Choque
cardiogénico:
Cuidado crítico
Diego Andrés Salazar Giraldo
Medicina de urgencias
Contexto: Choque cardiogénico
➔ Estado de bajo gasto cardíaco resultante
en hipoperfusión de tejidos distales
amenazante de la vida e hipoxia
➔ 81% de los casos son consecuencia del
IAM
➔ Segundo tipo de choque más frecuente
(16% de los casos).
➔ Incidencia en IAM 3 - 13%
Hritani, A., Allaqaband, S., & Jan, M. F. (2017). Cardiogenic Shock. Interventional Cardiology
Contexto: Choque cardiogénico
➔ Principal causa de mortalidad en pacientes con IAM
➔ Tasa de mortalidad a largo plazo sostenida entre 40 –
50%
➔ Incidencia de 5 – 9% en IAMST (Doble de riesgo
respecto (IAMNST)
➔ Tasa de readmisión en supervivientes: 18.&%
➔ Descompensación de falla cardiaca crónica puede
representar hasta 30% de CC
Journal of the American Heart Association. 2019;8:e011991
➔ Estudio pre y post
➔ Unidad de cuidado coronario
➔ Principales cambios dados por:
- Desfibrilación inmediatas
- Identificación y manejo oportuno de
arritmias amenazantes de la vida
1976
➔ Choque cardiogénico secundario a
disfunción ventricular izquierda
➔ n: 302 – ICP/CABG vs manejo médico
➔ Disminución de mortalidad 6 meses, no
significativa a 1 m.
➔ Tasas de mortalidad estacionarias
durante las dos dècadas previas
>40%
Contexto: Choque cardiogénico
Jones TL, et al. Open Heart 2019;6:e000960.
Fatores de riesgo
➔ Factores de riesgo: Edad
avanzada, infarto anterior,
HTA, DM, enfermedad
coronaria multivaso, falla
cardiaca, IAM ST, bloqueo de
rama izquierda, PAS >120 mm
Hg, FC > 90/minuto
Journal of the American Heart Association. 2019;8:e011991
Contexto: Etiología
Contexto: isquémico
Contexto: Etiología
ontexto: Choque cardiogénico
Análisis retrospectivo pacientes con choque cardiogénico y
control de variables
N: 978 (505 no isquémicos, 52%)
Mayor prevalencia de:
- Sexo femenino
- Edades más jóvenes
- IAM previo
Menor prevalencia de:
- Diabetes, ERC, tabaquismo
Etiologías post-isquémicas
➔ Considerar en todo
Ruptura de músculo papilar - paciente con IAM en las 2
Regurgitación mitral semanas previas
➔ Mortalidad
Defecto septal ventricular desproporcionada a otras
causas de choque
Ruptura
Wilcox, de pared
S. R. (2019). libreCauses of Cardiogenic Shock.
Nonischemic ➔ Reconocimiento
Emergency Medicine Clinics of North
temprano
America.
Cardiomiopatía por estrés
Síndrome Takotsubo
➔ Disfunción ventricular Trastornos de motilidad segmentarios
extendidos más allá de un territorio
izquierda relacionada con
vascular, obstrucción TSVI
estrés (emocional, físico)
➔ Corresponde 1 - 2% de SCA
Elevación marcada BNP, elevaciones
➔ Predominio en mujeres
discretas troponina
postmeopaúsicas
Ruptura de pared libre
Cardiomiopatía por estrés
Síndrome Takotsubo
ECG: trastornos de
repolarización, prolongación
del QT
Un determinante
fundamental es la presencia
de obstrucción del TSVI
Cardiomiopatía hipertrófica
➔ Sospechar especialmente ECG: Hipertrofia vent. izq, Q inferior y
lateral
en pacientes con historia
de síncope y antecedente
Ecocardiografia: Hipertrofia
familiar de muerte súbita
ventricular izquierda asimétrica,
➔ Caracterizado por muy
Puede existir obstrucción TSVI
mala tolerancia a la
hipovolemia
Evitar terapia inotrópica
Cardiopatía valvular
Caracterizada por dependencia de
Estenosis aórtica
precarga.
Tener en cuenta: contraindica mayoría
Insuficiencia aórtica
de dispositivos de asistencia mecánica
Insuficiencia mitral Puede presentarse funcionalmente relacionada con
o tricuspídea dilatación del VD o VI o como valvulopatía primaria
Arritmias
➔ Puede ser causa primaria (ej.
taquicardiomiopatía) o Tener un bajo umbral para
secundaria de cardiopatía, o cardioversión de taquiarritmias
un factor exacerbador de
cardiopatía de base Tener en cuenta disfunción de
➔ La taquicardia puede ser un dispositivos de estimulación
mecanismo compensatorio
(usualmente no se debe El manejo de bradiarritmias no
tratar) difiere de otros escenarios
Miocarditis
Severidad clínica, ECG y
ecocardiográfica muy variable
➔ Extensos diagnósticos
diferenciales (infeccioso, El manejo es específico de
tóxico-farmacológico, acuerdo a la etiología
autoinmune) (expectante, inmunosupresión)
Elevación marcada de
troponinas
Otras etiologías
Nutricionales
Infiltrativas
Endocrinas
Restrictiva
Geneticas
Cardiomiopatía periparto
Tóxicas y medicamentosas
Contexto:
Activación
neurohormonal
aguda y crónica
Respuesta
inFLAMATORIA
Alteraciones
microvasculares
Circulation. 2017;136:e232–e268
➔ Representa el espectro de mayor
Circulation. 2017;136:e232–e268
Definiciòn?
