Martínez
cama guiar la reanimación con fluidos albimar23@yahoo.es
en el paciente crítico, pero siempre se FEA Anestesia y Reanimación
Whytenshawe Hospital. University Hospital of
deben tener en cuenta los diferentes South Manchester NHS Trust. Anaesthesia and
escenarios en los que se encuentra el Cardiothoracic Intensive Care. Manchester, RU
paciente.
 
Bibliografía Publicado   en   AnestesiaR   el   27   de  
mayo  de  2015  
1.- Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, et al. BCL,  
Artigas A, Ranieri VM. Sepsis Occurence in  
Acutely Ill Patients Investigators: High tidal    
 
volume and positive fluid balance are associated
 
with worse outcome in acute lung
injury. Chest 2005, 128:3098–3108. (PubMed)

 
 
 

   
 
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