Problemas con la definición
- Tasa de 5,2% de pacientes normotensos
- Medición del IC (<1.8 to 2.2 L·min−1·m−2) puede ser impráctica:
Problemas con la definición
⅔ pacientes
- La característica definitoria es la disminución de
IC/GC
- Alta variabilidad de: precarga ventricular (PVC,
PCP), resistencia vascular periférica, estado de
volemia
- Tasa de 5,2% de pacientes normotensos, tener en cuanta activación
neurohumoral
- Medición del IC (<1.8 to 2.2 L·min−1·m−2) puede ser impráctica.
Problemas con la definición
Abordaje diagnóstico
Abordaje diagnóstico
Abordaje
➔ Identificación de sintomatología isquémica
➔ Abordaje simultáneo al manejo inicial
➔ Manifestación temprana: Explicados por disfunción
miocárdica per se
➔ Manifestación tardía: Complicaciones mecánicas,
eléctricas, iatrogénicas, isquemia recurrentem reinfarto.
Electrocardiográfico
Electrocardiográfico
Biomarcadores
Rev Bras Ter Intensiva. 2019;31(1):93-105
Ecocardiografía
Tiempo de desaceleración
<140 mseg, altamente
predictivo de PCP > 20 mm Hg
Enfoque diagnóstico
Enfoque diagnóstico y monitoreo
MONITOREO INVASIVO
- Establecimiento de relaciones entre las presiones de
llenado y el gasto cardiaco del paciente
- Evaluación de respuesta
- Identificación de otros mecanismos de choque
- Datos con valor pronóstico: Poder cardiaco, índice de
trabajo ventricular izquierdo
- Uso discutido a lo largo de las ultimas décadas ha
conllevado a indicaciones individualizadas
Enfoque diagnóstico y monitoreo
Cardiac power output: PAM x GC/451
Cardiac power index: PAM x IC/451
LV work: (PAM − PCP) × GC × 0.0136 (kg-
m/min)
Enfoque diagnóstico y monitoreo
Enfoque diagnóstico y monitoreo
Enfoque diagnóstico y monitoreo
Terapia de reperfusión: Fibrinolisis
➔ n: 856, estudio observacional
➔ Paciente con choque cardiogénico
secundario a disfunción ventricular
izquierda
Terapia de reperfusión
FIBRINOLISIS
➔ Falta de evidencia para soportar su
uso
➔ Decisión: Individualizarse basado en
beneficio percibido de reperfusión,
riesgo de sangrado y tiempo previsto
de retraso en ICP
Terapia de reperfusión
➔ Choque cardiogénico secundario a
disfunción ventricular izquierda
➔ n: 302 – ICP/CABG vs manejo médico
➔ Disminución de mortalidad 6 meses, no
significativa a 1 m.
Terapia de reperfusión
Terapia de reperfusión: Vaso culpable vs ICP
multivaso
Abordaje terapéutico
Precarga
En pacientes sin signos congestivos, hipovolemia o vasoplejia
en curso puede hacerse expansión de volumen cuidadosa
vigilando la respuesta
Paciente en choque cardiogénico y edema pulmonar: Uso de
diuréticos de asa
Abordaje terapéutico
Contractilidad
Su uso es crucial en la optimización de presiones de perfusión
tisular y coronaria
El primer vasoactivo en iniciar idealmente es un vasopresor
dado efecto vasodilatador de inotrópicos y posterior inicio de
inotropia
Abordaje terapéutico
Abordaje terapéutico
Abordaje terapéutico Contractilidad
Metas PAM > 65 mm
Hg
Levosimendan Contractilidad
Manejo específico
Manejo específico
Manejo específico
Obstrucción del TSVI
Contraindicacion terapia inotrópica
Abordaje terapéutico
Postcarga
Tener en cuenta los efectos diferenciales
de la ventilación a presión positiva
VD: Aumento de postcarga y
disminución precarga, especialmente en
pacientes dependientes de precarga
VI: Diminución postcarga
Soporte circulatorio mecánico
Deben considerarse en pacientes con choque
refractario al manejo médico
Balón de contrapulsación aórtica
Dispositivos de asistencia ventr.
ECMO venoarterial
Soporte circulatorio mecánico
Balón de contrapulsación aórtico
- Uso por más de 5 décadas,
actualmente dispositivo de
asistencia mecánico más usado
- Mecanismo: Inflado diastólico,
deflación sistólica rápida
- Optimización de presión
diastólica pico y disminución de
presión pico sistólica
Balón de contrapulsación aórtico
Dispositivos asistencia ventricular
Dispositivos asistencia ventricular
